LAMPIRAN

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

 Lampiran 1. Kop Surat

} 2,3
} 2,5
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN } 2,5 } 2,5
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jl. Cahaya Berlian No.02 Pangkalan Balai Telp. (0711) 891072
email: puskesmas.balai@gmail.com

Nama Instansi : Tahoma 14 Line width : 3 pt

-
- Nama unit kerja : Tahoma 18 (Blood)

- Alamat : Tahoma 8

- Spasi :1

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Lampiran 2. Contoh Rencana Program Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jl. Cahaya Berlian No.02 Pangkalan Balai Telp. (0711) 891072
email: puskesmas.balai@gmail.com

FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PANGKALAN BALAI

Bulan : ...................
Tahun : ...................
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanan Pelaksanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Lampiran 3. Contoh Surat Keputusan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jl. Cahaya Berlian No.02 Pangkalan Balai Telp. (0711) 891072
email: puskesmas.balai@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI

NOMOR: ........... TAHUN 20.. } 1,15
TENTANG
...................................................................................
} 1,15
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI,
} 1,15
Menimbang : a. bahwa .......................................................................

b ...................................................................................
} 1,5
. .
c. ...................................................................................
Mengingat : 1 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
. ...................... ;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ................;
2 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
. Nomor ............................................................;
3 Perturan Bupati Banyuasin Nomor………………………;
.

4
.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PANGKALAN BALAI TENTANG KEBIJAKAN ...............

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

KESATU : Kegiatan pelayanan ....................................................
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pangkalan Balai
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PANGKALAN BALAI,

dr. Nilawati
Penata Tk.I / III.d
Nip. 198203142011012006

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Contoh Lampiran SK
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PANGKALAN BALAI
NOMOR ………….. TAHUN …………………
TENTANG
......................................................................

KEBIJAKAN .............................................

1. .................................................................................................................;
2. .................................................................................................................;
3. .................................................................................................................;
4. Dst.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PANGKALAN BALAI,

dr. Nilawati
Penata Tk.I / III.d
Nip. 198203142011012006

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Lampiran 3. Contoh Standar Operasional Prosedur

JUDUL

No. Dokumen : 440/.../ SOP/PKM-PB/…../ 20...

Terbitan :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas dr. Nilawati

Pangkalan Balai Ttd. Kepala Puskesmas Nip. 198203142011012006

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram /
Bagan Alir

7. Unit 1. ...........................
Terkait 2. ...........................
3. ...........................
8. Rekam
Histori No Nama Perubahan Isi Perubahan Ket. Perubahan

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Lampiran 4. Contoh Daftar Tilik

JUDUL

No. Dokumen :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

dr. Nilawati
Puskesmas Nip.198203142011012006
Ttd Ka. Puskemas
Pangkalan Balai
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram /
Bagan Alir

7. Unit 1. ...........................
Terkait 2. ...........................
3. dst

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Lampiran 5. Contoh Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai 30911
e-mail: puskesmas.balai@gmail.com

Nomor : 441/ ..... /PKM-PB/ .... /20... Kepada Yth,

Lamp : - Staf Ruangan/Poli .................
Perihal : Undangan Rapat di-
UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dengan Hormat

Sehubungan dengan / Dengan ini / Dalam

rangka ..................................... ......................................................................................
..................................................................................................................... akan
dilaksanakan :

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Demikianlah surat undangan ini dibuat untuk mendapat perhatian dan atas
kehadirannya kami ucapkan terimakasih.

Pangkalan Balai, 20...

Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Kecamatan Banyuasin III
Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
 dr. Nilawati
Penata Tk.I / III.d
Nip. 198203142011012006
Lampiran 6. Contoh Notulen

6.1 Notulen Minlok, Linsek, Monev dan Pertemuan Resmi

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai 30911
e-mail: puskesmas.balai@gmail.com

NOTULEN
1. Sidang/Rapat : .................................................................................
2. Hari/Tanggal : .................................................................................
3. Waktu Rapat : .................................................................................

4. Pimpinan sidang/Rapat
5. Ketua : .................................................................................
6. Notulen : .................................................................................

7. Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..................................................................

2. dan seterusnya.
8. Kata Pembuka : .........................................................................................
9. Pembahasan : .........................................................................................
10. Kesimpulan : .........................................................................................

Pangkalan Balai, 20...

Mengetahui,
Notulen Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai
Kecamatan Banyuasin III

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Nama Notulen dr. Nilawati
Penata Tk.I / III.d
Nip. 198203142011012006

6.2 notulen untuk kegiatan dilapangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai 30911
e-mail: puskesmas.balai@gmail.com

NOTULEN

1. Kegiatan : .................................................................................
2. Hari/Tanggal : .................................................................................
3. Waktu Kegiatan : .................................................................................
4. Peserta :

5. Pembahasan : .........................................................................................
6. Kesimpulan : .........................................................................................

Pangkalan Balai, 20...

Mengetahui,
Notulen Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai
Kecamatan Banyuasin III

Nama Notulen dr. Nilawati

Penata Tk.I / III.d
Nip. 198203142011012006

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai 30911
e-mail: puskesmas.balai@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Waktu : ..................................
Tempat : ..................................
Acara : ...........................................................................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
dst.

Pangkalan Balai, 20...

Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Kecamatan Banyuasin III

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

 dr. Nilawati
Penata Tk.I / III.d
Nip. 198203142011012006

Tata Naskah UPTD Puskesmas Pangkalan Balai