PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEGASING
Jalan Takengon – Isaq, Kp. Blang Bebangka, Kode Pos 24561

SURAT PERYATAAN
Nomor: 445/ /PKM/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................
Umur : ............................................
Alamat : Kampung ............................, Kecamatan Pegasing, Kabupaten
Aceh Tengah

Benar anak saya bernama .................................... Umur ..... Tahun ..... Bulan tidak
diimunisasi, karena ...............................................................................
......................................................................................................................

Sehubungan dengan Surat Pernyataan ini, maka apabila dikemudian hari terjadi
masalah kesehatan pada anak kami yang sebagaimana tersebut dia tas, maka kami tidak akan
menyalahkan pihak Puskesmas Pegasing.

Demikian saya buat surat ini dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

.................., .............. 2023

Bidan Desa ................. Bapak/Ibu dari Anak

............................................. ................................

Mengetahui,
Reje Kampung ......................

..........................