(KOP SURAT PUSKESMAS)

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA: .................................................

PUSKESMAS : .....................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN OBAT

NO. : ....................................................

Pada hari ini..........................,tanggal.........................,bulan......,tahun.........., kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : (Di isi nama kepala puskesmas)

2. NIP :
3. Jabatan : Kepala Puskesmas.......................................

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

tentang adanya pengembalian obat ................ yang akan ditarik oleh Distributor,
dengan ini kami telah melakukan Pemeriksaan/Penelitian obat dan perbekalan
kesehatan digudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
(..............) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................................2015

Kepala Puskesmas

(.................................)
NIP. ..................................
 (KOP SURAT PUSKESMAS)

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA: .................................................

PUSKESMAS : .....................................................................................
ALAMAT : ......................................................................................

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGEMBALIAN OBAT

NO. : ....................................................

Pada hari ini..........................,tanggal.........................,bulan......,tahun.........., kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas..............................

2. Nama : Ratna Sumirat, S.Si., M.Farm., Apt.

NIP : 19780510 199702 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Gudang Farmasi

Berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian tentang adanya pengembalian atau

penarikan Obat ....................... yang akan ditarik oleh distributor, dengan ini telah
melakukan serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk
ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
(..............) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................2015

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Gudang Farmasi Kepala Puskesmas............

(..................................) (...............................)
NIP. ............................... NIP. ...............................

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang

Hj. Roostiwie, SKM., M.Si

NIP.19570327 198003 2 006
(KOP SURAT PUSKESMAS)