IDENTIFIKASI MASALAH

1 visite dokter sering tidak jelas waktunya

2 masih ada pasien jatuh
3 masih ada pasien komplen tentang pelayanan
4 dokumentasi asesment nyeri belum terisi lengkap
5 pasien mengeluh respon bel lama
6 masih banyak ditemukan asesmen medis belum lengkap dalam 24 jam
didapatkan banyak pasien yang mendapatkan tranfusi dan perlu pengawasan karna masih ada
7 yang terdapat reaksi tranfusi

pemberkasan rawat inap pada pasien pulang h-1 belum lengkap sehingga kepulangan
membutuhkan waktu cukup lama yang menyebabkan pasien lama pulang dan antrian pasien
8 masuk lama
9 didapatkan pasien pulang paksa
10 Efisiensi
11 kurangnya kepatuhan penggunaan apd dan pelepasan apd
12 petugas terpapar covid 19 cukup banyak disetiap cabang rs
13 kurangnya pengetahuan dalam penanganan pamulasaran jenazah
14 pada pamulasaran jenazah covid membutuhkan waktu yang cukup lama
15 dampak hospitalisasi pada anak
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RS SARI ASIH GROUP
RUANG PERAWATAN UMUM dan VIP

No Perspektif Indikator
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Regulasi ( bersumber pada

1 peraturan-peraturan dari Kemenkes
& BPJS Kes )

10
11

2
3
4
Mutu Akreditasi RS ( bersumber 5
2 dari indikator mutu yang ada dalam 6
Akreditasi RS )
 Mutu Akreditasi RS ( bersumber
2 dari indikator mutu yang ada dalam
Akreditasi RS ) 7
8
9
10
11
12

1
2
3

Mutu Sertifikasi RS Syariah 4

( bersumber dari standar syariah 5
3 manajemen mutu sertifikasi RS
syariah tentang 3 Indikator Mutu 6
Wajib Syariah & 9 SPM ) 7

8
9

1
2
3
4
5
Pelanggan / Pasien ( bersumber 6
dari keinginan, harapan & kepuasan 7
4
pasien selama mendapatkan 8
pelayanan )
9

10
11
12
13

1
2
Keuangan ( bersumber dari kinerja 3
5 pelayanan RANAP yang
ditetapkan ) 4
5
6
52
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RS SARI ASIH GROUP
RUANG PERAWATAN UMUM dan VIP

Indikator
STR &SIP seluruh DPJP, dr. Umum dan seluruh Perawat
SPK dan RKK seluruh DPJP, dr. Umum dan seluruh Perawat
Ka.Ru Memiliki sertifikat manajemen bangsal, BTCLS
Ka.Tim Memiliki sertifikat BLS/BTCLS
Program pelayanan, pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan
Adanya petugas IPCLN diruangan
Adanya petugas GKM diruangan
Kalibrasi alat medis rutin setiap tahun
Tersedia alat medis diruangan
Ukuran luas kamar kelas :
SVIP
Delux
VIP

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3
Isolasi
Tersedia fasilitas kamar VVIP, Deluxe, VIP, Kelas 1, 2 dan 3
Adanya ruang konsultasi

Kelengkapan assesment medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

RANAP

Kelengkapan bukti konfirmasi RANAP kepada DPJP dengan prinsip SBAR

Tidak adanya reaksi tranfusi pada pasien
Infeksi luka infus
Ketepatan identifikasi pasien
Ketepatan pemberian obat 8 benar
Tidak ada pasien jatuh
Kepatuhan jam visit dokter spesialis
Kejadian pulang paksa
Kelengkapan pendokumentasian assesment nyeri
Kecepatan waktu tanggap komplain
Kepatuhan pemakain APD dan Pelepasan APD

Bimbingan talkin untuk pasien RANAP yang sedang sakaratul maut

Mengingatkan waktu sholat pasien RANAP
Pemasangan DC kateter sesuai gender di RANAP

Membaca Basmalah sebelum pemberian obat dan tindakan pasien RANAP

Pemakaian hijab pada pasien muslimah RANAP dewasa
Adanya edukasi Islami pada pasien RANAP

Pemasangan sadapan EKG sesuai gender pada pasien RANAP dewasa

Pemakaian hijab pada ibu menyusui
Pemulasaran jenazah pasien Covid muslim

Tercapainya tingkat kepuasan pasien/pelanggan (angket)

Kamar yang diminta tersedia
Kecepatan respon terhadap bell pasien
Kecepatan proses pasien pulang
Informasi waktu dokter visit
Kecepatan menerima informasi ttg diagnosa penyakit
Kecepatan pemeriksaan penunjang
Petugas dalam melakukan tindakan sesuai SPO
Kelengkapan fasilitas RS (perlengkapan alat sholat, penanda sholat, TV
hiburan, dll)
Penerapan 3S
Peningkatan program kebersihan diunit dengan 5 R
Tersedianya fasilitas WIFI untuk deluxe dan VVIP
Edukasi dan Informasi pasien pulang

Pemantauan KMKB
Terlaksananya kegiatan efisiensi ruangan
Jumlah pasien perhari ( sesuai kapasitas TT )
H-1 pasien, Kelengkapan berkas untuk pengajuan klaim
BOR pasien RANAP
ALOS pasien RANAP
UP

Standar/Target Keterangan
Masih berlaku warna :
Masih berlaku Hitam RPU umum, Ruang covid, Ruang Anak
Ada Hijau Khusus Ruang Anak
Ada Merah Khusus Ruang Covid
Ada Biru VVIP, Deluxe, VIP
Ada
Ada
Terlaksana
Standar Ruangan

44,8 M3 , Kapasitas 1 TT
44,8 M3 ,Kapasitas 1 TT
35 M3 , Kapasitas 1 TT
1). Jumlah TT maks sebanyak 2 TT dalam satu
kamar 2). Luas area TT adalah 12 mtr per TT (12
m2 /TT)

1). Jumlah TT maks sebanyak 4 TT dalam satu

kamar 2). Luas area TT adalah 10 mtr persegi per
TT (10 m2 /TT)

1). Jumlah 6 TT dalam satu kamar 2).

Luas area TT adalah 7,2 mtr persegi per TT (7,2
m2 /TT)
Sesuai Kemampuan Rumah Sakit
Sesuai Standar
Ada

100%

100%

100%
100%
100%
100%
 100%
≥80%
<5%
100%
80%
100%

100%
100%
100%

80%

80%
100%

100%

100%
< 2Jam

˃90%
Tersedia
5-10 Menit
Tercapai
Terinformasi
<24 jam
Tergantung jenis pemeriksaan
Terlaksana

Tersedia

Terlaksana
Terlaksana
Ada
Terlaksana

Terlaksana
Terlaksana
Jumlah TTx Bor X 30 : ALOS
95%
85%
2,9,
vid, Ruang Anak
 PELAPORAN MUTU KEPERAWATAN
NAMA RUANGAN :
PERIODE BULAN :
NO. INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Kelengkapan assesment medis dalam waktu 24

jam setelah pasien masuk RANAP
Jumlah asesmen awal medis rawat inap yang
tidak terisi lengkap dalam 24 jam selama 1
bulan
Jumlah asesmen awal medis rawat inap yang
yang disurvei dalam 1 bulan
2 Kelengkapan bukti konfirmasi RANAP kepada
DPJP dengan prinsip SBAR
Jumlah bukti konfirmasi dalam catatan
terintegrasi dengan SBAR yang tidak terisi
lengkap
Jumlah SBAR di dokumen pasien di rawat inap
dalam 1 bulan
3 Tidak adanya reaksi tranfusi pada pasien
Jumlah insiden reaksi transfusi

Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

4 Infeksi luka infus
Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
infeksi jarum infus dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
5 Ketepatan identifikasi pasien
Jumlah Pasien yang diidentifikasi dengan benar

Jumlah Pasien yang diidentifikasi

6 Ketepatan pemberian obat 8 benar
Jumlah kesalahan/ketidaktepatan pemberian
obat (8 benar)
Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
7 Tidak ada pasien Jatuh
Jumlah pasien jatuh pada pasien rawat inap di
ruang perawatan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat pada bulan
itu
8 Kepatuhan jam visit dokter spesialis
 Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam
14:00 pada hari berjalan

Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

9 Kejadian pulang paksa

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang diawat dalam satu
bulan
10 Kelengkapan pendokumentasian assesment
nyeri

Jumlah status pasien yang ada dokumentasi

assesmen nyeri awal maupun ulang sesuai
panduan manajemen nyeri per bulan
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri
dalam bulan tersebut
11 Kecepatan waktu tanggap komplain
Jumlah KKM + KKK + KKH yang sudah
ditanggapi dan ditindaklanjuti
Jumlah seluruh KKM + KKK + KKH dalam bulan
tersebut

12 Kepatuhan pemakain APD dan Pelepasan APD

Jumlah karyawan yang mengunakan APD tidak
sesuai SPO setiap hari
Jumlah karyawan yang bertugas setiap hari
AN MUTU KEPERAWATAN HARIAN RS SARI ASIH CILEDUG

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 Total PENCAPAIAN STANDAR

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

≥80%
<5%

100%

80%

100%
 PELAPORAN MUTU UNIT KEPERAWATA
NAMA RUANGAN :
PERIODE BULAN :
NO. INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Bimbingan talkin untuk pasien RANAP yang

sedang sakaratul maut
Jumlah pasien yang meninggal dengan
pendampingan talqin dirumah sakit
Total pasien meninggal dirumah sakit
2 Mengingatkan waktu sholat pasien RANAP
Jumlah pelaksanaan mengingatkan waktu sholat
lima waktu
Total pasien rawa tinap

3 Pemasangan DC kateter sesuai gender di

RANAP
Jumlah tindakan pemasangan kateter yang
sesuai jenis kelamin
Total tindakan pemasangan kateter

4 Membaca Basmalah sebelum pemberian obat

dan tindakan pasien RANAP

Jumlah tindakan dimana petugas membaca

Basmalah sebelum melaksanakan pemberian
obat, pemberian injeksi, dan pemasangan infus
Total pemberian obat, pemberian injeksi, dan
pemasangan infus

5 Pemakaian hijab pada pasien muslimah RANAP

dewasa
Jumlah pasien muslimah yang menerima
edukasi dan dipakaikan hijab
Total pasien muslimah
6
Adanya edukasi Islami pada pasien RANAP
Jumlah pasien rawat inap yang menerima leaflet
atau buku kerohanian
Total pasien rawat inap

7
Pemasangan sadapan EKG sesuai gender pada
pasien RANAP dewasa
Jumlah tindakan pemasangan EKG yang
dilakukan oleh petugas yang sesuai dengan
jenis kelamin pasien
 Total pasien yang dipasang EKG
8 Pemakaian hijab pada ibu menyusui
Jumlah ibu yang memakai hijab penutup dada
ketika sedang menyusui
Total ibu menyusui
9 Pemulasaran jenazah pasien Covid muslim
Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien Covid-19 dalam ≤ 2 Jam satu
bulan
Total pasien Covid-19 yang meninggal dalam
satu bulan
MUTU UNIT KEPERAWATAN HARIAN RS SARI ASIH CILEDUG

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 Total PENCAPAIAN STANDAR

100%

100%

100%

80%

80%

100%

100%
100%

< 2Jam