AUDIT INTERNAL AKREDITASI PUSKESMAS JABON

NAMA POLI/UNIT KERJA PENGOBATAN /POLI UMUM

NAMA AUDITOR 1. DRG. ENDAH TRISTYANA
2. MINASIH
TANGGAL AUDIT

C6a UpayaPengobatan
Input SKOR RTL
1 Luasruanganpoliumum >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2
2 Kebersihanruangpoliumum Bersih dan terawat Kurang bersih dan cukup terawat Kotor
3 Tempat sampah medis Ada, tertulis, sesuaistandar Ada, tidaktertulis, Tidakada
tidaksesuaistandar
4 Tempat sampah non medis Ada, tertulis, sesuaistandar Ada, tidaktertulis, Tidakada
tidaksesuaistandar
5 Tenaga dokter 2,mempunyai sertifikat 1,mempunyai sertifikat Tidakada
GELS/PPGD/ATLS/BTCLS GELS/PPGD ATLS/BTCLS
6 Tenagaperawat 2, mempunyaisertifikat PPGD & 1,mempu 1,
GELS/ATCLS/ yai 1 serti tidakmempunyaisertifik
BTCLS fikat PPGD GELS/ATLS/BCLS at GELS/PPGD
7 JumlahPeralatan Memenuhistandar Cukupmemenuhistandar Kurangmemenuhistanda
r
8 KondisiPeralatan >80% berfungsi baik 40-80% berfungsi baik <40% berfungsi baik
9 BahanHabisPakai >80% ada 40-80% ada <40% ada

10 Daftarobat yang dipakai >80% ada 40-80% ada <40% ada

11 KodeDiagnosaPenyakit Ada, sesuai ICD X Ada, tidak sesuai ICD X Tidak ada
12 IndikatorKinerja Program Seluruhpemegang program Sebagianpemegang program Tidakada yang
Pengobatan mengetahui tidakmengetahui mengetahui

13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP

Proses
14 Kegiatandalamgedung yang >80%kegiatan 40-80%kegiatan <40%kegiatan
dilaksanakan
15 Kegiatanluargedung yang >80%kegiatan 40-80%kegiatan <40%kegiatan
dilaksanakan
16 Rekammedis >80%lengkap 40-80% lengkap <40% lengkap
17 Rencanakegiatan Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidaklengkap tidakada
16 PencatatanPengobatan 80-100%pencatatanada 40-80% pencatatanada <40% pencatatanada
17 Pelaporan Pengobatan >80%pelaporanada 40-80% pelaporanada <40% pelaporanada
18 Visualisasi data >80%dataada 40-80% data ada <40% data ada
19 Evaluasikinerja program Ada dokumen, lengkap,tiapbulan Ada dokumen, lengkap, tiap 3 bulan Tidakada
Total SkorPencapaianUpayaPengobatan (C6a)
Tabel 2.26 PeralatanPoliUmum
JumlahAlat
No JenisPeralatan
(Jenis)
1 Set pemeriksaanumum 19
2 Set pemeriksaanmata 7
3 CHN kit 17
4 Mebelair 7
5 BahanHabisPakai 6
Jumlah 54

Tabel 2.27 RincianPeralatanPoliUmum

N PeralatanPoliUmum Jumlahalat
o yang
berfungsibaik
A Set PemeriksaanUmum
1. Mansetanakdenganvelcro 1
2. Stetoskop duplex/simplex 1
3. Tensimeter, air raksaatautensimeter, tanpa air raksa/pegas 1
4. Lampusenter/pen light 1
5. Kacakepala 1
6. Kacapembesar 1
7. Termometerklinis (mulut/ ketiak) dewasa 1
8. Termometerklinis (mulut/ ketiak/dubur) bayi 1
9. Palupengukurrefleks 1
10. Sudiplidah, logam, panjang 12 cm 5
11. Sudiplidah, logam, panjangdan 16,5 cm 5
12. Jam/ARI sound timer 1
(Pengukurwaktuuntukmengukurnadidanpernafasan)
13. Torniquetkaret 1
14. Timbangandewasaatautimbangandenganpengukurtinggibadan 1
15. Meteran 1
16. Alatpembacafotorontgen(film viewer)
17. Tempatsampahmedisbertutup 1
18. Tempatsampah non medisbertutup 1
19. APD (Kacamata goggle, sarungtangan, masker) 1
Jumlah 19 jenis

B Set Pemeriksaan Mata

1. LembarOptotipSnellen yang dilengkapi clock dial 1
untukpemeriksaanvisus
 2. Lembarkartutesbaca 1
3. Bingkaiujicoba trial lens (trial frame) 1
4. Lensaujicoba (trial lens set), untukpemeriksaanvisus 1
5. Tesbutawarna (BukuIshihara-Kanehara) 1
6. Lupbinokuler (lensapembesar) 3-5 Dioptri 1
7. Kartutespenglihatandekat 1
Jumlah 7 jenis

N PeralatanPoliUmum Jumlah
o
C CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1
2. Tensimeter 1
3. Palupengukurrefleks 1
4. Alat test darah/Hemoglobinometer 1
5. Pen light 1
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran (150 cm) 1
7. TimbanganBadan 1
8. Termometer air raksa 1
9. Nierbeken 1
10. Bak instrumen 1
11. Kom 1
12. Komtutup 1
13. Bowel metal 1
14. Kaca Pembesar 1
15. Tas CHN kit 1
16. Hechting set,terdiri dari : 1
a) Gunting verban 1
b) Gunting jaringan 1
c) Gunting iris lurus 1
d) Pinset Anatomis 1
e) Pinset Chirurgis 1
f) Arteriklem 1
g) Scalpel/tangkai pisau operasi 1
h) Needle holder 1
17. Dukbolong 1
Jumlah 17 jenis

D Mebelair
1. Tempattidurperiksadanperlengkapannya(matras, bantal, sprei, 1
perlakdansarungbantal)
2. Mejakerja ½ biro 1
3. Kursikerjapemeriksa 1
4. Kursihadappasien 1
5. Lemarisimpanalat 1
6. Mejainstrumen/alat 1
7. Komputer 1
Jumlah 7 jenis
 E Bahanhabispakai sesuaikebutuhan
1. Masker
2. Sudiplidahdisposable
3. Sarungtangan 61/2, 7, 71/2
4. Hand towel
5. Sabuncair
6. Safety box
Jumlah 5 jenis

Audit Internal AkreditasiLoketPuskesmas…..

1 Input:
ADA SEBAGIAN TIDAK ADA Tidakada
10 05 0
a. DasarHukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : 5 0
SK PelayananPoliUmum :
7.3.1.1 PenanggungjawabPoliUmumdanuraiantugas

7.3.1.3 Pendelegasianwewenang
7.4.1.1 PelayananPoliUmum
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 PelayananRujukan
Kebijakanpenyusunanrencanalayananmedis
Ketetapanuntukmelibatkanpasiendalammenyusunrencanlayanan
Hakpasienuntukmemilihtenagakesehatan
Tim interprofesi
Daftarkasusgawatdaruratatauberesikotinggi yang biasaditangani
Penangananpasiengawatdaruratdanberesikotinggi
Indikatordanstandartkinerjaklinis
Indentifikasidanpenanganankeluhanpasien
KelengkapanRekamMedis
Layananklinis yang menjaminkesinambunganlayanan
Hakpasienuntukmenolakatautidakmelanjutkanpengobatan
 Pendidikandanpenyuluhanpadapasien
Penetapandanpenanggungjawabpemulanganpasien
SOP PelayananPoliUmum:
7.3.1.2 pembentukantiminterprofesibiladibutuhkan
(termasukpelaksanaanperawatankesehatanmasyarakat/home care
7.3.1.3 pendelegasianwewenang
Prosedurpelayananklini
Pengkajianawal

PROSEDUR cucitangan

Prosedurrujukan
PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN
DILAKSANAKAN

Penggunaandanpemantauanterhadappenggunaan APD

PedomanEksternal:
Bukupanduanpemeriksaanklinisdaridinkesprov

b. SDM
JumlahdanJenispetugaspoliumum
IjazahdanSertifikatpendidikan
Buktipelatihanpetugas
Telaahkualifikasitenaga ( jenistenaga, kebutuhanberdasarkananalissbebankerja, persyaratan,
kesesuaianterhadapkebutuhandankesesuaianterhadappersyaratan
Orientasipetugasuntukprosedurdanpraktekkeselamatan/keamanankerja

c Bangunandanruangsertalimbah, kondisi:
(atap/langit; pintu/pintuemergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalurevakuasi,
tangga; manajemenperalatan, perkabelan,dll)
Luasbangunan
Kondisibangunan
LuasRuangan
 Kebersihanruangan

d DaftarPeralatanLaboratoriumdankondisialat /ASPAK:
Alatkesehatan
APAR
APD

TempatsampahMedisdan non Medis

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayananklinisberorientasikepadakeselamatan/ keamanaan yang
mengaturresikokeselamatan yang potensialdan area lain yang mendpatkanpelayanan( bagiandari
program keselamatan di puskesmas)
Menyusundanmenyepakatiindikatorkinerja lab

b. Do /PengorganisasiandanPelaksanaanKegiatan:
Pengorganisasian/Organize:
Workshop mutudankeselamatanpasien, RapatPersiapan, Kepanitiaan, KerangkaAcuandll

Rapatmengenai monitoring pelaksanaanpelayananpoliumum

Kegiatan/Activity

Pelaksanaanprosedurpemeriksaanklinis di poliumumsesuai SOP

Pengkajianawalsesuai SOP

Pelaksanaan Informed consent sesuai SOP

pelaksanaancucitangansesuai SOP

pelaksanaanrujukansesuai SOP

Penggunaandanpemantauanterhadappenggunaan APD sesuai SOP

 Orientasipetugasuntukprosedurdanpraktekkeselamatan/keamanankerja
Pemenuhanpersyaratankompetensipetugassesuai SPO

PencatatanPelaporan/ RekamImplementasi:
Pengisianrekammedis yang sesuai SPO

Pengisianrujukan
Pengisian register

c. Check /Pemantauan/Evaluasidananalisa
Pemantauanpemeriksaanklinis di poliumumsesuai SOP
PemantauanPengkajianawalsesuai SPO

Pemantauancucitangansesuai SOP

Pemantauanpengisianrujukansesuai SPO

PemantauanPenggunaandanpemantauanterhadappenggunaan APD sesuai SPO

PemantauanIdentifikasi, analisadantindaklanjutrisikokeselamatansesuai SPO

PemantauanOrientasipetugasuntukprosedurdanpraktekkeselamatan/keamanankerja

PemantauanPemenuhanpersyaratankompetensipetugassesuai SPO

d. ACTION/TindakLanjutHasilEvaluasi
HasilPemantauanpemeriksaanklinis di poliumumsesuai SOP
 HasilPemantauanPengkajianawalsesuai SPO

HasilPemantauan Informed consent sesuai SPO

HasilPemantauancucitangansesuai SPO

HasilPemantauanpemulangan / tindaklanjutpelayanansesuai SPO

HasilPemantauanpengisianrujukansesuai SPO

HasilPemantauanPenggunaandanHasilPemantauanterhadappenggunaan APD sesuai SPO

HasilPemantauanPenanganandanpembuanganbahanberbahaya
HasilPemantauanIdentifikasi, analisadantindaklanjutrisikokeselamatansesuai SPO
HasilPemantauanOrientasipetugasuntukprosedurdanpraktekkeselamatan/keamanankerja

HasilPemantauanPemenuhanpersyaratankompetensipetugassesuai SPO

3 Output:
Capaianindikatorkinerjapoliumum
Grafik
Hasilsurveikepuasanpelayananpoliumum / pengaduan
      Jumlah =      
      % capaianakreditasi = jumlah ( a) : (jumlpertanyaanx 10)x100%