KUESIONER

Nama responden :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

N KUESIONER YA TIDAK
O
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok
2. Sampah adalah semua benda sisa kegiatan manusia yang
tidak terpakai lagi
3. Apakah Bapak/Ibu memisahkan sampah basah dan kering
dan membakar sampah kering seperti plastik
4. Membuang sampah sembarangan dapat menimbulkan
penyakit. Apakah masih ada anggota keluarga yang
membuang sampah sembarangan
5. Apakah Bapak/Ibu menggunakan air bersih/dimasak dulu
sebelum diminum
6. Apakah ibu rutin membawa anak ibu ke posyandu
7. Apakah imunisasi anak ibu lengkap
8. Imunisasi pada anak untuk membentuk kekebalan tubuh agar
tidak mudah terinfeksi virus penyebab penyakit. Menurut
Bapak/Ibu pentingkah imunisasi pada bayi/balita
9. Apakah ada anggota keluarga yang menderita DM (Diabetes
Miletus)
10. Apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi