PROGRAM STUDI DIPLOMA III – KEPERAWATAN

AKPER KESDAM IM LHOKSEUMAWE

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. DATA UMUM
1. Nama kepala keluarga : Ny.Ainsyah
2. Alamat : Dusun Baro, Kec. Blang Mangat, Lhokseumawe.
3. Pekerjaan : Petani.
4. Pendidikan : SD/Sederajat.
5. Usia : 50 Tahun.
6. Komposisi keluarga : Kepala keluarga.

IMMUNISASI
NO NAMA JK HUB UMUR PDDKN
BCG DPT POLIO HEP B CAMPAK KET
1 ABDUL RANI L KK 45 th SLTP 
2 AINSYAH P ISTRI 50 th SD 
3 NURAIDA L ANAK 15 th SMP 
4 ZULFIQRI L ANAK 10 th SD 
5 ASRAF AFIFI P ANAK 7 th SD 

KETERANGAN :
Tn, Z tinggal sendiri di rumah. Anak laki-laki yang pertama dan yang ke empat
sedang merawat istri di Medan. Saat ini ia tinggal berdampingan dengan anak perempuan
ke dua, sedangkan anak perempuan ke tiga sedang berada di Kalimantan.

GENOGRAM : ( TIGA KETURUNAN )

KET :
A. : Laki-laki
B. : Perempuan.
C. : Klien/pasien.
D. : Tinggal 1 rumah.
E. : Meninggal/mati.
 7. Tipe keluarga : Keluarga inti.
8. Suku bangsa : Aceh.
9. Agama : Islam.
10. Status ekonomi keluarga : Ny. A menghidupi diri sendiri dengan hasil
pertanian, yaitu dari ladang sawah yang dia kelola setiap hari
11. Aktifitas reaksi keluarga : Ny. A menyambut dengan baik interview yang
dilakukan dan merespon dengan baik pertanyaan yang diajukan/diberikan.

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini : Ny. A saat ini dalam masa menikmati
masa tua/ dalam tahap usia lanjut.
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : Ny. A berharap dapat
berkumpul bersama istri dan anak-anak.
3. Riwayat keluarga inti : Ny. A memiliki 3 orang anak, yaitu Nn. N (15 th), An. Z
(10 th),dan An. A (7 th).
4. Riwayat keluarga sebelumnya : Sebelum menikah, Tn. Z sering merantau dari
Aceh, Sumatera, hingga Jawa. Setelah menikah, tinggal di Dusun Baro,
Lhokseumawe sampai saat ini bersama 4 orang anak.

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah dan denah rumah : Rumah bersih dan rapi, fentilasi udara
baik, lingkungan jauh dari polusi dan keramaian, memiliki 1 ruang tamu, dapur,
kamar mandi diluar rumah, dan 2 kamar tidur.

B C
Keterangan :

D a. Ruang tamu.
b. Dapur.
A
c. Kamar mandi.
D d. Kamar tidur.

2. Karakteristik tetangga dan komunikasi RW : Hubungan antar tetangga baik dan

sering melakukan komunikasi tukar informasi jika ada kegiatan bersama di desa.
3. Mobilitas geografi keluarga : Ny. A tinggal berdampingan dengan ketiga anaknya
yang masih dalam tahap pra sekolah.
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Ny. A dan keluarga
berkumpul jika hari raya besar agama, terutama saat lebaran idul fitri. Ny. A dan
keluarga sangat baik dan ramah saat berinteraksi dengan warga lainnya.
5. Sistem pendukung keluarga : Ny. A dan keluarga menggunakan alat komunikasi
handphone untuk komunikasi jarak jauh karena saat ini keluarga tinggal
berjauhan.
IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga : Pola komunikasi secara terbuka, dan Ny. A beserta
keluarga menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Aceh dalam berkomunikasi
sehari-hari.
2. Struktur kekuatan keluarga : Saudara mampu mempengaruhi klien dalam
menjaga pola diri dalam memberi motivasi pengobatan atas penyakit yang
dialami Ny. A.
3. Struktur peran : Ny. A sebagai kepala keluarga dan pengambil
keputusan dalam keluarga. Ny. A juga menjadi panutan dalam keluarga.
4. Nilai dan norma agama : Ny. A dan keluarga memegang teguh adat aceh dan
nilai agama islam dalam melaksanakan norma keluarga.

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi efektif : Keluarga saling menguatkan satu sama lain, saling
mengingatkan jika melakukan kesalahan dan saling menyayangi.
2. Fungsi sosial : Keluarga sangat baik dalam bersosialisasi dalam
masyarakat sekitar terutama dengan tetangga dan saudara sekandung dan saudara
sepupu lainnya.
3. Fungsi perawat kesehatan : Ny. A mampu membawa diri sendiri ke Rumah
sakit terdekat tanpa dibantu oleh orang lain dan meminum obat-obatan herbal.
4. Fungsi reproduksi : Ny. A memiliki 3 orang anak yaitu Nn. N (15 th),
An. Z (10 th),dan An. A (7 th), dan setelah itu tidak memiliki anak lagi.
5. Fungsi ekonomi : Ny. A menghidupi diri sendiri dengan hasil
pertanian, yaitu dari hasil ladang sawah yang dia kelola.

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
a. Stressor jangka pendek : Ny. A ingin cepat sembuh dari penyakit
yang dideritanya, Ny. A bersikap sabar dan tenang atas stress yang hadapi
selama ini.
b. Stressor jangka panjang : Ny. A berharap tidak bertambah lagi
penyakit yang dideritanya.
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor : Ny. A dan
keluarga segera langsung menanyakan penyebab situasi dan menyelesaikannya
dengan baik-baik dan secara kekeluargaan.
3. Strategi koping yang digunakan : Menggunakan musyawarah dalam keluarga.
4. Strategi adaptasi disfungsional : Selama pengkajian tidak ditemukan adanya
cara keluarga mengatasi masalah secara maladaftif ( kekanak-kanakan). Selalu
menggunakan cara yang manusiawi.
5. Harapan keluarga : Ny. A ingin cepat sembuh dari penyakit
yang dideritanya, dan berharap tidak bertambah lagi penyakit yang dideritanya.
VII. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
( Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga )
1. Kepala : Simetris, normal, baik.
2. Rambut : Simetris, Lurus, hitam, dan bersih.
3. Mata : Sebelah kiri cacat, sebelah kanan agak kabur.
4. Hidung : Tampak normal, berfungsi baik dan bersih.
5. Mulut : Bersih, tidak ada radang, gigi tidak rata, dan tidak lengkap.
6. Leher : Warna sawo matang, tidak ada pembengkakan, dan normal.
7. Thoraks :
a. Paru : Normal, ekspansi paru simetris, vesikuler (normal)
b. Jantung : Normal, tidak ada kelainan.
8. Abdomen : Simetris, normal, tidak ada pembesaran hepar atau limfa/
9. Ekstremitas: Ekstremitas atas normal (5555) dan bawah normal (5555).

VIII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 Ds. Ny. A mengatakan Gangguan metabolisme Karena penyakit
nafsu makan berkurang tubuh yang dialami oleh
Do : tampak kurus pasien.

2 Ds. Ny. A mengatakan Gangguan rasa aman dan Ketidakmampuan

sakit di bagian dada nyaman : Nyeri keluarga untuk
Do : tanpak ketika batuk memodifikasi
Ny I memgerut dada terhadap pencegahan
penyakit
3 Do : Ny. A mengatakan Gangguan pola tidur Adanya stres dan
gelisah saat tidur berkurang dari kebutuhan rasa cemas akan
Do : Ny. A tampak penyakit yang dia
pucat,tampak warna gelap alami
pada bagian bawah
mata,tampak lemas

IX. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PES )

1. Gangguan metabolisme tubuh : Asupan gizi berkurang berhubungan dengan
penyakit yang dialami yang ditandai nafsu makan berkurang.
2. Gangguan rasa aman dan nyaman : nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga memodifikasi terhadap pencegahan penyakit yang dialami Ny. A.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa cemas yang berkepanjangan
X. PENILAIAN ( SKORING ) DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. Diagnosa I Gangguan metabolisme tubuh : Asupan gizi berkurang berhubungan
dengan penyakit yang dialami yang ditandai nafsu makan berkurang.

No Criteria Jumlah Total Pembenaran

1 Sifat masalah : tidak 3/3 X 1
atau kurang sehat
1 Nyeri sudah terjadi pada Tn. Z
dan sudah pernah di bawa
kepelayanan kesehatan tetapi
sembuh hanya waktu minum
obat.

2. Kemungkinan 1/2 X 2 1 Dengan memberikan

masalah dapat diubah penyuluhan tentang kesehatan
:hanya sebagian dan kegunaan nya ,
kemungkinan masalah dapat
diubah sebagian

3. Potensi untuk dicegah 3/3 X 1 1 Nyeri dapat dicegah dengan

: tinggi berobat secara teratur ke dokter
atau ke puskesmas

4. Menonjolnya masalah 2/2 X 1 1 Keluarga menganggap

: Masalah berat, harus penyakit Tn. Z harus perlu
ditangani ditangani

Jumlah 4

1. Diagnosa II : Gangguan rasa aman dan nyaman : nyeri berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga memodifikasi terhadap pencegahan penyakit yang
dialami Ny. A.

No Kriteria Jumlah Total Pembenaran

1. Sifat masalah: 2/3 X 1 2/3 Nyeri yang dialami ketika
acaman kesehatan batuk Ny. I menganggap
bawah sakit itu akan hilang
ketika menum obat.

2. Kemungkinan 1/2 X 2 1/2 Nyeri dapat dihilangkan

masalah dapat dengan cara minum obat.
diubah: sebagian

3. Potensial untuk Nyeri dapat dicegah dengan

dicegah: tinggi 2/3 X 1 2/3 cara mengeluskan dada dengan
minyak kayu putih

4 Menonjolnya : 0 X1 0 Keluarga menganggap

masalah tidak penyakit Ny I tidak begitu
dirasakan parah

2 2/3

1. Diagnosa III : Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa cemas yang
berkepanjangan

No Kriteria Jumlah Total Pembenaran

1. Sifat masalah: 2/3 X 1 2/3 Resiko terjadinya infeksi yang
acaman kesehatan terjadi akibat penderita
tuberkolosis yang dialami oleh
Ny. I

Untuk mengatasi batuk

berdahak pada Ny. I dengan
cara keluarga mampu
Kemungkinan mengambil keputusan dalam
2. masalah dapat 1/2 X 2 1 melakukan tindakan perawatan
diubah: sebagian padan Ny. I

Masalah batuk berdahak

 bercampur darah pada Ny.I.
dapat diubah dengan cara
mengkomsusmsi makanan
yang bergizi Ny.I

Keluarga menyadari yang

dialami oleh Ny. I kurangnya
mengkomsusi makanan yang
Potensial untuk bergizi tidak perlu segera
dicegah: cukup ditangani
3. 2/3 X 1 2/3

Menonjolnya ada
masalah tapi tidak 1/2 X1
segera dirasakan

4 1/2

2 2/3

XI. PERIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosa Skor
1. Gangguan rasa aman dan nyaman : nyeri berhubungan dengan 4
penyakit diabetes mellitus yang dialami oleh Tn. Z.

2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan ketidakmampuan 2 2/3

keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang terjadi pada Ny. I

3. 2 5/6

XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Hasil
1 Gangguan rasa Setelah Dengan Setelah
 aman dan dilakukan 1 x 30 menggunak dilakukan 2
nyaman : nyeri menit tatap muka an lembaran kali pertemuan
berhubungan dan balik : nyeri akibat
lamanya proses implementasi a. Diskusik
Tuberkolosis
penyembuhan keluarga mampu an
luka pada Tn. Z : dengan paru tidak
karena 1. Mengenal keluarga pada Ny. I
penyakit yang masalah nyeri tentang
diderita Tn. Z.I akibat waktu
lamanya nyeri
proses terjadi
penyembuhan pada Ny.
luka pada Tn. I
Z karena b. Tanyakan
penyakit yang kembali
diderita Tn. kepada
Z. keluarga
a. Menyebutk tentang
an waktu
kebiasaan nyeri
waktu c. Berikan
nyeri pujian
terjadi pada
pada Ny. I keluarga
tentang
pemaham
an
keluarga
serangan
ulang

XIII. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl/Pukul Diagnosa Keperawatan Implementasi

XIV. EVALUASI

No Tgl/Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S :
O :
A :
P :
S :
O :
A :
P :
S :
O :
A :
P :