DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS BUMI BARU

Jl.Lintas Tengah Sumatera Kampung Bumi Baru
Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan 34764
E-mail : puskesmasbumibaru@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA / RUSAK

Nomor : 441 / 965 a / PKM-BB/X/2018

Pada Hari Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Emi Suryani, SKM

NIP : 19880308 201101 2 007
Jabatan : Penanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian Puskesmas Bumi Baru

2. Nama : Retna Sawitri

NIP : 19711020 200003 2 004
Jabatan : Staf UPT Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan

Telah melakukan serah terima obat-obatan Kadaluwarsa / rusak sebagaimana tersebut di bawah
ini, untuk ditindak lanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku :

No. Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluwarsa Keterangan

1. Acyclovir 400mg 700 Oktober 2018
2. Betadine 30ml 9 botol Oktober 2018

3. Hyoscine N Butilbromide 10 Oktober 2018

4. Kotrimoksazol ped 2300 tab Oktober 2018

5. Metformin 500mg 900 tab Oktober 2018
6. Prednison 100 Oktober 2018
7. Salep Neomisin Basitrasin 20 tube Oktober 2018

8. Sefotaksim injeksi 100 vial Oktober 2018

9. Spironolakton 500 Oktober 2018

10. Zink syrup 24 botol Oktober 2018

Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya.

Yang menerima, Yang Menyerahkan,

Staf UPT Gudang Farmasi Pj. Pelayanan Kefarmasian
Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan UPT Puskesmas Bumi Baru

Retna Sawitri Emi Suryani, SKM

NIP 19711020 200003 2 004 NIP 19880308 201101 2 007