FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/1/2019 Rawandi junazman 56 thn lk
Umar syamuud 58 thn lk
Rosmini 38 thn pr
Metta noviant 18 thn pr
Muta 46 thn pr
Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
wahyu widono 55 thn lk
Munazir/101328 33 thn lk v.laceratum
Riva amelia/021698 7 thn pr typoid
Muslem/101336 42 thn lk post op exsisi tumor
Suandi nainggolan/101281 55 thn lk colic abdoment

3/2/2019 Umar syamuud 58 thn lk

Muta 46 thn pr
Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
wahyu widono 55 thn lk
Munazir 33 thn lk
Riva amelia 7 thn pr
Muslem 42 thn lk
Suandi nainggolan 55 thn lk
Yusra/101353 37 thn pr typoid
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Jamilah/101355 57 thn pr Ht
Wintara/101343 47 thn lk combusto
Nurhafizah/067432 17 thn pr Cop

3/3/2019 Muta 46 thn pr

Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
Munazir 33 thn lk
Riva amelia 7 thn pr
Muslem 42 thn lk
Suandi nainggolan 55 thn lk
Yusra 37 thn pr
Jamilah 57 thn pr
Wintara 47 thn lk
Nurhafizah 17 thn pr
Fahrul razi/101283 20 thn lk post op stt

3/4/2019 Muta 46 thn pr

Muchtar arsyen 56 thn lk
fachrurrozi 31 thn lk
Munazir 33 thn lk
Riva amelia 7 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Muslem 42 thn lk
Yusra 37 thn pr
Jamilah 57 thn pr
 Nurhafizah 17 thn pr
Fahrul razi 20 thn lk
Kasmawat/066226 65 thn pr chf
Syifa annura/101413 11 thn pr febris
Alamsyah/101426 59 thn lk ganggren
Mutara salsabilla/095458 13 thn pr sinusits
Silafarni/ pr pytegrium

3/5/2019 Muchtar arsyen 56 thn lk

fachrurrozi 31 thn lk
Munazir 33 thn lk
Muslem 42 thn lk
Jamilah 57 thn pr
Nurhafizah 17 thn pr
Fahrul razi 20 thn lk
Kasmawat 65 thn pr
Syifa annura 11 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
Mutara salsabilla 13 thn pr
Silafarni pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
M.nasir/102019 54 thn lk post op strone
M.lutfi/101504 19 thn lk typoid

3/6/2019 fachrurrozi 31 thn lk

Munazir 33 thn lk
Muslem 42 thn lk
Jamilah 57 thn pr
Kasmawat 65 thn pr
Syifa annura 11 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
Mutara salsabilla 13 thn pr
 M.nasir 54 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul/101558 27 thn lk post op HE
Nursalamah/101162 61 thn pr post op ptegrium
Ariz/050761 4 thn lk typoid
Ratu ferlisi/045540 15 thn pr typoid
Yulia/033989 59 thn pr penomonia
no name/101466 63 thn pr Chf
Sit zalikha/046174 21 thn pr dyspepsia

3/7/2019 fachrurrozi 31 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Jamilah 57 thn pr
Kasmawat 65 thn pr
Syifa annura 11 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
M.nasir 54 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul 27 thn lk
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
Sit zalikha 21 thn pr
Mardian/101586 50 thn lk typoid
Isma junita/101590 26 thn pr post op stt
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/8/2019 Jamilah 57 thn pr
Kasmawat 65 thn pr
Alamsyah 59 thn lk
M.nasir 54 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul 27 thn lk
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
Sit zalikha 21 thn pr
Mardian 50 thn lk
Isma junita 26 thn pr
Sarah amalia/101600 8 thn pr fx pelvis dex
Devi r/101649 32 thn pr fx klavikula sinistra
Dodi iskandar/002957 42 thn lk dm
Muta/101658 16 thn pr typoid
Timmi pribadi/042066 32 thn lk typoid

3/9/2019 Jamilah 57 thn pr

Alamsyah 59 thn lk
M.lutfi 19 thn lk
M.khairul 27 thn lk
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
Sit zalikha 21 thn pr
Mardian 50 thn lk
Isma junita 26 thn pr
Sarah amalia 8 thn pr
Devi r 32 thn pr
Dodi iskandar 42 thn lk
Muta 16 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Halimah/078198 61 thn pr Ckr
Rita mulyana/035975 27 thn pr typoid
M.fachri/061981 4 thn lk febris

3/10/2019 Jamilah 57 thn pr

Alamsyah 59 thn lk
M.khairul 27 thn lk
Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
no name 63 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Mardian 50 thn lk
Isma junita 26 thn pr
Sarah amalia 8 thn pr
Devi r 32 thn pr
Muta 16 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Halimah 61 thn pr
Rita mulyana 27 thn pr
M.fachri 4 thn lk
Sulaiman/101683 63 thn lk Copd
Djafar h/030661 31 thn lk Stt

3/11/2019 M.khairul 27 thn lk

Ariz 4 thn lk
Ratu ferlisi 15 thn pr
Yulia 59 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Halimah 61 thn pr
Rita mulyana 27 thn pr
M.fachri 4 thn lk
Sulaiman 63 thn lk
Djafar h 31 thn lk
Rusli bey/101770 25 thn lk Stt
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Saifudin/101744 22 thn lk Stt

3/12/2019 M.khairul 27 thn lk

Ariz 4 thn lk
 Yulia 59 thn pr
Timmi pribadi 32 thn lk
Rita mulyana 27 thn pr
M.fachri 4 thn lk
Sulaiman 63 thn lk
Djafar h 31 thn lk
Rusli bey 25 thn lk
Saifudin 22 thn lk
Nursyidah/101859 70 thn pr Psmba
Nanda ikhsan/038314 29 thn lk typoid
Zainal abidin/087800 54 thn lk Hernia

3/13/2019 Ariz 4 thn lk

Timmi pribadi 32 thn lk
Rita mulyana 27 thn pr
Djafar h 31 thn lk
Rusli bey 25 thn lk
Saifudin 22 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Nursyidah 70 thn pr
Nanda ikhsan 29 thn lk
Zainal abidin 54 thn lk
M.razil/101938 7 thn lk morbili
Hasyimi nyak/068324 66 thn lk Copd
Faridah usman/094788 52 thn pr typoid
Nursiah an/051822 59 thn pr penomonia

3/14/2019 Ariz 4 thn lk

Timmi pribadi 32 thn lk
Nursyidah 70 thn pr
Nanda ikhsan 29 thn lk
Zainal abidin 54 thn lk
 M.razil 7 thn lk
Hasyimi nyak 66 thn lk
Faridah usman 52 thn pr
Nursiah an 59 thn pr
M.bintang/096220 7 thn lk Dhf
A.gani usman/066883 77 thn lk Dm type 2
Al ghifari dzikran/101989 4 thn lk typoid
Syarifah shafira/099681 21 thn pr typoid

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/15/2019 Ariz 4 thn lk
Zainal abidin 54 thn lk
M.razil 7 thn lk
Hasyimi nyak 66 thn lk
Faridah usman 52 thn pr
Nursiah an 59 thn pr
M.bintang 7 thn lk
A.gani usman 77 thn lk
Al ghifari dzikran 4 thn lk
Syarifah shafira 21 thn pr
Teddy sumantri/102033 19 thn lk Dhf
Razali husen/080163 60 thn lk dm type 2
Hadijah/065629 52 thn pr Ht
Hajid/102035 5 thn lk febris
Humaira/102034 3 thn pr Gea

3/16/2019 Zainal abidin 54 thn lk

Hasyimi nyak 66 thn lk
M.bintang 7 thn lk
A.gani usman 77 thn lk
Syarifah shafira 21 thn pr
 Teddy sumantri 19 thn lk
Razali husen 60 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Hadijah 52 thn pr
Hajid 5 thn lk
Humaira 3 thn pr
Sri wahyuni/102044 31 thn pr typoid
M.diah/083269 66 thn lk colic abdoment
M.dzaki khardar/102045 10 thn lk colic abdoment
Saiful rina/102041 47 thn lk SI

3/17/2019 Zainal abidin 54 thn lk

Hasyimi nyak 66 thn lk
A.gani usman 77 thn lk
Teddy sumantri 19 thn lk
Razali husen 60 thn lk
Hadijah 52 thn pr
Hajid 5 thn lk
Humaira 3 thn pr
Sri wahyuni 31 thn pr
M.diah 66 thn lk
M.dzaki khardar 10 thn lk
Saiful rina 47 thn lk
Latfah/087839 69 thn pr Chf
Ismayant/095682 50 thn pr post op sinusits

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/18/2019 Zainal abidin 54 thn lk
Teddy sumantri 19 thn lk
Razali husen 60 thn lk
Hajid 5 thn lk
Humaira 3 thn pr
Sri wahyuni 31 thn pr
M.diah 66 thn lk
M.dzaki khardar 10 thn lk
Saiful rina 47 thn lk
Latfah 69 thn pr
Ismayant 50 thn pr
H.abdullah/102104 61 thn lk dm
Mansur yusuf/0611 57 thn lk typoid
Reza saputra/102121 23 thn lk dyspepsia
Syafrita/053761 55 thn pr post op benjolan di mata kiri
Yusriani/071672 80 thn pr SI 1
Dimas hadi/085699 27 thn lk typoid
Ismail/102124 74 thn lk v.laceratum

3/19/2019 Zainal abidin 54 thn lk

Sri wahyuni 31 thn pr
M.dzaki khardar 10 thn lk
Saiful rina 47 thn lk
JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Latfah 69 thn pr
Ismayant 50 thn pr
H.abdullah 61 thn lk
Mansur yusuf 57 thn lk
Reza saputra 23 thn lk
Yusriani 80 thn pr 1
Dimas hadi 27 thn lk
Ismail 74 thn lk
Rita azwani/08194502 38 thn pr hypoglekemi
Faqih/102137 10 thn lk morbili
Syamsul bahri/023509 66 thn lk pjk

3/20/2019 Sri wahyuni 31 thn pr

M.dzaki khardar 10 thn lk
Latfah 69 thn pr
Reza saputra 23 thn lk
Yusriani 80 thn pr 1
Dimas hadi 27 thn lk
Rita azwani 38 thn pr
Faqih 10 thn lk
M.tayeb/092240 64 thn lk dyspepsia
Arias wat/089253 52 thn pr typoid
Nurlaila/064898 73 thn pr snusits
JUMLAH 2

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Maryani/102237 47 thn pr ulcus cornea
Riadi/100826 47 thn lk vertgo
3/21/2019 Latfah 69 thn pr
Yusriani 80 thn pr 1
Dimas hadi 27 thn lk
Rita azwani 38 thn pr
Faqih 10 thn lk
M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Nurlaila 73 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sofyan/100892 53 thn lk post op abses
Alvin al fahsya/102246 7 thn lk febris
Sandariah/19127659 71 thn pr typoid
Hj.masnam/03597 64 thn pr typoid
Karmila/102281 37 thn pr dyspepsia
Cut ladita S/102293 19 thn pr fx ulna

JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/22/2019 Latfah 69 thn pr
Yusriani 80 thn pr 1
Faqih 10 thn lk
M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sofyan 53 thn lk
Sandariah 71 thn pr
Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
 Badriah/099274 46 thn pr App
Rynaldi/037009 15 thn lk App
Burhanuddin/075930 56 thn lk Debridement
Uswatun hasanah/102327 30 thn pr celulits

3/23/2019 Latfah 69 thn pr

Yusriani 80 thn pr 1
Faqih 10 thn lk
M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
JUMLAH 2

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Riadi 47 thn lk
Sofyan 53 thn lk
Sandariah 71 thn pr
Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
Badriah 46 thn pr
Rynaldi 15 thn lk
Burhanuddin 56 thn lk
Uswatun hasanah 30 thn pr
Armi yuni/087123 36 thn lk typoid
Murni/077618 45 thn pr typoid

3/24/2019 Yusriani 80 thn pr 1

M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sandariah 71 thn pr
 Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
Badriah 46 thn pr
JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Rynaldi 15 thn lk
Burhanuddin 56 thn lk
Uswatun hasanah 30 thn pr
Armi yuni 36 thn lk
Murni 45 thn pr

3/25/2019 Yusriani 80 thn pr 1

M.tayeb 64 thn lk
Arias wat 52 thn pr
Maryani 47 thn pr
Riadi 47 thn lk
Sandariah 71 thn pr
Hj.masnam 64 thn pr
Karmila 37 thn pr
Cut ladita S 19 thn pr
Badriah 46 thn pr
Burhanuddin 56 thn lk
Armi yuni 36 thn lk
Murni 45 thn pr
Lutfi/ 39 thn lk fx elbow
Firma nija/077005 20 thn lk Chf
Darwat/102423 61 thn pr debridement
Abidin/102416 69 thn lk Hnp
JUMLAH 1
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
M.fajrul iksan/102424 3 thn lk talasemia

3/26/2019 Yusriani 80 thn pr 1

Hj.masnam 64 thn pr
Burhanuddin 56 thn lk
Murni 45 thn pr
Lutfi 39 thn lk
Firma nija 20 thn lk
Darwat 61 thn pr
Abidin 69 thn lk
M.fajrul iksan 3 thn lk
Septaris gintng/102438 27 thn lk febris
Kandang/102448 12 thn pr febris
Rina ridara/102444 23 thn pr febris
Munawarah/102419 14 thn pr Sinusits
Ika astut/102494 28 thn pr typoid
Ramlah/102478 57 thn pr dm type 2
M.aziz maulana/102395 3 thn lk Stt
M.nasir ali/064209 60 thn lk chf
Dika monita/072839 21 thn pr febris
Ismail/102455 61 thn lk bronchits
Dwi putri novia/102477 7 thn pr morbili

JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/27/2019 Yusriani 80 thn pr 1
Burhanuddin 56 thn lk
Firma nija 20 thn lk
Darwat 61 thn pr
M.fajrul iksan 3 thn lk
Septaris gintng 27 thn lk
Kandang 12 thn pr
Rina ridara 23 thn pr
Munawarah 14 thn pr
Ika astut 28 thn pr
Ramlah 57 thn pr
M.aziz maulana 3 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Dika monita 21 thn pr
Ismail 61 thn lk
Dwi putri novia 7 thn pr
M.aisyar/102498 5 thn lk febris
Serka prancis/022675 34 thn lk SI
Rath rahmadani/18083029 35 thn pr Asma broncits
Muzayanah/102554 20 thn pr typoid

3/28/2019 Burhanuddin 56 thn lk

Darwat 61 thn pr
JUMLAH 1

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Septaris gintng 27 thn lk
Kandang 12 thn pr
Rina ridara 23 thn pr
Ika astut 28 thn pr
Ramlah 57 thn pr
 M.aziz maulana 3 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Dika monita 21 thn pr
Ismail 61 thn lk
Dwi putri novia 7 thn pr
M.aisyar 5 thn lk
Serka prancis 34 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
Muzayanah 20 thn pr
Ilham fazar/101262 22 thn lk post op te
Rohani/100920 64 thn pr typoid
Syamsudin/102606 51 thn lk ganggren

JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/29/2019 Burhanuddin 56 thn lk
Darwat 61 thn pr
Septaris gintng 27 thn lk
Rina ridara 23 thn pr
Ika astut 28 thn pr
M.aziz maulana 3 thn lk
M.nasir ali 60 thn lk
Dika monita 21 thn pr
Dwi putri novia 7 thn pr
M.aisyar 5 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
Muzayanah 20 thn pr
Ilham fazar 22 thn lk
 Rohani 64 thn pr
Syamsudin 51 thn lk
Jasmaani/094042 55 thn pr typoid
Nurhayat 71 thn pr dm type 2
Keke salsabila/102614 5 thn pr typoid

3/30/2019 Burhanuddin 56 thn lk

Rina ridara 23 thn pr
M.nasir ali 60 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
JUMLAH 0

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Malikussaleh
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Ilham fazar 22 thn lk
Syamsudin 51 thn lk
Jasmaani 55 thn pr
Nurhayat 71 thn pr
Keke salsabila 5 thn pr
M.azka abinaya/090143 2 thn lk morbili

3/31/2019 Rina ridara 23 thn pr

M.nasir ali 60 thn lk
Rath rahmadani 35 thn pr
Ilham fazar 22 thn lk
Syamsudin 51 thn lk
Jasmaani 55 thn pr
Nurhayat 71 thn pr
Keke salsabila 5 thn pr
M.azka abinaya 2 thn lk
Husna fazira/102676 7 thn pr colic abdoment
JUMLAH 0
TOTAL 10
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
 1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1 cefot
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1

1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
 14

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1

1
1
1
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot

1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cipro
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1

20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
 1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

1
1
1
1 ceftri
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot

21
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

18

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

21
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1 ceftri

17

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
16
473
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/1/2019 Sahury ramadhana 25 thn pr
Nursidah 55 thn pr
Fahi maulana 4 thn lk
Nuramle 57 thn pr
Zainal abisin 57 thn lk
Nizarul 16 thn pr
Syamsyiah 57 thn pr
Alurniat/101341 59 thn pr post op debridement

3/2/2019 Sahury ramadhana 25 thn pr

Syamsyiah 57 thn pr
Alurniat 59 thn pr
Mursalin/079425 54 thn lk chf+dm

3/3/2019 Alurniat 59 thn pr

Mursalin 54 thn lk
Rahma nasuton/062507 49 thn pr Si
Nurhayat/101368 25 thn pr typoid

3/4/2019 Alurniat 59 thn pr

Mursalin 54 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Rahma nasuton 49 thn pr
Nurhayat 25 thn pr
Nur aini/101374 61 thn pr Chf+dm

3/5/2019 Alurniat 59 thn pr

Mursalin 54 thn lk
Rahma nasuton 49 thn pr
Nurhayat 25 thn pr
Nur aini 61 thn pr
M.raffa/101506 5 thn lk typoid
Alwi idris/101502 56 thn lk post op debridement
Samiatun/101503 49 thn pr post op debridement
Eko setawan/101507 24 thn lk post op debridement
Sarah wahyuni/055637 23 thn pr post op app
Abid aqila/095621 4 thn lk malumon dista tbia ribule

3/6/2019 Alurniat 59 thn pr

Mursalin 54 thn lk
Rahma nasuton 49 thn pr
Nurhayat 25 thn pr
Nur aini 61 thn pr
M.raffa 5 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Alwi idris 56 thn lk
Samiatun 49 thn pr
Eko setawan 24 thn lk
Sarah wahyuni 23 thn pr
 Abid aqila 4 thn lk
Safriah/101582 40 thn pr typoid
Abdullah yusuf/101575 70 thn lk post op debridement
Abd.samad/101509 59 thn lk SI
Suryani/101581 57 thn pr Ht+Ispa
Basiah/100777 66 thn pr Chf

3/7/2019 Alurniat 59 thn pr

Mursalin 54 thn lk
Rahma nasuton 49 thn pr
Nurhayat 25 thn pr
Nur aini 61 thn pr
M.raffa 5 thn lk
Alwi idris 56 thn lk
Samiatun 49 thn pr
Eko setawan 24 thn lk
Sarah wahyuni 23 thn pr
Abid aqila 4 thn lk
Safriah 40 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Abdullah yusuf 70 thn lk
Abd.samad 59 thn lk
Suryani 57 thn pr
Basiah 66 thn pr
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/8/2019 Alurniat 59 thn pr
Mursalin 54 thn lk
Rahma nasuton 49 thn pr
Nurhayat 25 thn pr
Nur aini 61 thn pr
M.raffa 5 thn lk
Alwi idris 56 thn lk
Samiatun 49 thn pr
Eko setawan 24 thn lk
Abid aqila 4 thn lk
Safriah 40 thn pr
Abdullah yusuf 70 thn lk
Abd.samad 59 thn lk
Suryani 57 thn pr
Basiah 66 thn pr
Nurhayat/055891 43 thn lk dyspepsia
M.riski efendi/101597 20 thn lk open fraktur
Cut meutya/101608 15 thn pr post op sinusits

3/9/2019 Alurniat 59 thn pr

 Alwi idris 56 thn lk
Samiatun 49 thn pr
Eko setawan 24 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Abid aqila 4 thn lk
Abdullah yusuf 70 thn lk
Abd.samad 59 thn lk
Basiah 66 thn pr
Nurhayat 43 thn lk
M.riski efendi 20 thn lk
Cut meutya 15 thn pr
Nurafni/085757 26 thn pr post op tumor
M.gade raman/101662 70 thn lk post op debridement
M.razikun/101661 6 thn lk typoid

3/10/2019 Alurniat 59 thn pr

Alwi idris 56 thn lk
Samiatun 49 thn pr
Eko setawan 24 thn lk
Abid aqila 4 thn lk
Abdullah yusuf 70 thn lk
Abd.samad 59 thn lk
Nurhayat 43 thn lk
Cut meutya 15 thn pr
Nurafni 26 thn pr
M.gade raman 70 thn lk
M.razikun 6 thn lk
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Sawiyah/072690 57 thn pr Dm
Saidah ali/087719 79 thn pr Chf
Mahmud ali/080463 79 thn lk chf

3/11/2019 Alwi idris 56 thn lk

Samiatun 49 thn pr
Eko setawan 24 thn lk
Abid aqila 4 thn lk
Abdullah yusuf 70 thn lk
Abd.samad 59 thn lk
Nurafni 26 thn pr
M.gade raman 70 thn lk
M.razikun 6 thn lk
Sawiyah 57 thn pr
Saidah ali 79 thn pr
Mahmud ali 79 thn lk
Marhamah/073537 29 thn pr post scelastractomy
Husaini/101022 40 thn lk post op hernia
Maimunas/076391 72 thn lk chf
Ramlan/101784 69 thn pr Dm+ht

3/12/2019 Abid aqila 4 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Nurafni 26 thn pr
M.gade raman 70 thn lk
M.razikun 6 thn lk
Sawiyah 57 thn pr
Saidah ali 79 thn pr
Mahmud ali 79 thn lk
Marhamah 29 thn pr
Husaini 40 thn lk
Maimunas 72 thn lk
Ramlan 69 thn pr
Dwi fadillah/101871 20 thn pr typoid
Riki irawan/039680 30 thn lk post op sinusits
Abdullah/101853 69 thn lk SH
Naziratul/101874 1 thn pr febris
Sumiaty/101928 54 thn pr sepsis+dyspepsia
Juliant/101875 33 thn pr Ca laring

3/13/2019 Abid aqila 4 thn lk

M.razikun 6 thn lk
Sawiyah 57 thn pr
Saidah ali 79 thn pr
Mahmud ali 79 thn lk
Marhamah 29 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Maimunas 72 thn lk
Ramlan 69 thn pr
Dwi fadillah 20 thn pr
Riki irawan 30 thn lk
Abdullah 69 thn lk
 Naziratul 1 thn pr
Sumiaty 54 thn pr
Juliant 33 thn pr
Mardiah/101907 42 thn pr post op exsisi tmmor
Ayu ramawat/101895 15 thn pr post op fam

3/14/2019 M.razikun 6 thn lk

Saidah ali 79 thn pr
Ramlan 69 thn pr
Riki irawan 30 thn lk
Abdullah 69 thn lk
Naziratul 1 thn pr
Sumiaty 54 thn pr
Mardiah 42 thn pr
Ayu ramawat 15 thn pr
Nurhusna/072231 53 thn pr SI
Monalisa/101902 19 thn pr Oma
M.fahril/101987 18 thn lk febris
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Yusni/097596 69 thn pr sepsis+dm
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/15/2019 Saidah ali 79 thn pr
Abdullah 69 thn lk
Sumiaty 54 thn pr
Mardiah 42 thn pr
Ayu ramawat 15 thn pr
Nurhusna 53 thn pr
Monalisa 19 thn pr
M.fahril 18 thn lk
Yusni 69 thn pr
Fitriyana/101953 20 thn pr post op sinusits
Sri wahyuni/096067 19 thn pr typoid
Luisa naizura/102030 24 thn pr Cks
Sarifah/063374 70 thn pr Chf
Syadli hasballah/102032 62 thn lk chf
Fadliat/072284 50 thn pr Si+hipertensi

3/16/2019 Sumiaty 54 thn pr

Mardiah 42 thn pr
Ayu ramawat 15 thn pr
Nurhusna 53 thn pr
Monalisa 19 thn pr
Yusni 69 thn pr
 Fitriyana 20 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Sri wahyuni 19 thn pr
Luisa naizura 24 thn pr
Sarifah 70 thn pr
Syadli hasballah 62 thn lk
Fadliat 50 thn pr
Nurhayat/102040 52 thn pr chf

3/17/2019 Mardiah 42 thn pr

Ayu ramawat 15 thn pr
Nurhusna 53 thn pr
Sri wahyuni 19 thn pr
Luisa naizura 24 thn pr
Sarifah 70 thn pr
Syadli hasballah 62 thn lk
Fadliat 50 thn pr
Nurhayat 52 thn pr
Faan ayuni/031460 28 thn pr typoid
Nurul hafni/102052 19 thn pr typoid
Bismi huljannah/081348 19 thn pr typoid
M.riski/102049 21 thn lk typoid
Fauziah hasbi/090474 55 thn pr typoid
Hamidah/091624 69 thn pr Cap
Juairiah/102057 61 thn pr Chf
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/18/2019 Luisa naizura 24 thn pr
Sarifah 70 thn pr
Syadli hasballah 62 thn lk
Fadliat 50 thn pr
Faan ayuni 28 thn pr
Nurul hafni 19 thn pr
Bismi huljannah 19 thn pr
M.riski 21 thn lk
Fauziah hasbi 55 thn pr
Hamidah 69 thn pr
Juairiah 61 thn pr
Nauratul amalia/085415 2 thn pr kejang demam
Yusnaini/098651 53 thn pr typoid
Hamidah usman/043876 58 thn pr Chf
Zalikha yatm/050213 51 thn pr Ckr

3/19/2019 Luisa naizura 24 thn pr

Sarifah 70 thn pr
Syadli hasballah 62 thn lk
Nurul hafni 19 thn pr
Bismi huljannah 19 thn pr
Fauziah hasbi 55 thn pr
Hamidah 69 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
 TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Juairiah 61 thn pr
Nauratul amalia 2 thn pr
Yusnaini 53 thn pr
Hamidah usman 58 thn pr
Zalikha yatm 51 thn pr
Nuril hayat/067321 5 thn pr dhf
Cut makuah/094209 31 thn pr febris
Khalis ababil/102142 23 thn lk post op sinusits

3/20/2019 Luisa naizura 24 thn pr

Sarifah 70 thn pr
Syadli hasballah 62 thn lk
Fauziah hasbi 55 thn pr
Hamidah 69 thn pr
Juairiah 61 thn pr
Nauratul amalia 2 thn pr
Yusnaini 53 thn pr
Hamidah usman 58 thn pr
Nuril hayat 5 thn pr
Cut makuah 31 thn pr
Khalis ababil 23 thn lk
M.asraf/102238 12 thn lk morbili
Maryam/058762 59 thn pr vertgo
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/21/2019 Fauziah hasbi 55 thn pr
Juairiah 61 thn pr
Nauratul amalia 2 thn pr
Nuril hayat 5 thn pr
Cut makuah 31 thn pr
Khalis ababil 23 thn lk
 M.asraf 12 thn lk
Maryam 59 thn pr
Wilda azkia/102291 11 thn pr Atrits atela
Arfan sai/102274 42 thn lk post op debridement
Herlina/099208 55 thn pr post op debridement
Cut rodiah/102279 39 thn pr Ht
Nurhasanah/102285 41 thn pr dypepsia
Sukmawat/102260 21 thn pr dypepsia

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/22/2019 Juairiah 61 thn pr
Nauratul amalia 2 thn pr
Nuril hayat 5 thn pr
Cut makuah 31 thn pr
M.asraf 12 thn lk
Maryam 59 thn pr
Wilda azkia 11 thn pr
Arfan sai 42 thn lk
Herlina 55 thn pr
Cut rodiah 39 thn pr
Nurhasanah 41 thn pr
Syahnuiningsih/024388 56 thn pr penomonia
Kamarudin/102357 56 thn pr ppok
Irza fitra/102358 14 thn pr post op debridement
Sugiatmini/102304 50 thn pr post op turminectomy
3/23/2019 Juairiah 61 thn pr
Nuril hayat 5 thn pr
Cut makuah 31 thn pr
M.asraf 12 thn lk
Maryam 59 thn pr
Wilda azkia 11 thn pr
Arfan sai 42 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Herlina 55 thn pr
Cut rodiah 39 thn pr
Nurhasanah 41 thn pr
Syahnuiningsih 56 thn pr
Kamarudin 56 thn pr
Irza fitra 14 thn pr
Sugiatmini 50 thn pr
Nurbait/061811 43 thn pr post op app
Putriani/102361 32 thn pr colic abdoment
Sit rahma/102366 17 thn pr dyspepsia

3/24/2019 Juairiah 61 thn pr

Maryam 59 thn pr
Wilda azkia 11 thn pr
Arfan sai 42 thn lk
Herlina 55 thn pr
Cut rodiah 39 thn pr
Nurhasanah 41 thn pr
Syahnuiningsih 56 thn pr
Kamarudin 56 thn pr
Irza fitra 14 thn pr
Sugiatmini 50 thn pr
Nurbait 43 thn pr
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Putriani 32 thn pr
Sit rahma 17 thn pr
Salmah/074258 59 thn pr chf
Devi/094063 18 thn pr dyspepsia
Hanawiah/075468 63 thn pr cardiomegali

3/25/2019 Juairiah 61 thn pr

Maryam 59 thn pr
Arfan sai 42 thn lk
Herlina 55 thn pr
Kamarudin 56 thn pr
Nurbait 43 thn pr
Hanawiah 63 thn pr
Marlias safari/16101952 67 thn pr Chf
Novita sari/030829 9 thn pr febris
Sri a murni/097272 62 thn pr post op pytegrium
Fawarda/102414 18 thn pr typoid
Nilawat/102417 25 thn pr retent urine
Rist sariant/092386 14 thn pr post op stt

3/26/2019 Nurbait 43 thn pr

Hanawiah 63 thn pr
Marlias safari 67 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Novita sari 9 thn pr
Sri a murni 62 thn pr
Fawarda 18 thn pr
Nilawat 25 thn pr
Rist sariant 14 thn pr
Sapidah/102268 56 thn pr pytegrium
Armansyah/102439 42 thn lk dyspepsia
Rahmawat/046359 53 thn pr chonchatomy
Wahyu pratama/102416 19 thn lk post op te
Nurlaili/102428 59 thn pr dm type 2
M.nur/083690 73 thn lk chf
M.tayib/098543 55 thn lk chf

3/27/2019 Nurbait 43 thn pr

Hanawiah 63 thn pr
Marlias safari 67 thn pr
Novita sari 9 thn pr
Rahmawat 53 thn pr
Wahyu pratama 19 thn lk
Nurlaili 59 thn pr
M.nur 73 thn lk
M.tayib 55 thn lk
Sifia/091702 4 thn pr bronchits
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Maulana khalidin/102553 14 thn lk Dhf+typoid
 Zikra/102516 15 thn pr post op sinusits
Mariana abdullah/102556 54 thn pr Si
M.zubir/102558 33 thn lk typoid
Elisa karuna/031733 27 thn pr post op exsisi tumor
Jamaluddin/043254 47 thn lk penomonia

3/28/2019 Nurbait 43 thn pr

Hanawiah 63 thn pr
Marlias safari 67 thn pr
Rahmawat 53 thn pr
Wahyu pratama 19 thn lk
Nurlaili 59 thn pr
M.nur 73 thn lk
M.tayib 55 thn lk
Sifia 4 thn pr
Maulana khalidin 14 thn lk
Zikra 15 thn pr
Mariana abdullah 54 thn pr
M.zubir 33 thn lk
Jamaluddin 47 thn lk
Azizah/077363 58 thn pr chf
Poniah/039092 54 thn pr post op orif
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Meirya rafiza/102568 18 thn pr febris
Maryam/102440 59 thn pr chf
Sainah/102560 68 thn pr Si
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/29/2019 Nurbait 43 thn pr
Marlias safari 67 thn pr
M.nur 73 thn lk
M.tayib 55 thn lk
Maulana khalidin 14 thn lk
Zikra 15 thn pr
Mariana abdullah 54 thn pr
M.zubir 33 thn lk
Azizah 58 thn pr
Poniah 54 thn pr
Meirya rafiza 18 thn pr
Maryam 59 thn pr
Sainah 68 thn pr
Faris al farisqi/097719 2 thn lk morbili
Rohani/102613 34 thn pr dypepsia
Ade muliandi/102601 38 thn lk post op stt
3/30/2019 Nurbait 43 thn pr
Marlias safari 67 thn pr
Mariana abdullah 54 thn pr
M.zubir 33 thn lk
Azizah 58 thn pr
Poniah 54 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Maryam 59 thn pr
Sainah 68 thn pr
Faris al farisqi 2 thn lk
Rohani 34 thn pr
Ade muliandi 38 thn lk
Sofyan/ 67 thn lk chf
Nurbaity/043771 70 thn pr chf
Amirullah/102665 29 thn lk typoid
Antah/102662 58 thn pr chf

3/31/2019 Nurbait 43 thn pr

Marlias safari 67 thn pr
M.zubir 33 thn lk
Azizah 58 thn pr
Poniah 54 thn pr
Maryam 59 thn pr
Faris al farisqi 2 thn lk
Ade muliandi 38 thn lk
Sofyan 67 thn lk
Nurbaity 70 thn pr
Amirullah 29 thn lk
Antah 58 thn pr
Aiyub a/ 55 thn lk chf
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Meuta
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
Raizatul husna/102678 16 thn pr febris
Junaidi/102677 41 thn lk typoid
Abdurahman/074849 47 thn lk Dm

JUMLAH
TOTAL
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1

1
1
1
1 ceftri

1
1
18
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
 1
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
 4

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot

1
 1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
 1
1
1
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1 ceftri
 1

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
1
1 ceftri
1
1

1
1
1
1
1
1
 1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
 TIRAH PLEBITIS HASIL AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
 1
1
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri
1
1

14

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cipro
1 ceftri
1 cefot
 1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1 ceftri
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1 metro
1
1 ceftri

1
1
1
20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1

1
1
1

1
1 cefot
1 cefot
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1 ceftri
 1 cefot
1
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1 ceftri
1 ceftri
1
 3

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
 1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

3
431
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/1/2019 Misni 40 thn lk

Rahmat arsyil 3 thn lk
Nurul azharini 33 thn pr
Mardiana 52 thn pr
Abdullah usman 59 thn lk
Zainal abidn 74 thn lk
Rafa alfayat/101335 2 thn lk Diare akut

3/2/2019 Misni 40 thn lk

Rahmat arsyil 3 thn lk
Mardiana 52 thn pr
Abdullah usman 59 thn lk
Zainal abidn 74 thn lk
Rafa alfayat 2 thn lk
Ainul mardiah/101350 67 thn pr Chf
Azharuddin/101346 23 thn lk Dhf
Hendra wahad/043366 41 thn lk post op trauma oculi

3/3/2019 Misni 40 thn lk

Rahmat arsyil 3 thn lk
Mardiana 52 thn pr
Abdullah usman 59 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Zainal abidn 74 thn lk

Rafa alfayat 2 thn lk
Ainul mardiah 67 thn pr
Azharuddin 23 thn lk
Hendra wahad 41 thn lk
Zulfikar/101370 50 thn lk chf

3/4/2019 Rahmat arsyil 3 thn lk

Zainal abidn 74 thn lk
Ainul mardiah 67 thn pr
Azharuddin 23 thn lk
Zulfikar 50 thn lk
Sufatni/095513 36 thn pr typoid+tb paru
Ainul mardiah/059398 64 thn pr dm tpe 2+tb paru
M.nasir/101433 38 thn lk Dm+ganggren

3/5/2019 Rahmat arsyil 3 thn lk

Ainul mardiah 67 thn pr
Zulfikar 50 thn lk
Sufatni 36 thn pr
Ainul mardiah 64 thn pr
M.nasir 38 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Angia tasya/080430 21 thn pr typoid

Nurazzana/101487 34 thn pr dyspepsia
Dini mariska/079346 15 thn pr post op sinusits
Munawir/101491 29 thn lk post op amputasi digit 2,3,4,5
Umm habibah/026414 39 thn pr post op sinusits

3/6/2019 Rahmat arsyil 3 thn lk

Zulfikar 50 thn lk
Sufatni 36 thn pr
M.nasir 38 thn lk
Angia tasya 21 thn pr
Nurazzana 34 thn pr
Dini mariska 15 thn pr
Munawir 29 thn lk
Umm habibah 39 thn pr
Asmaul husna/101465 19 thn pr post op sinusits
M.harjo/101565 51 thn lk post op debridement

3/7/2019 Rahmat arsyil 3 thn lk

Zulfikar 50 thn lk
Sufatni 36 thn pr
M.nasir 38 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Angia tasya 21 thn pr

 Nurazzana 34 thn pr
Munawir 29 thn lk
Umm habibah 39 thn pr
Asmaul husna 19 thn pr
M.harjo 51 thn lk
Ikratul husna/092013 10 thn pr dyspepsia
Akifa nayla/101594 2 thn pr Ge akut

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/8/2019 M.nasir 38 thn lk

M.harjo 51 thn lk
Ikratul husna 10 thn pr
Akifa nayla 2 thn pr
Qisha shahira/101651 2 thn pr post debridement
Nurhayat/097574 43 thn pr Tb paru+cap
 Fitri simarlina/014567 40 thn pr dm type 2
Azkya maisura/101640 7 thn pr typoid

3/9/2019 M.nasir 38 thn lk

M.harjo 51 thn lk
Ikratul husna 10 thn pr
Akifa nayla 2 thn pr
Qisha shahira 2 thn pr
Nurhayat 43 thn pr
Fitri simarlina 40 thn pr
Azkya maisura 7 thn pr
Saifullah/101639 37 thn lk post op hernia
Bautarisyah/101666 79 thn lk Tb paru

3/10/2019 M.nasir 38 thn lk

Akifa nayla 2 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Nurhayat 43 thn pr
Fitri simarlina 40 thn pr
Azkya maisura 7 thn pr
Saifullah 37 thn lk
Bautarisyah 79 thn lk
Syarifah aini hasbi/056449 46 thn pr fx iga post kll
Abdullah ilyas/060800 48 thn lk colic abdoment
Abdurrahman nursyan/074849 47 thn lk tb paru

3/11/2019 M.nasir 38 thn lk

Azkya maisura 7 thn pr
 Saifullah 37 thn lk
Bautarisyah 79 thn lk
Abdullah ilyas 48 thn lk
Abdurrahman nursyan 47 thn lk
Andika mauliddiannur/101777 23 thn lk typoid
Rohani/101771 65 thn lk abses mandibula
Hamidah/101761 54 thn pr typoid
Ngatmin/101782 72 thn lk Ht

3/12/2019 Azkya maisura 7 thn pr

Saifullah 37 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Abdullah ilyas 48 thn lk

Abdurrahman nursyan 47 thn lk
Andika mauliddiannur 23 thn lk
Rohani 65 thn lk
Hamidah 54 thn pr
Ngatmin 72 thn lk

3/13/2019 Abdurrahman nursyan 47 thn lk

Hamidah 54 thn pr
Akhsunia maisa rahmah/101876 15 thn pr typoid
Supriyadi/089910 33 thn lk typoid
M.yusuf ahmad/068007 57 thn lk dm+tb paru
Sukmawat/101877 47 thn pr dm type 2
Suryat/101937 20 thn pr typoid
3/14/2019 Abdurrahman nursyan 47 thn lk
Hamidah 54 thn pr
Akhsunia maisa rahmah 15 thn pr
Supriyadi 33 thn lk
M.yusuf ahmad 57 thn lk
Sukmawat 47 thn pr
Suryat 20 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Aura nazila/101913 9 thn pr post op corpus ileus

Murniat/101826 20 thn pr post op fam
Edi saputra/ 26 thn lk tb paru
Furqan ananda/101939 17 thn lk fx iga +radius ulna
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/15/2019 Abdurrahman nursyan 47 thn lk

Supriyadi 33 thn lk
M.yusuf ahmad 57 thn lk
Sukmawat 47 thn pr
Suryat 20 thn pr
Furqan ananda 17 thn lk
Ahmad haqan/102031 10 thn lk febris
Mukmin/012052 32 thn lk typoid

3/16/2019 Abdurrahman nursyan 47 thn lk

Supriyadi 33 thn lk
Sukmawat 47 thn pr
Furqan ananda 17 thn lk
Ahmad haqan 10 thn lk
Mukmin 32 thn lk
Wahyu andira/102042 26 thn pr dhf

3/17/2019 Abdurrahman nursyan 47 thn lk

Furqan ananda 17 thn lk
Ahmad haqan 10 thn lk
Mukmin 32 thn lk
Wahyu andira 26 thn pr
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.jalil/102058 73 thn lk tb paru

Fakh romi/102048 37 thn lk trauma telinga
Hadminah/089255 59 thn lk typoid

3/18/2019 Abdurrahman nursyan 47 thn lk

Ahmad haqan 10 thn lk
Mukmin 32 thn lk
Wahyu andira 26 thn pr
M.jalil 73 thn lk
Fakh romi 37 thn lk
Hadminah 59 thn lk
Musthafa ahmad/102122 52 thn lk typoid
Zulhilmi/102064 22 thn lk typoid

3/19/2019 Mukmin 32 thn lk

Wahyu andira 26 thn pr
M.jalil 73 thn lk
Hadminah 59 thn lk
Musthafa ahmad 52 thn lk
Zulhilmi 22 thn lk
M.rainal/102197 24 thn lk typoid
Zara nilda/26071759 22 thn pr Gea
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Maryat/045439 48 thn pr post op app

3/20/2019 Mukmin 32 thn lk

Musthafa ahmad 52 thn lk
M.rainal 24 thn lk
Zara nilda 22 thn pr
Maryat 48 thn pr
Indah nabila/070091 22 thn pr typoid
Syamsias/091873 66 thn pr tb paru
M.amin yusuf/081022 85 thn lk dyspepsia

3/21/2019 Maryat 48 thn pr

Indah nabila 22 thn pr
Syamsias 66 thn pr
M.amin yusuf 85 thn lk
Satria risky/102288 28 tn lk typoid
A.bakar abdullah/102292 48 thn lk dm+tb paru
Nurhasanah/040062 77 thn pr tb paru
Azis ahmad/064845 58 thn lk pre op sinusits

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/22/2019 Maryat 48 thn pr

Syamsias 66 thn pr
Satria risky 28 tn lk
A.bakar abdullah 48 thn lk
Nurhasanah 77 thn pr

3/23/2019 Maryat 48 thn pr

Syamsias 66 thn pr
Satria risky 28 tn lk
A.bakar abdullah 48 thn lk
Nurhasanah 77 thn pr
Khadijah/102370 72 thn pr chf
Abdul hamid/102360 44 thn lk varicela

3/24/2019 Syamsias 66 thn pr

A.bakar abdullah 48 thn lk
Nurhasanah 77 thn pr
Khadijah 72 thn pr
Abdul hamid 44 thn lk
Riski ananda/071240 27 thn lk melena

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/25/2019 Khadijah 72 thn pr

Abdul hamid 44 thn lk
Riski ananda 27 thn lk
 Zubaidah/102386 59 thn pr chf
Rosmita/102407 47 thn pr typoid
Faradhilah meuta/ 23 thn pr dislokasi patela
Yusmiat/102420 47 thn pr typoid
Rosmadi/102384 30 thn lk asma bronchial

3/26/2019 Abdul hamid 44 thn lk

Riski ananda 27 thn lk
Zubaidah 59 thn pr
Rosmita 47 thn pr
Faradhilah meuta 23 thn pr
Yusmiat 47 thn pr
Rosmadi 30 thn lk
Mimi haryani/030505 44 thn pr tb paru
Khairul rizal/102485 21 thn lk Isk

3/27/2019 Abdul hamid 44 thn lk

Riski ananda 27 thn lk
Zubaidah 59 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Faradhilah meuta 23 thn pr

Yusmiat 47 thn pr
Rosmadi 30 thn lk
Mimi haryani 44 thn pr
Khairul rizal 21 thn lk

3/28/2019 Riski ananda 27 thn lk

 Zubaidah 59 thn pr
Mimi haryani 44 thn pr
Khairul rizal 21 thn lk
M.ridha/102611 26 thn lk close fx radius ulna
Hasrul/102608 52 thn lk close fx clavicula
Ronal manurung/102610 42 thn lk post op debridement
M.ridha/102611 26 thn lk post op debridement
Erdi yus kurniawan/102517 21 thn lk post op stt
Abidah ismail/042243 54 thn pr dm type 2

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/29/2019 Mimi haryani 44 thn pr

M.ridha 26 thn lk
Hasrul 52 thn lk
Ronal manurung 42 thn lk
M.ridha 26 thn lk
Erdi yus kurniawan 21 thn lk
Abidah ismail 54 thn pr
Lona riza/095545 21 thn pr febris
Vina melida/102276 23 thn pr post op TE

3/30/2019 Mimi haryani 44 thn pr

Ronal manurung 42 thn lk
M.ridha 26 thn lk
 Erdi yus kurniawan 21 thn lk
Abidah ismail 54 thn pr
Lona riza 21 thn pr
Vina melida 23 thn pr
T.arida sirawali/073006 17 thn lk typoid

3/31/2019 Mimi haryani 44 thn pr

M.ridha 26 thn lk
Abidah ismail 54 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Umar
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Vina melida 23 thn pr

T.arida sirawali 17 thn lk
Liza aulia/071572 23 thn pr tb paru
JUMLAH
TOTAL
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 1
1 ceftri

1
1
1
1
1 1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
1
2 20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1 1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
2 20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1
1 cefot
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
 1
1
1
1
1
1
1 ceftri

0 8

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
 1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
 1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1 ceftri

1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1

1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
 1
1
1
1
1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1 cefot
0 4

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
0 20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1

1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
0 20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri

1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1

0 17
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1 ceftri

0 18

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
 1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1

1
 1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1 cefot
1 ceftri

0 15

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB

UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot

1
1
1
 1
1
1
1
1 cipro

1
1
1
0 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1 ceftri
0 3
4 265
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/1/2019 Yusnilawat 33 thn pr

Nuraini m.yasin 33 thn pr
Halimah 45 thn pr
M.fazil 16 thn lk
Megawat 34 thn pr
Abdul Mutalib 52 thn lk
Divierliza sari 35 thn pr
Hafis riski 17 thn lk
Asmaul husna 16 thn pr
Djalutun lasifa/070425 3 thn pr Dhf+typoid
Afriana dewi/101288 32 thn pr Faringits
Lukman hakim/091940 57 thn lk Post op Hernia
Raudhatul muna/101314 2 thn pr post op ubses perinium
Nuryant/100918 32 thn pr post op pytregium
Darmawat/101290 33 thn pr post op pytregium
Wardiah/100017 30 thn pr typoid

3/2/2019 M.fazil 16 thn lk

Megawat 34 thn pr
Abdul Mutalib 52 thn lk
Hafis riski 17 thn lk
Asmaul husna 16 thn pr
Djalutun lasifa 3 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Afriana dewi 32 thn pr

Lukman hakim 57 thn lk
Raudhatul muna 2 thn pr
Wardiah 30 thn pr
Cut mirna daud/101347 1 thn lk Morbili
Sri ningsih/101351 48 thn pr typoid
Rahmatllah/032091 76 thn pr typoid

3/3/2019 Abdul Mutalib 52 thn lk

Asmaul husna 16 thn pr
Djalutun lasifa 3 thn pr
Afriana dewi 32 thn pr
Lukman hakim 57 thn lk
Raudhatul muna 2 thn pr
Wardiah 30 thn pr
Cut mirna daud 1 thn lk
Sri ningsih 48 thn pr
Rahmatllah 76 thn pr
Natasya widya/101361 7 thn pr typoid
Intan shafira/101359 16 thn pr Lbp
Fazil akmal/101146 37 thn lk orif clavicula
Juariah/101360 67 thn pr Chf+Lbp

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/4/2019 Abdul Mutalib 52 thn lk

Djalutun lasifa 3 thn pr
Afriana dewi 32 thn pr
 Lukman hakim 57 thn lk
Raudhatul muna 2 thn pr
Cut mirna daud 1 thn lk
Sri ningsih 48 thn pr
Rahmatllah 76 thn pr
Natasya widya 7 thn pr
Intan shafira 16 thn pr
Fazil akmal 37 thn lk
Juariah 67 thn pr
M.rusdi/100475 22 thn lk post op Stt
Agus darmawan/101304 42 thn lk post op Stt
Dina lutfia/101424 9 thn pr Isk
Zainuddin/101403 57 thn lk Abses cornea

3/5/2019 Abdul Mutalib 52 thn lk

Raudhatul muna 2 thn pr
Sri ningsih 48 thn pr
Rahmatllah 76 thn pr
Natasya widya 7 thn pr
Fazil akmal 37 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Juariah 67 thn pr
M.rusdi 22 thn lk
Agus darmawan 42 thn lk
Dina lutfia 9 thn pr
Zainuddin 57 thn lk
Syahril/101417 32 thn lk post op fx digit 1 pedis
Fauziah hasbi/090474 55 thn pr typoid
Junainah/101505 26 thn pr typoid
Masnidar/101294 38 thn pr tonsilits
Eka saputri/059291 34 thn pr pytregium
 Tom zain/101449 33 thn lk Sinusits
Rosdiana/078898 58 thn pr Dm type 2

3/6/2019 Abdul Mutalib 52 thn lk

Raudhatul muna 2 thn pr
Fazil akmal 37 thn lk
Juariah 67 thn pr
Dina lutfia 9 thn pr
Zainuddin 57 thn lk
Fauziah hasbi 55 thn pr
Junainah 26 thn pr
Masnidar 38 thn pr
Rosdiana 58 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Hasyimi/068324 66 thn lk Dm tpe 2

Suci darana/048948 12 thn pr typoid
Rohani/101496 54 thn pr post op hemoroid
Afia safarah/101190 10 thn pr dhf
Fatmah/068464 48 thn pr colic renal
Jumini/065780 66 thn pr Dm tpe 2

3/7/2019 Abdul Mutalib 52 thn lk

Raudhatul muna 2 thn pr
Dina lutfia 9 thn pr
Zainuddin 57 thn lk
Junainah 26 thn pr
Masnidar 38 thn pr
Rosdiana 58 thn pr
Hasyimi 66 thn lk
Suci darana 12 thn pr
Rohani 54 thn pr
 Afia safarah 10 thn pr
Fatmah 48 thn pr
Jumini 66 thn pr
Boihaki/101585 28 thn lk dhf
Miftahul jannah/101514 26 thn pr post op sinusits
bahrunsyah/101584 30 thn lk sepsis
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Yoshi hummira/071609 13 thn lk typoid

Isni fajarina/034625 23 thn pr Cap

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/8/2019 Dina lutfia 9 thn pr

Hasyimi 66 thn lk
Suci darana 12 thn pr
Rohani 54 thn pr
Afia safarah 10 thn pr
Boihaki 28 thn lk
Miftahul jannah 26 thn pr
bahrunsyah 30 thn lk
Yoshi hummira 13 thn lk
Isni fajarina 23 thn pr
M.Saiful/101652 40 thn lk trauma okuli
Septana/061487 22 thn pr febris
Mursidah/101648 59 thn pr Dhf

3/9/2019 Dina lutfia 9 thn pr

Hasyimi 66 thn lk
Suci darana 12 thn pr
Rohani 54 thn pr
Afia safarah 10 thn pr
Boihaki 28 thn lk
bahrunsyah 30 thn lk
Yoshi hummira 13 thn lk
Isni fajarina 23 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

M.Saiful 40 thn lk
Septana 22 thn pr
Mursidah 59 thn pr
M.balqiah/093518 19 thn lk Post op te
Salbiah/101321 43 thn pr typoid

3/10/2019 Dina lutfia 9 thn pr

Hasyimi 66 thn lk
Rohani 54 thn pr
Afia safarah 10 thn pr
Boihaki 28 thn lk
bahrunsyah 30 thn lk
Yoshi hummira 13 thn lk
Isni fajarina 23 thn pr
M.Saiful 40 thn lk
Septana 22 thn pr
Mursidah 59 thn pr
M.balqiah 19 thn lk
Salbiah 43 thn pr
Fatmah zuhra/ 2 thn pr febris
Budiman/099429 47 thn lk typoid
Masliah/ 54 thn lk typoid
Falina/044793 15 thn pr Cap
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/11/2019 Dina lutfia 9 thn pr

Hasyimi 66 thn lk
 Rohani 54 thn pr
Afia safarah 10 thn pr
M.Saiful 40 thn lk
Septana 22 thn pr
Mursidah 59 thn pr
Salbiah 43 thn pr
Fatmah zuhra 2 thn pr
Budiman 47 thn lk
Masliah 54 thn lk
Falina 15 thn pr
Nadia adha/091986 15 thn pr dyspepsia
Zalkifli/101696 50 thn lk dyspepsia
Sit ainsyah/ 27 thn pr typoid
Nurul Agila muflisa/101005 3 thn pr Morbili
Rosnidar/078036 46 thn pr chf
M.afis/101769 33 thn lk post op debridement

3/12/2019 Fatmah zuhra 2 thn pr

Budiman 47 thn lk
Masliah 54 thn lk
Falina 15 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Nadia adha 15 thn pr

Zalkifli 50 thn lk
Sit ainsyah 27 thn pr
Nurul Agila muflisa 3 thn pr
Rosnidar 46 thn pr
M.afis 33 thn lk
Shaza syafira/101868 4 thn pr endhopalmits
Sumiyat/101856 57 thn pr febris
Edi kurniawan/101866 29 thn lk ulcus kornea
Nazar khalik/101873 22 thn pr febris+dyspepsia
 Hafija/100458 4 thn pr kejang demam
Mundung/076626 67 thn pr colic renal
Saputra/101870 22 thn lk post op debridement

3/13/2019 Masliah 54 thn lk

Sit ainsyah 27 thn pr
Nurul Agila muflisa 3 thn pr
Rosnidar 46 thn pr
M.afis 33 thn lk
Shaza syafira 4 thn pr
Sumiyat 57 thn pr
Edi kurniawan 29 thn lk
Nazar khalik 22 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Hafija 4 thn pr
Mundung 67 thn pr
Saputra 22 thn lk
Intan putri/101880 10 thn pr concha hipertropi
H.m juned/101902 68 thn lk post op Stt
Hernawat/031041 56 thn pr lbp
Fachrul rozi/101831 43 thn lk Aff plat
Fitri isnat/101488 24 thn pr post op Exsisi tumor
Mahyarkanlah/101402 41 thn lk post op choncha
Aulia phona/100842 19 thn pr post op kista palvebra

3/14/2019 Sit ainsyah 27 thn pr

Shaza syafira 4 thn pr
Sumiyat 57 thn pr
Edi kurniawan 29 thn lk
Hafija 4 thn pr
Mundung 67 thn pr
 Intan putri 10 thn pr
H.m juned 68 thn lk
Hernawat 56 thn pr
Fachrul rozi 43 thn lk
Mahyarkanlah 41 thn lk
Juariah/101977 63 thn pr Gea
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Imran/101992 45 thn lk Dm tpe 2

Bahagia/098385 40 thn lk typoid

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/15/2019 Sumiyat 57 thn pr

Edi kurniawan 29 thn lk
Intan putri 10 thn pr
H.m juned 68 thn lk
Hernawat 56 thn pr
Mahyarkanlah 41 thn lk
Juariah 63 thn pr
Imran 45 thn lk
Bahagia 40 thn lk
Misjahan jannah/102036 15 thn pr ckr
Zahira/102037 1 thn pr febris
Nurhayat/102007 34 thn pr chf

3/16/2019 Sumiyat 57 thn pr

Edi kurniawan 29 thn lk
Juariah 63 thn pr
Imran 45 thn lk
Bahagia 40 thn lk
Misjahan jannah 15 thn pr
Zahira 1 thn pr
Nurhayat 34 thn pr
Rinto simanjuntak/ 22 thn lk dyspepsia
Indah sari mustka/102043 26 thn pr typoid
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Sakim/102046 50 thn pr chf

Jihan zhira/057296 4 thn pr febris

3/17/2019 Edi kurniawan 29 thn lk

Juariah 63 thn pr
Imran 45 thn lk
Misjahan jannah 15 thn pr
Zahira 1 thn pr
Rinto simanjuntak 22 thn lk
Indah sari mustka 26 thn pr
Sakim 50 thn pr
Jihan zhira 4 thn pr
Sit malfira/091719 16 thn pr tumor lidah
Hasbi ibrahim/102062 71 thn lk Ht krisis
Saifannur/095175 43 thn lk Ht krisis
Erlina/102063 42 thn pr Isk
Ayu narisah/102013 18 thn pr post op sinusits

3/18/2019 Imran 45 thn lk

Misjahan jannah 15 thn pr
Indah sari mustka 26 thn pr
Sakim 50 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Jihan zhira 4 thn pr

Sit malfira 16 thn pr
 Hasbi ibrahim 71 thn lk
Saifannur 43 thn lk
Erlina 42 thn pr
Ayu narisah 18 thn pr
M.haikal/077496 19 thn lk dhf
Syifatul /102123 16 thn pr dypepsia
Pocut arsy/102109 14 thn pr typoid
tusridin/098960 48 thn pr Cap
Khairah/102086 19 thn pr chonchahipertropi
Jumainah/037944 64 thn pr febris
Iin wardani/052755 16 thn pr typoid
Bari/101995 67 thn lk post op hil
Rijal roy/102054 37 thn lk exsisi tumor
Nurbait/101409 45 thn pr chf
Rojami jannah/054793 13 thn pr Gea
Boihaqi/038657 23 thn lk typoid

3/19/2019 Indah sari mustka 26 thn pr

Sit malfira 16 thn pr
Hasbi ibrahim 71 thn lk
Saifannur 43 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Erlina 42 thn pr
Ayu narisah 18 thn pr
M.haikal 19 thn lk
Syifatul 16 thn pr
Pocut arsy 14 thn pr
tusridin 48 thn pr
Khairah 19 thn pr
Jumainah 64 thn pr
Iin wardani 16 thn pr
Bari 67 thn lk
 Rijal roy 37 thn lk
Nurbait 45 thn pr
Rojami jannah 13 thn pr
Boihaqi 23 thn lk
Meureudum a'la/060956 21 thn pr post op debridement
Sarfan rusli/102196 18 thn lk post op vulnus laceratum

3/20/2019 M.haikal 19 thn lk

Syifatul 16 thn pr
Pocut arsy 14 thn pr
tusridin 48 thn pr
Khairah 19 thn pr
Jumainah 64 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Iin wardani 16 thn pr

Bari 67 thn lk
Rijal roy 37 thn lk
Nurbait 45 thn pr
Rojami jannah 13 thn pr
Boihaqi 23 thn lk
Meureudum a'la 21 thn pr
Sarfan rusli 18 thn lk
Rhania khumaira/102223 4 thn pr typoid
Keisha nabila/097411 7 thn pr febris
Mudidin pekan/096035 56 thn lk post op abses

3/21/2019 M.haikal 19 thn lk

Boihaqi 23 thn lk
Sarfan rusli 18 thn lk
Rhania khumaira 4 thn pr
 Keisha nabila 7 thn pr
Mudidin pekan 56 thn lk
Dewi wahyuni/101202 28 thn pr tumor adnexa op

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/22/2019 M.haikal 19 thn lk

Sarfan rusli 18 thn lk
Rhania khumaira 4 thn pr
Keisha nabila 7 thn pr
Mudidin pekan 56 thn lk
Sapani/ 69 thn pr typoid
Abdul mana/102244 75 thn pr post op sinusits
Razila rifqie/102329 1 thn pr post op debridement
Amiruddin/081063 59 thn lk Chf
Nurhayat/102144 45 thn pr typoid
Nurul hayat/102328 19 thn pr ckr
Ainsyah/101443 65 thn pr chf
Finarsyah/101355 54 thn pr Ca mamae
Rizki alfiza/102353 11 thn lk febris

3/23/2019 M.haikal 19 thn lk

Sarfan rusli 18 thn lk
Sapani 69 thn pr
Abdul mana 75 thn pr
Razila rifqie 1 thn pr
Amiruddin 59 thn lk
Nurhayat 45 thn pr
Nurul hayat 19 thn pr
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Ainsyah 65 thn pr
Finarsyah 54 thn pr
Rizki alfiza 11 thn lk
Abu bakar/102365 55 thn lk faringits

3/24/2019 Sapani 69 thn pr

Razila rifqie 1 thn pr
Amiruddin 59 thn lk
Nurhayat 45 thn pr
Nurul hayat 19 thn pr
Ainsyah 65 thn pr
Finarsyah 54 thn pr
Rizki alfiza 11 thn lk
Abu bakar 55 thn lk
Musfira faisa/102378 8 thn lk Gea
M.nabil/102375 12 thn lk Lbp
Fatmah/102371 3 thn pr Gea
Nadia rahmawat/102379 14 thn pr colic abdoment

3/25/2019 Amiruddin 59 thn lk

Finarsyah 54 thn pr
Rizki alfiza 11 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Abu bakar 55 thn lk

Musfira faisa 8 thn lk
M.nabil 12 thn lk
Fatmah 3 thn pr
Nadia rahmawat 14 thn pr
Neny kusuma/102411 40 thn pr vertgo

3/26/2019 Abu bakar 55 thn lk

Neny kusuma 40 thn pr
Rubiah idris/ 64 thn pr pytregium
Husna zaliya/ 6 thn pr dhf

JUMLAH
Total

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Teuku Chik Ditro
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

JUMLAH
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cefot
1 cefot
1 ceftri
1

1 ceftri

1
1
1
1
1
1
21
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1
1 ceftri

21

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1
1

1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
1
 1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1 ceftri
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 ceftri

2
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 ceftri
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1
1 cefot

1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 cipro
 1
1
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1 cefot
1 cefot
1
1
1 cefot
1 cefot

1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
21

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 ceftri
1 ceftri

2
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 cefot
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
 1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1 ceftri
1 cefot
1
1
1
1
1
1
1 ceftri

1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB

UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ceftri
1

1
1
1
1
 1
1
1

18

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1 cipro
1 cefot
1 cefot
1
1 ceftri
1
1
1 cefot
1 ceftri

1
1
1
1
1
1
1
1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1 cefot

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

10
377

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH PLEBITIS HASIL AB

UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING KULTUR
 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/1/2019 M.yunus 77 thn lk

Malahayat 43 thn pr
Masirah lubis 53 thn pr
Sayut tambunan 23 thn lk
Azizah 25 thn pr
Lutfi nurhakim 10 thn lk
Nurhayat 55 thn pr
Mawardi/101342 30 thn lk

3/2/2019 M.yunus 77 thn lk

Malahayat 43 thn pr
Masirah lubis 53 thn pr
Azizah 25 thn pr
Lutfi nurhakim 10 thn lk
Nurhayat 55 thn pr
Mawardi 30 thn lk

3/3/2019 M.yunus 77 thn lk

Nurhayat 55 thn pr
Mawardi 30 thn lk
Nabila/079768 14 thn pr
Falaqila rafa/080885 9 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

M.arsyad/066796 5 thn lk
Bayu dwi putra/062478 24 thn lk
Abdul karim/101365 66 thn lk

3/4/2019 Mawardi 30 thn lk

Nabila 14 thn pr
Falaqila rafa 9 thn pr
M.arsyad 5 thn lk
Bayu dwi putra 24 thn lk
Abdul karim 66 thn lk
Faizan akbar/066737 3 thn lk
Mauliza.r/101418 14 thn pr
Cut zuraidah/075859 84 thn pr
Ruben s sitompul/101423 31 thn lk
Jihan ayra/088486 3 thn pr
Krisna alzikra/015937 9 thn lk
Supriadi/101432 47 thn lk

3/5/2019 Mawardi 30 thn lk

Nabila 14 thn pr
Falaqila rafa 9 thn pr
M.arsyad 5 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Bayu dwi putra 24 thn lk

Abdul karim 66 thn lk
 Faizan akbar 3 thn lk
Mauliza.r 14 thn pr
Cut zuraidah 84 thn pr
Ruben s sitompul 31 thn lk
Jihan ayra 3 thn pr
Krisna alzikra 9 thn lk
Supriadi 47 thn lk
M.gibran/101434 1 thn lk
M.hanafiah/101435 53 thn lk
Reina meina/101655 21 thn pr

3/5/2019 Nabila 14 thn pr

Abdul karim 66 thn lk
Faizan akbar 3 thn lk
Mauliza.r 14 thn pr
Cut zuraidah 84 thn pr
Ruben s sitompul 31 thn lk
Supriadi 47 thn lk
M.gibran 1 thn lk
M.hanafiah 53 thn lk
Reina meina 21 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Abd mutaleb/101537 55 thn lk

Supriadi/101583 28 thn lk
Nurmiat/074021 56 thn pr

3/7/2019 Abdul karim 66 thn lk

Mauliza.r 14 thn pr
Cut zuraidah 84 thn pr
Ruben s sitompul 31 thn lk
Supriadi 47 thn lk
 M.gibran 1 thn lk
M.hanafiah 53 thn lk
Reina meina 21 thn pr
Abd mutaleb 55 thn lk
Supriadi 28 thn lk
Nurmiat 56 thn pr
Marwan jamal/101593 52 thn lk
Syahrul abdullah/101595 58 thn lk
Misdiono/082528 57 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/8/2019 Cut zuraidah 84 thn pr

Ruben s sitompul 31 thn lk
Supriadi 47 thn lk
M.hanafiah 53 thn lk
Reina meina 21 thn pr
Abd mutaleb 55 thn lk
Supriadi 28 thn lk
Nurmiat 56 thn pr
Marwan jamal 52 thn lk
Syahrul abdullah 58 thn lk
Misdiono 57 thn lk
Elborry sadium/101656 3 thn lk

3/9/2019 M.hanafiah 53 thn lk

Reina meina 21 thn pr
Supriadi 28 thn lk
 Marwan jamal 52 thn lk
Syahrul abdullah 58 thn lk
Misdiono 57 thn lk
Elborry sadium 3 thn lk
Tarmizi/161667 22 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/10/2019 M.hanafiah 53 thn lk

Reina meina 21 thn pr
Supriadi 28 thn lk
Syahrul abdullah 58 thn lk
Misdiono 57 thn lk
Elborry sadium 3 thn lk
Tarmizi 22 thn lk
Nurmuhammad/101453 26 thn lk
Andhy putra/101630 30 thn lk

3/11/2019 M.hanafiah 53 thn lk

Supriadi 28 thn lk
Syahrul abdullah 58 thn lk
Misdiono 57 thn lk
Elborry sadium 3 thn lk
Tarmizi 22 thn lk
Nurmuhammad 26 thn lk
Andhy putra 30 thn lk
Efendi/013133 45 thn lk
Fitriadi/101757 42 thn lk
Rajali/035939 41 thn lk
Ysdiana putri/088130 23 thn pr
Arya dwi pangga/056905 16 thn lk
JUMLAH
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

M.nabil/101779 15 thn lk

3/12/2019 Tarmizi 22 thn lk

Nurmuhammad 26 thn lk
Andhy putra 30 thn lk
Efendi 45 thn lk
Fitriadi 42 thn lk
Yusdiana putri 23 thn pr
Arya dwi pangga 16 thn lk
M.nabil 15 thn lk
Aulia aqillah/030539 78 thn pr
Nurhidayah/101834 25 thn pr
Sit nur/098458 17 thn pr
Nafiza khaira/101807 1 thn pr
Risnandar/018331 42 thn lk
Munidar/101867 42 thn pr

3/13/2019 Nurmuhammad 26 thn lk

Efendi 45 thn lk
Fitriadi 42 thn lk
Yusdiana putri 23 thn pr
M.nabil 15 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Aulia aqillah 78 thn pr

Nurhidayah 25 thn pr
Sit nur 17 thn pr
Nafiza khaira 1 thn pr
Risnandar 42 thn lk
Munidar 42 thn pr
Hendra/101028 33 thn lk
T.adhitya/24242184 13 thn lk
Cut rita wabil/037434 68 thn pr
M.rifki arrayan/067071 12 thn pr

3/14/2019 Efendi 45 thn lk

Yusdiana putri 23 thn pr
Aulia aqillah 78 thn pr
Nurhidayah 25 thn pr
Sit nur 17 thn pr
Munidar 42 thn pr
Hendra 33 thn lk
T.adhitya 13 thn lk
Cut rita wabil 68 thn pr
M.rifki arrayan 12 thn pr
Nirwanda/101993 18 thn lk
Khairul / 16 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

 Erawat/101991 23 thn pr
Daliyah ibrahim/095534 61 thn pr
Zakaria/101981 57 thn lk
Nuraida/092708 41 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/15/2019 Aulia aqillah 78 thn pr

Nurhidayah 25 thn pr
T.adhitya 13 thn lk
Cut rita wabil 68 thn pr
M.rifki arrayan 12 thn pr
Nirwanda 18 thn lk
Khairul 16 thn lk
Erawat 23 thn pr
 Daliyah ibrahim 61 thn pr
Zakaria 57 thn lk
Nuraida 41 thn pr
Fadhil azmi/071429 7 thn lk
M.farel akbar/101994 6 thn lk

3/16/2019 Aulia aqillah 78 thn pr

Nurhidayah 25 thn pr
T.adhitya 13 thn lk
Cut rita wabil 68 thn pr
Khairul 16 thn lk
Erawat 23 thn pr
Daliyah ibrahim 61 thn pr
Zakaria 57 thn lk
Nuraida 41 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Fadhil azmi 7 thn lk

M.farel akbar 6 thn lk

3/17/2019 Nurhidayah 25 thn pr

Cut rita wabil 68 thn pr
Khairul 16 thn lk
Erawat 23 thn pr
Daliyah ibrahim 61 thn pr
Zakaria 57 thn lk
Nuraida 41 thn pr
Fadhil azmi 7 thn lk
M.fath/045725 4 thn lk
Suwardiah/033485 54 thn pr
Aida uzhia/102056 2 thn pr
M.dzaky/102059 11 thn lk
 Alesha azzahra/094211 2 thn pr
M.zainuddin/076984 24 thn lk
Jibran aimar/057427 5 thn lk

3/18/2019 Khairul 16 thn lk

Zakaria 57 thn lk
Nuraida 41 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Fadhil azmi 7 thn lk

M.fath 4 thn lk
Suwardiah 54 thn pr
Aida uzhia 2 thn pr
M.dzaky 11 thn lk
Alesha azzahra 2 thn pr
M.zainuddin 24 thn lk
Jibran aimar 5 thn lk
Nova mauliana/102065 21 thn pr
Dodi iskandar/002951 42 thn lk
Mulia khairunnisa/041706 5 thn pr

3/19/2019 Zakaria 57 thn lk

M.fath 4 thn lk
Suwardiah 54 thn pr
Aida uzhia 2 thn pr
M.dzaky 11 thn lk
Alesha azzahra 2 thn pr
M.zainuddin 24 thn lk
Jibran aimar 5 thn lk
Nova mauliana 21 thn pr
Dodi iskandar 42 thn lk
Mulia khairunnisa 5 thn pr
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Suryani/074100 37 thn pr
Abdullah/086772 39 thn lk
Zea aretha/102127 2 thn pr

3/20/2019 Zakaria 57 thn lk

Aida uzhia 2 thn pr
M.dzaky 11 thn lk
Alesha azzahra 2 thn pr
M.zainuddin 24 thn lk
Jibran aimar 5 thn lk
Nova mauliana 21 thn pr
Dodi iskandar 42 thn lk
Mulia khairunnisa 5 thn pr
Suryani 37 thn pr
Abdullah 39 thn lk
Zea aretha 2 thn pr
Aisyah/102199 79 thn pr
Mukka azkapiha/081527 2 thn pr
Sarah isnaini/042884 14 thn pr
Suhaila rezeki/102140 15 thn pr

3/21/2019 Aida uzhia 2 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Dodi iskandar 42 thn lk

Mulia khairunnisa 5 thn pr
Zea aretha 2 thn pr
Mukka azkapiha 2 thn pr
Sarah isnaini 14 thn pr
Suhaila rezeki 15 thn pr
Syarifah/056449 46 thn pr
M.rasdul/087543 2 thn lk
Basaruddin/070593 24 thn lk
Rohamiah/060857 72 thn lk
Yat suci hat/036205 36 thn pr
Husaini/073660 52 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/22/2019 Dodi iskandar 42 thn lk
Mukka azkapiha 2 thn pr
Sarah isnaini 14 thn pr
Suhaila rezeki 15 thn pr
Syarifah 46 thn pr
M.rasdul 2 thn lk
Basaruddin 24 thn lk
Rohamiah 72 thn lk
Yat suci hat 36 thn pr
Husaini 52 thn lk
Naila aidia/102296 16 thn pr

3/23/2019 Dodi iskandar 42 thn lk

Syarifah 46 thn pr
Basaruddin 24 thn lk
Rohamiah 72 thn lk
Yat suci hat 36 thn pr
Husaini 52 thn lk
Naila aidia 16 thn pr
M.wildan/079130 10 thn lk
Tari qirani baldias/066301 8 thn pr
Latfah zuhura/102368 15 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/24/2019 Syarifah 46 thn pr

Basaruddin 24 thn lk
Rohamiah 72 thn lk
Yat suci hat 36 thn pr
Husaini 52 thn lk
Naila aidia 16 thn pr
M.wildan 10 thn lk
Tari qirani baldias 8 thn pr
Indra gunawan/065810 33 thn lk
3/25/2019 Syarifah 46 thn pr
Rohamiah 72 thn lk
Yat suci hat 36 thn pr
Husaini 52 thn lk
M.wildan 10 thn lk
Tari qirani baldias 8 thn pr
Indra gunawan 33 thn lk
Yusrina/102393 20 thn pr
Malahayat/028622 55 thn pr

3/26/2019 Syarifah 46 thn pr

Husaini 52 thn lk
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

M.wildan 10 thn lk
Tari qirani baldias 8 thn pr
Indra gunawan 33 thn lk
Yusrina 20 thn pr
Malahayat 55 thn pr
Ratu adinda/034935 7 thn pr
Nurasma/070056 69 thn pr
Dahniar/26106336 36 thn pr
Martunis/016987 32 thn lk

3/27/2019 Syarifah 46 thn pr

Husaini 52 thn lk
Indra gunawan 33 thn lk
Yusrina 20 thn pr
Ratu adinda 7 thn pr
Nurasma 69 thn pr
 Dahniar 36 thn pr
Martunis 32 thn lk
Evano okta/101485 1 thn lk
Melly muthiah/048740 18 thn pr

3/28/2019 Syarifah 46 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

Husaini 52 thn lk
Yusrina 20 thn pr
Ratu adinda 7 thn pr
Nurasma 69 thn pr
Martunis 32 thn lk
Evano okta 1 thn lk
Melly muthiah 18 thn pr
Syurka humaira/074263 23 thn pr
Yasmin glda/25060480 10 thn pr
Dede effensyah/099353 36 thn lk
M.haziz/102504 9 thn lk
 JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/29/2019 Ratu adinda 7 thn pr

Nurasma 69 thn pr
Evano okta 1 thn lk
Melly muthiah 18 thn pr
Syurka humaira 23 thn pr
Yasmin glda 10 thn pr
Dede effensyah 36 thn lk
M.haziz 9 thn lk
Malvin valerian/092308 11 thn lk
Jhonas rafael/102660 1 thn lk
Ujang suparhan/21068668 30 thn lk

3/30/2019 Syurka humaira 23 thn pr

Yasmin glda 10 thn pr
M.haziz 9 thn lk
Malvin valerian 11 thn lk
Jhonas rafael 1 thn lk
Ujang suparhan 30 thn lk
Sunardi istanto/091469 47 thn lk
Hafiansyah/078896 3 thn lk
Fayza rahmilah/102663 2 thn pr

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Iskandar Muda
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/31/2019 Syurka humaira 23 thn pr

M.haziz 9 thn lk
Malvin valerian 11 thn lk
Jhonas rafael 1 thn lk
Ujang suparhan 30 thn lk
Sunardi istanto 47 thn lk
Hafiansyah 3 thn lk
Fayza rahmilah 2 thn pr
Sumi wihartat/072557 38 thn pr

JUMLAH
TOTAL
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
Cop 1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
typoid 1
typoid 1
20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
febris 1
febris 1
post orif 1

1
1
1
1
1
1
morbili 1
post op stt 1
Isk 1
post op incicicelulits 1
dyspepsia 1
febris+typoid 1
Dm 1

1
1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
febris 1
Anemia 1
febris 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
post op sinusits 1
dyspepsia 1
dm tpe 2 1

1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
Si 1
Dm 1
typoid 1

17

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ulkus cornea 1

1
1
1
 1
1
1
1
typoid 1

20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
op varicocel 1
post op exsisi tumor 1

1
1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
typoid 1
dislokasi bahu kiri 1
typoid 1
post trauma 1
22
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
post op TE 1

1
1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
post orif 1
post op sinusits 1
Ge 1
typoid 1
typoid 1

1
1
1
1
1
20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
colic renald 1
multple abses 1
aff plat 1
typoid 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
v.laceratum 1
typoid 1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
dyspepsia 1
Dm+abses 1
post op stt 1
post op stt 1

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
typoid 1
susp etof 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
colic renal 1
febris 1
Etof 1
morbili 1
typoid 1
morbili 1

1
1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
multple tumor kaki 1
Chf 1
typoid 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 22

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
Ht 1
hypoglikemi 1
morbili 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op scunder hetng 1
morbili 1
lacerated wounde 1
post op TE 1

1
20
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
Dm+r.orif thorak 1
febris 1
typoid 1
Dm 1
multple word 1
dhf 1

12

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
post op App 1

1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
morbili 1
v.selovektomy 1

21

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
 1
1
1
1
1
1
1
typoid 1
Ht 1

1
1
20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
typoid 1
chf 1
Ht 1
V.laceratum 1

1
1
1
1
1
1
 1
1
febris
post op sinusits 1

1
19

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1

1
susp dislokasi femur 1
Dhf+morbili 1
typoid 1
post op debridement 1
 10

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1

1
1
1
1
1
Dbd 1
febris 1
Dhf+typoid 1

1
1
1
1
1
1
typoid 1
typoid 1
typoid 1

19
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1
1
1
1
1
1
1
typoid 1

9
361
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri

ceftri
ceftri
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri
ceftri

ceftri
ceftri

ceftri
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
 ceftri
ceftri
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
ceftri
 ceftri
ceftri

TIRAH PLEBITIS HASIL AB

BARING KULTUR

cefot
 ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
cefot

ceftri
ceftri

ceftri
cefot
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot

ceftri
ceftri
cefot

ceftri
ceftri
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri
cefot
ceftri

cefot
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
 ceftri
cefot
ceftri
cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri
ceftri
ceftri
 ceftri
ceftri
ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
ceftri
ceftri
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri

ceftri
ceftri
ceftri
cefot
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

cefot
ceftri
cipro

ceftri

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
 ceftri

ceftri
ceftri
cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
 ceftri

TIRAH PLEBITIS HASIL AB

BARING KULTUR

ceftri

cefot
 cefot

TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri
ceftri
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
ceftri
ceftri

ceftri
ceftri
ceftri
 TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/1/2019

3/2/2019

3/3/2019

3/4/2019

3/5/2019

3/6/2019

3/7/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/8/2019

3/9/2019

3/10/2019 Anggi dwi pangestu/101669 27 thn pr Heg

Juliar/072594 35 thn pr Heg
Khairunnisa/101678 27 thn pr Post Sc

3/11/2019 Anggi dwi pangestu 27 thn pr

Juliar 35 thn pr
Khairunnisa 27 thn pr
Nurjannah/092333 39 thn pr Ab.imineus
Fitriani/101685 24 thn pr post sc
Zuriat/101869 30 thn pr post sc
Septani astut/101772 25 thn pr post sc

3/12/2019 Anggi dwi pangestu 27 thn pr

Juliar 35 thn pr
Khairunnisa 27 thn pr
Nurjannah 39 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

Fitriani 24 thn pr
Zuriat 30 thn pr
Septani astut 25 thn pr
Anidar/068804 42 thn pr post sc

3/13/2019 Khairunnisa 27 thn pr

Fitriani 24 thn pr
Zuriat 30 thn pr
Septani astut 25 thn pr
Anidar 42 thn pr
Putri yurita/045839 26 thn pr Heg
Nanda moliza/072555 24 thn pr Inpartus

3/14/2019 Zuriat 30 thn pr

Anidar 42 thn pr
Putri yurita 26 thn pr
Nanda moliza 24 thn pr
Sri farita/015769 34 thn pr typoid+heg

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/15/2019 Anidar 42 thn pr

Putri yurita 26 thn pr
 Sri farita 34 thn pr
Erdiana/05072433 38 thn pr colic abdoment
Deta darmayant/100013 33 thn pr Heg
Husna kinant/102039 39 thn pr post sc

3/16/2019 Putri yurita 26 thn pr

Sri farita 34 thn pr
Erdiana 38 thn pr
Deta darmayant 33 thn pr
Husna kinant 39 thn pr
Fitriani/101988 36 thn pr post kuret
Syarifah aini/102039 36 thn pr post sc

3/17/2019 Sri farita 34 thn pr

Erdiana 38 thn pr
Deta darmayant 33 thn pr
Husna kinant 39 thn pr
Syarifah aini 36 thn pr
Nurhasanah/102053 29 thn pr Ab completus
Asilah/101562 51 thn pr post sinusits
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/18/2019 Husna kinant 39 thn pr

Syarifah aini 36 thn pr
Nurhasanah 29 thn pr
Asilah 51 thn pr

3/19/2019 Asilah 51 thn pr

 Irwani/09060411 41 thn pr heg
Khairina/102191 25 thn pr heg

3/20/2019 Khairina 25 thn pr

Evaliani/102236 28 thn pr post sc

3/21/2019 Evaliani 28 thn pr

Zuriat/101869 30 thn pr post secunder hetng

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/22/2019 Evaliani 28 thn pr

Zuriat 30 thn pr

3/23/2019 Zuriat 30 thn pr

3/24/2019 Zuriat 30 thn pr

3/25/2019 Zuriat 30 thn pr

3/26/2019 Zuriat 30 thn pr

3/27/2019

3/28/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Cut Nyak Dhien
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS

3/29/2019 Rahmalillah/101991 27 thn pr HEG

Kemalawat/044057 66 thn pr Chf

3/30/2019 Rahmalillah 27 thn pr

Kemalawat 66 thn pr

3/31/2019 Rahmalillah 27 thn pr

Kemalawat 66 thn pr
JUMLAH
TOTAL
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0 0
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

1 ceftri
1
1 cefot

1
1
1 1
1
1 1 cefot
1 1 cefot
1 1 cefot

1
1
1 1
1
6 13
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 1
1 1
1 1
1 1 cefot

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1

1 1
1 1
1
1
1 ceftri

11 16

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 1
1
 1
1
1
1 1 cefot

1
1
1
1
1 1
1
1 1 cefot

1
1
1
1 1
1 1
1
1 cefot
6 20

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 1
1 1
1
1

1
 1
1

1
1 1 cefot

1 1
1 cefot

4 11

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING PLEBITIS KULTUR AB

1 1
1

1
 1

1 6

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1
1

1
1

1
1
0 6
28 66
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Icu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/1/2019

3/2/2019 Abdullah/101352 52 thn lk

3/3/2019 Abdullah 52 thn lk

Asmawat/099935 37 thn pr
Astuh/096791 61 thn pr

3/4/2019 Abdullah 52 thn lk

Asmawat 37 thn pr

3/5/2019 Abdullah 52 thn lk

Asmawat 37 thn pr

3/6/2019 Asmawat 37 thn pr

3/7/2019 Asmawat 37 thn pr

Saryana/085759 54 thn pr
JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Icu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/8/2019 Saryana 54 thn pr

3/9/2019 Saryana 54 thn pr

3/10/2019 Saryana 54 thn pr

3/11/2019 Saryana 54 thn pr

3/12/2019

3/13/2019

3/14/2019 Sulaiman ben/095852 82 thn lk

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Icu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/15/2019
3/16/2019

3/17/2019

3/18/2019

3/19/2019

3/20/2019

3/21/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Icu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/22/2019

3/23/2019

3/24/2019

3/25/2019
3/26/2019

3/27/2019

3/28/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Icu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TGL NAMA PASIEN UMUR JK

3/29/2019

3/30/2019

3/31/2019 Ismail/102674 57 thn lk

JUMLAH
Total
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

Cap+tb paru 1

1
Chf+sh 1 1
Dm+syok cardiogenik+chf 1 1

1
Chf+sh 1 1

1
1 1

1 1

1 1
Chf+dm 1 1
7 11
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH
DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
1 1

1 1

1 1

1 1

Svks+celulits 1 1

5 5

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
 0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING
 0 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH

DX MEDIS
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP BARING

S.H 1 1
0 1
12 16
 HASIL
PLEBITIS KULTUR AB

ceftri

ceftri
ceftri

ceftri
 HASIL
PLEBITIS KULTUR AB

HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
 HASIL
PLEBITIS KULTUR AB
 HASIL
PLEBITIS KULTUR AB

ceftri
FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/1/2019

3/2/2019

3/3/2019

3/4/2019

3/5/2019

3/6/2019

3/7/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE
BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/8/2019

3/9/2019

3/10/2019

3/11/2019

3/12/2019

3/13/2019

3/14/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :
 TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/15/2019 By yusrawat/100570 1 hri pr Bblr

3/16/2019 By yusrawat 1 hri pr

3/17/2019 By yusrawat 1 hri pr

3/18/2019 By yusrawat 1 hri pr

3/19/2019

3/20/2019

3/21/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Apr-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/22/2019

3/24/2019

3/25/2019

3/26/2019

3/27/2019

3/28/2019

JUMLAH

FORMULIR SURVEILENS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

BULAN/TAHUN : Mar-19
RUANGAN : Nicu
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN
TGL NAMA PASIEN UMUR JK DX MEDIS
UC
3/29/2019

3/30/2019
3/31/2019

JUMLAH
TOTAL
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP

0
 TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL
BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
1 cefot

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
 0

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH HASIL

BARING PLEBITIS KULTUR AB
CVL IVL ETT/VENTI VAP IDO ISK IADP
0
4