Anda di halaman 1dari 381

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/1/2019 Rawandi junazman 56 thn lk
Umar syamuud 58 thn lk
Rosmini 38 thn pr
Metta noviant 18 thn pr
Muta 46 thn pr
Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
wahyu widono 55 thn lk
Munazir/101328 33 thn lk v.laceratum
Riva amelia/021698 7 thn pr typoid
Muslem/101336 42 thn lk post op exsisi tumor
Suandi nainggolan/101281 55 thn lk colic abdoment

3/2/2019 Umar syamuud 58 thn lk


Muta 46 thn pr
Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
wahyu widono 55 thn lk
Munazir 33 thn lk
Riva amelia 7 thn pr
Muslem 42 thn lk
Suandi nainggolan 55 thn lk
Yusra/101353 37 thn pr typoid
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Jamilah/101355 57 thn pr Ht
Wintara/101343 47 thn lk combusto
Nurhafizah/067432 17 thn pr Cop

3/3/2019 Muta 46 thn pr


Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
Munazir 33 thn lk
Riva amelia 7 thn pr
Muslem 42 thn lk
Suandi nainggolan 55 thn lk
Yusra 37 thn pr
Jamilah 57 thn pr
Wintara 47 thn lk
Nurhafizah 17 thn pr
Fahrul razi/101283 20 thn lk post op stt

3/4/2019 Muta 46 thn pr


Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
Munazir 33 thn lk
Riva amelia 7 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Muslem 42 thn lk
Yusra 37 thn pr
Jamilah 57 thn pr
Nurhafizah 17 thn pr
Fahrul razi 20 thn lk
Kasmawat/066226 65 thn pr chf
Syifa annura/101413 11 thn pr febris
Alamsyah/101426 59 thn lk ganggren
Mutara salsabilla/095458 13 thn pr sinusits
Silafarni/ pr pytegrium

3/5/2019 Muchtar arsyen 56 thn lk


fachrurrozi 31 thn lk
Munazir 33 thn lk
Muslem 42 thn lk
Jamilah 57 thn pr
Nurhafizah 17 thn pr
Fahrul razi 20 thn lk
Kasmawat 65 thn pr
Syifa annura 11 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
Mutara salsabilla 13 thn pr
Silafarni pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
M.nasir/102019 54 thn lk post op strone
M.lutfi/101504 19 thn lk typoid

3/6/2019 fachrurrozi 31 thn lk


Munazir 33 thn lk
Muslem 42 thn lk
Jamilah 57 thn pr
Kasmawat 65 thn pr
Syifa annura 11 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
Mutara salsabilla 13 thn pr
M.nasir 54 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul/101558 27 thn lk post op HE
Nursalamah/101162 61 thn pr post op ptegrium
Ariz/050761 4 thn lk typoid
Ratu ferlisi/045540 15 thn pr typoid
Yulia/033989 59 thn pr penomonia
no name/101466 63 thn pr Chf
Sit zalikha/046174 21 thn pr dyspepsia

3/7/2019 fachrurrozi 31 thn lk


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Jamilah 57 thn pr
Kasmawat 65 thn pr
Syifa annura 11 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
M.nasir 54 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul 27 thn lk
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
Sit zalikha 21 thn pr
Mardian/101586 50 thn lk typoid
Isma junita/101590 26 thn pr post op stt
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/8/2019 Jamilah 57 thn pr
Kasmawat 65 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
M.nasir 54 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul 27 thn lk
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
Sit zalikha 21 thn pr
Mardian 50 thn lk
Isma junita 26 thn pr
Sarah amalia/101600 8 thn pr fx pelvis dex
Devi r/101649 32 thn pr fx klavikula sinistra
Dodi iskandar/002957 42 thn lk dm
Muta/101658 16 thn pr typoid
Timmi pribadi/042066 32 thn lk typoid

3/9/2019 Jamilah 57 thn pr


Alamsyah 59 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul 27 thn lk
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
Sit zalikha 21 thn pr
Mardian 50 thn lk
Isma junita 26 thn pr
Sarah amalia 8 thn pr
Devi r 32 thn pr
Dodi iskandar 42 thn lk
Muta 16 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Halimah/078198 61 thn pr Ckr
Rita mulyana/035975 27 thn pr typoid
M.fachri/061981 4 thn lk febris

3/10/2019 Jamilah 57 thn pr


Alamsyah 59 thn lk
M.khairul 27 thn lk
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Mardian 50 thn lk
Isma junita 26 thn pr
Sarah amalia 8 thn pr
Devi r 32 thn pr
Muta 16 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Halimah 61 thn pr
Rita mulyana 27 thn pr
M.fachri 4 thn lk
Sulaiman/101683 63 thn lk Copd
Djafar h/030661 31 thn lk Stt

3/11/2019 M.khairul 27 thn lk


Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Halimah 61 thn pr
Rita mulyana 27 thn pr
M.fachri 4 thn lk
Sulaiman 63 thn lk
Djafar h 31 thn lk
Rusli bey/101770 25 thn lk Stt
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Saifudin/101744 22 thn lk Stt

3/12/2019 M.khairul 27 thn lk


Ariz 4 thn lk
Yulia 59 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Rita mulyana 27 thn pr
M.fachri 4 thn lk
Sulaiman 63 thn lk
Djafar h 31 thn lk
Rusli bey 25 thn lk
Saifudin 22 thn lk
Nursyidah/101859 70 thn pr Psmba
Nanda ikhsan/038314 29 thn lk typoid
Zainal abidin/087800 54 thn lk Hernia

3/13/2019 Ariz 4 thn lk


Timmi pribadi 32 thn lk
Rita mulyana 27 thn pr
Djafar h 31 thn lk
Rusli bey 25 thn lk
Saifudin 22 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Nursyidah 70 thn pr
Nanda ikhsan 29 thn lk
Zainal abidin 54 thn lk
M.razil/101938 7 thn lk morbili
Hasyimi nyak/068324 66 thn lk Copd
Faridah usman/094788 52 thn pr typoid
Nursiah an/051822 59 thn pr penomonia

3/14/2019 Ariz 4 thn lk


Timmi pribadi 32 thn lk
Nursyidah 70 thn pr
Nanda ikhsan 29 thn lk
Zainal abidin 54 thn lk
M.razil 7 thn lk
Hasyimi nyak 66 thn lk
Faridah usman 52 thn pr
Nursiah an 59 thn pr
M.bintang/096220 7 thn lk Dhf
A.gani usman/066883 77 thn lk Dm type 2
Al ghifari dzikran/101989 4 thn lk typoid
Syarifah shafira/099681 21 thn pr typoid

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/15/2019 Ariz 4 thn lk
Zainal abidin 54 thn lk
M.razil 7 thn lk
Hasyimi nyak 66 thn lk
Faridah usman 52 thn pr
Nursiah an 59 thn pr
M.bintang 7 thn lk
A.gani usman 77 thn lk
Al ghifari dzikran 4 thn lk
Syarifah shafira 21 thn pr
Teddy sumantri/102033 19 thn lk Dhf
Razali husen/080163 60 thn lk dm type 2
Hadijah/065629 52 thn pr Ht
Hajid/102035 5 thn lk febris
Humaira/102034 3 thn pr Gea

3/16/2019 Zainal abidin 54 thn lk


Hasyimi nyak 66 thn lk
M.bintang 7 thn lk
A.gani usman 77 thn lk
Syarifah shafira 21 thn pr
Teddy sumantri 19 thn lk
Razali husen 60 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Hadijah 52 thn pr
Hajid 5 thn lk
Humaira 3 thn pr
Sri wahyuni/102044 31 thn pr typoid
M.diah/083269 66 thn lk colic abdoment
M.dzaki khardar/102045 10 thn lk colic abdoment
Saiful rina/102041 47 thn lk SI

3/17/2019 Zainal abidin 54 thn lk


Hasyimi nyak 66 thn lk
A.gani usman 77 thn lk
Teddy sumantri 19 thn lk
Razali husen 60 thn lk
Hadijah 52 thn pr
Hajid 5 thn lk
Humaira 3 thn pr
Sri wahyuni 31 thn pr
M.diah 66 thn lk
M.dzaki khardar 10 thn lk
Saiful rina 47 thn lk
Latfah/087839 69 thn pr Chf
Ismayant/095682 50 thn pr post op sinusits

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/18/2019 Zainal abidin 54 thn lk
Teddy sumantri 19 thn lk
Razali husen 60 thn lk
Hajid 5 thn lk
Humaira 3 thn pr
Sri wahyuni 31 thn pr
M.diah 66 thn lk
M.dzaki khardar 10 thn lk
Saiful rina 47 thn lk
Latfah 69 thn pr
Ismayant 50 thn pr
H.abdullah/102104 61 thn lk dm
Mansur yusuf/0611 57 thn lk typoid
Reza saputra/102121 23 thn lk dyspepsia
Syafrita/053761 55 thn pr post op benjolan di mata kiri
Yusriani/071672 80 thn pr SI 1
Dimas hadi/085699 27 thn lk typoid
Ismail/102124 74 thn lk v.laceratum

3/19/2019 Zainal abidin 54 thn lk


Sri wahyuni 31 thn pr
M.dzaki khardar 10 thn lk
Saiful rina 47 thn lk
JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Latfah 69 thn pr
Ismayant 50 thn pr
H.abdullah 61 thn lk
Mansur yusuf 57 thn lk
Reza saputra 23 thn lk
Yusriani 80 thn pr 1
Dimas hadi 27 thn lk
Ismail 74 thn lk
Rita azwani/08194502 38 thn pr hypoglekemi
Faqih/102137 10 thn lk morbili
Syamsul bahri/023509 66 thn lk pjk

3/20/2019 Sri wahyuni 31 thn pr


M.dzaki khardar 10 thn lk
Latfah 69 thn pr
Reza saputra 23 thn lk
Yusriani 80 thn pr 1
Dimas hadi 27 thn lk
Rita azwani 38 thn pr
Faqih 10 thn lk
M.tayeb/092240 64 thn lk dyspepsia
Arias wat/089253 52 thn pr typoid
Nurlaila/064898 73 thn pr snusits
JUMLAH 2

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Maryani/102237 47 thn pr ulcus cornea
Riadi/100826 47 thn lk vertgo
3/21/2019 Latfah 69 thn pr
Yusriani 80 thn pr 1
Dimas hadi 27 thn lk
Rita azwani 38 thn pr
Faqih 10 thn lk
M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Nurlaila 73 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sofyan/100892 53 thn lk post op abses
Alvin al fahsya/102246 7 thn lk febris
Sandariah/19127659 71 thn pr typoid
Hj.masnam/03597 64 thn pr typoid
Karmila/102281 37 thn pr dyspepsia
Cut ladita S/102293 19 thn pr fx ulna

JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/22/2019 Latfah 69 thn pr
Yusriani 80 thn pr 1
Faqih 10 thn lk
M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sofyan 53 thn lk
Sandariah 71 thn pr
Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
Badriah/099274 46 thn pr App
Rynaldi/037009 15 thn lk App
Burhanuddin/075930 56 thn lk Debridement
Uswatun hasanah/102327 30 thn pr celulits

3/23/2019 Latfah 69 thn pr


Yusriani 80 thn pr 1
Faqih 10 thn lk
M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
JUMLAH 2

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Riadi 47 thn lk
Sofyan 53 thn lk
Sandariah 71 thn pr
Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
Badriah 46 thn pr
Rynaldi 15 thn lk
Burhanuddin 56 thn lk
Uswatun hasanah 30 thn pr
Armi yuni/087123 36 thn lk typoid
Murni/077618 45 thn pr typoid

3/24/2019 Yusriani 80 thn pr 1


M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sandariah 71 thn pr
Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
Badriah 46 thn pr
JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Rynaldi 15 thn lk
Burhanuddin 56 thn lk
Uswatun hasanah 30 thn pr
Armi yuni 36 thn lk
Murni 45 thn pr

3/25/2019 Yusriani 80 thn pr 1


M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sandariah 71 thn pr
Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
Badriah 46 thn pr
Burhanuddin 56 thn lk
Armi yuni 36 thn lk
Murni 45 thn pr
Lutfi/ 39 thn lk fx elbow
Firma nija/077005 20 thn lk Chf
Darwat/102423 61 thn pr debridement
Abidin/102416 69 thn lk Hnp
JUMLAH 1
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
M.fajrul iksan/102424 3 thn lk talasemia

3/26/2019 Yusriani 80 thn pr 1


Hj.masnam 64 thn pr
Burhanuddin 56 thn lk
Murni 45 thn pr
Lutfi 39 thn lk
Firma nija 20 thn lk
Darwat 61 thn pr
Abidin 69 thn lk
M.fajrul iksan 3 thn lk
Septaris gintng/102438 27 thn lk febris
Kandang/102448 12 thn pr febris
Rina ridara/102444 23 thn pr febris
Munawarah/102419 14 thn pr Sinusits
Ika astut/102494 28 thn pr typoid
Ramlah/102478 57 thn pr dm type 2
M.aziz maulana/102395 3 thn lk Stt
M.nasir ali/064209 60 thn lk chf
Dika monita/072839 21 thn pr febris
Ismail/102455 61 thn lk bronchits
Dwi putri novia/102477 7 thn pr morbili

JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/27/2019 Yusriani 80 thn pr 1
Burhanuddin 56 thn lk
Firma nija 20 thn lk
Darwat 61 thn pr
M.fajrul iksan 3 thn lk
Septaris gintng 27 thn lk
Kandang 12 thn pr
Rina ridara 23 thn pr
Munawarah 14 thn pr
Ika astut 28 thn pr
Ramlah 57 thn pr
M.aziz maulana 3 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Dika monita 21 thn pr
Ismail 61 thn lk
Dwi putri novia 7 thn pr
M.aisyar/102498 5 thn lk febris
Serka prancis/022675 34 thn lk SI
Rath rahmadani/18083029 35 thn pr Asma broncits
Muzayanah/102554 20 thn pr typoid

3/28/2019 Burhanuddin 56 thn lk


Darwat 61 thn pr
JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Septaris gintng 27 thn lk
Kandang 12 thn pr
Rina ridara 23 thn pr
Ika astut 28 thn pr
Ramlah 57 thn pr
M.aziz maulana 3 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Dika monita 21 thn pr
Ismail 61 thn lk
Dwi putri novia 7 thn pr
M.aisyar 5 thn lk
Serka prancis 34 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
Muzayanah 20 thn pr
Ilham fazar/101262 22 thn lk post op te
Rohani/100920 64 thn pr typoid
Syamsudin/102606 51 thn lk ganggren

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/29/2019 Burhanuddin 56 thn lk
Darwat 61 thn pr
Septaris gintng 27 thn lk
Rina ridara 23 thn pr
Ika astut 28 thn pr
M.aziz maulana 3 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Dika monita 21 thn pr
Dwi putri novia 7 thn pr
M.aisyar 5 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
Muzayanah 20 thn pr
Ilham fazar 22 thn lk
Rohani 64 thn pr
Syamsudin 51 thn lk
Jasmaani/094042 55 thn pr typoid
Nurhayat 71 thn pr dm type 2
Keke salsabila/102614 5 thn pr typoid

3/30/2019 Burhanuddin 56 thn lk


Rina ridara 23 thn pr
M.nasir ali 60 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Ilham fazar 22 thn lk
Syamsudin 51 thn lk
Jasmaani 55 thn pr
Nurhayat 71 thn pr
Keke salsabila 5 thn pr
M.azka abinaya/090143 2 thn lk morbili

3/31/2019 Rina ridara 23 thn pr


M.nasir ali 60 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
Ilham fazar 22 thn lk
Syamsudin 51 thn lk
Jasmaani 55 thn pr
Nurhayat 71 thn pr
Keke salsabila 5 thn pr
M.azka abinaya 2 thn lk
Husna fazira/102676 7 thn pr colic abdoment
JUMLAH 0
TOTAL 10
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1

1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
14

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1

1
1
1
1
22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cipro
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1

20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

1
1
1
1 ceftri
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot

21
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

18

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

21
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1 ceftri

17

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
16
473
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/1/2019 Hafiz aqila 4 thn lk


Khadijah 38 thn lk
Tajnin 35 thn pr
Khairul anhat 37 thn lk
Muhammad dimas 23 thn lk
M.fath/105169 10 thn lk contusio cerebri

6/2/2019 Tajnin 35 thn pr


Khairul anhat 37 thn lk
Muhammad dimas 23 thn lk
M.fath 10 thn lk

6/3/2019 M.fath 10 thn lk

6/4/2019 M.fath 10 thn lk


Barend alviano/021310 10 thn lk fx femur
Irdiansyah/085777 29 thn lk febris
Djailans/105193 49 thn lk chf

6/5/2019 M.fath 10 thn lk


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Barend alviano 10 thn lk


Djailans 49 thn lk
Hendri edwansyah/028590 38 thn lk dyspepsia

6/6/2019 M.fath 10 thn lk


Barend alviano 10 thn lk
Djailans 49 thn lk
Hendri edwansyah 38 thn lk
Reynaldi josus/037009 15 thn pr typoid

6/7/2019 M.fath 10 thn lk


Barend alviano 10 thn lk
Djailans 49 thn lk
Hendri edwansyah 38 thn lk
Reynaldi josus 15 thn pr
Hasrul /097499 46 thn lk hematoksezia
Mustakim/037286 28 thn lk open wound
Lulita liya/099810 8 thn pr febris
Juairiah husen/082743 82 thn pr chf
juanda /105220 17 thn lk Stt

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/8/2019 Reynaldi josus 15 thn pr


Hasrul 46 thn lk
Mustakim 28 thn lk
Lulita liya 8 thn pr
juanda 17 thn lk
Halimatusakdiah/015723 47 thn pr dyspepsia
Syahrul/105227 50 thn lk colic abdoment
Mahmud/081879 30 thn lk Pjk

6/9/2019 Hasrul 46 thn lk


Mustakim 28 thn lk
Lulita liya 8 thn pr
juanda 17 thn lk
Halimatusakdiah 47 thn pr
Syahrul 50 thn lk
Mahmud 30 thn lk
Mariat/105229 67 thn pr chf
Reski farezi/105233 17 thn lk post op orif

6/10/2019 Hasrul 46 thn lk


Mustakim 28 thn lk
Halimatusakdiah 47 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Mahmud 30 thn lk
Mariat 67 thn pr
Reski farezi 17 thn lk
Dara mauliza fona/105258 25 thn pr post op rif
dhea risya/105255 16 thn pr celulits
Syamsul bahri/105242 45 thn lk close fx tbia
Dharma yudha/105247 30 thn lk bronchits
Rohmania/105265 32 thn pr dm type 2
Mariana/064916 59 thn lk chf
Fitriani/042428 37 thn pr typoid
6/11/2019 Hasrul 46 thn lk
Mustakim 28 thn lk
Mariat 67 thn pr
Reski farezi 17 thn lk
Dara mauliza fona 25 thn pr
dhea risya 16 thn pr
Syamsul bahri 45 thn lk
Dharma yudha 30 thn lk
Rohmania 32 thn pr
Mariana 59 thn lk
Fitriani 37 thn pr
Agusniwat/105320 47 thn pr typoid
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/12/2019 Mariat 67 thn pr


Reski farezi 17 thn lk
Dara mauliza fona 25 thn pr
dhea risya 16 thn pr
Syamsul bahri 45 thn lk
Rohmania 32 thn pr
Mariana 59 thn lk
Fitriani 37 thn pr
Agusniwat 47 thn pr
Mulia nita/ 25 thn pr typoid
Arza alfariq/105491 1 thn lk gea
denni firmansyah/105348 33 thn lk faringits
M.irfan/079233 30 thn lk typoid
Bety rahayu/089459 27 thn pr typoid
Kiki zulfadli/105393 24 tn lk typoid
Naufal gust/105389 12 thn lk colic abdoment
Firdaus/049352 24 thn lk multple wound
M.yanis/ 37 thn lk post op tumor
6/13/2019 Mariat 67 thn pr
Reski farezi 17 thn lk
Dara mauliza fona 25 thn pr
Syamsul bahri 45 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Fitriani 37 thn pr
Agusniwat 47 thn pr
Mulia nita 25 thn pr
Arza alfariq 1 thn lk
denni firmansyah 33 thn lk
M.irfan 30 thn lk
Bety rahayu 27 thn pr
Kiki zulfadli 24 tn lk
Naufal gust 12 thn lk
Firdaus 24 thn lk
M.yanis 37 thn lk
Erni dhahligawat/105410 43 thn pr penomonia

6/14/2019 Dara mauliza fona 25 thn pr


Syamsul bahri 45 thn lk
Mulia nita 25 thn pr
Arza alfariq 1 thn lk
denni firmansyah 33 thn lk
M.irfan 30 thn lk
Bety rahayu 27 thn pr
Kiki zulfadli 24 tn lk
Naufal gust 12 thn lk
Firdaus 24 thn lk
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.yanis 37 thn lk
Erni dhahligawat 43 thn pr
Pribadi/013457 42 thn lk febris
Rubamah/105460 49 thn pr post op abses tulang
Musriat/017819 38 thn pr colic abdomet
Moza putri/105511 8 thn pr post kll
Riza efendi/097417 31 thn lk dyspepsia
Abdul hadi/017624 36 thn lk stt

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/15/2019 Syamsul bahri 45 thn lk


Mulia nita 25 thn pr
Bety rahayu 27 thn pr
Naufal gust 12 thn lk
Firdaus 24 thn lk
Erni dhahligawat 43 thn pr
Rubamah 49 thn pr
Musriat 38 thn pr
Moza putri 8 thn pr
Riza efendi 31 thn lk
Abdul hadi 36 thn lk
Marsian ibrahim/087282 62 thn pr typoid
Salfiadi/105523 31 thn lk dhf
M.muzakki/105521 1 thn lk colic abdoment

6/16/2019 Syamsul bahri 45 thn lk


Mulia nita 25 thn pr
Naufal gust 12 thn lk
Erni dhahligawat 43 thn pr
Rubamah 49 thn pr
Musriat 38 thn pr
Moza putri 8 thn pr
Riza efendi 31 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Abdul hadi 36 thn lk


Marsian ibrahim 62 thn pr
Salfiadi 31 thn lk
M.muzakki 1 thn lk
Syarifudin/105536 77 thn lk SI
leginal/105529 53 thn pr Ht
Darmansyah/04060459 49 thn lk multple excoriud
Juairiah/105534 74 thn pr typoid
M.jamil mahmud/015416 74 thn lk Stt

6/17/2019 Syamsul bahri 45 thn lk


Mulia nita 25 thn pr
Rubamah 49 thn pr
Musriat 38 thn pr
Abdul hadi 36 thn lk
Marsian ibrahim 62 thn pr
Salfiadi 31 thn lk
M.muzakki 1 thn lk
Syarifudin 77 thn lk
leginal 53 thn pr
Darmansyah 49 thn lk
Juairiah 74 thn pr
M.jamil mahmud 74 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Salamah/013244 79 thn pr Ht
Darlis said/032280 55 thn lk chert paint
Taufik/105541 30 thn lk typoid

6/18/2019 Syamsul bahri 45 thn lk


Mulia nita 25 thn pr
Rubamah 49 thn pr
Musriat 38 thn pr
Marsian ibrahim 62 thn pr
M.muzakki 1 thn lk
leginal 53 thn pr
Darmansyah 49 thn lk
Juairiah 74 thn pr
M.jamil mahmud 74 thn lk
Salamah 79 thn pr
Darlis said 55 thn lk
Taufik 30 thn lk
Alan hendri/086781 34 thn lk febris
Rusli bey/105628 70 thn lk tb paru
Elvina/105638 13 thn pr typoid
Sairah almera/093353 2 hn pr gea

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/19/2019 Syamsul bahri 45 thn lk


Rubamah 49 thn pr
Musriat 38 thn pr
Marsian ibrahim 62 thn pr
Darmansyah 49 thn lk
Juairiah 74 thn pr
Salamah 79 thn pr
Darlis said 55 thn lk
Alan hendri 34 thn lk
Rusli bey 70 thn lk
Elvina 13 thn pr
Sairah almera 2 hn pr
fitriani/105925 25 thn pr App
Eka budi/045388 28 thn lk typoid
Ahmad rasyid/099018 89 thn lk bronchits
M.nabawi/105924 5 thn lk dhf
nurul hidayah/105921 31 thn lk typoid
6/20/2019 Syamsul bahri 45 thn lk
Musriat 38 thn pr
Salamah 79 thn pr
Alan hendri 34 thn lk
Rusli bey 70 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Elvina 13 thn pr
Sairah almera 2 hn pr
fitriani 25 thn pr
Eka budi 28 thn lk
Ahmad rasyid 89 thn lk
M.nabawi 5 thn lk
nurul hidayah 31 thn lk
Muha mulianandar/104777 18 thn pr post op te
Fatmah/055257 67 thn pr ht
Nur linda wat/031082 52 thn pr febris
Saiful amri/061097 45 thn lk asma bronchial
Luiwin/105985 25 thn lk febris

6/21/2019 Musriat 38 thn pr


Alan hendri 34 thn lk
Rusli bey 70 thn lk
Elvina 13 thn pr
fitriani 25 thn pr
Eka budi 28 thn lk
Ahmad rasyid 89 thn lk
M.nabawi 5 thn lk
nurul hidayah 31 thn lk
Muha mulianandar 18 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Fatmah 67 thn pr
Nur linda wat 52 thn pr
Saiful amri 45 thn lk
Luiwin 25 thn lk
t hawa/103996 63 thn pr ileus pralitk
Nurhayat/14127800 45 thn pr post op debridement
M.afdhalul/106039 8 thn lk Etof
Husna putri/096915 19 thn pr typoid
Arib zaki/086452 18 thn lk febris

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/22/2019 Musriat 38 thn pr


Alan hendri 34 thn lk
Rusli bey 70 thn lk
Elvina 13 thn pr
fitriani 25 thn pr
Eka budi 28 thn lk
Ahmad rasyid 89 thn lk
M.nabawi 5 thn lk
nurul hidayah 31 thn lk
Muha mulianandar 18 thn pr
Fatmah 67 thn pr
Nur linda wat 52 thn pr
t hawa 63 thn pr
Nurhayat 45 thn pr
M.afdhalul 8 thn lk
Husna putri 19 thn pr
Arib zaki 18 thn lk
M.saleh rubi/063276 62 thn lk Hemi plegia
Alesya zahra/106053 2 thn pr febris

6/23/2019 Musriat 38 thn pr


fitriani 25 thn pr
M.nabawi 5 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Muha mulianandar 18 thn pr


Fatmah 67 thn pr
Nur linda wat 52 thn pr
t hawa 63 thn pr
Nurhayat 45 thn pr
M.afdhalul 8 thn lk
Husna putri 19 thn pr
Arib zaki 18 thn lk
M.saleh rubi 62 thn lk
Alesya zahra 2 thn pr
Maula zikri/106069 18 thn lk post op te
M.askan/106070 13 thn lk post op te
Ainul mardhiah/106068 43 thn pr post op tertusuk beling

6/24/2019 Musriat 38 thn pr


fitriani 25 thn pr
M.nabawi 5 thn lk
Fatmah 67 thn pr
t hawa 63 thn pr
M.afdhalul 8 thn lk
Arib zaki 18 thn lk
M.saleh rubi 62 thn lk
Alesya zahra 2 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Maula zikri 18 thn lk


M.askan 13 thn lk
Ainul mardhiah 43 thn pr
Nurhayat/14127800 45 thn pr Febris
Nuraini/106090 32 thn pr post op exsisi tumor
Satria saputra/107021 20 thn lk post op te
Ilyas yusuf/021377 77 thn lk dm type 2

6/25/2019 Musriat 38 thn pr


fitriani 25 thn pr
t hawa 63 thn pr
M.afdhalul 8 thn lk
M.saleh rubi 62 thn lk
Alesya zahra 2 thn pr
Maula zikri 18 thn lk
M.askan 13 thn lk
Nurhayat 45 thn pr
Nuraini 32 thn pr
Satria saputra 20 thn lk
Ilyas yusuf 77 thn lk
Darmmiah/069164 49 thn pr dm type 2
M.hasan/105799 27 thn lk penomonia
Ruslan/054451 54 thn lk post op debridement
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.Ammi/045262 14 thn lk diare acut


Taufikiah/105631 37 thn pr post op pytegrium

6/26/2019 Musriat 38 thn pr


Maula zikri 18 thn lk
M.askan 13 thn lk
Nurhayat 45 thn pr
Nuraini 32 thn pr
Satria saputra 20 thn lk
Ilyas yusuf 77 thn lk
Darmmiah 49 thn pr
M.hasan 27 thn lk
Ruslan 54 thn lk
M.Ammi 14 thn lk
Putu sujayna/098099 35 thn lk pre op artyotomi
Hafiz aqila/104975 4 thn lk debridement
Tiara saputra/104630 17 thn pr post op te
ivan vauzi/045621 33 thn lk dyspepsia
Ismail H/105881 65 thn lk Ht

6/27/2019 Musriat 38 thn pr


Ilyas yusuf 77 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Darmmiah 49 thn pr
Ruslan 54 thn lk
Putu sujayna 35 thn lk
Hafiz aqila 4 thn lk
Tiara saputra 17 thn pr
ivan vauzi 33 thn lk
Ismail H 65 thn lk
Syamsidar/057413 34 thn pr dyspepsia
Ernawat/087788 34 thn lk sinusits
Ramulah/064251 46 thn pr post op apendiksits
Nukisah/040418 52 thn pr colic renal
Nurlela/079054 55 thn pr dm type 2

6/28/2019 Musriat 38 thn pr


Ilyas yusuf 77 thn lk
Darmmiah 49 thn pr
Hafiz aqila 4 thn lk
Tiara saputra 17 thn pr
ivan vauzi 33 thn lk
Ismail H 65 thn lk
Syamsidar 34 thn pr
Ernawat 34 thn lk
Ramulah 46 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Nukisah 52 thn pr
Nurlela 55 thn pr
Leginah/105529 53 thn pr dmm type 2
Rosmiat/095686 21 thn pr Cap
Ungsul pakadi/106061 35 thn lk colic abdoment

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/29/2019 Musriat 38 thn pr


Ilyas yusuf 77 thn lk
Hafiz aqila 4 thn lk
Ismail H 65 thn lk
Ernawat 34 thn lk
Ramulah 46 thn pr
Leginah 53 thn pr
Rosmiat 21 thn pr
Ungsul pakadi 35 thn lk
Mariat/106171 68 thn pr typoid
Sri devi/018172 17 thn pr typoid

6/30/2019 Musriat 38 thn pr


Hafiz aqila 4 thn lk
Ismail H 65 thn lk
Ramulah 46 thn pr
Leginah 53 thn pr
Rosmiat 21 thn pr
Mariat 68 thn pr
Sri devi 17 thn pr
Mustafa/106173 51 thn lk penomonia

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1

1
1 cefot
1
1 ceftri

1
0 16
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1

1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri
1

0 18

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

0 8
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1

0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cipro
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri
1 cypro
1 ceftri

0 9
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
0 19

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

0 5
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1

0 20
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/1/2019 jainal abidin 41 thn lk


Asiyah 84 thn pr
Syadiqul akbar 4 thn lk
Maulisa/105170 16 thn pr

6/2/2019 jainal abidin 41 thn lk


Syadiqul akbar 4 thn lk
Maulisa 16 thn pr
Rafe/105172 9 thn lk
Ishak puteh/065177 46 thn lk

6/3/2019 jainal abidin 41 thn lk


Syadiqul akbar 4 thn lk
Maulisa 16 thn pr
Ishak puteh 46 thn lk
Khairiah/105189 46 thn pr
Aulia rahman/105188 20 thn lk
Kasmaniah/131122 65 thn pr
Sugeng muluyo/105186 36 thn lk

6/4/2019 Khairiah 46 thn pr


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Aulia rahman 20 thn lk


Kasmaniah 65 thn pr
Sugeng muluyo 36 thn lk

6/5/2019 Khairiah 46 thn pr


Aulia rahman 20 thn lk
Kasmaniah 65 thn pr
Sugeng muluyo 36 thn lk

6/6/2019 Aulia rahman 20 thn lk


Kasmaniah 65 thn pr
Reza saputra/059057 21 thn lk

6/7/2019 Aulia rahman 20 thn lk


Reza saputra 21 thn lk
Rusli/ 48 thn lk
Marzuki/105224 31 thn lk
M.iqbal/105219 18 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/8/2019 Reza saputra 21 thn lk


Rusli 48 thn lk
Marzuki 31 thn lk
M.iqbal 18 thn lk
Dinda/076715 18 thn pr

6/9/2019 Reza saputra 21 thn lk


Rusli 48 thn lk
Marzuki 31 thn lk
M.iqbal 18 thn lk
Dinda 18 thn pr
Mamunah/097636 61 thn pr
Nurmasyimah/105240 32 thn pr

6/10/2019 Rusli 48 thn lk


Mamunah 61 thn pr
Nurmasyimah 32 thn pr
Herman/036471 41 thn lk
Salami/080642 55 thn pr
Murtala/105262 41 thn lk
M.irfan/103068 1 thn lk
Agustna/105252 25 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Nurmiyana/105246 15 thn pr
Saifuddin/105203 46 thn lk

6/11/2019 Nurmasyimah 32 thn pr


Herman 41 thn lk
Salami 55 thn pr
Murtala 41 thn lk
M.irfan 1 thn lk
Agustna 25 thn pr
Nurmiyana 15 thn pr
Saifuddin 46 thn lk
A.rahman/105323 59 thn lk
Desi yant/016563 31 thn pr
Bakhiar/105317 41 thn lk
muksalmina/105040 17 thn lk
Stormida/056574 47 thn pr
Abdurrahman yusuf/ 54 thn lk
fakri/105302 18 thn lk
M.ruslan/104862 21 thn lk
M.raffa/105276 3 thn lk
Ariski ramadhan/105285 10 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/12/2019 Herman 41 thn lk


Salami 55 thn pr
Murtala 41 thn lk
M.irfan 1 thn lk
Agustna 25 thn pr
Nurmiyana 15 thn pr
Saifuddin 46 thn lk
A.rahman 59 thn lk
Desi yant 31 thn pr
Bakhiar 41 thn lk
muksalmina 17 thn lk
Stormida 47 thn pr
Abdurrahman yusuf 54 thn lk
fakri 18 thn lk
M.ruslan 21 thn lk
M.raffa 3 thn lk
Ariski ramadhan 10 thn lk
Intan wahyuni/ 27 thn pr
Salfia m yasin/105330 40 thn pr
M.habil/081485 4 thn lk
M.aiz rafiel/105357 6 thn lk
Muhammad/102706 63 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/13/2019 Salami 55 thn pr


Murtala 41 thn lk
M.irfan 1 thn lk
Agustna 25 thn pr
Nurmiyana 15 thn pr
Saifuddin 46 thn lk
A.rahman 59 thn lk
Desi yant 31 thn pr
Bakhiar 41 thn lk
muksalmina 17 thn lk
Stormida 47 thn pr
Abdurrahman yusuf 54 thn lk
fakri 18 thn lk
M.ruslan 21 thn lk
M.raffa 3 thn lk
Intan wahyuni 27 thn pr
Salfia m yasin 40 thn pr
M.habil 4 thn lk
M.aiz rafiel 6 thn lk
Muhammad 63 thn lk
Arifi naila/105446 1 thn pr
Kasrina/105434 37 thn pr
Riskia dhuhra/105437 10 thn lk

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/14/2019 Murtala 41 thn lk


Saifuddin 46 thn lk
A.rahman 59 thn lk
Desi yant 31 thn pr
Bakhiar 41 thn lk
muksalmina 17 thn lk
Stormida 47 thn pr
fakri 18 thn lk
M.ruslan 21 thn lk
Salfia m yasin 40 thn pr
M.aiz rafiel 6 thn lk
Muhammad 63 thn lk
Arifi naila 1 thn pr
Kasrina 37 thn pr
Riskia dhuhra 10 thn lk
Afrizal/105504 34 thn lk
Abdul mutaleb/105505 61 thn lk
Safridah/063165 59 thn pr
Mauliza Za/105124 22 thn pr
Nudah/049734 59 thn pr
Saidol Autya/105513 4 thn lk
Mardiaha/105512 51 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/15/2019 Saifuddin 46 thn lk


A.rahman 59 thn lk
Desi yant 31 thn pr
Bakhiar 41 thn lk
M.ruslan 21 thn lk
M.aiz rafiel 6 thn lk
Muhammad 63 thn lk
Arifi naila 1 thn pr
Kasrina 37 thn pr
Riskia dhuhra 10 thn lk
Afrizal 34 thn lk
Abdul mutaleb 61 thn lk
Safridah 59 thn pr
Mauliza Za 22 thn pr
Nudah 59 thn pr
Saidol Autya 4 thn lk
Mardiaha 51 thn pr
Mauliah/105519 58 thn pr
Mameh/082021 64 thn pr

6/16/2019 Saifuddin 46 thn lk


A.rahman 59 thn lk
Desi yant 31 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Bakhiar 41 thn lk
M.aiz rafiel 6 thn lk
Muhammad 63 thn lk
Arifi naila 1 thn pr
Kasrina 37 thn pr
Riskia dhuhra 10 thn lk
Afrizal 34 thn lk
Abdul mutaleb 61 thn lk
Safridah 59 thn pr
Mauliza Za 22 thn pr
Nudah 59 thn pr
Saidol Autya 4 thn lk
Mardiaha 51 thn pr
Mauliah 58 thn pr
Mameh 64 thn pr
M.heru sumi/105417 18 thn lk
M.rizal/105423 24 thn lk
Adidi Ahmad/059325 59 thn lk
ria pratwi putri/075868 22 thn pr
Juairiah/105524 41 thn pr
dinda numaira/080601 16 thn pr

6/17/2019 Desi yant 31 thn pr


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Afrizal 34 thn lk
Abdul mutaleb 61 thn lk
Safridah 59 thn pr
Mauliza Za 22 thn pr
Nudah 59 thn pr
Mardiaha 51 thn pr
Mameh 64 thn pr
M.heru sumi 18 thn lk
M.rizal 24 thn lk
Adidi Ahmad 59 thn lk
ria pratwi putri 22 thn pr
Juairiah 41 thn pr
dinda numaira 16 thn pr
Marwat/105593 25 thn pr
A.aziz matsyah/105567 71 thn lk
Badratun nafis/089637 8 thn pr
Banah/088986 79 thn pr
Azhari/ 28 thn lk
Syamsuddin/105542 54 thn lk
Fazilatun/105597 2 thn pr
Suriasi/097821 54 thn pr

6/18/2019 Safridah 59 thn pr


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Nudah 59 thn pr
M.heru sumi 18 thn lk
M.rizal 24 thn lk
Adidi Ahmad 59 thn lk
ria pratwi putri 22 thn pr
Juairiah 41 thn pr
dinda numaira 16 thn pr
Marwat 25 thn pr
A.aziz matsyah 71 thn lk
Badratun nafis 8 thn pr
Banah 79 thn pr
Azhari 28 thn lk
Syamsuddin 54 thn lk
Fazilatun 2 thn pr
Suriasi 54 thn pr
Nurlaila/ 48 thn pr
M.satri/051731 35 thn lk
Apriyant/105664 46 thn pr
Muktar/105653 43 thn lk
Darwat/095513 34 thn pr

6/19/2019 Nudah 59 thn pr


M.heru sumi 18 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

M.rizal 24 thn lk
Adidi Ahmad 59 thn lk
Juairiah 41 thn pr
A.aziz matsyah 71 thn lk
Badratun nafis 8 thn pr
Banah 79 thn pr
Syamsuddin 54 thn lk
Fazilatun 2 thn pr
Suriasi 54 thn pr
Nurlaila 48 thn pr
M.satri 35 thn lk
Muktar 43 thn lk
Darwat 34 thn pr
Wilda akmalia/105097 15 thn pr
Ariful haniyah/105692 13 thn lk
Suharun/075270 36 thn lk
M.riski/105333 4 thn lk
Kartni/105271 49 thn pr
sauzu/105619 24 thn lk

6/20/2019 Nudah 59 thn pr


M.heru sumi 18 thn lk
M.rizal 24 thn lk
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Adidi Ahmad 59 thn lk


Badratun nafis 8 thn pr
Syamsuddin 54 thn lk
Suriasi 54 thn pr
Nurlaila 48 thn pr
M.satri 35 thn lk
Muktar 43 thn lk
Darwat 34 thn pr
Wilda akmalia 15 thn pr
Ariful haniyah 13 thn lk
Suharun 36 thn lk
M.riski 4 thn lk
Kartni 49 thn pr
sauzu 24 thn lk
Faidal hadar/105986 42 thn lk
Sumiat/105607 39 thn pr
Eva wahyuni/035898 34 thn pr
Tirafasah/105980 pr
M.dafa mauza/105979 1 thn lk
Habibah abd/105978 74 thn pr
Tijariaah/074332 67 thn pr
Salahuddin/105977 55 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/21/2019 Wilda akmalia 15 thn pr


Ariful haniyah 13 thn lk
Suharun 36 thn lk
Kartni 49 thn pr
Faidal hadar 42 thn lk
Sumiat 39 thn pr
Eva wahyuni 34 thn pr
Tirafasah pr
M.dafa mauza 1 thn lk
Habibah abd 74 thn pr
Tijariaah 67 thn pr
Salahuddin 55 thn lk
Husnita/105941 11 thn pr
Nana suryana/062057 21 thn pr
M.andra/048577 8 thn lk
Abdi safria/104461 37 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/22/2019 Ariful haniyah 13 thn lk


Suharun 36 thn lk
Kartni 49 thn pr
Faidal hadar 42 thn lk
Sumiat 39 thn pr
Eva wahyuni 34 thn pr
Tirafasah pr
Habibah abd 74 thn pr
Tijariaah 67 thn pr
Husnita 11 thn pr
Abdi safria 37 thn lk
M.adam/106051 3 thn lk
M.arif/071465 2 thn lk
Abdurahmaan/074849 47 thn lk
aulia zikra/106052 15 thn lk
Amelia nana/106057 15 thn pr

6/23/2019 Suharun 36 thn lk


Kartni 49 thn pr
Faidal hadar 42 thn lk
Sumiat 39 thn pr
Eva wahyuni 34 thn pr
Tirafasah pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Habibah abd 74 thn pr


Tijariaah 67 thn pr
Abdi safria 37 thn lk
M.adam 3 thn lk
M.arif 2 thn lk
Abdurahmaan 47 thn lk
aulia zikra 15 thn lk
Amelia nana 15 thn pr
M.azhar/ 38 thn lk
Muta/ 66 thn
Kharisna/051114 16 thn pr
Samsul bahri/056712 60 thn lk

6/24/2019 Kartni 49 thn pr


M.adam 3 thn lk
M.arif 2 thn lk
Abdurahmaan 47 thn lk
aulia zikra 15 thn lk
Amelia nana 15 thn pr
M.azhar 38 thn lk
Muta 66 thn
Kharisna 16 thn pr
Samsul bahri 60 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

M.iqbal azzahir/ 3 thn lk


M.idran/107022 3 thn lk
Zero tarombo/ 12 thn lk
Salamah/042749 36 thn pr
Mahrisal/106089 22 thn lk
Liza sandia/ 13 thn pr
Zainal abidin/ 24 thn lk

6/25/2019 Kartni 49 thn pr


Amelia nana 15 thn pr
M.azhar 38 thn lk
Muta 66 thn
Kharisna 16 thn pr
Samsul bahri 60 thn lk
M.iqbal azzahir 3 thn lk
M.idran 3 thn lk
Zero tarombo 12 thn lk
Salamah 36 thn pr
Mahrisal 22 thn lk
Liza sandia 13 thn pr
Zainal abidin 24 thn lk
Dea anggraini/090537 16 thn pr
Nur asmara/062928 54 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

M.riski/ 17 thn lk
Akbarul kamal/085305 27 thn lk
Jasmani/ pr

6/26/2019 Amelia nana 15 thn pr


M.azhar 38 thn lk
Kharisna 16 thn pr
M.iqbal azzahir 3 thn lk
M.idran 3 thn lk
Zero tarombo 12 thn lk
Salamah 36 thn pr
Mahrisal 22 thn lk
Liza sandia 13 thn pr
Zainal abidin 24 thn lk
Dea anggraini 16 thn pr
M.riski 17 thn lk
Akbarul kamal 27 thn lk
Jasmani pr
Faisal/104555 34 thn lk
M.yusuf/105873 52 thn lk
M.yahya/105876 61 thn lk
Nuraili/052026 52 thn lk
Shahira malika/ 30 thn pr
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Abdul manaf/ 51 thn lk


Darani/105870 28 thn pr
Nadiatur/105829 8 thn pr
Habibah/075994 51 thn pr

6/27/2019 M.iqbal azzahir 3 thn lk


Liza sandia 13 thn pr
Zainal abidin 24 thn lk
M.riski 17 thn lk
Jasmani pr
Faisal 34 thn lk
M.yusuf 52 thn lk
M.yahya 61 thn lk
Nuraili 52 thn lk
Shahira malika 30 thn pr
Darani 28 thn pr
Nadiatur 8 thn pr
Habibah 51 thn pr
M.agus salim/105850 20 thn lk
Ilul hakki/106108 2 thn lk
Briyan adam/ 9 thn lk
Maryat/ 62 thn pr
Nurlaila/105908 30 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Samsul bahri/106109 39 thn lk


Karmilaa/ 58 thn pr
Fadli saputra/108015 21 thn lk

6/28/2019 M.iqbal azzahir 3 thn lk


Jasmani pr
Faisal 34 thn lk
M.yusuf 52 thn lk
M.yahya 61 thn lk
Darani 28 thn pr
Nadiatur 8 thn pr
M.agus salim 20 thn lk
Ilul hakki 2 thn lk
Briyan adam 9 thn lk
Maryat 62 thn pr
Nurlaila 30 thn pr
Samsul bahri 39 thn lk
Karmilaa 58 thn pr
Fadli saputra 21 thn lk
M.dinejad/ 13 thn lk
Aisyah alfa/106162 1 thn pr
Riski islahuddin/105489 18 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

6/29/2019 M.iqbal azzahir 3 thn lk


Jasmani pr
M.yusuf 52 thn lk
M.yahya 61 thn lk
Darani 28 thn pr
Ilul hakki 2 thn lk
Briyan adam 9 thn lk
Maryat 62 thn pr
Karmilaa 58 thn pr
Fadli saputra 21 thn lk
M.dinejad 13 thn lk
Aisyah alfa 1 thn pr
Riski islahuddin 18 thn lk
Munazir/023543 24 thn lk
Syafrizal/106168 34 thn lk
Aasnah/106170 64 thn pr
Zulkifli/ 63 thn lk

6/30/2019 M.iqbal azzahir 3 thn lk


Jasmani pr
M.yahya 61 thn lk
Darani 28 thn pr
Ilul hakki 2 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : teuku chik ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Briyan adam 9 thn lk


Karmilaa 58 thn pr
Fadli saputra 21 thn lk
M.dinejad 13 thn lk
Aisyah alfa 1 thn pr
Munazir 24 thn lk
Syafrizal 34 thn lk
Aasnah 64 thn pr
Zulkifli 63 thn lk
Irwan/105831 23 thn lk
Nurhayat/062220 64 thn pr
M.taib/105828 33 thn lk
Khaizatul/106175 2 thn pr
Mastani/106181 54 thn pr
Basyariah/ 57 thn pr

JUMLAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
colic abdoment 1

1
1
1
Asma broncial 1
febris 1

1
1
1
1
Ckr 1
abses tbia dextra 1
febris 1
dyspepsia 1

1
0 18
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1

1
1
1
1

1
1
faringits 1

1
1
febris 1
V.laceratum 1
dhf 1

0 15

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
dhf 1

1
1
1
1
1
typoid 1
febris 1

1
1
1
Sh 1
dm type 2 1
endhopalmits 1
febris 1
exsisi tumor 1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
febris 1
Hill 1

1
1
1
1
1
1
1
1
colic abdoment 1
ckr 1
tb paru 1
post op tumor 1
dm type 2 1
open fx malnus 1
post op stt 1
B2O 1
post op stt 1
post op Stt 1

0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Gea 1
Ht 1
asma brnkial 1
Gea 1
dm type 2 1

0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
febris 1
isk 1
febris 1

0 23
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
typoid 1
Cap 1
typoid 1
ganggren 1
hea 1
isk 1

0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
febris 1
Isk 1

1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op exsisi tumor 1
post op exsisi tumor 1
post op exsisi tumor 1
Cap 1
SI 1
Gea 1

1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
faringits 1
Cap 1
dhf 1
anemia 1
intoksikasi 1
post op hil 1
choncha hipertropi 1
typoid 1

1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
tumor parots 1
post op stt 1
endhopalmits 1
post op debridement 1
typoid 1

1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op st 1
Dhf 1
febris 1
post op sub mandibula 1
typoid 1
Aff plat 1

1
1
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PPOK 1
post op exsisi tumor 1
dyspepsia 1
Anemia 1
febris 1
dyspepsia 1
Gea 1
colic abdpment 1

0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op choncha 1
post op patela 1
tb tulang 1
colic abdoment 1

0 16

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
febris 1
febris 1
Dm 1
hemoroid 1
typoid 1

1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
dyspepsia 1
Lbp 1
typoid 1
Cp 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
febris 1
febris 1
typoid 1
sinusits 1
tumor pipi kiri 1
typoid 1
Aff plat 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Gea 1
susp dislorasi 1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
tumor kaki kiri 1
Septc Atrits 1
post op debridement 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
close fx distole tbia 1
Dm 1
SI 1
Febris 1
febris 1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
Si 1
post op stt 1
sisnusits 1
colic abdoment 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op sinusits 1
febris 1
typoid 1
Dm 1
gea 1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
febris 1
typoid 1
post op stt 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
febris 1
post op te 1

0 21

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op V.exim 1
ppok 1
Dm 1
colic abdoment 1

1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op hil 1
chf 1
post op stt 1
morbili 1
Gea 1
goot artrits 1

0 15
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot

ceftri
cipro
cipro
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri

cefot
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
ceftri

ceftri
ceftri

ceftri

cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cipro
ceftri
ceftri

ceftri
cefot
cefot

cefot
cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
cefot
ceftri

ceftri

ceftri
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
cefot
cefot
cefot
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
ceftri
ceftri
ceftri

cefot
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
cefot
ceftri
cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot

ceftri
cefot
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot

ceftri

ceftri
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
ceftri

cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
ceftri

ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri

cefot
cefot
ceftri
ceftri
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
ceftri
ceftri
ceftri
ceftri
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri
ceftri

ceftri
ceftri
ceftri
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri

ceftri
ceftri
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
cefot
ceftri

ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
ceftri
ceftri
ceftri
ceftri
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/1/2019 Arsya fadila 15 thn pr


Syamsyarih azis 74 thn lk
Nuraini 41 thn pr
Sofyan 21 thn lk
Alwi idris 56 thn lk
Nurlaila 26 thn pr
Nurmi arifin/105175 58 thn pr dyspepsia

6/2/2019 Arsya fadila 15 thn pr


Sofyan 21 thn lk
Nurlaila 26 thn pr
Nurmi arifin 58 thn pr
Sit hawa/105178 48 thn pr colic abdoment

6/3/2019 Arsya fadila 15 thn pr


Nurmi arifin 58 thn pr
Sit hawa 48 thn pr
Fitriani/082885 40 thn pr dyspepsia

6/4/2019 Sit hawa 48 thn pr


Fitriani 40 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/5/2019 Sit hawa 48 thn pr


Muhammad/105205 68 thn lk SI

6/6/2019 Sit hawa 48 thn pr


Muhammad 68 thn lk
M.riski/105215 18 thn lk fraktur radius
M.nasir/064209 60 thn lk chf
Junaidi/105214 52 thn lk post op orif
Syafruddin/051926 67 thn lk herpes
M.sabil/105221 80 thn lk tb paru +psmba

6/7/2019 Muhammad 68 thn lk


M.riski 18 thn lk
M.nasir 60 thn lk
Junaidi 52 thn lk
Syafruddin 67 thn lk
M.sabil 80 thn lk
Halimatusakdiah/08071799 20 thn pr epilepsi
Jamilah/091505 56 thn pr chf

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/8/2019 Muhammad 68 thn lk


M.riski 18 thn lk
M.nasir 60 thn lk
Junaidi 52 thn lk
Syafruddin 67 thn lk
M.sabil 80 thn lk
Halimatusakdiah 20 thn pr
Jamilah 56 thn pr
Suryani/067587 45 thn pr post op debridement
Usman sitangah/062920 62 thn lk Ht
Cut putri harun/076699 18 thn pr dhf

6/9/2019 Muhammad 68 thn lk


M.riski 18 thn lk
M.nasir 60 thn lk
Junaidi 52 thn lk
Syafruddin 67 thn lk
M.sabil 80 thn lk
Halimatusakdiah 20 thn pr
Jamilah 56 thn pr
Suryani 45 thn pr
Usman sitangah 62 thn lk
Cut putri harun 18 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Lalinda/105228 31 thn pr trauma fraktur


Darma/040140 46 thn pr Ht
Raujatul jannah/105235 20 thn pr post op debridement

6/10/2019 Muhammad 68 thn lk


M.riski 18 thn lk
M.nasir 60 thn lk
Junaidi 52 thn lk
Syafruddin 67 thn lk
M.sabil 80 thn lk
Halimatusakdiah 20 thn pr
Jamilah 56 thn pr
Suryani 45 thn pr
Usman sitangah 62 thn lk
Cut putri harun 18 thn pr
Lalinda 31 thn pr
Darma 46 thn pr
Raujatul jannah 20 thn pr
Fakhrial/105249 33 thn pr fraktur clavicula
Maryam/079062 62 thn pr penomonia

6/11/2019 M.riski 18 thn lk


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.nasir 60 thn lk
Junaidi 52 thn lk
M.sabil 80 thn lk
Suryani 45 thn pr
Lalinda 31 thn pr
Darma 46 thn pr
Raujatul jannah 20 thn pr
Fakhrial 33 thn pr
Maryam 62 thn pr
Kartni/105271 49 thn pr chf
Sofra yandi/079252 53 thn lk chf
Darwani/105273 36 thn pr post op sinusits
Nasir/105321 65 thn lk post op debridement
Nurjanah/098660 59 thn pr post op sinusits
Azkia rahmah/105299 12 thn pr post op sinusits

6/12/2019 Junaidi 52 thn lk


M.sabil 80 thn lk
Suryani 45 thn pr
Darma 46 thn pr
Raujatul jannah 20 thn pr
Maryam 62 thn pr
Kartni 49 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Sofra yandi 53 thn lk


Darwani 36 thn pr
Nasir 65 thn lk
Nurjanah 59 thn pr
Azkia rahmah 12 thn pr
Idda royani/105355 31 thn pr post op sinusits
M.zamzami/105345 19 thn lk post op sinusits
Naddani/105329 27 thn lk typoid
Hanawiah/075468 63 thn pr dyspepsia
Rabiah/105380 64 thn pr chf
6/13/2019 Junaidi 52 thn lk
M.sabil 80 thn lk
Suryani 45 thn pr
Raujatul jannah 20 thn pr
Kartni 49 thn pr
Sofra yandi 53 thn lk
Darwani 36 thn pr
Nasir 65 thn lk
Nurjanah 59 thn pr
Azkia rahmah 12 thn pr
Idda royani 31 thn pr
M.zamzami 19 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Naddani 27 thn lk
Hanawiah 63 thn pr
Rabiah 64 thn pr
Fatmah/054245 64 thn pr Ht
Rima dhita/105449 20 thn pr Typoid
Ishak bent/105442 57 thn lk Anemia
Ridwan abdullah/074524 59 thn lk Typoid

6/14/2019 Junaidi 52 thn lk


M.sabil 80 thn lk
Suryani 45 thn pr
Raujatul jannah 20 thn pr
Kartni 49 thn pr
Sofra yandi 53 thn lk
Darwani 36 thn pr
Nasir 65 thn lk
Idda royani 31 thn pr
M.zamzami 19 thn lk
Naddani 27 thn lk
Hanawiah 63 thn pr
Rabiah 64 thn pr
Fatmah 64 thn pr
Rima dhita 20 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Ishak bent 57 thn lk


Ridwan abdullah 59 thn lk
Aisyah/105510 64 thn pr chf
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/15/2019 Junaidi 52 thn lk


Suryani 45 thn pr
Raujatul jannah 20 thn pr
Kartni 49 thn pr
Sofra yandi 53 thn lk
Darwani 36 thn pr
Nasir 65 thn lk
Hanawiah 63 thn pr
Rabiah 64 thn pr
Fatmah 64 thn pr
Rima dhita 20 thn pr
Ishak bent 57 thn lk
Ridwan abdullah 59 thn lk
Aisyah 64 thn pr
Cut Mai/105517 43 thn pr post op orif
Fikri amelia/037559 10 thn lk trauma salium

6/16/2019 Junaidi 52 thn lk


Kartni 49 thn pr
Darwani 36 thn pr
Nasir 65 thn lk
Hanawiah 63 thn pr
Rabiah 64 thn pr
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Rima dhita 20 thn pr


Ishak bent 57 thn lk
Ridwan abdullah 59 thn lk
Aisyah 64 thn pr
Cut Mai 43 thn pr
Fikri amelia 10 thn lk
Salbiah/105402 63 thn pr post op hernia
Nurjannah/098660 59 thn pr dyspepsia
Halimah/105537 24 thn pr febris

6/17/2019 Junaidi 52 thn lk


Ishak bent 57 thn lk
Ridwan abdullah 59 thn lk
Aisyah 64 thn pr
Cut Mai 43 thn pr
Fikri amelia 10 thn lk
Salbiah 63 thn pr
Nurjannah 59 thn pr
Halimah 24 thn pr
Nurharijah/105601 67 thn pr SI
Husaini/090964 50 thn lk post op hernia
Fatmah husen/105551 40 thn pr post op chonchatomy
Arifuddin/105580 59 thn lk post op chonchatomy
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.nasri/098552 58 thn lk Dm
M.nuzul usna/105599 10 thn lk debridement
Juriah/104801 57 thn pr pre Aff Plat
Adnan/105540 47 thn lk dyspepsia
Vicky/105584 29 thn lk febris
Nafsiah/067627 45 thn pr Isk

6/18/2019 Cut Mai 43 thn pr


Fikri amelia 10 thn lk
Salbiah 63 thn pr
Nurjannah 59 thn pr
Halimah 24 thn pr
Nurharijah 67 thn pr
Husaini 50 thn lk
Fatmah husen 40 thn pr
Arifuddin 59 thn lk
M.nasri 58 thn lk
M.nuzul usna 10 thn lk
Juriah 57 thn pr
Adnan 47 thn lk
Vicky 29 thn lk
Nafsiah 45 thn pr
M.nasir ali/064209 60 thn lk chf
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Martn/105663 36 thn pr post op sinusits


Ida/105654 53 thn lk typoid
Dewi prabowori/083499 32 thn pr typoid

6/19/2019 Cut Mai 43 thn pr


Nurjannah 59 thn pr
Halimah 24 thn pr
Nurharijah 67 thn pr
Husaini 50 thn lk
Fatmah husen 40 thn pr
Arifuddin 59 thn lk
M.nasri 58 thn lk
M.nuzul usna 10 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Martn 36 thn pr
Ida 53 thn lk
Dewi prabowori 32 thn pr
Sakdiah/105920 56 thn pr Gea
Rahmatllah/105625 27 thn pr trauma axila
Irdawat/084968 33 thn pr Anemia
Safriana/091318 19 thn pr post op aff

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/20/2019 Nurjannah 59 thn pr


Nurharijah 67 thn pr
Husaini 50 thn lk
M.nasri 58 thn lk
M.nuzul usna 10 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Martn 36 thn pr
Sakdiah 56 thn pr
Rahmatllah 27 thn pr
Safriana 19 thn pr
Fakrurazi/105159 27 thn lk post op pytegrium
M.khairul Abrar/105970 18 thn lk post op sinusits
Zakaria/088355 69 thn lk chf

6/21/2019 Nurharijah 67 thn pr


M.nasri 58 thn lk
Safriana 19 thn pr
Fakrurazi 27 thn lk
M.khairul Abrar 18 thn lk
Zakaria 69 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/22/2019 M.nasri 58 thn lk


Safriana 19 thn pr
M.khairul Abrar 18 thn lk
Zakaria 69 thn lk
Abdul muthalib/106050 56 thn lk SI
Afni musamad/043947 57 thn pr Dm type 2
Hienaatul/106055 9 thn pr
6/23/2019 Zakaria 69 thn lk
Abdul muthalib 56 thn lk
Afni musamad 57 thn pr
Jumini/065780 66 thn lk typoid
M.risyad/106064 29 thn lk Cap
Syafuddin/106062 54 thn lk Chf
Anisah/106059 21 thn pr Cap
Nursiah/097029 54 thn pr Gea
Sakdiah/054932 63 thn pr Chf
Imran/101992 45 thn lk dm type 2
Maimunah/106063 71 thn pr chf
Arrandi/106073 21 thn lk Asma brokial

6/24/2019 Zakaria 69 thn lk


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Abdul muthalib 56 thn lk


Afni musamad 57 thn pr
Jumini 66 thn lk
M.risyad 29 thn lk
Syafuddin 54 thn lk
Anisah 21 thn pr
Nursiah 54 thn pr
Sakdiah 63 thn pr
Imran 45 thn lk
Maimunah 71 thn pr
Arrandi 21 thn lk
Nia ramadana/106076 14 thn pr post op sinus
Samsul bahri/101048 37 thn lk Ihd
Syarwani/107018 52 thn pr dyspepsia
Tarwiyah/026830 62 thn pr dm type 2
Nandini/106078 22 thn lk typoid
Zainiah/107001 54 thn pr post op septum deviasi

6/25/2019 Zakaria 69 thn lk


Jumini 66 thn lk
M.risyad 29 thn lk
Syafuddin 54 thn lk
Anisah 21 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Nursiah 54 thn pr
Sakdiah 63 thn pr
Imran 45 thn lk
Maimunah 71 thn pr
Arrandi 21 thn lk
Nia ramadana 14 thn pr
Samsul bahri 37 thn lk
Syarwani 52 thn pr
Tarwiyah 62 thn pr
Nandini 22 thn lk
Zainiah 54 thn pr
Rita zahara/105737 22 thn pr post op tummor
Rohana/091853 42 thn pr hipertensi
Raffasya umar/107026 11 thn lk Kds

6/26/2019 Jumini 66 thn lk


M.risyad 29 thn lk
Syafuddin 54 thn lk
Sakdiah 63 thn pr
Imran 45 thn lk
Maimunah 71 thn pr
Arrandi 21 thn lk
Nia ramadana 14 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Samsul bahri 37 thn lk


Tarwiyah 62 thn pr
Nandini 22 thn lk
Zainiah 54 thn pr
Rita zahara 22 thn pr
Rohana 42 thn pr
Raffasya umar 11 thn lk
Ismail janpa/105854 50 thn lk post op exsisi tumor
Supani/050041 69 thn pr typoid

6/27/2019 Jumini 66 thn lk


M.risyad 29 thn lk
Imran 45 thn lk
Maimunah 71 thn pr
Arrandi 21 thn lk
Samsul bahri 37 thn lk
Tarwiyah 62 thn pr
Zainiah 54 thn pr
Rita zahara 22 thn pr
Ismail janpa 50 thn lk
Supani 69 thn pr
Tazran syafa/106107 2 thn lk febris
Chadijah ali/106106 69 thn pr Dm
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.nasir ali/064209 60 thn lk Chf


Cut nurfariansyah/106105 46 thn pr typoid
M.basyah/056430 66 thn lk ilius
Aura azilla/062628 17 thn pr dyspepsia
Sumiat/079209 69 thn pr anemia

6/28/2019 Jumini 66 thn lk


Maimunah 71 thn pr
Rita zahara 22 thn pr
Ismail janpa 50 thn lk
Supani 69 thn pr
Tazran syafa 2 thn lk
Chadijah ali 69 thn pr
M.nasir ali 60 thn lk
Cut nurfariansyah 46 thn pr
M.basyah 66 thn lk
Aura azilla 17 thn pr
Sumiat 69 thn pr
Salamiah/106154 47 thn pr dm type 2
Semoga gintng/097346 46 thn lk febris
Safra yadi/079252 53 thn lk chf

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/29/2019 Jumini 66 thn lk


Maimunah 71 thn pr
Supani 69 thn pr
Tazran syafa 2 thn lk
Chadijah ali 69 thn pr
M.nasir ali 60 thn lk
Cut nurfariansyah 46 thn pr
M.basyah 66 thn lk
Aura azilla 17 thn pr
Sumiat 69 thn pr
Salamiah 47 thn pr
Semoga gintng 46 thn lk
Safra yadi 53 thn lk
Dias utari/ 23 thn pr typoid
Ramadhani/097918 35 thn pr hemoroid
Mahlil mama/106165 16 thn lk dhf
Bustami/104871 35 thn lk hematum pedis

6/30/2019 Supani 69 thn pr


Tazran syafa 2 thn lk
Chadijah ali 69 thn pr
M.nasir ali 60 thn lk
Cut nurfariansyah 46 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Muta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.basyah 66 thn lk
Aura azilla 17 thn pr
Sumiat 69 thn pr
Salamiah 47 thn pr
Safra yadi 53 thn lk
Dias utari 23 thn pr
Ramadhani 35 thn pr
Mahlil mama 16 thn lk
Bustami 35 thn lk
Rosmawat/106180 49 thn pr typoid
Mustafa/035934 52 thn lk dm type 2
Saudah/105809 44 thn pr post op stt
Zaki huraini/098205 13 thn lk dypepsia

JUMLAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
0 18
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1

1
1
1 ceftri
1
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri

0 17
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri

1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1
1 ceftri
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1 ceftri
0 3

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1

1
1
1
1
1
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot
1 cefot
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 Metro
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cipro
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1

0 19

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1 ceftri
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 mero
1 ceftri
1 ceftri

0 20
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1
1

1
1
1
1
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1

0 13
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/1/2019 M.amin 66 thn lk


Muklis ismail 47 thn lk
Fahet madefiqih 13 thn lk
M.azmi saputra 32 thn lk
Bakhtar Is 47 thn lk
Zubaria/105173 44 thn pr endhophalmits

6/2/2019 Bakhtar Is 47 thn lk


Zubaria 44 thn pr
Ngatmin/101782 72 thn lk Tb paru

6/3/2019 Bakhtar Is 47 thn lk


Zubaria 44 thn pr
Ngatmin 72 thn lk

6/4/2019 Zubaria 44 thn pr


Ngatmin 72 thn lk

6/5/2019 Ngatmin 72 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/6/2019 Syafira dara novia/028156 21 thn pr post op app

6/7/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


Abdurahman nursyah/074849 47 thn lk chf
Hanifah/049169 71 thn pr Tb paru

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/8/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


Abdurahman nursyah 47 thn lk
Hanifah 71 thn pr
Mariana/020007 63 thn pr Ht

6/9/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


Abdurahman nursyah 47 thn lk
Hanifah 71 thn pr
Mariana 63 thn pr
Yuki arliana/105239 27 thn pr ckr
Yusnita/105237 22 thn lk Lbp
Nuria fitria/029800 28 thn pr varicella
T.nazaruddin/105236 63 thn lk close fx pelvis
Ngatmih/107782 71 thn lk ht+tb paru

6/10/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


Abdurahman nursyah 47 thn lk
Hanifah 71 thn pr
Mariana 63 thn pr
Yusnita 22 thn lk
Nuria fitria 28 thn pr
T.nazaruddin 63 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Ngatmih 71 thn lk
Munahdi/105267 37 thn lk febris
Ely sabet/105266 27 thn pr febris
chatjah/104993 64 thn pr post op sinusits
Ramlah/1081690 69 thn pr anemia

6/11/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


Abdurahman nursyah 47 thn lk
Mariana 63 thn pr
Nuria fitria 28 thn pr
Ngatmih 71 thn lk
Munahdi 37 thn lk
Ely sabet 27 thn pr
chatjah 64 thn pr
Ramlah 69 thn pr
Fadhiah mahliza/101422 17 thn pr dyspepsia
Salbiah rani/066686 61 thn pr tb paru
tgk.fatmah/105319 84 thn pr haelmatop
Nabila magfirah/105292 16 thn pr post op paricella
Jailani/105326 23 thn lk typoid

6/12/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Mariana 63 thn pr
Ngatmih 71 thn lk
Munahdi 37 thn lk
Ely sabet 27 thn pr
chatjah 64 thn pr
Ramlah 69 thn pr
Fadhiah mahliza 17 thn pr
Salbiah rani 61 thn pr
tgk.fatmah 84 thn pr
Nabila magfirah 16 thn pr
Jailani 23 thn lk
M.mirza/105385 7 thn lk dhf
Musal mina/105386 27 thn lk post op sinusits
Cut nurlaatfah/105392 65 thn pr endopalmits
Zuhra safriana/105368 21 thn pr post op sinusits

6/13/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


Ngatmih 71 thn lk
Munahdi 37 thn lk
Ramlah 69 thn pr
Fadhiah mahliza 17 thn pr
Salbiah rani 61 thn pr
tgk.fatmah 84 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Nabila magfirah 16 thn pr


Jailani 23 thn lk
M.mirza 7 thn lk
Musal mina 27 thn lk
Cut nurlaatfah 65 thn pr
Zuhra safriana 21 thn pr
Maulana/105394 30 thn lk typoid

6/14/2019 Syafira dara novia 21 thn pr


Salbiah rani 61 thn pr
Nabila magfirah 16 thn pr
M.mirza 7 thn lk
Musal mina 27 thn lk
Zuhra safriana 21 thn pr
Maulana 30 thn lk
Asran/105450 17 thn lk gea
Najwa aqila/101556 8 thn pr febris
Nurjannah/061072 64 thn pr dm tpe 2
M.rizal/105463 20 thn lk anemia
Misliana hamdan/105470 29 thn pr post op sinusits

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/15/2019 Asran 17 thn lk


Najwa aqila 8 thn pr
Nurjannah 64 thn pr
M.rizal 20 thn lk
Misliana hamdan 29 thn pr
Rosmiat/105522 21 thn pr typoid
Bakhruddin/105515 39 thn lk tb paru
Zakiah/047043 61 thn pr Dm+vertgo

6/16/2019 Najwa aqila 8 thn pr


Nurjannah 64 thn pr
M.rizal 20 thn lk
Misliana hamdan 29 thn pr
Rosmiat 21 thn pr
Bakhruddin 39 thn lk
Zakiah 61 thn pr
Ari praseta/105526 28 thn lk combusto cerebri
Mamik slamet/087118 49 thn lk typoid
Alya qasdina/064528 15 thn pr Gea
Ade nadia/063382 17 thn pr dyspepsia
Liza maulina/065502 29 thn pr post op stt
Syafira dara/028156 21 thn pr bronchits
Jumini/065700 66 thn lk SI
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/17/2019 M.rizal 20 thn lk


Rosmiat 21 thn pr
Bakhruddin 39 thn lk
Zakiah 61 thn pr
Ari praseta 28 thn lk
Mamik slamet 49 thn lk
Alya qasdina 15 thn pr
Ade nadia 17 thn pr
Liza maulina 29 thn pr
Syafira dara 21 thn pr
Jumini 66 thn lk
Miska/087050 10 thn pr typoid
Andi sri waras/105559 55 thn pr Lbp

6/18/2019 M.rizal 20 thn lk


Rosmiat 21 thn pr
Bakhruddin 39 thn lk
Ari praseta 28 thn lk
Alya qasdina 15 thn pr
Ade nadia 17 thn pr
Liza maulina 29 thn pr
Syafira dara 21 thn pr
Jumini 66 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Miska 10 thn pr
Andi sri waras 55 thn pr
Rasyidah/105620 27 thn pr typoid
Mauliana/071006 28 thn pr typoid
M.yusuf/105637 32 thn lk post op stt
Basiyah/088831 63 thn pr SH
Aris munandar/105656 20 thn lk tb paru
Hamidah/035395 60 thn pr post op debridement

6/19/2019 Ari praseta 28 thn lk


Ade nadia 17 thn pr
Syafira dara 21 thn pr
Jumini 66 thn lk
Miska 10 thn pr
Andi sri waras 55 thn pr
Rasyidah 27 thn pr
Mauliana 28 thn pr
M.yusuf 32 thn lk
Basiyah 63 thn pr
Aris munandar 20 thn lk
Hamidah 60 thn pr
Haryat/105698 24 thn pr post op tumor axila
Dahilan/105712 54 thn pr tb pparu
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Sanabih/053196 12 thn pr post op te


Yusnidar/105705 47 thn pr post op pytegrium

6/20/2019 Syafira dara 21 thn pr


Miska 10 thn pr
Andi sri waras 55 thn pr
Rasyidah 27 thn pr
Basiyah 63 thn pr
Aris munandar 20 thn lk
Hamidah 60 thn pr
Haryat 24 thn pr
Dahilan 54 thn pr
Sanabih 12 thn pr
M.alkausar/105984 2 bln lk febris
Khairul akmal/103926 20 thn lk trauma abdoment
M.azril/105987 5 thn lk typoid
M.yusuf/105983 65 thn lk post op debridement
Sofia anisa/105988 16 thn pr typoid

6/21/2019 Miska 10 thn pr


Basiyah 63 thn pr
Aris munandar 20 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Hamidah 60 thn pr
Haryat 24 thn pr
Dahilan 54 thn pr
Sanabih 12 thn pr
M.alkausar 2 bln lk
Khairul akmal 20 thn lk
M.azril 5 thn lk
M.yusuf 65 thn lk
Sofia anisa 16 thn pr
Cut Manyak/042697 84 thn pr dyspepsia
Dinda/104804 20 thn pr post op hemoroid
M.akbar/106040 9 thn lk typoid
Bud Rahmat/106040 20 thn lk peritonsilits
Maysarah/081359 23 thn pr post op apendik
M.syahputra/066046 18 thn lk varicella
M.basyah umar/056430 66 thn lk ilius palvalitus
ghozy alfarisi/102326 4 thn lk morbili
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/22/2019 Basiyah 63 thn pr


Aris munandar 20 thn lk
Hamidah 60 thn pr
Haryat 24 thn pr
M.alkausar 2 bln lk
Khairul akmal 20 thn lk
M.azril 5 thn lk
M.yusuf 65 thn lk
Sofia anisa 16 thn pr
Cut Manyak 84 thn pr
Dinda 20 thn pr
M.akbar 9 thn lk
Bud Rahmat 20 thn lk
Maysarah 23 thn pr
M.syahputra 18 thn lk
M.basyah umar 66 thn lk
ghozy alfarisi 4 thn lk
Raihan unaifa/106058 3 thn pr retna blestona
Kasiwin/016205 33 thn lk dyslipedemia

6/23/2019 Basiyah 63 thn pr


Aris munandar 20 thn lk
Hamidah 60 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.alkausar 2 bln lk
Khairul akmal 20 thn lk
M.azril 5 thn lk
M.yusuf 65 thn lk
Sofia anisa 16 thn pr
Cut Manyak 84 thn pr
Dinda 20 thn pr
M.akbar 9 thn lk
Bud Rahmat 20 thn lk
Maysarah 23 thn pr
M.syahputra 18 thn lk
M.basyah umar 66 thn lk
Raihan unaifa 3 thn pr
Kasiw 33 thn lk
Mirna dewi/047442 22 thn pr ulcur cornea
M.yusuf/081888 69 thn lk typoid
Zulkifli/105456 37 thn lk post op sinusits
M.yahya/106071 60 thn lk chf
Malmun saleh/047708 63 thn lk post op debridement

6/24/2019 Basiyah 63 thn pr


Aris munandar 20 thn lk
Hamidah 60 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


M.azril 5 thn lk
M.yusuf 65 thn lk
Sofia anisa 16 thn pr
Cut Manyak 84 thn pr
Dinda 20 thn pr
M.akbar 9 thn lk
Kasiw 33 thn lk
Mirna dewi 22 thn pr
M.yusuf 69 thn lk
Zulkifli 37 thn lk
M.yahya 60 thn lk
Muharnis/086046 25 thn lk Aff plat
Rusli ismail/107017 61 thn lk post op hernia

6/25/2019 Hamidah 60 thn pr


M.azril 5 thn lk
M.yusuf 65 thn lk
Sofia anisa 16 thn pr
M.akbar 9 thn lk
Kasiw 33 thn lk
Mirna dewi 22 thn pr
M.yusuf 69 thn lk
Zulkifli 37 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.yahya 60 thn lk
Muharnis 25 thn lk
Rusli ismail 61 thn lk
Afnita rahman/049095 56 thn pr post op sekunder infeksi
Syamsiah/019817 61 thn pr post op stt
M.yusuf amin/039340 71 thn lk Dm + post op ganggrent
M.jafar/105801 56 thn lk colic rinal
Musyifah khaylap/105804 8 thn pr typoid
Burad al-qarni/105780 1 thn lk gea

6/26/2019 M.yusuf 65 thn lk


Sofia anisa 16 thn pr
M.yahya 60 thn lk
Muharnis 25 thn lk
Rusli ismail 61 thn lk
Afnita rahman 56 thn pr
Syamsiah 61 thn pr
M.yusuf amin 71 thn lk
M.jafar 56 thn lk
Musyifah khaylap 8 thn pr
Burad al-qarni 1 thn lk
Ula naila/094560 3 thn pr kejang + febris
Sumarni/105883 65 thn pr dyspepsia
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Khairil anwar/105882 31 thn lk post op sinusits


Meisya putri/105865 10 thn pr post op stt

6/27/2019 Rusli ismail 61 thn lk


Afnita rahman 56 thn pr
Syamsiah 61 thn pr
M.yusuf amin 71 thn lk
Musyifah khaylap 8 thn pr
Burad al-qarni 1 thn lk
Ula naila 3 thn pr
Sumarni 65 thn pr
Khairil anwar 31 thn lk
Meisya putri 10 thn pr
M.chairil syah/070128 20 thn lk typoid
Sulaiman/063137 89 thn lk tb paru
6/28/2019 Afnita rahman 56 thn pr
Ula naila 3 thn pr
Khairil anwar 31 thn lk
Meisya putri 10 thn pr
M.chairil syah 20 thn lk
Sulaiman 89 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Ammar alfadrizi/106114 2 thn lk gea


Zakiul fuadi/106156 38 thn lk typoid
Udidir ahmad/059325 59 thn lk dm type 2
Zulkifli/060910 65 thn lk Hipertensi
Syuki baharudin/033687 61 thn lk dm
Jefri susilo/044510 25 thn lk post op sinusits
Zulfahmi/106116 10 thn lk tonsilits

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/29/2019 Ula naila 3 thn pr


M.chairil syah 20 thn lk
Sulaiman 89 thn lk
Ammar alfadrizi 2 thn lk
Zakiul fuadi 38 thn lk
Udidir ahmad 59 thn lk
Zulkifli 65 thn lk
Syuki baharudin 61 thn lk
Jefri susilo 25 thn lk
Zulfahmi 10 thn lk

6/30/2019 M.chairil syah 20 thn lk


Sulaiman 89 thn lk
Ammar alfadrizi 2 thn lk
Zakiul fuadi 38 thn lk
Udidir ahmad 59 thn lk
Zulkifli 65 thn lk
Syuki baharudin 61 thn lk
Jefri susilo 25 thn lk
Zulfahmi 10 thn lk
Aisyah cut/036478 81 thn pr dyspepsia
Siska novita sari/106174 33 thn pr injuri sevies infeksi
Badriah/101284 41 thn pr typoid
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Hifzal alkalif/048714 7 thn lk typoid

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS


JUMLAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1

1
1
1 ceftri

1
1
1

1
1

0 15
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri

1
1 ceftri
1 ceftri

0 4

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1 cipro

1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

0 19
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
1
1
1 cefot
1 ceftri
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

1 cefot
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
1
1 cefot
1 ceftri
0 17

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1 cefot
1 ceftri
1

1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1 cefot
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1
1
1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1
1 cipro
1 cefot
1 cefot

0 7
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri

0 1

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/1/2019 Aji Usman 51 thn lk


Syafira rizalza 16 thn pr

6/2/2019 Aji Usman 51 thn lk


Syafira rizalza 16 thn pr
Abyan abdillah/105176 1 thn lk Dhf

6/3/2019 Abyan abdillah 1 thn lk


Rita alfarishi/018113 52 thn pr Ht
Supriyano/070522 25 thn lk Gea
Jafiah/105187 78 thn pr gea

6/4/2019 Rita alfarishi 52 thn pr


Supriyano 25 thn lk
Jafiah 78 thn pr

6/5/2019 Rita alfarishi 52 thn pr


Jafiah 78 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/6/2019 Rita alfarishi 52 thn pr


Jafiah 78 thn pr

6/7/2019 Hamzah/105217 55 thn lk Abses mmandibula

6/8/2019 Hamzah 55 thn lk

6/9/2019 Hamzah 55 thn lk

6/10/2019 Asvita chitra/01060615 51 thn pr vertgo


Erwin pratama/069394 30 thn lk dhf
Fatmah/ 83 thn pr Lbp
Mufidhatul azzahra/081546 11 thn pr dhf

6/11/2019 Asvita chitra 51 thn pr


Erwin pratama 30 thn lk
Fatmah 83 thn pr
Mufidhatul azzahra 11 thn pr
Rufmi/042825 75 thn pr chf
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Balqis nadya/105310 11 thn pr typoid


Nurnelli/105323 30 thn pr typoid
rahmat fauzi/105312 21 thn lk susp App
Syakha zia/090437 8 thn pr cks

6/12/2019 Asvita chitra 51 thn pr


Erwin pratama 30 thn lk
Fatmah 83 thn pr
Mufidhatul azzahra 11 thn pr
Rufmi 75 thn pr
Balqis nadya 11 thn pr
Nurnelli 30 thn pr
rahmat fauzi 21 thn lk
Syakha zia 8 thn pr
Iskandar/081129 45 thn lk dhf
Syahbuddin/19071809 59 thn lk vertgo
Tiara/105382 12 thn pr Lbp
Marudut siahaan/027551 53 thn lk hypoglekemi
M.zacky/105383 1 thn lk Gea

6/13/2019 Asvita chitra 51 thn pr


Erwin pratama 30 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Fatmah 83 thn pr
Mufidhatul azzahra 11 thn pr
Rufmi 75 thn pr
Balqis nadya 11 thn pr
rahmat fauzi 21 thn lk
Syakha zia 8 thn pr
Iskandar 45 thn lk
Syahbuddin 59 thn lk
Tiara 12 thn pr
Marudut siahaan 53 thn lk
M.zacky 1 thn lk
M.adam/105445 61 thn lk post op hernia
Dodi iskandar/04060013 42 thn lk Dm
Eva yant/096246 40 thn pr dyspepsia

6/14/2019 Asvita chitra 51 thn pr


Mufidhatul azzahra 11 thn pr
Rufmi 75 thn pr
Balqis nadya 11 thn pr
rahmat fauzi 21 thn lk
Syakha zia 8 thn pr
Iskandar 45 thn lk
Syahbuddin 59 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Marudut siahaan 53 thn lk


M.zacky 1 thn lk
M.adam 61 thn lk
Dodi iskandar 42 thn lk
Eva yant 40 thn pr
garuda tri aibowo/105514 15 thn lk DHf
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/15/2019 Rufmi 75 thn pr


rahmat fauzi 21 thn lk
Iskandar 45 thn lk
Marudut siahaan 53 thn lk
M.adam 61 thn lk
Dodi iskandar 42 thn lk
Eva yant 40 thn pr
garuda tri aibowo 15 thn lk
Afiza ghania/105518 2 thn pr dyspepsia
Ratnawat/022799 60 thn pr Isk

6/16/2019 Rufmi 75 thn pr


Iskandar 45 thn lk
Marudut siahaan 53 thn lk
M.adam 61 thn lk
Dodi iskandar 42 thn lk
garuda tri aibowo 15 thn lk
Afiza ghania 2 thn pr
Ratnawat 60 thn pr
M.syaiful/105153 18 thn lk post op app
M.yusri/103531 16 thn lk aff plat
Illana/155509 24 thn pr Isk
Nauzal fazri/088236 31 thn lk typoid
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Marganingsih/105535 53 thn pr dm

6/17/2019 Rufmi 75 thn pr


M.adam 61 thn lk
garuda tri aibowo 15 thn lk
Afiza ghania 2 thn pr
Ratnawat 60 thn pr
M.syaiful 18 thn lk
M.yusri 16 thn lk
Illana 24 thn pr
Nauzal fazri 31 thn lk
Marganingsih 53 thn pr
Hartningsih/057166 52 thn pr SH
M.sultan/045022 8 thn lk bronchits
Usnah/105595 58 thn pr SI
Denny suwondo/090853 49 thn lk typoid

6/18/2019 M.adam 61 thn lk


garuda tri aibowo 15 thn lk
Afiza ghania 2 thn pr
Ratnawat 60 thn pr
M.syaiful 18 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Illana 24 thn pr
Marganingsih 53 thn pr
Hartningsih 52 thn pr
M.sultan 8 thn lk
Usnah 58 thn pr
Denny suwondo 49 thn lk
Alahyu aini/105616 22 thn lk typoid
Alam syah/058178 61 thn lk dm
Natasha/105544 3 thn pr typoid
Ainal mmardiah/034750 48 thn pr typoid

6/19/2019 Ratnawat 60 thn pr


M.syaiful 18 thn lk
Marganingsih 53 thn pr
M.sultan 8 thn lk
Usnah 58 thn pr
Denny suwondo 49 thn lk
Alahyu aini 22 thn lk
Alam syah 61 thn lk
Natasha 3 thn pr
Ainal mmardiah 48 thn pr
Ulis setawan/105709 24 thn lk typoid
Wenny riani/015647 17 thn pr typoid
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Nurmuchsal/075309 19 thn lk post op septum

6/20/2019 M.syaiful 18 thn lk


Marganingsih 53 thn pr
M.sultan 8 thn lk
Usnah 58 thn pr
Denny suwondo 49 thn lk
Alam syah 61 thn lk
Natasha 3 thn pr
Ainal mmardiah 48 thn pr
Ulis setawan 24 thn lk
Wenny riani 17 thn pr
Nurmuchsal 19 thn lk
Bagus wulan/044001 26 thn lk typoid
Siswanto/105928 26 thn lk typoid
Arif fadilah/083196 21 thn lk febris

6/21/2019 M.syaiful 18 thn lk


Marganingsih 53 thn pr
Usnah 58 thn pr
Alam syah 61 thn lk
Ainal mmardiah 48 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Ulis setawan 24 thn lk


Wenny riani 17 thn pr
Nurmuchsal 19 thn lk
Bagus wulan 26 thn lk
Siswanto 26 thn lk
Arif fadilah 21 thn lk
M.arif setawan/065740 28 thn lk post op pytegrium
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/22/2019 M.syaiful 18 thn lk


Marganingsih 53 thn pr
Usnah 58 thn pr
Ainal mmardiah 48 thn pr
Ulis setawan 24 thn lk
Bagus wulan 26 thn lk
Siswanto 26 thn lk
Duhar lina/04071117 45 thn pr Angina pectoris

6/23/2019 M.syaiful 18 thn lk


Marganingsih 53 thn pr
Usnah 58 thn pr
Ainal mmardiah 48 thn pr
Ulis setawan 24 thn lk
Bagus wulan 26 thn lk
Siswanto 26 thn lk
Duhar lina 45 thn pr
Nurul mualla/106061 45 thn pr typoid
Ibrahim/105919 53 thn lk dm
Naufal wisnu/015044 7 thn lk Morbili
M.nasir/106072 52 thn lk Chf

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/24/2019 Usnah 58 thn pr


Ainal mmardiah 48 thn pr
Ulis setawan 24 thn lk
Bagus wulan 26 thn lk
Duhar lina 45 thn pr
Nurul mualla 45 thn pr
Ibrahim 53 thn lk
Naufal wisnu 7 thn lk
M.nasir 52 thn lk
Adha nizar/032959 35 thn lk dyspepsia
Revina widia musda/ 15 thn pr Ckr
T.m yusuf/106021 77 thn lk typoid
Nurmalina/107019 50 thn pr post op stt

6/25/2019 Usnah 58 thn pr


Ainal mmardiah 48 thn pr
Nurul mualla 45 thn pr
Ibrahim 53 thn lk
Naufal wisnu 7 thn lk
Adha nizar 35 thn lk
Revina widia musda 15 thn pr
T.m yusuf 77 thn lk
Nurmalina 50 thn pr
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Masri/032081 46 thn lk Dhf


M.syukran/100462 26 thn lk typoid
Moch zainuddin/076984 24 thn lk typoid
Yopita sari/018613 37 thn pr Ht
Asroi/105798 49 thn lk typoid
Fauzan azima/105753 16 thn lk dhf

6/26/2019 Ibrahim 53 thn lk


Naufal wisnu 7 thn lk
Revina widia musda 15 thn pr
T.m yusuf 77 thn lk
Masri 46 thn lk
M.syukran 26 thn lk
Moch zainuddin 24 thn lk
Yopita sari 37 thn pr
Asroi 49 thn lk
Fauzan azima 16 thn lk
Zafran qashmad/19071471 15 thn lk typoid
Murtodo/105880 26 thn lk close fx
T.mohd diah/047333 70 thn lk dm type 2
fahryana arvira/087975 4 thn pr dhf
Resky korwa/092010 11 thn lk dhf
M.isa/105845 65 thn lk Lbp
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Wardatul jannah/105853 28 thn pr post op He


Toto guswono/105846 45 thn lk tb paru

6/27/2019 Ibrahim 53 thn lk


Revina widia musda 15 thn pr
Yopita sari 37 thn pr
Asroi 49 thn lk
Fauzan azima 16 thn lk
Zafran qashmad 15 thn lk
Murtodo 26 thn lk
T.mohd diah 70 thn lk
fahryana arvira 4 thn pr
Resky korwa 11 thn lk
M.isa 65 thn lk
Wardatul jannah 28 thn pr
Toto guswono 45 thn lk
Trevano valentno/106103 3 thn lk febris

6/28/2019 Fauzan azima 16 thn lk


Murtodo 26 thn lk
T.mohd diah 70 thn lk
fahryana arvira 4 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Resky korwa 11 thn lk


M.isa 65 thn lk
Wardatul jannah 28 thn pr
Toto guswono 45 thn lk
Trevano valentno 3 thn lk
Usman budiman/041996 75 thn lk dm type 2
Fauzan/106123 23 thn lk susp App

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/29/2019 Fauzan azima 16 thn lk


Murtodo 26 thn lk
T.mohd diah 70 thn lk
fahryana arvira 4 thn pr
Resky korwa 11 thn lk
M.isa 65 thn lk
Wardatul jannah 28 thn pr
Toto guswono 45 thn lk
Trevano valentno 3 thn lk
Usman budiman 75 thn lk
Fauzan 23 thn lk
Muh ali/106166 36 thn lk abses mandibula
Nurhawah hasan/065441 67 thn pr typoid
Kadir hasan/106169 51 thn lk post op hemoroid
Kamarudin/028580 56 thn lk Ht

6/30/2019 Fauzan azima 16 thn lk


Murtodo 26 thn lk
M.isa 65 thn lk
Wardatul jannah 28 thn pr
Trevano valentno 3 thn lk
Muh ali 36 thn lk
Nurhawah hasan 67 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Kadir hasan 51 thn lk


Kamarudin 56 thn lk
Azzia ni azle/091721 28 thn lk typoid
Suprianto/028632 48 thn lk typoid
JUMLAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1

1
1
1

1
1
1
1 ceftri

1
1
1

1
1

0 14
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1

1
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1 ceftri
0 14

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1 ceftri
1 cipro
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1
1
1 ceftri

1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1 ceftri
0 6

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1 ceftri
1 ceftri
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cypro
1 ceftri
1
1

1
1
1
1
1
0 20
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cipro
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1

1
1
1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
0 7

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1

0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 merope
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
0 22
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1 cefot

0 7

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1

1
1
1
1
1
1
1
0 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1 ceftri
1
0 4
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/1/2019 Wahyunita 32 thn pr 1
Rahmayant 33 thn pr 1
Faudiana 27 thn pr
Oni zahara 26 thn pr 1
Nurmasyitah 26 thn pr

6/2/2019

6/3/2019

6/5/2019

6/6/2019

6/7/2019 Hanisah/068671 32 thn pr Sesak


Elvi jahra/105086 27 thn pr post op sekunder hetng

JUMLAH 3

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/8/2019 Hanisah 32 thn pr
Elvi jahra 27 thn pr

6/9/2019 Hanisah 32 thn pr


Elvi jahra 27 thn pr

6/10/2019 Elvi jahra 27 thn pr


Lilis suryani/105260 28 thn pr Hamil 20-22 mg + G1P0
Hernita/066208 31 thn pr post SC 1

6/11/2019 Elvi jahra 27 thn pr


Lilis suryani 28 thn pr
Hernita 31 thn pr
Fitriana/105324 38 thn pr post op sc 1
Miftahul jannah/070080 27 thn pr G1P0+ typoid

6/12/2019 Elvi jahra 27 thn pr


Hernita 31 thn pr
Fitriana 38 thn pr 1
Miftahul jannah 27 thn pr
JUMLAH 3

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Safiatul baula/081079 24 thn pr post Sc 1
Wirda zulfiant/105390 29 thn pr post Sc 1

6/13/2019 Elvi jahra 27 thn pr


Fitriana 38 thn pr 1
Miftahul jannah 27 thn pr
Safiatul baula 24 thn pr 1
Wirda zulfiant 29 thn pr 1
Ajnol mardhiah/105398 37 thn pr post op sc 1
Yusmiat/047066 36 thn pr post laparatomy 1
Cut anggi/105400 30 thn pr post op sc 1
Nurhijjah/105441 25 thn pr post op sc 1
Marlina/086936 35 thn pr post op sc 1

6/14/2019 Fitriana 38 thn pr 1


Safiatul baula 24 thn pr 1
Wirda zulfiant 29 thn pr 1
Ajnol mardhiah 37 thn pr 1
Yusmiat 36 thn pr 1
Cut anggi 30 thn pr 1
Nurhijjah 25 thn pr 1
Marlina 35 thn pr 1
JUMLAH 18

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/15/2019 Fitriana 38 thn pr 1
Ainol mardhiah 37 thn pr 1
Yusmiat 36 thn pr 1
Cut anggi 30 thn pr 1
Nurhijjah 25 thn pr 1
Marlina 35 thn pr 1
Suryant/105520 28 thn pr Anemia 1

6/16/2019 Suryant 28 thn pr 1


Lidya rahmi/071989 34 thn pr post Sc 1

6/17/2019 Suryant 28 thn pr 1


Lidya rahmi 34 thn pr 1
Aminah abdullah/103989 62 thn pr post op coltrapy 1

6/18/2019 Suryant 28 thn pr 1


Lidya rahmi 34 thn pr 1
Aminah abdullah 62 thn pr 1
Riski mulia/105654 26 thn pr post sc 1

JUMLAH 16

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/19/2019 Suryant 28 thn pr 1
Lidya rahmi 34 thn pr 1
Aminah abdullah 62 thn pr 1
Riski mulia 26 thn pr 1
Jurnawan/097521 29 thn pr post sc 1
Darmawat/032300 37thn pr post sc 1
Sri farita/015769 34 thn pr post sc 1
6/20/2019 Suryant 28 thn pr 1
Riski mulia 26 thn pr 1
Jurnawan 29 thn pr 1
Darmawat 37thn pr 1
Sri farita 34 thn pr 1

6/21/2019 Suryant 28 thn pr 1


Riski mulia 26 thn pr 1
Jurnawan 29 thn pr 1
Darmawat 37thn pr 1
Sri farita 34 thn pr 1
Maulina/106046 28 thn pr post kuret
Rahmadani yat/077856 24 thn pr braxton hicks

JUMLAH 17

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/22/2019 Jurnawan 29 thn pr 1
Darmawat 37thn pr 1
Sri farita 34 thn pr 1
Maulina 28 thn pr
Rahmadani yat 24 thn pr
Badriana/069334 29 thn pr nyeri post sc
Najwani/034451 32 thn pr blighted ovum

6/23/2019 Maulina 28 thn pr


Badriana 29 thn pr
Last/12060257 36 thn pr post sc 1
6/24/2019 Last 36 thn pr 1
Salbiah/105402 63 thn pr post op secunder hetng
Cut anggi/105400 30 thn pr infeksi secunder hetng

6/25/2019 Last 36 thn pr 1


Salbiah 63 thn pr
Cut anggi 30 thn pr
Sakdiah/105762 35 thn pr post op sc 1
Khadijah/105072 81 thn pr post op laparatomy 1
JUMLAH 8

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/26/2019 Salbiah 63 thn pr
Cut anggi 30 thn pr
Sakdiah 35 thn pr 1
Khadijah 81 thn pr 1
Putri andayant/085812 32 thn pr post op laparatomy 1

6/27/2019 Salbiah 63 thn pr


Cut anggi 30 thn pr
Sakdiah 35 thn pr 1
Khadijah 81 thn pr 1
Putri andayant 32 thn pr 1
Maulida rahmi/093561 26 thn pr post sc 1

6/28/2019 Salbiah 63 thn pr


Cut anggi 30 thn pr
Putri andayant 32 thn pr 1
Maulida rahmi 26 thn pr 1
Khadijah 81 thn pr 1

JUMLAH 10

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/29/2019 Salbiah 63 thn pr
Cut anggi 30 thn pr
Putri andayant 32 thn pr 1
Maulida rahmi 26 thn pr 1

6/30/2019 Salbiah 63 thn pr


Cut anggi 30 thn pr
Maulida rahmi 26 thn pr 1
Ningsih tungguki/082574 28 thn pr fraktur clavicula + gravida
JUMLAH 3

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1

1
1 ceftri

7
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1

1
1

1
1
1 cefot

1
1
1
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
16
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1

1
1 cefot

1
1
1 cefot

1
1
1
1 cefot

16

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

19

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1 cefot
1
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1 cefot
1 cefot
18

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1
1

16

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1

1
1
1
1
8

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : ICU
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/1/2019

6/2/2019

6/3/2019

6/4/2019

6/5/2019

6/6/2019 Damiat/044370 55 thn pr dm + ganggren

6/7/2019 Damiat 55 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : ICU
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/8/2019

6/9/2019

6/10/2019 Nurma/074305 57 thn pr penurunan kesadaran

6/11/2019 Nurma 57 thn pr

6/12/2019 Nurma 57 thn pr


Sofyan A azis/051405 47 thn lk sepsis + penomonia

6/13/2019 Nurma 57 thn pr


Sofyan A azis 47 thn lk

6/14/2019 Nurma 57 thn pr


Sofyan A azis 47 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : ICU
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/15/2019
6/16/2019 Maryat/105531 63 thn pr SH

6/17/2019

6/18/2019

6/19/2019 H.sjamaun budiman/031795 73 thn lk SH

6/20/2019 H.sjamaun budiman 73 thn lk

6/21/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : ICU
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/22/2019 Abd samad/106054 40 thn lk Hematemesis

6/23/2019 Abd samad 40 thn lk

6/24/2019 Abd samad 40 thn lk

6/25/2019 Abd samad 40 thn lk


6/26/2019 Abd samad 40 thn lk

6/27/2019 Abd samad 40 thn lk

6/28/2019 Abd samad 40 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : ICU
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

6/29/2019

6/30/2019 Kartni/105271 49 thn pr CHF


JUMLAH
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

1 1 merope

1 1

2 2
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

1 1 cefot

1 1

1 1
1 ceftri

1 1
1

1 1
1

5 8

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 1

1 cefot

1 3

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

5 7

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

1 1
1 1
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/1/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk
By oni zahara 1 hri pr

6/2/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk


By oni zahara 1 hri pr

6/3/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk

6/4/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk

6/5/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk

6/6/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk

6/7/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/8/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk

6/9/2019 By Nurul fatmah 2 hri lk

6/10/2019

6/11/2019

6/12/2019

6/13/2019

6/14/2019

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/15/2019

6/16/2019

6/17/2019

6/18/2019

6/19/2019

6/20/2019

6/21/2019

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/22/2019
6/23/2019

6/24/2019

6/25/2019

6/26/2019

6/27/2019 By maulida rahmi/106102 1 hri pr

6/28/2019 By maulida rahmi 1 hri pr

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
6/29/2019 By maulida rahmi 1 hri pr

6/30/2019 By maulida rahmi 1 hri pr


JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Jun-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC

JUMLAH 0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1

1
1

9
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1

2
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1

1
2

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB


CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL


BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

Anda mungkin juga menyukai