Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No 1 Desa Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

RUJUKAN INTERNAL
NOMOR RM
Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : ............................................................. Keterangan :


Umur : ................ tahun/bulan
UGD/Ruang Tindakan
Diagnosa : .............................................................
............................................................. KIA
MTBS
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut. Gigi
BP Umum
Petugas Pengirim: .................................. 20....
Rawat Inap
Poned/Ruang Bersalin

............................................. Laboraturium
NIP. P Care/ Pendaftaran
Pel. Konsultasi ..................

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No 1 Desa Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

RUJUKAN INTERNAL
NOMOR RM
Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : ............................................................. Keterangan :


Umur : ................ tahun/bulan
UGD/Ruang Tindakan
Diagnosa : .............................................................
............................................................. KIA
MTBS
Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut. Gigi
BP Umum
Petugas Pengirim: .................................. 20....
Rawat Inap
Poned/ Ruang Bersalin

............................................. Laboraturium
NIP. P Care/ Pendaftaran
Pel. Konsultasi ..................

Anda mungkin juga menyukai