No Bukti :

A. PEMBAYARAN TAHUN Kas No :

2022
KWITANSI– 1- 2010
Sudah Terima Dari : PENGGUNAAN ANGGARAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PELALAWAN
KODE REKENING
Uang Sejumlah : Rp.............................................................,-
(...................................................................)

Yaitu : Dibayarkan BantuanTransportasi Petugas IKL DAMIU BLUD

Puskesmas .....................Sub Kegiatan Pengendalian dan
Pengawasan Serta Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Sertifikat
B. SETUJU BAYAR Laik Higiene Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) antara
PENGGUNA ANGGARAN lain Jasa Boga, Rumah Makan/Restoran dan Depot Air Minum
DINAS KESEHATAN (DAM) Tahun Anggaran 2022.

An......................................

Dengan Rincian :
ASRIL.K, SKM, M.Kes ...... DAMIU x 1 OT x Rp 75.000 = Rp ................
Pembina Tk. I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Yang Menerima Uang
C. L U N A S .....................................
PADA TANGGAL :
BENDAHARAWAN PENGELUARAN

N a m a :.....................................
................................................ Alamat :.......................................
NIP........................................
NORA HELVIA, AMK
NIP. 19780308 200604 2 014

No Bukti :
Kas No :
A. PEMBAYARAN TAHUN
2022 KWITANSI– 1- 2010
Sudah Terima Dari : PENGGUNAAN ANGGARAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PELALAWAN
KODE REKENING
Uang Sejumlah : Rp................................................................,-
(...................................................................)

Yaitu : Dibayarkan BantuanTransportasi Petugas IKL UPT SPAM BLUD

Puskesmas ......................Kegiatan Pengendalian dan Pengawasan
Serta Tindak Lanjut Pengawasan Penerbitan Sertifikat Laik Higiene
B. SETUJU BAYAR Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) antara lain Jasa
PENGGUNA ANGGARAN Boga, Rumah Makan/Restoran dan Depot Air Minum (DAM) Tahun
DINAS KESEHATAN Anggaran 2022.

An......................................

Dengan Rincian :
ASRIL.K, SKM, M.Kes ...... UPT SPAM x 1 OT x Rp 75.000 = Rp ................
Pembina Tk. I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Yang Menerima Uang
C. L U N A S .....................................
PADA TANGGAL :
BENDAHARAWAN PENGELUARAN

N a m a :.....................................
................................................ Alamat :.......................................
NIP........................................
NORA HELVIA, AMK
NIP. 19780308 200604 2 014