FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Jambesari Darussholah
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Jambesari
Nama Desa :
Nama Pustu :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Antropometri Kit
Corong Telinga/Spekulum Telinga
2
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
3 Doppler
4 Duk Bolong Sedang
5 Emesisbasin / Nierbeken besar
6 Gunting Bedah Jaringan Standar ,
Lurus
7 Gunting Benang Angkat Jahitan
8 Gunting Verband
9 Kit Implan
10 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
11
(Mayo Hegar)
12 Klem kocher/KocherTang
13 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
14
pemeriksa
15 Palu reflex
16 Pinset Anatomis Panjang
17 Pinset Anatomis Pendek
18 Pinset Bayonet P.245
19 Pinset Bedah 18cm
20 Pinset Bedah,14,5cm
21 Set IUD
22 Silinder Korentang Steril
23 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
24
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
25
Kecil
26 Spekulum Vagina (Sims)
27 StandLamp untuktindakan
28 Standar infus
29 Sterilisator
30 Stetoskop
31 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
32 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
33 Perlengkapannya
34 Termometer (infrared)
35 Torniket karet/pembendung
36 Trochar
37 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Lampu senter untuk periksa/penlight
3 Meja Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
b. Alat RDT (Gula Darah dan
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
2 Kolesterol)
3 a. HbMeter
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso Kepala Puskesmas Jambesari
dr. Lukman Hakim, M.M.Kes drg.Noeri Rustianti
NIP 19740514 200212 1 009 NIP 19761018 200604 2 015
EMBANTU

USULAN
JUMLAH ALAT
YANG
DIBUTUHKAN
 KETERANGAN

mas Jambesari
200604 2 015