I.

SYARAT MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN

NO SYARAT REKOMENDASI TUGAS BELAJAR

1 2

1 Surat Pengantar dari Intansi Ybs

Permohonan Ybs mengikuti seleksi kepada Bupati Aceh Tengah
2
c/q BKPSDM Kab. Aceh Tengah
Surat Persetujuan Atasan Langsung untuk mengikuti
3
seleksi pendidikan yang dibutuhkan Instansi
Pengumuman Penerimaan Mahasiswa-I dari Universitas
4
(Minimal Terakreditasi "B")
5 Akreditas Kampus
6 Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
Surat Pernyataan Tidak Menuntut Biaya dari Pem. Kab. Aceh
7
Tengah
8 Fotocopy SK CPNS
9 Fotocopy SK PNS
10 Fotocopy SK Pangkat Terakhir
11 Fotocopy Ijazah dan Teranskrip Nilai Terakhir
12 Daftar Riwayat Hidup

II. SETELAH DINYATAKAN LULUS SELEKSI

NO SYARAT SK TUGAS BELAJAR

1 2

13 Surat Pengantar dari Intansi Ybs

Permohonan Ybs mengikuti pendidikan kepada Bupati Aceh
14
Tengah c/q BKPSDM Kab. Aceh Tengah
15 Surat Izin dari Pimpinan Unit Kerja / Rekomendasi
16 Surat Keterangan Kuliah/Kelulusan dari Universitas
17 PAK (Jika Fungsional Tertentu)
18 Fotocopy SK Jabatan Fungsional Tertentu / Struktural (Jika ada)
19 Fotocopy SKP Tahun Terakhir
20 Surat Pernyataan Tugas Belajar dari Ybs
21 Surat Pernyataan Izin Suami/Istri

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo, S.P

Contoh No. 2
Takengon,..................................2020

Kepada Yth.
Nomor : Ist/2020 Bapak Bupati Aceh Tengah
Lampiran : 1 (satu) berkas c.q Kepala BKPSDM
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Kabupaten Aceh
Tengah
Seleksi Program …………………. di-
……………………………………..(S2) Takengon

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………
NIP : …………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………
Pangkat, Gol/ruang : …………………………
Jabatan : …………………………
Instansi : …………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti seleksi

Pendidikan Program ……………….. pada Universitas/Perguruan Tinggi …………………
di……(Kota)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut Saya lampirkan bahan-
bahan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. Ijazah Terakhir dan Transkip Nilai

Demikianlah permohonan ini Saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak
dapat mengabulkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

NAMA.
NIP.

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo, S.P

 Contoh No. 3
KOP INSTANSI/BADAN/KANTOR

SURAT PERSETUJUAN / IZIN

Nomor : /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama...........................................................(Atasan Langsung)*
NIP : ………………………
Pangkat, Gol/ruang : ………………………
Jabatan : ………………………
Instansi : ………………………

Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Pangkat, Gol/ruang : ………………………
Jabatan : ………………………
Unit Kerja : ………………………
Instansi : ………………………

Berdasarkan Surat yang bersangkutan, pada prinsipnya Kami tidak keberatan

memberikan izin untuk melanjutkan Pendidikan Program.............................................pada
……….… (Universitas/Perguruan Tinggi) di ……… (Kota), dengan harapan dapat
memenuhi kebutuhan Instansi dan ilmu yang diperoleh nantinya dapat
disumbangkan demi kemajuan pembangunan serta daya saing di Kabupaten Aceh
Tengah kedepannya.

Demikian surat persetujuan/izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Takengon,........................................2020
Mengetahui,
Kepala Instansi/Badan/Kantor Atasan Langsung

NAMA NAMA
NIP. NIP.

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo, S.P

Contoh No.
6
Anak Lampiran I-q KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 Tahun 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT
Nomor : / / BKPSDM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMALUDDIN, SE, MM
NIP 19650903 199301 1 001
Pangkat, Gol / Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

: Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat, Gol / Ruang : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Instansi : ………………………….

Berdasarkan data pada saat ini yang bersangkutan tidak sedang dalam
menjalani hukuman disiplin atau proses pengadilan dan sanksi administrasi lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan

mengingat sumpah jabatan, untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Takengon
Tanggal : ................2020

Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Aceh Tengah

JAMALUDDIN, SE, MM
Pembina Tk.I
Nip. 19650903 199301 1 001

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo,

Contoh No.
7 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
NIP :
…………………………. Pangkat, Gol / Ruang :
…………………………. Jabatan :
………………………….
Instansi : ………………………….

Dengan ini menyatakan tidak menuntut biaya dari Pemerintah Daerah

Kabupaten Aceh Tengah dan sanggup membiayai Pendidikan dengan biaya
mandiri (swadana).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon,.......................................2020

Mater
ai
NAMA YBS
NIP.

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo,

 Contoh No.
Takengon,..................................2020

Kepada Yth.
Nomor : Ist/2020 Bapak Bupati Aceh Tengah
Lampiran : 1 (satu) berkas c.q Kepala BKPSDM
Perihal : Permohonan Izin Tugas Belajar Kabupaten Aceh
Tengah
di-
Takengon

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………
NIP : …………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………
Pangkat, Gol/ruang : …………………………
Jabatan : …………………………
Instansi : …………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya
memberikan izin Tugas Belajar Program ……………….. pada Universitas/Perguruan
Tinggi..............................di……(Kota)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut Saya lampirkan bahan-
bahan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
5. Fotocopy SK CPNS
6. Fotocopy SK PNS
7. Fotocopy SK Pangkat terakhir
8. Fotocopy SKP tahun terakhir
9. Fotocopy SK Jabatan terakhir (Apabila sedang menduduki jabatan)
10.Fotocopy PAK terakhir (Apabila fungsional tertentu)
11.Ijazah Terakhir dan Transkip Nilai
12.Daftar Riwayat Hidup
13.Surat pernyataan tugas belajar
14.Surat pernyataan tidak menuntut biaya
15.Surat pernyataan izin dari Pimpinan Unit Kerja/Rekomendasi
16.Surat pernyataan izin suami/istri (*)
Demikianlah permohonan ini Saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak
dapat mengabulkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

NAMA.
NIP.

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo,

Contoh No.
KOP INSTANSI/BADAN/KANTOR

REKOMENDASI
Nomor : /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama...........................................................(Kepala Instansi/Badan/Kantor)
NIP : ………………………
Pangkat, Gol/ruang : ………………………
Jabatan : ………………………
Instansi : ………………………

Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Pangkat, Gol/ruang : ………………………
Jabatan : ………………………
Unit Kerja : ………………………
Instansi : ………………………

Berdasarkan Surat yang bersangkutan, pada prinsipnya Kami tidak keberatan

memberikan izin/ rekomendasi untuk melanjutkan Pendidikan Program
………………………….. pada ……….… (Universitas/Perguruan Tinggi) di................(Kota),
dengan harapan dapat memenuhi kebutuhan Instansi dan ilmu yang diperoleh
nantinya dapat disumbangkan demi kemajuan pembangunan serta daya saing di
Kabupaten Aceh Tengah kedepannya.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Takengon,........................................2020

Kepala Instansi/Badan/Kantor

NAMA
NIP.

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo,

Contoh No.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat, Gol / Ruang : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………….
Asal Sekolah : ………………………….
Alamat : ………………………….
Nomor Telp/HP : ………………………….

Bersedia untuk mengikuti Tugas Belajar Program ………………….

pada……………….. (Universitas/Perguruan Tinggi) di ………..(kota) untuk tahun
2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon,..................................2020

NAMA YBS
NIP.

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo,

 Contoh No.

SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI/ISTRI (*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
……………….. Tempat Tgl. Lahir
:
……………….. Alamat : ………………..
Status : Suami/istri (*)

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama :
……………….. Tempat Tgl. Lahir
:
……………….. Alamat : ………………..
Status : Suami/istri (*)

Untuk mengikuti Program ………… pada……….. (Universitas/Perguruan Tinggi)

di.................(kota).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon,..............................2020

Mater (Nama Suami/Istri)*

ai

BKPSDM KAB. ACEH TENGAH | By: Fauzan Ranggayo,