BPPRM Buku I Revisi 1 Tahun 2017

BAB I
PENDAHULUAN
Sejak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik. Kemudian
dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk Berkas Rekam
Medis. Tahun 1972 dengan adanya Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 034 /
Birhup / 1972 lebih memperjelas rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan Rekam Medis.
Maksud dan tujuan dari peraturan – peraturan tersebut adalah agar penyelenggaraan
Rekam Medis di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dapat berjalan
dengan baik. Gejala kurun waktu 1972 – 1989 penyelenggaraan Rekam Medis di rumah
sakit belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Sehingga pada tahun 1989
diberlakukan Permenkes No. 749 a / XV / 1989 tentang Rekam Medis yang merupakan
landasan hukum untuk semua tenaga Medis dan para Medis di rumah sakit yang terlibat
di dalam penyelenggaraan Rekam Medis dapat terlaksana.
A. Falsafah, Tujuan Visi dan Misi Rekam Medis

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien,
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan Medis lainnya. Rekam
Medis merupakan catatan yang harus dijaga, terbatas tenaga kesehatan dan pasien
serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan, Jadi falsafah Rekam Medis
adalah :
A = Administrative / Administrasi.
L = Legal / Legal.
F = Financial / Finansial.
R = Research / Riset.
E = Education / Edukasi.
D = Document / Dokumen.
A = Accuracy / Akurat.
I = Information / Informatif.
R = Responsible / dapat dipertanggungjawabkan.
1
Tujuan Instalasi Rekam Medis :
Dengan adanya suatu sistem pengelolaan Rekam Medis yang baik dapat menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Visi Instalasi Rekam Medis :

Mewujudkan Rekam Medis sebagai pusat informasi di Rumah Sakit Umum X dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat.
Misi Instalasi Rekam Medis :

 Menjadi sumber informasi kesehatan pasien yang akurat, benar, , lengkap, tepat waktu dan
bisa dipertanggungjawabkan.
 Pemanfaatan fasilitas yang optimal dalam rangka pelayanan kepada pasien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan adat istiadat.
 Menciptakan suasana kerja yang teratur, nyaman dan profesional serta budaya kebersamaan
antara semua unit rumah sakit
B. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang teRekam
tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan penunjang, diagnosa, tindakan Medis yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu system penyelenggaraan
Rekam Medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan daripada penyelenggaraan Rekam Medis. Penyelenggaraan Rekam Medis
adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data Medis pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan Medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
Berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan sehingga menjadi data, penyimpanan
serta pengeluaran Berkas kembali dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan / peminjaman apabila dari pasien memerlukan.
C. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu system
pengelolaan Rekam Medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
2
Kegunaan Rekam Medis dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
 Aspek Administrasi
Suatu Berkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
Medis dan paraMedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 Aspek Medis
Suatu Berkas Rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
 Aspek Hukum
Suatu Berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
 Aspek Keuangan
Suatu Berkas Rekam Medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
 Aspek Penelitian
Suatu Berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
 Aspek Pendidikan
Suatu Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan Medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
 Aspek Dokumentasi
Suatu Berkas Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, Rekam Medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pelayanan Medis pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
4
BAB II
ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS DAN SUB KOMITE
REKAM MEDIS
A. Pengorganisasian Rekam Medis

Pedoman pengorganisasian Rumah Sakit diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan,
Republik Indonesia No. 1045 / Menkes / Per / XI / 2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan. Kebijakan pemberlakuan
Struktur Organisasi RSU. X Tahun 2011 dalam Surat Keputusan Direktur.
No. 336a A.M / DIR / SK / I / 2011 Tanggal, 06 Januari 2011 ( lihat lampiran 1 )
Pedoman pengorganisasian Rumah Sakit Umum sesuai klasifikasi kelas rumah sakit.
Berdasarkan surat edaran Departemen Kesehatan No. OT.01.01 / III / 1576 / 08
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit bahwa RSU. X diklasifikasikan sebagai rumah
sakit tipe “ C “.
Khusus Rekam Medis berdasarkan kegiatannya merupakan Instalasi yang

berkoordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis. Instalasi Rekam Medis dipimpin
seorang kepala dengan 10 petugas dengan uraian tugasnya masing-masing. Adapun
Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSU. X adalah sebagai berikut :
5
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS
TAHUN 2012
Direktur
Kepala
Instalasi Rekam
Medis
Pendaftaran Assembling / Coding / Indexing Pelaporan Filing / Distribusi Korespondensi

Analising
6
B. URAIAN TUGAS
1. KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS
I. Nama Jabatan
Kepala Instalasi Rekam Medis
II. Pengertian
Seorang yang memiliki kemampuan dan memenuhi persyaratan dalam
melaksanakan kegiatan Rekam Medis dengan cara bertanggung jawab dalam
mengkoordinasikan dan memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada
bawahannya
III. Atasan Langsung

Bertanggung jawab pada Direktur
IV. Tujuan
a.Tujuan umum
Melaksanakan fungsi manajemen yaitu merencanakan, memimpin, mengawasi
mengkoordinasi serta mengevaluasi bagian Rekam Medis dapat berjalan secara
efiktif dan efisien sesuai serta sebagai pengendalian mutu pelayanan kesehatan.
b. Tujuan khusus
Menggerakkan fungsi operasional manajemen Rekam Medis
 Penyelenggaraan tekam Medis bagi setiap pasien sesuai dengan alur
pasien rawat inap / gawat darurat / poliklinik spesialis
 Kegiatan pencatatan Medis selama pasien mendapat pelayanan Medis
 Pengolahan data pasien baik yang bersal dari Berkas maupun dari
laporan sensus harian yang pada akhirnya menghasilkan informasi
statistik rumah sakit
V. Persyaratan
a. Pendidikan formal : D3 Rekam Medis dan informasi kesehatan
b. Mempunyai pengetahuan mengenai Rekam Medis
c. Dapat berkomunikasi dengan baik
d. Memiliki keterampilan dalam bidang Rekam Medis
e. Memiliki sikap dan perilaku yang baik, menampilkan integritas , memiliki
komitmen terhadap kualitas, memiliki kemampuan memimpin dan
mengkoordinasi bawahannya dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum X.
f. Sehat jasmani, rohani dan psikososial.
7
VI. Tanggung Jawab
Secara struktural, Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab kepada
direktur terhadap hal-hal:
1. Kebenaran program pengembangan staf / petugas Rekam Medis.
2. Kebenaran dan ketetapan rencana kebutuhan tenaga Rekam Medis.
3. Keobjektifan dan kebenaran penilaian kinerja tenaga Rekam Medis.
4. Kesesuaian rencana kegiatan pelatihan dan pertemuan tesmi lainnya.
5. Kelancaran kegiatan orientasi tenaga Rekam Medis yang baru.
6. Kebenaran dan ketetapan Rekam Medis yang lengkap bagi setiap pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap.
7. Kebenaran dan ketetapan pengembangan, penyempurnaan dan pelaksanaan SPO
(Standar Procedure Operating) yang berlaku.
8. Kebenaran dan ketetapan pengawasan kelengkapan Rekam Medis.
9. Kebenaran dan ketetapan penyimpanan Berkas yang rapi dan aman dalam rangka
menjamin kerahasiaan isi Rekam Medis dan atau kehilangan Berkas maupun
kemudahan pengambilan kembali bila diperlukan.
10. Kebenaran dan ketetapan menilai Berkas menilai Berkas inaktif, cara
pemisahannya dan pemusnahannya.
11. Kebenaran dan ketetapan laporan berkala pelaksanaan pelayanan Rekam Medis.
12. Kebenaran dan ketetapan saran dan bahan pertimbangan kepada direktur rumah
sakit sebagai atasan.
13. Kebenaran dan ketetapan kebutuhan peralatan Rekam Medis.
VII. Wewenang
Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Instalasi Rekam Medis mempunyai
wewenang antara lain sebagai berikut :
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan pelaksanaan tugas Rekam Medis.
2. Melakukan penilaian kinerja tenaga Rekam Medis sesuai kebijakan rumah sakit.
3. Mengkoordinasikan, mengawasi dan mengendalikan pelaksanaan dan
penggunaan peralatan sub bagian Rekam Medis.
4. Meminta informasi dan pengarahan kepada direktur.
5. Menandatangani surat dan dokumen yang ditetapkan menjadi wewenang kepala
nstalasi Rekam Medis.
6. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan, khususnya yang berkaitan
dengan pelayananan Rekam Medis.
8
VIII. Tugas
Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan kesehatan di Rekam Medis.
1. Menyusun falsafah dan tujuan Rekam Medis sesuai dengan falsafah dan tujuan
rumahsakit.
2. Merencanakan jumlah dan kategori tenaga Rekam Medis sesuai dengan
kebutuhan
3. Menyusun jadwal rapat berkoordinasi dengan petugas Instalasi Rekam Medis.
4. Menyusun rencana kebutuhan peralatan di Instalasi Rekam Medis baik
kebutuhan peralatan / fasilitas kerja maupun lembar-lembar Berkas Rekam
Medis koordinasi dengan bagian-bagian lain yang terkait.
5. Berperan serta menyusun rencana pengembangan pelayanan rumah sakit.
6. Menyusun, mengembangkan dan penyempurnaan Standar Procedure Operating
(SPO) Rekam Medis rumah sakit.
7. Membimbing petugas Instalasi Rekam Medis untuk terselenggaranya Rekam
Medis yang baik dalam mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan di
rumah sakit.
8. Melaksanakan program orientasi bagi tenaga Rekam Medis baru yang akan
bekerja di rumah sakit.
9. Melaksanakan rapat rutin / koordinasi dengan petugas Instalasi Rekam Medis
secara berkala atau sewaktu-waktu diperlukan.
10. Melaksanakan koordinasi dengan Kepala Instalasi, Kepala Bagian/ Sub Bagian
apabila diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan pelayanan di rumah sakit.
11. Mengatur jadwal dinas Petugas Instalasi Rekam Medis.
12. Berperan serta dalam kegiatan ilmiah dan penelitian yang dilakukan di rumah
sakit.
13. Mendelegasikan tugas kepada salah satu Petugas Sub Bagian Rekam Medis bila
berhalangan tugas.
14. Melaksanakan bimbingan kepada Petugas Instalasi Rekam Medis terhadap
penerapan Protap / SPO ( Standar Procedure Operating ).
15. Memantau dan memberi rekomendasi pelaksanaan cuti Petugas Instalasi Rekam
Medis.
16. Menilai dan mengevaluasi Berkas Rekam Medis yang in-aktif, cara
pemisahannya dan pemusnahannya sesuai ketentuan yang berlaku.
17. Membuat laporan berkala dan laporan khusus Rekam Medis dengan menganalisa
data pelaksanaan informasi dokumen / laporan yang dibuat oleh Petugas Bidang
Pengolah Data dan Laporan Rekam Medis untuk disampaikan kepada Direktur.
18. Menilai dan mengevaluasi Berkas Rekam Medis yang in-aktif, cara
pemisahannya dan pemusnahannya sesuai ketentuan yang berlaku.
9
19. Membuat laporan berkala dan laporan khusus Rekam Medis dengan menganalisa
data pelaksanaan informasi dokumen / laporan yang dibuat oleh Petugas Bidang
Pengolah Data dan Laporan Rekam Medis untuk disampaikan kepada Direktur.
20. Membuat laporan tahunan dalam bentuk Grafik Barber Johnson beserta analisa
datanya untuk disampaikan kepada Direktur.
21. Memberi saran dan bantuan pertimbangan yang berkaitan dengan pelaksanaan
pelayanan Rekam Medis.
22. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit dalam
rangka kelancaran pelaksanaan pelayanan Rekam Medis.
23. Membimbing, mengawasi dan menilai Petugas Instalasi Rekam Medis dalam hal
pendayagunaan dan pemeliharaan alat.
24. Melaksanakan penilaian kinerja Petugas Instalasi Rekam Medis koordinasi
dengan Bagian Personalia.
25. Berperan serta dalam melaksanakan penilaian mutu pelayanan Rekam Medis,
koordinasi dengan Panitia Rekam Medis di rumah sakit
2. PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN

10
I. Nama Jabatan
Penanggung Jawab Petugas Pendaftaran Pasien
II. Pengertian
Seseorang yang mempunyai tugas untuk bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pendaftaran pasien.

Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
IV. Tujuan
Terlaksananya kegiatan pendaftaran pasien dengan baik dan benar.
V. Persyaratan
a. S1Ekonomi Management
b. Dapat berkomunikasi dengan baik.
c. Memiliki ketrampilan komputer dasar.
d. Pengalaman min 1 tahun masa kerja di Rumah Sakit Umum X
e. Memiliki sikap dan perilaku baik, menampilkan integritas , memiliki
komitmen terhadap kualitas, mampu kerjasama dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit umum X
f. Sehat jasmani, rohani dan psikososial.
VI. Tanggung Jawab

Penanggung jawab petugas pendaftaran pasien secara struktural bertanggunng
jawab kepada Kepala Instalasi Rekam Medis terhadap hal-hal :
1. Kebenaran dan ketetapan pengawasan terhadap kinerja petugas pendaftaran
pasien.
2. Kebenaran dan ketetapan entri data-data pasien dan pencatatan di buku register
3. Kebenaran dan ketetapan laporan berkala pelaksanaan pelayanan pendaftaran
pasien.
4. Kebenaran dan ketetapan data pasien di Unit Rawat Inap
5. Kebenaran dan ketetapan saran dan bahan pertimbangan kepada Kepala
Instalasi Rekam Medis sebagai atasan.
VII. Wewenang
11
1. Bertanggung jawab memberikan pelayanan yang optimal ditempat pendaftaran
pasien.
2. Memberikan usulan dan saran-saran kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
sehubungan dengan tugasnya
VIII. Tugas
1. Memonitor dan bertanggung jawab pekerjaan petugas pendaftaran.
2. Memonitor dan bertanggung jawab kebenaran data-data pasien yang dientri
kedalam komputer dan pencatatan di buku register.
3. Memonitor dan bertanggung jawab mendata jumlah pasien di Unit Rawat Inap
4. Memonitor dan bertanggung jawab dalam penyediaan Berkas Rekam Medis
yang akan diisi oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
5. Membuat laporan harian, bulanan, dan tahunan pasien berobat ke Unit Gawat
Darurat, Poliklinik, dan Unit Rawat Inap.
6. Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala Instalasi Rekam
Medis.
3. PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN

12
I. Nama Jabatan
Petugas Pendaftaran Pasien
II. Pengertian :
Seseorang yang mempunyai tugas untuk melaksanakan penyelenggaraan Rekam
Medis sehingga dapat tercapai tujuan dengan cara melakukan pendaftaran entri
data pasien yang baik dan benar.

Bertanggung jawab kepada Penanggung Jawab Petugas pendaftaran pasien .
IV. Tujuan
Kegiatan pendaftaran pasien dapat berjalan secara efektif dan efisien.
V. Persyaratan
1. Pendidikan D III dan SMU yang telah dilatih dan memahami sistem
penomoran, sistem penamaan, dan sistem penerimaan pasien.
2. Menguasai komputer dasar.
3. Menguasai teknik komunikasi yang benar.
4. Memahami dan menghayati visi,misi,falsafah dan tujuan Rumah Sakit
Umum X
5. Memiliki kesehatan rohani dan jasmani.
6. Memiliki kepribadian dan sikap yang baik.
VI. Tanggung Jawab

Petugas Pendaftaran Pasien secara struktural bertanggung jawab kepada
Penanggung Jawab Petugas Pendaftaran Pasien terhadap hal-hal :
1. Kebenaran dan ketetapan entri data-data pasien.
2. Kebenaran dan ketetapan laporan berkala pelaksanaan pelayanan
pendaftaran pasien.
3. Kebenaran dan ketetapan pengambilan Berkas Rekam Medis Pasien yang
berobat ulang
4. Kebenaran dan ketetapan kontrol dan pencatatan data pasien di Unit Rawat
Inap setiap Shift Dinas.
5. Kebenaran dan ketetapan saran dan bahan pertimbangan kepada
Penanggung Jawab Petugas Pendaftaran Pasien sebagai atasan.
VII. Wewenang
13
1. Bertanggung jawab memberikan pelayanan yang optimal ditempat
pendaftaran pasien.
2. Memberikan usulan dan saran-saran kepada Penanggung Jawab Petugas
Pendaftaran Pasien sehubungan dengan tugas ini
VIII. Tugas
1. Setiap pasien diterima di tempat pendaftaran pasien dan akan diwawancarai
serta menulis identitasnya
2. Memasukkan Identitas Pasien kedalam Komputer
3. Setiap pasien baru akan memperoleh Nomor Rekam Medis
4. Membuat Kartu Index Utama Pasien.
5. Membuat Sensus Harian pasien
6. Mengontrol dan mencatat data pasien di Unit Rawat Inap setiap shift dinas.
7. Menyiapkan Berkas Rekam Medis untuk pasien berobat.
8. Mencatat Kamar Rawat Inap yang kosong setiap shift dinas.
9. Membuat rekapitulasi kunjungan pasien setiap hari, baik pasien rawat jalan
maupun pasien rawat inap.
10. Mencatat pasien baru ke buku register.
11. Menuliskan nama-nama pasien yang pulang / PAPS / exitus ke buku
rawatan dan dari buku rawatan ke buku register.
12. Menginformasikan harga kamar dan kamar kosong ke pasien dan
keluarganya bila diminta, selanjutnya menginformasikan ke suster ruangan
bahwa ada pasien dan keluarganya mau melihat kamar rawatan.
13. Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Penanggung Jawab
Petugas Pendaftaran Pasien
4. PETUGAS ASSEMBLING DAN ANALISING REKAM MEDIS

14
I Nama Jabatan
Petugas Assembling dan Analising Rekam Medis
II. Pengertian
Medis sehingga dapat tercapai tujuan dengan cara merakit Rekam Medis yang
sudah lengkap (assembling / analisis),

IV. Tujuan
Terlaksananya kegiatan assembling dan analising Rekam Medis dengan baik dan
benar.
V. Persyaratan
a. D III Keperawatan
b. mempunyai pengetahuan mengenai medis.
c. Dapat berkomunikasi dengan baik.
d. Memiliki ketrampilan dalam bidang Rekam Medis.
e. Memiliki ketrampilan komputer dasar.
f. Pengalaman min 1 tahun masa kerja di Rumah Sakit Umum X
g. Memiliki sikap dan perilaku baik, menampilkan integritas , memiliki komitmen
terhadap kualitas, mampu kerjasama dalam upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit umum X
h. Sehat jasmani, rohani dan psikososial.
VI. Tanggung Jawab

1. Merakit formulir-formulir Rekam Medis menjadi dokumen .
2. Memeriksa kelengkapan Berkas Rekam Medis yang akan digunakan.
3. Memeriksa kelengkapan dan keterlambatan Rekam Medis yang sudah
digunakan
4. Memisahkan Rekam Medis yang lengkap dan tepat waktu dengan yang tidak
lengkap dan terlambat.
VII. Wewenang
15
1. Mencetak Berkas Rekam Medis sesuai kebutuhan.
2. Mengendalikan penggunaan Rekam Medis.
3. Mengembalikan dokumentasi Rekam Medis yang tidak lengkap kepada yang
berwenang untuk melengkapinya.
4. Memberi usulan-usulan sehubungan dengan tugasnya.
5. Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala Rekam Medis.
VIII. Tugas
1. Menyusun atau merakit formulir – formulir menjadi dokumen RM.
2. Menerima pengembalian dokumen Rekam medis yang sudah digunakan
3. Melakukan pemeriksaan kelengkapan Rekam Medis rawat inap dan rawat jalan
sehingga dapat dipisahkan antara yang lengkap dan tidak lengkap.
4. Rekam Medis yang tidak lengkap dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab
untuk dilengkapi dan harus dikembalikan kembali paling lambat 2 x 24 jam
5. Menyerahkan Rekam Medis yang lengkap kepada petugas kooding untuk diberi
kode sesuai dengan petunjuk buku ICD – X
5. PETUGAS CODING DAN INDEXING REKAM MEDIS

16
I Nama Jabatan
Petugas Pemberi kode ( cooding / indexing ) Rekam Medis
II. Pengertian
Seseorang yang mempunyai tugas spesifikasi seorang coder dan berpengalaman
dibidang indexing untuk melaksanakan penyelenggaraan Rekam Medis sehingga
dapat tercapai dengan baik dan benar

IV. Tujuan
Terlaksananya kegiatan koding dan indexing Rekam Medis dengan baik dan
benar.
V. Persyaratan
a. D III Keperawatan
b. mempunyai pengetahuan mengenai medis.
f. Pelatihan ICD X PORMIKI
g. Pengalaman min 1 tahun masa kerja di Rumah Sakit Umum X
h. Memiliki sikap dan perilaku baik, menampilkan integritas , memiliki
i. Sehat jasmani, rohani dan psikososial.
VI. Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pemberian kode ( cooding ) Rekam
Medis kepada Kepala Rekam Medis.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengelompokkan data (Indexing}
Rekam Medis kepada Kepala Rekam Medis.
VII. Wewenang
17
1. Memberikan Kode pada Rekam Medis sesuai dengan petunjuk buku ICD – X
baik itu penyakit, gejala, cedera maupun factor-faktor yang mempengaruhi
kesehatan.
Medis
4. Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data yang
dibutuhkan.
Medis.
VIII. Tugas
1. Memberikan Kode pada Rekam Medis sesuai dengan petunjuk buku ICD – X
baik itu penyakit, gejala, cedera maupun factor-faktor yang mempengaruhi
kesehatan.
2. Menayakan kembali kepada dokter tetang diagnose yang tidak jelas
3. Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data yang
dibutuhkan.
4. Memberikan Rekam Medis yang sudah di Index kepada petugas pendistribusian
untuk dilakukan penyortiran sesuai dengan nomor Rekam Medis supaya
memudahkan untuk penyimpanan Rekam Medis.
6. PETUGAS PELAPORAN REKAM MEDIS

18
I Nama Jabatan
Petugas Pelaporan Rekam Medis
II. Pengertian
Medis sehingga dapat tercapai tujuan dengan cara pelayanan Rekam Medis dalam
hal mengolah data yang telah masuk dan membuat laporan intern dan ekstern
rumah sakit.

IV. Tujuan
Melaksanakan pengolahan data pasien baik yang berasal dari Berkas maupun dari
laporan sensus harian yang ada pada akhirnya menghasilkan informasi statistik
rumah sakit dan terlaksananya kegiatan di Pelaporan Rekam Medis dengan baik
dan benar
V. Persyaratan
a. D III Komputer
b. mempunyai pengetahuan mengenai Rekam Medis.
f. Pelatihan bidang Rekam Medis
g. Pengalaman minimal 3 tahun masa kerja di Rumah Sakit Umum X
h. Memiliki sikap dan perilaku yang baik, menampilkan integritas, memiliki
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum X.
i. Sehat jasmani, rohani dan psikososial.
VI. Tanggung Jawab

Dalam melaksanakan tugasnya, Petugas Pelaporaan bertanggung jawab kepada
Kepala Instalasi Rekam Medis terhadap hal-hal :
1. Kebenaran dan ketetapan pengendalian dan pengawasan mutu Rekam Medis.
2. Kebenaran dan ketetapan terlaksananya pengolahan data-data yang masuk.
3. Kebenaran dan ketetapan penyediaan informasi statistik rumah sakit dan data-
data secara akurat dan tepat waktu.
19
4. Kebenaran dan ketetapan penyediaan lembar Rekam Medis yang akan
digunakan baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
5. Kebenaran dan ketetapan pelaksanaan kebijakan / SPO baku yang berlaku di
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X.
VII. Wewenang
Dalam melaksanakan tugasnya, Petugas Pelaporan mempunyai wewenang sebagai
berikut :
1. Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan
2. Memberikan pelayanan bidang Rekam Medis dengan bekerjasama dan
berkoordinasi dengan petugas Rekam Medis bidang lain, tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai
kemampuan dan batas kewenangan
VIII. Tugas
1. Merekap / mencatat data-data pasien rawat jalan dan rawat inap yang
diperlukan untuk pengolahan data.
2. Mengumpulkan sensus harian di setiap ruangan rawat inap.
3. Membuat laporan ekstern dan intern rumah sakit kepada Kepala Instalasi
Rekam Medis.
4. Mengirimkan laporan rumah sakit ke institusi pemerintahan seperti Dinas
Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kota.
5. Mengontrol stok penyediaan lembar Rekam Medis.
6. Melakukan pemesanan lembar Rekam Medis.
7. Memberikan bantuan kepada Petugas Bidang lain apabila diperlukan
20
7. PETUGAS FILING / DISTRIBUSI
I Nama Jabatan
Petugas Filing / Distribusi
II. Pengertian
Seseorang yang mempunyai tugas dan telah dilatih sebagai petugas Filing /
Distribusi Rekam Medis.

IV. Tujuan
Penyelenggaraan Filing / Distribusi Rekam Medis dapat terlaksana dengan baik
dan benar
V. Persyaratan
a. D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
b. Mempunyai pengetahuan mengenai Rekam Medis.
f. Pelatihan bidang Rekam Medis
g. Memiliki sikap dan perilaku yang baik, menampilkan integritas, memiliki
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum X.
h. Sehat jasmani, rohani dan psikososial.
VI. Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan filing dan distribusi Rekam Medis
kepada Kepala Instalasi Rekam Medis.
VII. Wewenang
1. Mengambil Rekam Medis dari Rak penyimpanan Rekam Medis untuk
digunakan sesuai dengan kebutuhan.
2. Memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan kedalam Rak
penyimpanan Rekam Medis.
3. Mengantarkan Berkas Rekam Medis ke Unit yang membutuhkan Berkas Rekam
Medis.
21
4. Mengambil kembali Berkas Rekam Medis yang sudah digunakan dari Unit yang
meminjam.
VIII. Tugas
1. Mengambil Berkas Rekam Medis dari Rak penyimpanan Berkas Rekam Medis
untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan.
2. Memasukkan kembali Berkas Rekam Medis yang sudah digunakan kedalam
Rak penyimpanan Berkas Rekam Medis
3. Melayani peminjaman / mengekspedisi peminjaman Rekam Medis.
4. Mengantarkan Berkas Rekam Medis ke bagian atau unit yang membutuhkan
Berkas Rekam Medis
5. Mengambil kembali Berkas Rekam Medis yang sudah digunakan.
6. Melaksanakan penyisiran Berkas Rekam Medis secara periodik.
7. Melakukan penyusutan Berkas yang tidak aktif ke rak tempat penyimpanan
Berkas Rekam Medis non aktif.
8. Menggabungkan Berkas Rekam Medis lama dan baru ke dalam satu map
9. Membantu dalam pemusnahan Berkas Rekam Medis.
22
8. PETUGAS SURAT MENYURAT ( KORESPONDENSI )
I Nama Jabatan
Petugas surat menyurat ( Korespondensi )
II. Pengertian
Seorang yang memiliki kemampuan dan memenuhi persyaratan dalam
melaksanakan kegiatan Rekam Medis dengan cara bertanggung jawab dibidang
korespondensi / surat menyurat.

IV. Tujuan
Terlaksananya kegiatan surat menyurat ( korespondensi ) Rekam Medis dengan
baik dan benar untuk mencapai Penyelenggaraan pelayanan terhadap pasien
khususnya Rekam Medis bagi setiap pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
V. Persyaratan
a. D III Sekretaris
b. Dapat berkomunikasi dengan baik.
c. Memiliki ketrampilan dalam bidang Rekam Medis.
d. Memiliki ketrampilan komputer dasar.
e. Pengalaman min 1 tahun masa kerja di Rumah Sakit Umum X
f. Memiliki sikap dan perilaku baik, menampilkan integritas , memiliki
g. Sehat jasmani, rohani dan psikososial.
VI. Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan surat menyurat ( Korespondensi )
Rekam Medis kepada Kepala Instalasi Rekam Medis.
2. Kebenaran dan ketetapan pelayanan korespondensi yang berhubungan dengan
Rekam Medis.
3. Kebenaran dan ketetapan pengontrolan surat yang keluar maupun masuk
23
VII. Wewenang
Dalam melaksanakan tugasnya, petugas korespondensi mempunyai wewenang sebagai
berikut:
1. Meminta Informasi dan petunjuk kepada atasannya
2. Memberikan pelayanan Korespondensi kepada pasien / keluarga pasien sesuai
kemampuan dan atas kewenangannya
3. Bekerja sama dan berkoordinasi dengan petugas Rekam Medis bidang lain,
tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain dan tenaga non
kesehatan dalam pelaksanaaan Rekam Medis sesuai batas kewenangannya.
4. Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada KepalaInstalsi Rekam
Medis.
VIII. Tugas
1. Melakukan kegiatan surat menyurat ( korespondensi ) Rekam Medis sesuai
dengan informasi yang dibutuhkan
2. Memberikan atau mengirimkan surat menyurat ( korespondensi ) Rekam
Medis kepada yang membutuhkan informasi atau data tersebut.
3. Melayani korespondensi / surat menyurat yang berhubungan dengan Rekam
Medis, dalam hal ini seperti melayani permintaan resume medis, permintaan
visum, pelayanan asuransi dan pelayanan lainnya.
C. PANITIA REKAM MEDIS

Merujuk kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045 /
Menkes / Per / XI / 2006 Bab V Bagian Kedua Pasal 19 tentang Komite Medis :
Ayat ( 1 ) : Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau
profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada
pimpinan rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan rumah sakit.
Ayat ( 3 ) : Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada pimpinan
rumah sakit.
dan Keputusan Menteri Kesehatan No. 631 / Menkes / SK / IV / 2005 tanggal 25
April 2005 lampiran II tentang Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis Bab
V tentang Sub Komite :
“ Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh Sub Komite. Sub
Komite dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Sub Komite
tersebut dapat terdiri dari :
5.1. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
5.2. Sub Komite Kredential
5.3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
24
5.4. Sub Komite lainnya yang dianggap perlu, antara lain Sub Komite Farmasi
dan Terapi, Sub Komite Rekam Medis, Sub Komite Pengendalian Infeksi
Nosokomial Rumah Sakit, Sub Komite Transfusi Darah dan lain-lain.
Dengan diterbitnya PERMENKES RI NO 755 / MENKES / PER / IV / 2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit pada tanggal 11 April
2011 dinyatakan bahwa Keputusan Menteri Kesehatan No. 631 / Menkes / SK / IV
/ 2005 tanggal 25 April 2005 tidak berlaku lagi.
Mengacu kepada hal tersebut diatas Sub Komite Rekam Medis berubah namanya
menjadi Panitia Rekam Medis, akan tetapi tugas dan fungsinya dalam Organisasi
Rumah Sakit masih sama.
Posisi Panitia Rekam Medis diserahkan kepada masing-masing rumah sakit.

Struktur Organisasi :
1. Susunan Panitia terdiri dari ketua , sekretaris dan anggota.
2. Ketua Panitia dapat salah seorang ketua, wakil ketua, sekretaris dan anggota
komite medis.
Fungsi : Memonitoring kebenaran dan ketetapan penyelenggaraan Rekam Medis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Panitia Rekam Medis

Adalah kelompok kerja Rekam Medis yang terdiri dari tenaga kesehatan yang
terlibat di dalam pelayanan kesehatan , dalam rangka membantu Komite Medis agar
terselenggaranya Rekam Medis bermutu.
1. Tanggung Jawab
Tenaga Medis , para Medis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien
bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi
tanggung jawab tersebut tenaga Medis , tenaga paraMedis dan tenaga kesehatan
lainnya harus ambil bagian dalam badan yang bersangkut paut dengan
pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan
yang disebut “ Panitia Rekam Medis “ Rekam Medis yang baik akan
mencerminkan mutu pelayanan Medis yang diberikan kepada seorang pasien.
Panitia Rekam Medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan Rekam
Medis yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan.
1). Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal

penyimpanan Rekam Medis dan menjamin bahwa semua informasi di catat
25
sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk
menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
2). Menjamin telah dijalankannya dengan baik filing Berkas , pembuatan indeks
, penyimpanan Rekam Medis dan tersedianya Rekam Medis dari semua
pasien.
3). Mengajukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan
dalam isi ukuran Rekam Medis.
4). Melakukan pelatihan dan sosialisasi yang berhubungan dengan
penyelenggaraan Rekam Medis.
2. Keanggotaan
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari dokter senior, SMF Bedah, SMF
Anak, SMF Penyakit Dalam, SMF Kebidanan dan Kandungan, Ka. Instalasi
Rekam Medis , Perawat / Bidan. Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum X , untuk jangka waktu
3 tahun. Tahun II dan III baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada
saat pergantian keanggotaan komite , ketua komite harus benar-benar
mengetahui terlebih dahulu prosedur yang berlaku.
3. Tata Kerja
Komite harus mengadakan pertemuan dua kali sebulan. Mereka harus
menitikberatkan perhatian kepada perbaikan mutu. Pelayanan idealnya Panitia
Rekam Medis harus mempelajari Rekam Medis. Semua pasien yang telah
keluar dari rumah sakit dalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus
tanpa diagnosa , perbedaan pendapat tentang diagnose dan sebab-sebab
kematian. Biasanya menilai Rekam Medis pasien pulang secara random saja.
Untuk ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar dituruti
untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin dirawat di rumah
sakit tersebut dapat termasuk dalam penilaian.
Semua lembaran-lembaran Rekam Medis harus diperiksa oleh komite Rekam
Medis hal ini untuk mencegah duplikasi , penyeragaman isi Rekam Medis
menyeragamkan bentuk dan ukuran dan mengurangi jumlah Rekam Medis
(seminim mungkin). Agar tugas dan fungsi komite Rekam Medis dapat berdaya
guna dan berhasil guna maka komite Rekam Medis diberi wewenang :
- Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis

- Menolak Rekam Medis tidak memenuhi standar
- Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan Rekam Medis yang tidak
memuaskan.
26
4. Hubungan Kerja :
1. Instalasi Rekam Medis , Unit Gawat Darurat , Unit Rawat Inap dan unit lain
yang terkait , bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan Rekam Medis ,
sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.
2. Dalam melaksanakan tugasnya , Kepala Instalasi Rekam Medis wajib
menerapkan Koordinasi , Integrasi dan Sinkronisasi baik dalam lingkungan
Intern dengan instalasi-instalasi yang lain yang terkait , sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
3. Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi yang terkait , dengan
pelaksanaan kegiatan Rekam Medis , bertanggung jawab dan
mengkoordinasikan bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk
bagi pelaksanaan bagi petugas bawahannya.
4. Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan Rekam Medis , wajib mengikuti dan memenuhi
petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan
menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi-
instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medis ,
dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan
rapat berkala baik antar petugas Rekam Medis , maupun antara Kepala
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum X.
6. Instalasi Rekam Medis mempunyai hubungan Koordinatif dengan instalasi-
instalasi lain yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medis di
Rumah Sakit.
27
BAB III
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
A. Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya , sehingga
mempermudah / memperlancar di dalam memberikan pelayanan Rekam Medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Sistem penamaan harus dilakukan secara luwes , karena sebetulnya nama hanyalah
salah satu identitas yang membedakan pasien yang yang satu dengan yang lainnya ,
disamping umur , alamat dan nomor Rekam Medis pasien.
Nama pasien yang akan tercantum dalam Rekam Medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri , apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami , apabila pasien seorang
pasien bersuami;
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama ayah ) ;
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga , maka nama keluarga /
marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri;
Dalam Sistem penamaan Rekam Medis , diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
- Sebagai pelengkap , bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny ,
atau Nn sesuai dengan statusnya;
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien;
- Perkataan Tuan , Saudara , Bapak , tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien;
Ada cara penulisan adalah sebagai berikut :

a. Nama Orang Indonesia
 Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga diindeks menurut
kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru
kemudian namanya sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Di indeks : Mangunkusastro, Suwito
 Nama Orang Indonesia yang majemuk

28
Contoh : Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)
Di indeks : Sutopo Yuwono
 Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut suku
dan marga tersebut.
Contoh : Hamdan Harahap
Diindeks : Harahap, Hamdan
 Nama-nama wanita :
 Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama
ayahnya.
Contoh : Anna Mantovani
Di indeks : Mantovani, Anna
 Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Di indeks : Sutrisno, Aminah
 Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama
suami yang baru sebagai kata pengenal pertama. Untuk membedakan
antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang telah bersuami,
di belakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny. Kartini Sukarno
Di indeks : Sukarno, Kartini (Ny)
 Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisannya sesuai dengan nama ibu dan diberi
kata ”Bayi atau by” di depan nama ibu bayi tersebut.
Contoh :
Nama ibu : Ani, maka penulisan nama bayinya adalah Bayi
Ani atau By. Ani
 Petunjuk silang
Penunjuk silang adalah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan
kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang
dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai.
Penunjukan silang ada dua macam yaitu penunjukan langsung atau tidak
langsung.
Penunjukan silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang
memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari
satu masalah.
Untuk penunjukan langsung digunakan kata ”lihat” atau tanda ”X”
alias/samaran ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
29
Contoh : Unyil alias Sumiati
Di indeks : Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil
b. Nama Orang Eropa

Nama keluarga orang Eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
c. Nama Orang Arab

Contoh : Mohammad bin Gozali
Di indeks : Gozali, Mohammad bin
d. Nama Orang India, Jepang, dan Thailand

Contoh : Charoom Rataranatsin
Di indeks : Rataranatsin, Charoom
e. Nama Orang Cina, Korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisannya
(keturunan, she) tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan Po Guan
Di indeks : Tan Po Guan
Kadang-kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan dengan nama Eropa
Contoh : Robert Liem
Di indeks : Liem, Robert
Nama-nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama.

Contoh : Haji Amir Mahmud
Di indeks : Makmud, Haji Amir
f. Gelar
 Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama suci, baptis,
atau haji.
Contoh : Teuku Umar
Di indeks : Umar, Teuku
 Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr., SH, dan sebagainya bukan merupakan bagian
dalam mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung.
Contoh : Sumarmo Notonegoro, SH
Di indeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
30
 Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar –benar
diperlukan, dapat diindeks sebagai berikut:
Contoh : Mayor Sutopo Lusumo
Di indeks : Kusumo, Sutopo (Mayor)
2. Sistem Penomoran
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk ( admission numbering
system ) yang umumnya dipakai yaitu :
 Pemberian Nomor Cara Seri ( Serial Numbering System )

Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan rumah
sakit. Jika ia berkunjung lima kali , maka ia akan mendapat lima nomor yang
berbeda.
 Pemberian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System )

Sistem ini memberikan satu nomor Rekam Medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama
kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap ,
kepadanya diberikan satu nomor ( admitting number ) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya sehingga Rekam Medis pasien tersebut
hanya tersimpan didalam Berkas dibawah satu nomor.
 Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering System )

Sistem nomor ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap
pasien berkunjung ke rumah sakit , kepadanya diberikan satu nomor baru , tetapi
Rekam Medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang
paling baru.
Dari ketiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk ( admission numbering
system ) , sistem penomoran yang dipakai oleh Instalasi Rekam Medis RSU. X
adalah Pemberian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System ).
Dalam hal penggunaan Nomor Cara Unit di Instalasi Rekam Medis RSU. X ,
semua Rekam Medis pasien memiliki satu nomor. Sistem ini mempermudah
petugas mengambil Rekam Medis lama. Data-data identitas sosial pasien harus
dilengkapi pada saat pasien masuk rumah sakit untuk pembuatan Kartu Indeks
Utama Pasien ( KIUP ) dan Indeks Utama Pasien ( IUP ) , termasuk nomor
Rekam Medis. Satu KIUP atau IUP untuk satu orang pasien.
31
Dalam sistem ini juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Satu masalah yang biasa timbul adalah bertambahnya satu Rekam
Medis menjadi berjilid-jilid karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
Medis di rumah sakit. Kadang-kadang begitu seringnya seorang pasien di rawat
sehingga Rekam Medisnya harus dibuat jilid yang baru karena terlalu tebal jika
hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas Instalasi Rekam Medis , maka
pada saat jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilid. Dalam sistem
penomoran cara unit , nomor-nomor Rekam Medis tidak menunjukkan Rekam
Medis yang tua ( yang nomor-nomornya kecil ) atau Rekam Medis yang muda
( yang nomor-nomornya besar ) sehingga untuk memilih Rekam Medis yang tidak
aktif harus dilihat satu per satu.
Nomor yang dipakai dimulai dari 000000 (di mulai sejak bulan April 1998 berjalan
sampai saat ini) sampai dengan 999999 akan merupakan sumber ( patokan )
pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Nomor-nomor disusun
dalam Buku Register Pelayanan Rawat Jalan yaitu tempat dimana sumber nomor
yang disimpan dan dikontrol sesuai kegunaan dan prosedur penomoran. Tanggung
jawab pemberian nomor Rekam Medis di RSU. X adalah perawat yang bertugas di
meja pendaftaran Unit Gawat Darurat kemudian dikontrol setiap hari kerja oleh
petugas Instalasi Rekam Medis.
3. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) / Indeks Utama Pasien ( IUP )
Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien , karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
KIUP merupakan suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan
selamanya. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh
dari tempat penerimaan pasien dan harus dibuat lengkap dan sejelas mungkin. Dalam
KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap,
antara lain :
- Nomor Rekam Medis

- Nama
- Alamat
- Tanggal Masuk
- Tanggal Keluar
- Kelamin / Umur
32
B. PROSEDUR REKAM MEDIS
Tata cara penerimaan pasien yang berobat ke RSU. X adalah sebagian dari sistem
prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama
kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit , maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap yang ramah , sopan , tertib dan penuh tanggung jawab.
 Pasien di RSU. X dapat dikategorikan sebagai pasien gawat darurat , pasien

poliklinik umum , poliklinik spesialis dan pasien rawat inap.
 Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat.
 Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.
2. Dikirim oleh rumah sakit lain , klinik atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
C. ALUR REKAM MEDIS
a. Rekam Medis Gawat Darurat

1. Pasien masuk ke UGD dan langsung ditangani oleh Dokter jaga yang sedang
berdinas dan tenaga medis
2. Keluarga pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien ( TPP ).
3. - Petugas TPP yang bertugas mencatat data identitas sosial pasien di
Berkas Rekam Medis pasien dan membuat kartu berobat untuk diberikan
kepada pasien , yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
- Bagi pasien lama , pasien menunjukkan kartu berobat untuk diambil
Berkas Rekam Medis ulangan tersebut.
- Bila tidak membawa kartu berobat, nomor Rekam Medis pasien , bisa
dilihat dari Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) sehingga Berkas Rekam
Medis ulangan dapat diambil.
- Petugas pendaftaran mengentri data identitas pasien kedalam komputer
dan mencatat dalam Buku Register Pelayanan Rawat Jalan
4. Berkas Rekam Medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan riwayat
penyakit , hasil pemeriksaan diagnosis , terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya.
33
5. Perawat mencatat pada Buku Register Pelayanan Rawat Jalan ; nama, nomor
Rekam Medis , jenis kunjungan , tindakan / pelayanan yang diberikan dan
sebagainya. Buku tersebut disimpan sebagai arsip di Unit Gawat Darurat.
6. Seluruh Berkas Rekam Medis dikirim ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 2 x
24 jam pada hari kerja dan paling lambat maksimal 14(empat belas) hari.
7. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
8. Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap
seperti assembling , coding , indeksing.
9. Petugas Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan , untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
10. Berkas Rekam Medis disimpan ( filing ) menurut nomor Rekam Medis di rak
penyimpanan.
b. Rekam Medis Poliklinik Umum dan Spesialis
1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di tempat pendaftaran pasien ( TPP ).

2. - Petugas yang bertugas mencatat data identitas sosial pasien di Berkas Rekam
Medis dan membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien , yang
harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
- Bagi pasien lama , pasien menunjukkan kartu berobat untuk diambil
mengambil Berkas Rekam Medis ulangan.
- Bila tidak membawa kartu , nomor Rekam Medis pasien bisa dilihat dari
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP ) sehingga Berkas Rekam Medis terdahulu
dapat diambil.
- Petugas pendaftaran mengentri data identitas pasien kedalam komputer dan
mencatat dalam Buku Register Pelayanan Rawat Jalan.
3. Berkas Rekam Medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan riwayat
penyakit , hasil pemeriksaan , diagnosis , terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya.
4. Nama , nomor Rekam Medis , jenis kunjungan , tindakan / pelayanan yang
diberikan dan sebagainya dicatat juga pada Buku Register Pelayanan Rawat Jalan.
Buku tersebut disimpan sebagai arsip di masing-masing poliklinik.
5. Seluruh Berkas Rekam Medis diperiksa kelengkapannya dan untuk yang belum
lengkap segera diupayakan kelengkapannya oleh perawat / petugas Instalasi
Rekam Medis.
6. Perawat / petugas Instalasi Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah
lengkap seperti assembling , coding , indeksing.
34
7. Petugas Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan , untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
8. Berkas Rekam Medis disimpan di rak penyimpanan.
c. Rekam Medis Rawat Inap

1. Pasien atau keluarga mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien ( TPP ) dengan
membawa surat pengantar dari dokter yang merawat atau klinik ataupun Instansi
Kesehatan lainnya , apabila tidak membawa surat pengantar , pasien atau keluarga
pasien berhak menunjuk dokter yang diinginkan. Jika tidak ada , maka pelayanan
Medis dilakukan oleh dokter jaga UGD RSU. X.
2. - Petugas Pendaftaran mencatat data identitas sosial pasien dan data penting
lainnya di Berkas Rekam Medis baru sesuai ketentuan , juga membuat kartu
berobat untuk diberikan kepada pasien yang harus dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang.
- Bagi pasien lama , pasien menunjukkan kartu berobat untuk mengambil Berkas
Rekam Medis ulangan apabila diperlukan oleh dokter yang merawat.
- Bila tidak membawa kartu , nomor Rekam Medis pasien bisa dilihat dari Kartu
Indeks Utama Pasien ( KIUP ) sehingga Berkas Rekam Medis ulangan dapat
diambil.
- Petugas pendaftaran mengentri data identitas pasien kedalam komputer dan
mencatat dalam Buku Register Pelayanan Rawat Jalan dan Buku Register
Pendaftaran Rawat Inap
3. - Berkas Rekam Medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan riwayat
penyakit , hasil pemeriksaan , diagnosis , terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya pada lembaran-lembaran Rekam Medis dan menandatanganinya.
Bila disertai surat pengantar , perawat melaksanakan instruksi dokter sesuai
yang tertera di surat pengantar. Pencatatan riwayat penyakit dan sebagainya
oleh dokter ke Berkas Rekam Medis dilakukan pada saat dokter tersebut visite.
- Perawat / bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan asuhan
keperawatan dan membubuhkan tanda tangannya.
4. Keluarga / penjamin biaya pasien mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan rawat inap , hak dan kewajiban pasien. Perawat Instalasi Gawat
Darurat mengirimkan Berkas Rekam Medis bersama-sama dengan pasiennya ke
ruang rawat inap.
5. Pasien diterima oleh perawat Unit Rawat Inap dan data-datanya dicatat pada Buku
Register Pelayanan Rawat Inap.
35
6. Selama diruang rawat inap , perawat / bidan menambah lembaran-lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
7. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus
harian dibuat rangkap 2 ( dua ) ditanda tangani Kepala Unit masing-masing
ruang perawatan dikirim Instalasi Rekam Medis dan satu lembar arsip ruang
perawatan tersebut. Pengiriman sensus harian dilakukan tiap pagi hari kerja.
8. Perawat Unit Rawat Inap memeriksa kelengkapan Berkas Rekam Medis. kartu
pemakaian obat / alat di Unit Rawat Inap / Intensif, kartu pesanan obat, kartu
pemeriksaan khusus / pemakaian sarana lain diserahkan ke bagian kasir untuk
dihitung biaya perawatan sewaktu pasien mau pulang.
9. Setelah pasien keluar dari rumah sakit , Berkas Rekam Medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam, maksimal
14 hari. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan Rekam
Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap
seperti assembling , coding , indeksing untuk membuat laporan dan statistik
rumah sakit.
11. Kemudian data-data yang sudah direkapitulasi dikirim ke Departemen
Kesehatan RI , Dinas Kesehatan Propinsi / Kota dan arsip rumah sakit.
12. Instalasi Rekam Medis menyimpan Berkas-Berkas Rekam Medis pasien
menurut nomor Rekam Medisnya di rak penyimpanan.
13. Petugas Instalasi Rekam Medis mengeluarkan Rekam Medis , apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
14. Setiap permintaan Rekam Medis harus menggunakan surat yang disebut bon
pinjam status.
15. Bon pinjam status diisi oleh petugas Filing / Distribusi. Bon tersebut
diletakkan didalam kantong yang tersedia di tracer dan dimasukkan ke tempat
Berkas Rekam Medis yang diambil sebagai tanda keluar dan dicatat dalam
Buku Expedisi Peminjaman Berkas.
16. Apabila Rekam Medis yang dipinjam sudah kembali , bon pinjam status
tersebut dibuang.
17. Rekam Medis pasien yang sudah tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit
selama lima tahun terakhir , dinyatakan sebagai Berkas non aktif.
18. Berkas-Berkas Rekam Medis yang sudah dinyatakan sebagai Berkas non aktif
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan tersendiri atau dimusnahkan
sesuai dengan ketentuan.
36
Catatan :
Bagi pasien gawat darurat , baik rawat jalan maupun rawat inap ,pertolongan
kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang
diperlukan , baru dilakukan pencatatan.
D. SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
a. Pengertian
Prosedur pencatatan identitas diri pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum X
yang dapat dilakukan secara manual maupun elektronik. Pencatatan identitas diri
pasien dan pemberian tanda berupa gelang nama ( tangan / kaki ) yang memuat
minimal : nama pasien, nomor rekam Medis, jenis kelamin, tanggal lahir ( tanggal
/ bulan / tahun ) dan umur.
b. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tercapainya tertib administrasi,
regulasi dan operasional pelayanan kesehatan serta monitoring kebenaran
identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan dalam pemberian pengobatan /
tindakan Medis.
c. Kebijakan
1. Setiap pasien yang masuk ke RSU. X tercatat identitas diri pasien dengan jelas
dan benar, minimal meliputi : nama, nomor rekam Medis, umur ( tanggal /
bulan / tahun kelahiran ) , alamat, jenis kelamin.
2. Setiap pasien rawat inap di RSU. X harus diberikan identitas diri pasien berupa
gelang nama yang memuat : nama pasien, nomor rekam Medis , jenis kelamin,
umur (tanggal, bulan / tahun kelahiran).
d. Prosedur
1. Nama pasien ditulis sesuai ketentuan yang berlaku ( lihat Prosedur Penulisan
Nama Pasien).
2. Nomor Rekam Medis pasien adalah nomor yang diberikan Rumah Sakit
sebagai identitas diri pasien ( berlaku satu nomor untuk seumur hidup pasien
dan selama menjalani proses pelayanan di semua Unit pelayanan di rumah
sakit ).
Umur pasien dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Apabila
tidak diketahui tanggal / bulan / tahun lahir maka ditulis tanggal 1, bulan 1,
tahun kelahirannya disesuaikan dengan umur pasien. Contoh : berobat tahun
37
2009, umur 20 tahun, maka penulisan tanggal lahir adalah sebagai berikut : 1-
1-1989.
3. Alamat pasien lengkap : jalan, no. rumah , RT / RW , kelurahan, kecamatan ,
kota / kabupaten, no. telp / handphone.
4. Jenis kelamin : laki-laki atau perempuan.
5. Perawat Unit Gawat Darurat membuat gelang nama yang mencatat identitas
pasien meliputi : nama, jenis kelamin, umur (tanggal / bulan / tahun kelahiran),
nomor rekam Medis. Gelang nama tidak boleh dilepas selama menjalani rawat
inap.
6. Penggunaan warna gelang nama : merah jambu untuk wanita dan biru untuk
laki-laki.
7. Setiap akan melakukan pemberian obat / tindakan Medis / pemberian darah /
pemeriksaan laboratorium / penunjang maka semua petugas harus senantiasa
mencocokkan identitas diri pasien dengan rencana kegiatan.
Apabila terjadi kesalahan identifikasi diri pasien dalam melakukan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit agar membuat laporan tertulis (KTD / KNC) sesuai
peraturan yang berlaku
E. IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
a. Pengertian
Pencatatan identitas diri bayi dan pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan
/ kaki bayi yang memuat nama “ bayi “ diikuti nama ibu, tanggal dan jam lahir,
berat badan dan panjang badan serta nomor seri peneng disertai cap telapak kaki
bayi kiri dan kanan dan cap ibu jari tangan dari ibunya bayi.
b. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan identifikasi bayi
yang baru lahir serta menghindari tertukar pada bayi yang lahir di RSU. X.
c. Kebijakan
1.Bayi baru lahir di RSU. X tercatat identitas diri pasien dengan jelas dan benar,
minimal meliputi : nama, nomor Rekam Medis, umur (tanggal / bulan / tahun
kelahiran), alamat, jenis kelamin.
2.Bayi baru lahir di RSU. X harus diberikan identitas berupa gelang nama / peneng
yang memuat : nama Ibu ditambah dengan “ By. atau Bayi” didepan nama ibu,
nomor rekam medic ( terpisah dengan ibu ), jenis kelamin, Tanggal dan jam
kelahiran. Lembar Identifikasi Bayi baru lahir memuat nama bayi, tanggal dan
jam lahir, berat badan, panjang badan, nomor seri peneng / gelang nama dan
38
nomor Rekam Medis, kemudian ditambah cap telapak kaki bayi kiri dan kanan,
beserta Cap Ibu jari tangan kanan dari ibunya bayi.
d. Prosedur
1. Pada bayi yang baru lahir, bila keadaan ibu bayi memungkinkan, maka bayi
segera ditempelkan pada ibu sambil menunjukkan keadaan dan atau jenis
kelamin bayi. Bila tidak memungkinkan, keadaan bayi ditunjukkan keadaannya
kepada bapak atau keluarga penanggung jawab.
2. Bayi dirawat oleh perawat / bidan dari Unit Kamar Bersalin terlebih dahulu, bayi
dipasang peneng / gelang nama pada pergelangan tangan dengan ketentuan
peneng berwarna biru untuk bayi laki-laki dan peneng berwarna merah jambu
untuk bayi perempuan.
3. Perawat / bidan segera melengkapi data Rekam Medis dan nomor Rekam Medis
baru ( tersendiri ) ditempat pendaftaran pasien yang ada. Berkas Rekam Medis
diisi, dengan data sosial identitas ibu, data bayi (meliputi nama bayi atau “bayi”
yang diikuti nama ibu, jenis kelamin, berat lahir, panjang badan, tanggal lahir
dan jam lahir) serta data lainnya secara lengkap. Bila bayi lahir kembar dua atau
lebih, Rekam Medis bayi-bayi tersebut dibuat terpisah dan diberi kode “ I ”
(romawi satu) untuk bayi pertama yang lahir dst. Untuk prosedur yang lain sama
dengan bayi baru lahir tunggal.
4. Identitas bayi selanjutnya dituliskan juga pada papan nama yang digantungkan
pada ranjang bayi.
5. Kode atau peneng yang dipakai bayi memuat nama bayi, tanggal dan jam lahir,
berat badan dan panjang badan serta nomor seri peneng dan nomor Rekam
Medis.
6. Pemakaian peneng bayi disaksikan oleh ibu bayi atau keluarga penanggung
jawab bayi.
7. Lembar identifikasi bayi baru lahir diisi dengan identitas sosial ibu dan bayi,
lalu dilengkapi dengan cap ibu jari tangan kanan ibu, cap kaki kanan bayi dan
cap kaki kiri bayi pada kolom-kolom yang tersedia kemudian disimpan sebagai
berkas Rekam Medis.
8. Catat pada lembar Rekam Medis tentang perkembangan bayi, perawatan
tindakan dan terapi sampai bayi dipulangkan.
9. Setiap akan melakukan tindakan medik harus senantiasa mencocokkan identitas
diri pasien dengan rencana kegiatan.
10. Untuk menjaga keamanan bayi, siapapun tidak diperkenankan masuk ke ruang
bayi, kecuali bidan yang bertugas, dokter yang merawat dan ibu kandung bayi
tersebut.
39
11. Sewaktu pulang, sang ibu harus menandatangani surat pernyataan bahwa bayi
yang dibawa pulang adalah benar-benar anak ibu tersebut setelah dicek peneng
dan keterangan pengenal yang sesuai.
F. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumah Sakit Umum X sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat Rekam
Medis. Yang membuat / mengisi Rekam Medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
1. Dokter umum , dokter spesialis , dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien dirumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit
3. Tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang langsung terlibat didalam
antara lain : Perawat , Perawat Gigi , Bidan , Tenaga Laboratorium Klinik ,
Gizi , Anestesi . Penata Rontgen , Fisioterapi dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat Rekam Medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum X.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien , selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran Rekam
Medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal.
3. Dokter yang merawat , dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan
mencoret kesalahan penulisan dengan 1 ( satu ) garis mendatar dengan catatan
tulisan yang salah masih dapat terbaca dan melakukannya pada saat itu juga
serta dibubuhi paraf.
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
40
c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
Formulir Rekam Medis meliputi formulir Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
dan formulir Rekam Medis untuk pasien rawat inap ( lihat lampiran 7 ).
Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI / Permenkes No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pelaksanaan dari UU No.
29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran maka :
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang ( discharge summary );
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
41
3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan / atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan ksehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Isi Rekam Medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
diatas , ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien
42
G. PERAKITAN ( ASSEMBLING ) REKAM MEDIS
1. Setiap Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan diperiksa keadaannya.
2. Lihat sampul Berkas Rekam Medis:
- Bila sampul Rekam Medis yang rusak dapat diganti dengan sampul baru dengan nomor
Rekam Medis pasien yang sama.
3. Lihat lembar Rekam Medis:
- Lembar – lembar yang kosong dikeluarkan.
- Lembar Rekam Medis disusun sesuai aturan yang telah ditetapkan a.l:
 Untuk susunan Berkas Rekam Medis poliklinik dan gawat darurat :

a. Lembar Identitas dan Pemeriksaan Dokter
b. Lembar Konsultasi
c. Laporan Pembedahan
d. Laporan Anestesi
e. Surat Pengantar Dokter
f. Lembar Pemeriksaan Penunjang
g. Lembar Persetujuan/Penolakan Tindakan
 Untuk susunan Berkas Rekam Medis rawat inap:

a. Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
b. Lembar Ringkasan Keluar (Resume)
c. Lembar Data Dasar Medis
d. Kurva Harian
e. Lembar Konsultasi
f. Laporan Pembedahan
g. Laporan Anestesi
h. Surat Keterangan Opname/Surat Istirahat
i. Surat Pengantar Dokter
j. Perincian Biaya
k. Lembar Pemeriksaan di luar EKG, Radiologi, Laboratorium
l. Lembar Pemeriksaan EKG
m. Lembar Pemeriksaan Radiologi
n. Lembar Pemeriksaan Laboratorium
o. Lembar Persetujuan/Penolakan Tindakan dan Lembar Pulang Atas Permintaan
Sendiri.
43
p. Surat Jaminan Perawatan dan lainnya
q. Lembar Rawatan Ruang ICU
r. Lembar Asuhan Keperawatan
s. Kartu-kartu Pemakaian obat oral, obat injeksi, infus dan material.
 Untuk susunan Berkas Rekam Medis kebidanan dan penyakit kandungan :

d. Kurva Harian
e. Lembar Konsultasi
f. Laporan Pembedahan
g. Laporan Anestesi
h. Catatan Persalinan dan Laporan Persalinan
i. Surat Keterangan Opname/Surat Istirahat
j. Surat Pengantar D
k. Perincian Biaya
l. Lembar pemeriksaan di luar EKG,radiologi dan laboratorium
m. Lembar pemeriksaan EKG
n. Lembar pemeriksaan radiologi
o. Lembar pemeriksaan laboratorium
p. Lembar Persetujuan / Penolakan Tindakan dan lembar Pulang Atas Permintaan Sendiri
q. Surat jaminan perawatan dan lainnya
r. Lembar rawatan ruang ICU
s. Lembar Asuhan Keperawatan
t. Kartu-kartu pemakaian obat oral,obat injeksi,infus dan material
 Untuk susunan Berkas Rekam Medis bayi baru lahir:

d. Kurva Harian
e. Identifikasi Bayi
f. Perincian Biaya
g. Pemeriksaan Penunjang
h. Surat Jaminan Perawatan dan lainnya
44
i. Lembar Asuhan Keperawatan
j. Kartu-kartu pemakaian obat oral, obat injeksi, infus dan material
H. KODING ( CODING )
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada didalam Rekam Medis harus diberi kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan , manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Health Organization ) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit , cedera , gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi – 10 ( ICD-10 , International Statitical Clasification Deseasses and
Health Problem 10 Revisi, ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad
dan angka ( alpha numeric ).
Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban , hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga Medis ) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada
dalam Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD-10. Sebelum koding ditetapkan , komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
45
I. INDEKSING
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks ( dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi ). Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dipakai RSU. X adalah :
 Indeks pasien
a. Pengertian
Indeks pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka Indeks
pasien akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
b. Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :

- Nama lengkap
- Nomor Rekam Medis
- Alamat
- Tanggal Masuk
- Tanggal Keluar
- Kelamin / Umur
Data-data Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) tersebut diprint out minimal 3 bulan sekali
sebagai back up data apabila computer tidak berfungsi..
46
J. PELAPORAN RUMAH SAKIT
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan secara cepat , tepat dan akurat yang secara garis besar , jenis pelaporan
RSU. X dapat dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
a. Laporan Intern Rumah Sakit

Laporan intern rumah sakit adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
menghasilkan laporan kegiatan rumah sakit sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
secara cepat, tepat, dan akurat yang merupakan hasil rekapitulasi kegitan yang diolah
harian, bulanan, triwulan, dan tahunan.
Jenis laporan tersebut meliputi :

1. Laporan intern dibuat secara berkala (harian, bulanan, dan tahunan).
2. Laporan intern yang disusun mencakup :
 Laporan harian pasien rawat jalan
 Laporan harian pasien rawat inap (sensus harian pasien rawat inap)
 Laporan bulanan pasien rawat jalan direkap dalam tahunan.
 Laporan bulanan pasien rawat inap direkap dalam tahunan.
 Laporan tahunan sepuluh penyakit terbanyak penyakit rawat jalan.
 Laporan tahunan sepuluh penyakit terbanyak penyakit rawat inap
 Laporan Indikator Mutu Pelayanan RSU. X
 Laporan analisa grafik Barber Johnson.
 Laporan tahunan Unit Kamar Operasi dan Unit Rawat Intensif.
 Laporan bulanan Instalasi Pelayanan Radiologi, Laboratorium, dan Farmasi,
Fisiotherapy
3. Laporan intern dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit, Bidang Keperawatan,
Bidang Pelayanan Medik.
b. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan ekstern adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk menghasilkan
laporan kegiatan RSU. X secara cepat, tepat, dan akurat kepada Departemen
Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, Dinas Kesehatan Kota
Medan dan arsip Rumah Sakit.
Data yang akan dikumpulkan melalui Sistem Informasi Rumah Sakit menggunakan
formulir Standar sebagai berikut :
47
RL 1 Data kegiatan pelayanan rumah sakit
RL 2a Data keadaan morbiditas pasien rawat inap
RL 2b Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan
RL2a1 Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit
RL2b1 Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit
RL2c Data Status Imunisasi
RL3 Data Dasar Rumah Sakit
RL4 Data Ketenagaan Rumah Sakit
RL5 Data Peralatan Medis Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan
Lingkungan
RL6 Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit
KETERANGAN:
a. Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan
Rumah Sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi gawat darurat,
kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi,
pengujian kesehatan, rujukan fisioterapi , latihan kerja, keluarga berencana,
immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan pembedahan mata, kegiatan
napza dan sebagainya.
b. Formulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap yang
dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien Keluar menurut golongan
umur dan menurut jenis kelamin serta jumlah pasien mati untuk masing-masing
kelompok penyakit.
c. Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan
yang dikelompokkan menurt Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-
masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut
golongan umur dan menurut jenis kelamin dari kasus baru tersebut dan jumlah
kunjungan.
d. Formulir RL2a1 memuat data keadaan morbiditas survailans terpadu pasien rawat
inap rumah sakit.
e. Formulir RL2b1 memuat data keadaan morbiditas survailans terpadu pasien rawat
jalan rumah sakit.
48
f. Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari formulir
RL2a.
g. Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Nama Rumah Sakit, Alamat
Rumah Sakit , Kelas Rumah Sakit, Surat Izin, Kepemilikan, Direktur Rumah
Sakit, Fasilitas Tempat Tidur, Fasilitas Rawat Jalan.
h. Formulir RL4 memuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut
kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian.
i. Formulir RL5 memuat data jumlah dan jenis peralatan Medis, jumlah, umur,
kondisi ijin operasional, sertifikat kalibrasi serta data kesehatan lingkungan rumah
sakit.
j. Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial, yaitu merupakan formulir
rekapitulasi Infeksi Nosokomial di rumah sakit yang terbagi menjadi dua.
Mengingat kebutuhan informasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa dan
penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulir standar data
individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan ketenagaan Rumah
Sakit yang dikirimkan hanya ke Depkes c.q. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.
Formulir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari 3 macam
sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir,
sedangkan data individual ketenagaan Rumah Sakit hanya 1 macam formulir.
Untuk jelasnya, formulir individual yang dimaksud sebagai berikut:
 RL2.1 untuk pasien umum
 RL2.2 untuk pasien obstetri
 RL2.3 untuk bayi baru lahir/lahir mati
 Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
 RL4a Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit
Tambahan: Formulir wabah dan hal yang bersifat khusus dan tidak rutin akan
ditentukan kemudian oleh Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.
Frekuensi Dan Periode Laporan

Pada Sistem Informasi Rumah Sakit frekuensi dan periode pelaporan disesuaikan
dengan jenis data yang dikumpulkan yaitu:
49
a. Data Kegiatan Rumah Sakit -Formulir RL1
Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan
tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan.
b. Data Keadaan Morbiditas – Formulir RL2a,RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan, dibuat setiap triwulan oleh
masing-masing Rumah Sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi
setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan
pertama sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang
bersangkutan.
c. Data Keadaan Penyakit Khusus – Formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan dibuat setiap bulan serta
data status imunisasi yang dilaporkan keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan
tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan. Laporan ini sebagai pelaksanaan
surveilans terpadu di Rumah Sakit.
d. Data Dasar Rumah Sakit – Formulir RL3
Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada RL 3
merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap
tahunnya.
e. Data Keadaan Ketenagaan – Formulir RL4
Formulir RL4 dibuat dua kali setahun. Data yang dilaporkan sesuai dengan
keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember.
f. Data Peralatan Medis Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit – Formulir RL5
Formulir RL5 dibuat satu kali setahun, sesuai dengan keadaan pada tanggal 31
Desember.
g. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Dinas Kesehatan setempat seperti
formulir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir RL2.1,
RL2.2, dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Rumah Sakit (hidup dan
meninggal) pada tanggal 1-10 bulan Februari, Mei, Agustus dan November.
Sedangkan data individual ketenagaan Rumah Sakit (RL4a) dibuat untuk setiap
tenaga pada RS Vertikal Depkes saja baik RSU dan RS khusus lainnya sesuai
dengan keadaan pada tanggal 31 Desember dan diperbaharui pada tahun
selanjutnya jika ada perubahan.
50
h. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit-Formulir RL6
Data dikumpulkan sekali sebulan dari tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31
akhir setiap bulan dan dilaporkan pada tanggal 5 setiap bulan.
Saluran Dan Mekanisme Pengiriman

a. Rangkap pertama dikirimkan kepada Depkes RI
b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan di
daerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:
c. Khusus formulir individual pasien rawat inap dan ketenagaan (RL2.1, RL 2.2,
RL2.3) dibuat rangkap dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan tempat domisili Rumah Sakit yang bersangkutan, sedangkan lembaran
kedua untuk arsip Rumah Sakit.
d. Untuk RL4a dibuat dua rangkap, lembaran pertama dikirim ke Depkes dan
lembaran kedua untuk arsip Rumah Sakit.
RL4a hanya untuk Rumah Sakit Umum dan Khusus dengan status kepemilikan
Departemen Kesehatan.
e. RL2a1 dan RL2b1 dibuat rangkap dua, lembaran pertama untuk Dinas Kesehatan
setempat dan lembaran kedua untuk arsip.
f. Penandatanganan laporan-laporan oleh Direktur RSU X.
g. Pengiriman laporan melalui INSTALASI Administrasi dan Manajemen.
K. KORESPONDENSI REKAM MEDIS
Pengertian : Korespondensi atau Surat menyurat

Korespondensi Rekam Medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan
Rekam Medis.
Adapun surat menyurat Rekam Medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu
1.1. Resume Medis
Pengertian Resume Medis adalah Ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien telah keluar baik
dalam keadaan hidup maupun meninggal.
51
1.2. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Pengertian Formelia Assembling yang terkait dengan pelayanan kesehatan pemula dari
suatu asuransi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter.
1.3. Surat keterangan Medis untuk ijin terbang

Surat keterangan ijin terbang diberikan kepada pasien yang oleh keadaan kesehatannya
harus melakukan penerbangan keluar negeri maka disampaikan surat keterangan ijin
terbang.
Prosedur Korespondensi sebagai berikut :

1. Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang merawat dari Berkas
Rekam Medis pasien keluar rawat yang telah di assembling dan melakukan pengecekan
tentang data pasien berdasarkan Berkas Rekam Medis tersebut.
2. Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik dengan komputer dan diprint
rangkap dua.
3. Menyerahkan resume tersebut kepada dokter yang merawat untuk meminta tanda tangan.
4. Menyerahkan print out asli pertama kepada pasien dan memasukkan print out kedua
kedalam file Rekam Medis dan mencatatnya dalam buku kegiatan korespondensi Rekam
Medis.
5. Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespondensi lainnya , seperti :
a. Surat terbang
b. Surat keterangan lahir
c. Resume melahirkan
d. Korespondensi Rekam Medis lainnya
6. Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien , baik dari
perusahaan penanggung biaya pasien , perusahaan asuransi , asuransi perusahaan dan
pihak ketiga yang memerlukan informasi kesehatan ( berdasarkan surat kuasa atau surat
izin tertulis dari dokter dan pasien ) untuk kepentingan pasien.
7. Melakukan pembukuan atas semua permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti
pelepasan informasi yang bermaterai cukup.
52
L. ANALISA MUTU REKAM MEDIS
Untuk menganalisa mutu rekam medis digunakan suatu “indikator klinik” yaitu Angka
Ketidaklengkapan pengisian catatan medic ( KLPCM ). Indikator ini tercantum dalam Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World Health Organization-
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis, Departemen Kesehatan, 2001 )
Pengumpulan, Pengolahan dan Analisa KLPCM harus dilakukan 3 bulan sekali terus-
menerus dan kemudian dibuat kesimpulan tentang kecendrungan angka KLPCM dan
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan Bidang Keperawatan
M. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS
1. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis

yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan
baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien
dirawat.
Kebaikannya :
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan Rekam
Medis.
- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan Medis mudah
distandardisasikan.
- Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
- Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :
- Petugas menjadi lebih sibuk , karena harus menangani rawat jalan dan ruang rawat
inap.
53
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara Rekam Medis poliklinik dengan
Rekam Medis penderita dirawat. Rekam Medis pasien poliklinik spesialis disimpan
dimasing-masing poliklinik , sedangkan Rekam Medis pasien poliklinik umum, gawat
darurat dan rawat inap disimpan di Instalasi Rekam Medis.
Kebaikannya :
- Efisiensi waktu , sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
- Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
- Terjadi duplikasi dalam pembuatan Rekam Medis
- Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
Dari kedua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis , sistem
yang dipakai Instalasi Rekam Medis RSU. X adalah Sentralisasi , dimana semua Berkas
Rekam Medis disimpan diruang penyimpanan berkas.
2. Sistem penyimpanan menurut nomor , yang sering dipraktekkan yaitu :

- SISTEM NOMOR LANGSUNG ( STRAIGHT NUMERICAL )
- SISTEM ANGKA AKHIR ( TERMINAL DIGIT )
- SISTEM ANGKA TENGAH ( MIDDLE DIGIT )
a. Cara Nomor Langsung

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung ( Straight Numerical Filing System )
adalah penyimpanan Rekam Medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai
dengan urutan nomornya. Misalnya keempat Rekam Medis berikut ini akan disimpan
berurutan dalam satu rak yaitu 465023 , 465024 , 465025 , 465026.
Hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas-
petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Namun sistem ini
mempunyai kelemahan-kelemahan yang tidak dapat dihindarkan , pada saat
penyimpanan Rekam Medis , petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor
sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan Berkas Rekam Medis.
54
b. Sistem Angka Akhir
Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filing system.
Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka , yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kanan , angka kedua adalah kelompok 2 angka yang
terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
00 00 00
angka ketiga angka kedua angka pertama
( tertiary digits ) ( secondary digits ) ( primary digits )
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ( terminal digit filing system) ada
100 kelompok angka pertama ( primary section ) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan , petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa
Rekam Medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini Rekam Medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua.Kemudian Rekam Medis disimpan
didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah ( tertiary
digits ) , yang selalu berlainan.
Lihat contoh berikut ini :
46-52-02 98-05-26 98-99-30

47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah Rekam Medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section ) didalam rak penyimpanan.
55
- Rekam Medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section , pada saat ditambahnya Rekam Medis baru section tersebut.
- Jumlah Rekam Medis untu tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Kekeliruan penyimpanan ( misfile ) dapat dicegah karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan Rekam Medis kedalam
rak , sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
c. Cara Angka Tengah

Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah ( middle digit
filing system ). Disini penyimpanan Rekam Medis disurut dengan pasangan angka-
angka sama halnya dengan sistem angka akhir , namun angka pertama , angka kedua ,
angka ketiga , berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang
terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama. Pasangan angka yang terletak paling
kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
58-78-96 99-78-96
58-78-97 99-78-97
58-78-98 99-78-98
58-78-99 99-78-99
59-78-00 00-79-00
59-78-01 00-79-01
Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem ini :

- Memudahkan pengambilan 100 buah Rekam Medis yang nomornya berurutan.
- Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih merata pada rak
penyimpanan , jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung , tetapi masih
tidak menyamai sistem angka akhir.
- Petugas-petugas penyimpan , dapat dibagi untuk bertugas pada section
penyimpanan tertentu , dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat dicegah.
Beberapa kekurangan sistem penyimpanan angka tengah adalah :

- Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama
- Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section , apabila Rekam Medis dialihkan
ketempat penyimpanan tidak aktif.
56
- Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor-nomor
yang lebih dari angka.
Sistem penyimpanan menurut nomor yang digunakan Instalasi Rekam Medis RSU. X
adalah Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical ) yang sudah berlangsung sejak
April 1998 dimulai dari nomor 00 - 00 - 00. Hal ini memudahkan petugas mempelajari
pelaksanaan pekerjaan penyimpanan tersebut , walaupun dalam hal ini ketelitian petugas
sangat diperhatikan.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik , penerangan yang baik , pengaturan suhu pemeliharaan
ruangan , perhatian terhadap faktor keselamatan , bagi suatu kamar penyimpanan
Rekam Medis sangat membantu , memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan
produktifitas pegawai-pegawai yang bekerja.
Alat penyimpanan Rekam Medis yang dipakai RSU. X adalah Rak terbuka ( open self
file unit ). Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya , dengan alasan :
- Harganya lebih murah
- Petugas dapat mengambil dan menyimpan Rekam Medis lebih cepat
- Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak Rekam Medis dan tidak
terlalu makan tempat.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan map-map Rekam Medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
(penunjuk) guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan Rekam Medis.
Petunjuk tersebut berupa nomor-nomor Rekam Medis yang disimpan di masing-
masing rak secara berurutan.
Contoh : Rak I Petunjuk 00-00-00 s/d 00-00-99

Rak II Petunjuk 00-01-00 s/d 00-01-99
Dalam sistem nomor langsung , terus menerus harus dibuat penunjuk yang baru.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Rekam Medis harus diberi sampul pelindung untuk :
- Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran Rekam Medis
57
- Mencegah , terlepas atau tersobeknya lembaran , sebagai akibat sering di bolak-
balik lembaran tersebut.
Sampul pelindung dilengkapi dengan penjepit ( fastener ) untuk mengikat lembaran-
lembaran pada sampul. Penjepit dipasang pada bagian atas lembaran-lembaran atau
disebelah kiri lembaran buku. Nama penderita dan nomor harus jelas tertulis pada
setiap sampul.
6. Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya
Keselamatan
Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan Rekam Medis.
Ruang gerak
Ruang gerak untuk bekerja , harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
Penerangan lampu yang cukup baik

Menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. Harus tersedia rak-rak penyimpanan
yang dapat diangkat dengan mudah. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan ,
kelembaban , pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
N. PENGENDALIAN REKAM MEDIS ( RETRIEVAL )
Permintaan-permintaan rutin terhadap Rekam Medis yang datang dari rawat jalan poliklinik ,
Unit Gawat Darurat , dokter yang melakukan riset dn sebagainya harus diajukan ke Instalasi
Rekam Medis setiap hari kerja. Permintaan lewat telepon atau petugas dari Instalasi Rekam
Medis setelah mengisi bon pinjam status.
Bon Pinjam Status berbentuk satu formulir yang berisi nomor Rekam Medis , nama pasien ,
nama peminjam , tanggal / jam dipinjam , nama dokter ruangan dan keperluan untuk apa..
Fomulir tersebut biasanya dibuat rangkap 2 ( dua ). Satu copy ditempelkan pada Rekam
Medisnya , satu copy lagi disimpan dalam kantong yang tersedia di tracer dan dimasukkan ke
tempat Berkas Rekam Medis yang diambil sebagai tanda keluar. Pada saat Rekam Medisnya
kembali , kedua copy bon pinjam status dibuang. Kartu permintaan Rekam Medis bisa dibuat
dari kertas biasa dengan ukuran + 10,5 x 7 cm.
58
O. TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS
1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun Rekam Medis boleh keluar dari ruang REKAM MEDIS , tanpa tanda
keluar.
b. Seorang yang menerima / meminjam Rekam Medis , berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya , harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu Rekam Medis diperbolehkan tidak berada dirak
penyimpanan.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit , kecuali atas perintah
pengadilan.
2. Petunjuk Keluar
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan Rekam
Medis. Dalam penggunaannya “ Petunjuk Keluar “ ini diletakkan sebagai pengganti pada
tempat map-map Rekam Medis yang diambil ( dikeluarkan ) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map Rekam Medis yang diambil
( dipinjam ) kembali.
Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna ,
yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan
kembali map-map Rekam Medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan ( kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan Rekam Medis :
a. Pada saat Rekam Medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis , harus disortir
menurut nomor , sebelum disimpan.
b. Hanya petugas Rekam Medis yang dibenarkan menangani Rekam Medis. Dokter-
dokter , staf rumah sakit , pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil Rekam Medis dari tempat penyimpanannya.
c. Rekam Medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas , harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
59
d. Pengamatan terhadap penyimpanan hasus dilakukan secara periodik , untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang Rekam Medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam Medis yang sedang diproses / dipakai oleh petugas Rekam Medis harus
diletakkan diatas meja / rak tertentu dengan maksud bahwa Rekam Medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
g. Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
4. Distribusi Rekam Medis

Di RSU. X pengangkutan Rekam Medis dilakukan dengan tangan dari satu tempat
ketempat lainnya. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu Rekam Medis
secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
( untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi
Rekam Medis.
5. Perencanaan terhadap Rekam Medis yang tidak aktif

Pada umumnya Rekam Medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
Rekam Medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan Rekam Medis harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan Rekam Medis
tidak aktif tersebut. Rekam Medis-Rekam Medis yang tidak aktif dapat disimpan
diruangan lain atau Microfilm atau discanning.
Rak-rak penyimpanan Rekam Medis tidak aktif dapat diletakkan diruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan Medis , pada saat diambilnya bagian Rekam
Medis yang tidak aktif , ditempat semula harus diletakkan tanda keluar , hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada sewaktu-waktu Rekam Medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
Jika digunakan microfilm / scanning , REKAM MEDIS aktif dan tidak aktif dapat
tersimpan berkumpul di Instalasi Rekam Medis , karena penyimpanan microfilm /
scanning tidak banyak memakan tempat.
60
P. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
a. Penyusutan Rekam Medis( Retensi )

Penyusutan ( retensi ) Rekam Medis adalah suatu proses kegiatan pengurangan Berkas
dari rak penyimpanan , dengan cara memindahkan Berkas non aktif dari rak
penyimpanan aktif ke rak penyimpanan non aktif. Berkas Rekam Medis non aktif
adalah Berkas Rekam Medis pasien yang sudah tidak aktif selama minimal 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir berobat.
Tujuan penyusutan arsip :

1. Mengurangi jumlah arsip Rekam Medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan Berkas
Rekam Medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan Rekam Medis
jika sewaktu-waktu dibutuhkan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna / nilai gunanya telah menurun.
Jadwal Retensi Rekam Medis
No. Kelompok Aktif

Penyakit In aktif
Rawat Rawat Inap
RJ & RI
Jalan ( RJ ) ( RI )
1. Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun
2. Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun
3. Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4. Ortopedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun
5. Kusta 15 tahun 15 Tahun 2 Tahun
6. Ketergantungan 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun
Obat
7. Jantung 10 Tahun 10 tahun 2 Tahun
b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
61
adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik Berkas Rekam Medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Berkas yang dimaksud adalah Berkas Rekam
Medis inaktif yang telah disimpan minimal 2 ( dua ) atau 5 ( lima ) tahun dan lembaran-
lembaran Rekam Medis inaktif yang tidak mempunyai nilai guna lagi. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis , mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis

1. Direktur RSU. X membentuk tim penilai dan membuat Surat Keputusan untuk
penilaian Berkas Rekam Medis yang akan dimusnahkan. Tim tersebut terdiri dari:
Ka. Instalasi Rekam Medis, perawat senior, petugas Rekam Medis, Panitia Rekam
Medis dan Komite Medis.
2. Berkas Rekam Medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dikeluarkan
dari ruang penyimpanan.
3. Lembar Riwayat Ringkasan Masuk & Keluar, lembar Resume (ringkasan keluar),
lembar laporan pembedahan, lembar laporan anestesi, lembar pemeriksaan
penunjang, lembar identifikasi bayi lahir hidup, surat keterangan kematian pasien
dikeluarkan dari Berkas dan tetap disimpan di ruang penyimpanan.
4. Rekam Medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan
dalam jangka waktu tertentu, seperti kasus kriminal (seperti percobaan bunuh diri),
pelecehan seksual, HIV/AIDS, penyesuaian kelamin, bayi tabung, cangkok organ,
kasus adopsi, kepentingan tertentu seperti kasus bom bali dan sebagainya.
5. Bila Berkas-Berkas Rekam Medis yang harus ada karena alasan tertentu yang
disebutkan tadi di atas tidak memungkinkan untuk disimpan lagi karena
keterbatasan tempat maka Berkas-Berkas asli tersebut dapat disimpan dengan cara
discanning .Setelah itu hasil scanningnya harus diberi label yang sesuai dengan
penulisan pada Rekam Medis dan disimpan sesuai straight numerical.
6. Berkas yang akan dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSU. X.
7. Direktur RSU. X membuat surat keputusan tentang pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk tim pemusnahan.
8. Tim pemusnahan Rekam Medis beranggotakan sekurang – kurangnya : Ka Instalasi
Rekam Medis, petugas Rekam Medis, Ka. Bidang Umum dan Keuangan, Ka.
Bidang Keperawatan, Ka. Bidang Pelayanan Medis .
9. Disiapkan form pertelaan:
62
No Nomor Tahun terakhir Jangka Diagnosa
Rekam Medis Berobat Waktu Akhir
10. Tim yang dibentuk selanjutnya melaksanakan pemusnahan dan membuat berita
acara pemusnahan.
11. Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada Direktur RSU. X untuk
disahkan.
12. Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada pemilik rumah sakit
dengan tembusan kepada Dinas Kesehatan Kota Medan dan pertinggal di Instalasi
Rekam Medis.
BAB IV
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
63
A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan Medis dirumah sakit yang
diberikan kepada pasien. Rekam Medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan
Medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf Medisnya. Rekam Medis merupakan
milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien , dokter maupun bagi
rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam Rekam Medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam
Rekam Medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.
a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran isi Rekam Medis terletak pada
dokter yang merawat. Nilai ilmiah dari sebuah Rekam Medis adalah sesuai dengan taraf
pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi
Rekam Medis sangat bernilai penting karena :
 Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun
dimasa yang akan datang.
 Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (Mediso
legal). Bila mana Rekam Medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan
akan merugikan bagi pasien , rumah sakit maupun dokter itu sendiri.
 Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti Medis maupun administratif. Petugas
Rekam Medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya.
Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnya pun
tidak tepat , sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan : Hal ini berakibat
riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat
secermat informasi dasar yang benar.
b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas Rekam Medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas dan kuantitas
Rekam Medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya ,
sehubungan dengan hal ini , petugas Rekam harus berpegang pada pedoman sebagai
berikut :
64
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar , sesuai
dengan istilah terminologi yang dipergunakan , semua diagnosa serta tindakan
pembedahan yang dilakukan harus dicatat.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan.
3. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan
berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
4. Catatan Perkembangan , memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan
pasien. Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5. Hasil laboratorium dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani
oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan Medis ataupun tindakan pembedahan harus ditulis
dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf Medis harus
dicatat secara lengkap serta di tanda tangani. Hasil konsultasi , mencakup penemuan
konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan
rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi , catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap,
mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah
sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit , juga
harus dicatat secara lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi dan
Pengobatan yang diberikan harus lengkap.
10. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang
penemuan-penemuan dan kejadian penting selama pasien dirawat , keadaan waktu
pulang , saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab menyediakan fasilitas Instalasi Rekam
Medis yang meliputi ruang , peralatan dan petugas yang memakai. Dengan demikian
petugas Rekam Medis dapat bekerja dengan cara efektif , memeriksa kembali memuat
indeks , penyimpanan dari semua sistem Medis , dalam waktu singkat. Ruangan untuk
memeriksa Berkas Rekam Medis harus cukup , untuk mencatat , melengkapi , mengulang
kembali , tanda tangan bagi dokter.
65
d. Tanggung Jawab Staf Medis
Staf Medis juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf
Medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. Agar
dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur dan Wakil Direktur
Pelayanan Medis membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf
Medis juga dan membentuk komisi khusus yang diperlukan keanggotaannya diambil
diantara anggota-anggota staf Medis , menunjuk komite staf Medis untuk melaksanakan
beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.
B. PEMILIKAN REKAM MEDIS
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit , termasuk Rekam Medis.
Hal ini mengingat karena karena catatan yang terdapat dalam Berkas Rekam Medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh instalasi pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti Dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi Rekam Medis menunjukkan pula
baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instalasi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa Berkas Rekam Medis keluar dari instalasi
pelayanan kesehatan , kecuali atas ijin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala
Instalasi Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit.
2. Petugas Instalasi Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyakit , Berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar Berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian Berkas atau pembocoran isi Berkas
Rekam Medis.
4. Petugas Rekam Medis harus menghayati peraturan mengenai prosedur penyelesaian

pengisian Berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan
Berkas yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar Berkas Rekam Medis dapat
diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit , petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari pada Rekam Medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
66
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa
pasien diperkenankan untuk membawa Berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan
oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan bila sudah dianggap
memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang
lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang di foto copy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang Berkas asli , kecuali
untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi , polisi pengadilan dan lain
sebagainya terhadap Rekam Medis seorang pasien maka tampak bahwa Rekam Medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh
masyarakat , karena walaupun bagaiman Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan bagi
berbagai maksud / kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwewenang ,
yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Rumah sakit bertanggung jawab secara
moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi
orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam Rekam Medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk , selama pasien dirawat dan sesudah
ia pulang.
C. KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari Rekam Medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam Berkas Rekam Medis sebagai hasil
pemeriksaan , pengobatan , observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang , karena menyangkut
individu langsung si pasien.Pemberitahuan keadaan sakit si pasien maupun kepada
keluarganya oleh pihak rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan penyakit kepada pasien / keluarga menjadi tanggung
jawab dokter pasien , pihak lain yang tidak memiliki hak sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama , alamat dan lain-
lain ) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai Medis. Lazimnya informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan Berkas Rekam Medis rawat jalan maupun
rawat inap ( Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar ). Namun
67
sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai Medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan , perawat , petugas Rekam Medis
maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan. Oleh karena itu dimanapun
petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang
menyangkut Rekam Medis pasien dapat dilihat dalam Undang-Undang Republik
Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Bab VII tentang
Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Bagian Ketiga Paragraf 4 Pasal 48 :
Ayat (1) : Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.
Ayat (2) : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES / PER /
III / 2008 tentang Rekam Medis Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan pasal 10 :
Ayat (1) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Ayat (2) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien ;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan ;
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri ;
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan ; dan
68
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit Medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
Ayat (3) : Permintaan Rekam Medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
dan pasal 11 :

Ayat (1) : Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Ayat (2) : Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi Rekam Medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter dan bahwa pasien
berkewajiban untuk memberikan ijin / kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui
keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
namun satu hal , yang harus dilakukan petugas Rekam Medis dalam menjalankan
tugasnya terhadap pembukaan informasi Medis pasien yaitu melaksanakannya dengan
teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas Rekam Medis untuk memperhatikan :
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan
sipenanya , serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien di surat ijin , lakukan pengecekan dengan tanda-tanda lain pada saat
pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada dalam Rekam Medis.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah
tidaknya tanda tangan itu , maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan
tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah ( nona menjadi Nyonya ).
d. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan , kecuali
bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( misal seluruh Berkas ).
69
D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )
Setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan . Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Didalam Rumah Sakit hal mengenai keputusan pasien ( atau wali ) dapat dikemukakan
dengan dua cara , yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi:
 Persetujuan lamgsung , berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak Rumah Sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
 Persetujuan secara tak langsung , tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal
mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim Medis , resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed
consent , hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau menjalani tindakan yang
beresiko tinggi. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit , pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit
melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus ), yaitu :
a. Disaat pasien akan dirawat : Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penanda tanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik , pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan Medis umum.
b. Persetujuan khusus ( Informed Consent ) : Sebelum dilakukannya suatu tindakan Medis
diluar prosedur a. diatas . misalnya pembedahan dan sebagainya.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas.
Dalam hal ini , dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien , tetapi
diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami / istri pasien ,
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan
70
yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk
kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otopsi , adopsi adalah sama seperti untuk operasi /
pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui
bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan di otopsi
harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara
tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh
keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi
yang berwewenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam
hal adopsi harus sangat dijaga kerahasiaannya. Petugas Instalasi Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa Berkasnya telah lengkap.
E. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam hal pengelolaan Rekam Medis , akan
tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan tindakan untuk memeriksa isi Rekam
Medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal ( identitas ) yang sah kepada pimpinan rumah sakit , sebelum
mereka diijinkan meneliti isi Rekam Medis yang diminta. Badan-badan pemerintah sering
kali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang
yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien ,
mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pihak yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi. Untuk dapat
membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam Rekam Medis seorang pasien selama
71
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi dapat diberikan apabila ada surat
kuasa / persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis , rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit , setelah berkonsultasi dengan Panitia Rekam Medis , menetapkan
suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari Rekam Medis itu.
Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebarluaskan kedalam lingkungan kerja rumah sakit
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan petugas
Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan Rekam Medis. Ketentuan-
ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah sakit , kecuali
jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
1. Setiap informasi yang bersifat Medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu , kecuali bila ada pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan Rekam Medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien , kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan
menggunakan Rekam Medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan petugas Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan
pekerjaannya. Andai kata ada keragu-raguan di pihak petugas Rekam Medis , maka
persetujuan masuk ke tempat Rekam Medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan
Rekam Medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari Kepala Instalasi Rekam
Medis , yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar
organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
( perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah ).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh Rekam Medis.
72
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari Rekam Medis , apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi , namun untuk data
Medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan , permintaan informasi sebaiknya ditolak , karena cara
permintaan harus ditulis.
8. Informasi Rekam Medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan
diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten ) ,
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan Rekam
Medis dan disimpan di dalam Berkas Rekam Medis tersebut.
9. Informasi didalam Rekam Medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain , tanpa surat kuasa yang ditanda
tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan
bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah
sakit , harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia solah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar , tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi petugas Rekam Medis , tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani Rekam Medis di bagian perawatan dan lain sebagainya.
13. Rekam Medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
permintaan pengadilan , dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam Medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
Apabila mungkin Rekam Medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit , pemakaian Rekam Medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan staf Medis rumah sakit , apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
73
16. Bila suatu Rekam Medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik Rekam Medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli , tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
sampai Rekam Medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa orang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya , tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi Medis pegawai tersebut kepadanya tanpa syarat
kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
Medis termasuk dalam jangka waktu / tanggal yang ditulis didalamya.
F. REKAM MEDIS DI PENGADILAN
Rekam Medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan , perawatan , pengobatan , seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi Rekam Medis di dalam sidang , ia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan Rekam Medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang
isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan
surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa Rekam Medis yang
dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang. Apabila diminta Rekam Medisnya
saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari Rekam Medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan , setelah dilegalisasi oleh pejabat yang
berwewenang ( dalam hal ini pimpinan rumah sakit ). Namun harus ditekankan bahwa
Rekam Medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari Rekam Medis atau mungkin seluruh informasi dari
Rekam Medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab petugas Rekam
Medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
74
Setiap Rekam Medis harus dianggap dapat sewaktu-waktu dilihat / diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya , terhadap semua Rekam
Medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Selain isian / tulisan di dalam Rekam Medis yang dihapus , tanpa paraf dan setiap
isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit , harus ditolak
dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki / dilengkapi. Kedudukan
Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di suatu
rumah sakit , dengan demikian harus senantiasa menjaga agar Rekam Medis semuanya
benar-benar lengkap.
G. ADOPSI : Asal kata adop artinya Mengangkat Anak
Pedoman Rekam Medis menghadapi Rekam Medis dengan kasus adopsi sebagai berikut:
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa Berkas Rekam Medis anaknya telah diangkat. Sebab , dengan pengangkatan
itu seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah megakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli berarti
berhak untuk memeriksa Berkas Rekam Medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa.
Namun orang tua baru tidak boleh melihat Berkas Rekam Medis masa lampau si anak.
Dalam hal ini petugas Rekam Medis wajib mengeluarkan semua identitas masa
lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa
Berkas Rekam Medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca Berkas Rekam Medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun petugas Rekam Medis harus menurut identitas orang tua
aslinya , seperti pada keterangan diatas.
75
BAB V
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PETUGAS REKAM MEDIS
Rumah Sakit merupakan salah satu jaringan pelayanan kesehatan yang penting , sarat dengan
tugas , beban , masalah dan harapan yang digantungkan padanya perkembangan jumlah rumah
sakit di Indonesia , yang diikuti pula dengan perkembangan harapan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit menjadikan dibutuhkannya sistem manajemen rumah sakit yang
baik.Sistem manajemen yang utama dalam hal ini adalah kegiatan manajemen sumber daya
manusia. Salah satu program kerja Instalasi Rekam Medis adalah program kebutuahn dan
pengembangan profesi sumber daya manusia petugas Rekam Medis. Jumlah kebutuhan tenaga
akan dihitung berdasarka metode Indicator Of Staffing Need. Selain itu Direktur RSU. X wajib
melakukan pembinaan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan berupa pelatihan dan
seminar-seminar khususnya dibidang Rekam Medis bagi petugas-petugas di Instalasi
RekamMedis.
76
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PETUGAS
INSTALASI REKAM MEDIS
TAHUN 2012 Lama JUMLAH
PENGALAMAN
NAMA JABATAN PENUGASAN KUALIFIKASI PELATIHAN TENAGA
bekerja KERJA
YANG ADA
1 2 3 4 5 6 7
9 Bulan -  Pelatihan Komputer 1
Ka Instalasi Rekam Medik Penanggungjawab D III RM
Paket Perkantoran
meliputi : Microsoft
Word, Microsoft
Excel
 Peserta dalam
1
Seminar Hukum
Rekam Medik
peserta dalam
Seminar Pengenalan
Akreditasi JCI dan
Musda Pormiki
11 Tahun -  Kursus Komputer 1

Petugas RM Assembling / Analising D III Keperawatan
 Kursus Bahasa
Inggris
Peserta dalam
Seminar Hukum
Rekam Medik
77
4 Tahun -  Pelatihan 1
Petugas RM Coding / Indexing D III Keperawatan
Optimalisasi
Pengolahan Rekam
Medik dan Sistem
Pelaporan Rumah
Sakit DPD DKI
Jakarta PORMIKI
 Pelatihan
3
Optimalisasi
Pengelolaan Rekam
medik dan Sistem
Pelaporan Rumah
Sakit DPD DKI
Jakarta PORMIKI
37 jpl
14 Tahun -  Kursus Rekam 1

Petugas RM Pelaporan D III Komputer
Medik dan Informasi
Kesehatan Yayasan
Prima Medistra,Persi
Dan Dinas
Kesehatan Propinsi
Sumatera Utara.
 Magang di Bagian
Rekam Medik di
4 Rumah Sakit Haji
Mina Medan.
 Peserta dalam
seminar Pengenalan
Akreditasi JCI dan
Musda Pormiki
Medan
5 9 Bulan -  Peserta dalam 1

Petugas RM Filing / Distribusi D III RM
78
seminar Hukum
Rekam Medik
3 Tahun -  Kursus Komputer 1

Petugas RM Korespondensi D III Sekretaris
 Kursus Bahasa
Inggris
 Peserta dalam
6 Seminar Pengenalan
Akreditasi JCI dan
Musda Pormiki
Medan
1 Bulan -  Pelatihan Desktop 5

Petugas RM Pendaftaran D III Komputer dan
Programming
SMU
 Peserta dalam
Seminar Pengenalan
7
Akreditasi JCI dan
Musda Pormiki
Medan
79

BPPRM Buku I Revisi 1 Tahun 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPPRM Buku I Revisi 1 Tahun 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. Falsafah, Tujuan Visi dan Misi Rekam Medis

Visi Instalasi Rekam Medis :

Misi Instalasi Rekam Medis :

B. Pengertian Rekam Medis

C. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

A. Pengorganisasian Rekam Medis

Khusus Rekam Medis berdasarkan kegiatannya merupakan Instalasi yang

Pendaftaran Assembling / Coding / Indexing Pelaporan Filing / Distribusi Korespondensi

1. KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS

III. Atasan Langsung

2. PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN

III. Atasan Langsung

VI. Tanggung Jawab

3. PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN

III. Atasan Langsung

VI. Tanggung Jawab

4. PETUGAS ASSEMBLING DAN ANALISING REKAM MEDIS

III. Atasan Langsung

VI. Tanggung Jawab

5. PETUGAS CODING DAN INDEXING REKAM MEDIS

III. Atasan Langsung

VI. Tanggung Jawab

6. PETUGAS PELAPORAN REKAM MEDIS

III. Atasan Langsung

VI. Tanggung Jawab

III. Atasan Langsung

VI. Tanggung Jawab

III. Atasan Langsung

VI. Tanggung Jawab

C. PANITIA REKAM MEDIS

Posisi Panitia Rekam Medis diserahkan kepada masing-masing rumah sakit.

Panitia Rekam Medis

1). Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal

- Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis

A. Sistem Rekam Medis

Dalam Sistem penamaan Rekam Medis , diharapkan :

Ada cara penulisan adalah sebagai berikut :

 Nama Orang Indonesia yang majemuk

b. Nama Orang Eropa

c. Nama Orang Arab

d. Nama Orang India, Jepang, dan Thailand

e. Nama Orang Cina, Korea, Vietnam

Nama-nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama.

 Pemberian Nomor Cara Seri ( Serial Numbering System )

 Pemberian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System )

 Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering System )

- Nomor Rekam Medis

 Pasien di RSU. X dapat dikategorikan sebagai pasien gawat darurat , pasien

C. ALUR REKAM MEDIS

a. Rekam Medis Gawat Darurat

b. Rekam Medis Poliklinik Umum dan Spesialis

1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di tempat pendaftaran pasien ( TPP ).

c. Rekam Medis Rawat Inap

D. SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

E. IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

F. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

 Untuk susunan Berkas Rekam Medis poliklinik dan gawat darurat :

 Untuk susunan Berkas Rekam Medis rawat inap:

 Untuk susunan Berkas Rekam Medis kebidanan dan penyakit kandungan :

 Untuk susunan Berkas Rekam Medis bayi baru lahir:

Jenis indeks yang dipakai RSU. X adalah :