Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Pustu :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :
3 Timbangan Dewasa
4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas……
Nama Nama
NIP NIP
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
2 dengan manset untuk anak dan dewasa
EMBANTU
USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN
KETERANGAN