BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000
SM dispanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan
tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit
pennyslvania di philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi
penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa
perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia
kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960an dengan dikeluarkannya Peraturan
Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk rekam medis. Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan
informasi pelayanan pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses
pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang
baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :
1. Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya
dibuka oleh pihak yang berwenang.
2. Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :
a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data
b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi
c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan
data.
3. Analisa data proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak
yang digunakan.
4. Ciri-ciri data yang berkualitas, yaitu :
a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid
b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan mempunyai nilai
legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)
c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya
d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru
e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih,sehingga
mudah dimengerti dan tahu batasannya

1
 f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang
benar
g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses
h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi
i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar (timeliness),
artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa
j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data, privasi data,
kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi data dan
informasi rekam medis
B. Tujuan
Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket pendaftaran/rekam
medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo.
Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan
dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis
kesehatan di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan pelayanan
pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun
tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis
terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk :
1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya
pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan
pengobatan disarana pelayana kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnosa pasien.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi
dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit,
menyusun pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang
berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan
kesehatan
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan
yang diterima pasien.

2
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar
pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan
kebijakan dan industri.
C. Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan tenaga
kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Kintamani V. Sasaran
dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah meminimalkan kartu status rekam
medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5 status rekam medis per bulan.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup rekam medis antara lain :
1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan
sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi
kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan.
2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal
dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta
integrasi data.
3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn
kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi
kesehatannya.
E. Batasan Operasional
Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan
dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai
pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.
1. Bentuk pelayanan rekam medis :
a. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar
administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual
b. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis berbasis
komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien masuk, pasien
keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar administrasi dan medis
yang diolah masih secara manual.
c. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas.
d. Pelayanan sistem informasi terpadu.
e. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik

3
2. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien.
b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan
perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat.
d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima
oleh pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan
F. Landasan Hukum
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk
keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J
tentang tenaga keteknisian medis perekam medis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/MENKES/SK/III/2007 Tentang
Standar Profesi Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan :
1. SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis.
2. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan
3. Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat
Jabatan Fungsi Kualifikasi
Koordinator loket Mengkoordinir tugas loket 1. S1 Kesehatan Masyarakat
pendaftaran/rekam pendaftaran dan rekam medis 2. SMA ++++ keahlian
medis rekam medis
Staf loket pendaftaran/ Melaksanakan tugas loket 1. D3 Rekam Medis
rekam medis pendaftaran/rekam medis 2. SMA +++ sertifikat
rekam medis

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan dan penjadwalan tugas tenaga loket pendaftaran/rekam medis diatur oleh
koordinator loket pendaftaran/rekam medis, kepala tata usaha dan kepala puskesmas diatur
sesuai dengan kesepakatan. Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis
sebanyak 4 orang, terbagi di pendaftaran orang, BPJS orang, kasir orang, rekam medis orang.
Untuk dipuskesmas Kintamani V, loket pendaftaran /rekam medis sekaligus kasir orang.
C. Jadwal Kegiatan
1. Pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di Puskesmas Kintamani V di mulai dari :
a. Senin – Kamis, pukul 07:30 – 16:00
b. Jumat, pukul 07:30 – 10:30
c. Sabtu, pukul 08:00 – 11:00 (puskesmas kintamani V)
2. Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis dibagi menjadi 3
shift dengan uraian kerja loket/pendaftaran rekam medis ditambah kasir, pembagian
jadwal kerja itu adalah sebagai beriku:
a. Shift 1 mulai pukul 07.00 – 14:00
b. Shift 2 mulai pukul 14:00 – 21:00

5
 c. Shift 3, mulai pukul 21:00 – 07.00
Di hari raya besar agama, loket/pendaftaran rekam medis untuk puskesmas kelurahan tetap
melayani, seperti hari raya idul fitri, hari raya idul adha dan hari natal, mulai di buka pukul 08:00
–11:00 (ketika ada instruksi dari gubernur DKI Jakarta)

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di Puskesmas Kintamani V ada di dekat pintu
masuk puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di Puskesmas Kintamani V
terletak di lantai 1 samping kanan Pintu Masuk , ruangan di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik
itu di depan loket
pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan televisi, dispenser,
gelas,
dan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.
Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.
Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam ada dekat pintu masuk
unit
pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran rekam medis merangkap petugas kasir
juga.Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu :
Ruang/denah/bagian Keterangan
A Kasir
B/C/G/H/F Pendaftaran
E Server
G/H Lemari alat tulis kantor bagian loket/pendaftaran rekam medis
M/N/O/P/Q Lemari rak status rekam medis
I/J/K/L Meja adminisrasi rekam medis
2. Standar Fasilitas
Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan
loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status
rekam medis yang berobat
2. Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan
jaringan lokal
3. Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database SIKIP dan jaringan internet di seluruh
ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas
4. Pendingin ruangan AC untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan status
5. Mesin cash register untuk struk transaksi pembayaran
6. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang

7
petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis
7. Lemari besi untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan blanko
pendaftaran, amplop, alat tulis kantor, dan lainnya
8. Papan nama loket dan rekam medis terletak di kaca pendaftaran dan pintu masuk rekam
medis
9. Papan pengumuman, televisi , dispenser dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket
pendaftaran
No Nama Alat Jumlah Spesifikasi Keterangan
1 Server dan
perlengkapannya 1 Samsung Baik
2 Personal Komputer 4 Samsung Baik
3 Printer dotmatrik 4 Epson Baik
4 Printer Deskjet 1 Hawlet Packard Baik
5 Air Conditioner 2 TOSHIBA Baik
6 Cash Register 1 Baik
7 Mikrophone 1 Baik
8 Televisi 1 Baik
9 Lemari Besi 1 Baik
10 Lemari Rak Status 6 Baik
11 Kursi Biru 6 Baik
12 Kursi Lingkaran 2 Baik
13 Lemari Kayu 1 Baik
14 Meja Panjang 2 Baik
15 Meja komputer 1 Baik
16 Kursi Putar 1 Baik
17 Wastafel 1 Baik
18 Gorden 2 Baik
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pendaftaran
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah

8
sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan
medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani
permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran
dilakukan seperti dibawah ini:
1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini :
 Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal jaringan
 Aplikasi soft ware SIKIP
 Alat tulis kantor
 Kertas rangkap 3 slip pembayaran
 Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIKIP dan PCARE, juga printer matrik
yang sudah dalam posisi on dan ada kertas slip printnya
 Petugas yang terampil dan cekatan
 Power on server dengan memasukkan password dan username
2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja satpam, dan satpam menertibkan pasien agar
tertib dan tidak menumpuk di depan loket dan menghalangi lalu lintas jalan.
3. Membuka situs http://192.168.0.1/puskesmasku pada mozilla dan https://pcare.bpjskesehatan.
go.id untuk cek kepersertaan BPJS/ASKES.
4. Komputer dengan aplikasi SIKIP dan internet yang harus sudah login dengan memasukkan
Username dan Password terlebih dahulu.
5. Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan, map family forlder dan alat tulis kantor
6. Petugas memanggil no antrian secara urut.
7. Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES/BPJS/KJS
8. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan
9. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama KK dengan
menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak ditemukan, klik pasien baru
10. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, contoh
002036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat pasien untuk
mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir
langsung mengedit alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan
11. Untuk pasien baru : input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl lahir dan seterusnya
lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu

9
next, input jenis pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila
rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift
pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan berubah ke
menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas
slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan
kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke
poli mtbs dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan memo rujukan dari poli mtbs terlebih
dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke lansia,
untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr,
hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien
12. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada, maka klik
pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru, ketika next Data KK
lalu klik Pilih KK Lama, input di No. KK kartu berobat berobat pasien dengan 6 digit,
setelah muncul nama kk, klik lingkaran ceklist berwana biru lalu next, selanjutnya, input
tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan
input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input
no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak
retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke
mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya
berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs/p. Anak (dengan
keluhan flek tb), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke
lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan
ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan sama dengan yang diarahkan pasien
13. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, contoh
002036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di monitor nama pasien, tanyakan kembali
keluhan dan kebutuhan pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs.
rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes,
lalu save
14. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer,
lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak
retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien,
untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs/ dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan
memo rujukan dari poli mtbs terlebih dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk
umur >60 th, diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja

10
umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang
diarahkan ke pasien.
15. Petugas menuliskan kartu kunjungan bagi pasien baru dan pasien yang hilang kartu
kunjungannnya berdasarkan no. SIKIP dan menuliskan ulang di kartu berobat, yang
dituliskan no. sikip, nama kk, pekerjaan kk, alamat lengkap kk
16. Petugas menulis di amplop family forlder pasien baru no. rm, nama kk dan alamat, Petugas
menyerahkan lembar pertama hasil print cetakan slip berwarna putih dan kartu kunjungan
17. Bagi pasien yang sudah memiliki no kartu berobat > 5 tahun kunjungan terakhir tidak
berobat, dibuatkan no. rekam medis baru dengan mengkonversi status rekam medis
lamanya ke family folder rekam medis yang baru. Petugas menuliskan kartu kunjungan
bagi pasien baru berdasarkan no. SIKIP dan menuliskan ulang di kartu berobat, yang
dituliskan no. sikip, nama kk, pekerjaan kk, alamat lengkap kk. Petugas menulis di amplop
family forlder pasien baru no. rm, nama kk dan alamat dan menyatukan status rekam medis
terdahulu ke yang baru. Petugas menyerahkan lembar pertama hasil print cetakan slip
berwarna putih dan kartu kunjungan
18. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang terakhir
kunjungan, no kartu berobat lama pada SIKIP di edit, dan status rekam medis lama di
satukan ke status rekam medis no kartu kunjungan terakhir, lalu mencatat di buku ekspedisi
kartu double (no. kartu, nama pasien , tgl kunjungan, tanda cek list dan cross kartu yang
dipakai), input pasien seperti pasien lama, lalu tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan
pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar,
pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan
berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok,
masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi.
Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur <
5 th, di arahkan ke poli mtbs dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan memo rujukan dari
poli mtbs terlebih dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th,
diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19
th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien
19. Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada tunggakan, pasien di
haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan menggunakan kartu BPJS nya
(pasien membayar). Apabila tidak ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no
kamar yang disebutkan petugas
20. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti struk pembayaran

11
ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran dan pasien dipersilahkan menunggu di
nomor kamar yang disebutkan petugas
21. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES
bukan tertulis di KEC. PASAR REBO, pasien diberitahukan agar rujukan di ambil di
tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani sebagai pasien umum (membayar)
22. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES
tertulis diluar wilayah Kecamatan Pasar Rebo, maka pasien diberitahukan menjadi pasien
umum (pasien bayar), pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang disebutkan petugas
23. Petugas menuliskan no. ASKES/BPJS pada slip print cetakan, dan menyatukan FC
ASKES/BPJS, cetakan print slip dan map family folder distraples dan letakkan di keranjang
tengah
Prosedur penerimaan pasien
a. Penerimaan pasien rawat jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran Lt.2 PKC Kec. Pasar Rebo, dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data
identitas sosial pasien yang harus diinput dalam SIKIP. Setiap pasien baru akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat,
yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah selesai
proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan menunggu di kamar poli yang
dituju, sementara petugas loket menyiapkan map family folder, kartu status dan dan
lembar resepnya. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di kamar BP yang
dituju. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Paisen diberikan pengantar ke laboratorium
c) Pasien dirujuk ke rumah sakit
d) Pasien harus ke ruang perawatan
Semua kartu status BP yang telah selesai berobat harus kembali ke loket
pendaftaran paling lama 2x24 jam.
2) Pasien Lama
Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas, maka pasien
mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data
yang ada dikartu kunjungan akan diinput pada menu kunjungan dalam SIKIP.

12
Setelah selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan menunggu di
kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan kartu status dan dan
lembar resepnya. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di kamar BP yang
dituju. Semua kartu status BP yang telah selesai berobat harus kembali ke loket
pendaftaran paling lama 2x24 jam.
3) Prosedur Pelayanan 24 Jam
Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu
pasien baru atau pasien lama, dibuatkan map famili forder, berkas medis kartu
berobat dan lembar resep.
Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat
b) Paisen diberikan pengantar ke laboratorium
c) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan
d) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap
Semua kartu status yang telah selesai berobat harus kembali ke loket
pendaftaran paling lama 1x24 jam. Berikut contoh kartu status BP.
b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin
Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan. Jika ada indikasi
dokter pasien harus dirawat, maka perawat dan pasien dimasukkan keruang perawatan, dan
keluarga pasien diminta mendaftarkan registrasi rawat inap di pendaftaran lantai 2.
B. Pencatatan
Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang berobat ke
puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl. kunjungan, poli tujuan
dan
status pembayaran dan juga melengkapi lembar resep dan pendistribusiannya ke poli yang dituju.
Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah :
1. Petugas loket bagian kartu mengambil dari keranjang tengah pendaftaran
2. Petugas menuliskan no. rekam medis di buku ekspedisi kartu rekam medis keluar
berdasarkan tahun kunjungan dan no. rekam medis untuk BPU, no. rekam medis untuk
BPG, MTBS, Sp. Anak, Lansia dan DM
3. Petugas mencari no. rekam medis di rak penyimpanan dan menumpuk secara urut di meja
4. Petugas mencocokkan kartu rekam medis dan slip yang diprint apakah cocok atau tidak,
bila cocok petugas menliskan di kartu rekam medis : no. rekam medis, identitas pasien,

13
stempel tgl kunjungan, menambahkan lembar resep dengan menuliskan no. antrian
panggilan per poli tujuan, menstempel bpjs, stempel poli tujuan dan mengklipnya
5. Petugas memilah kartu rekam medis per poli tujuan dan mengurutkan no. antrian
6. Petugas menuliskan no. antrian yang sudah siap didistribusikan
C. Penyimpanan rekam medis
Penyimpanan rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo manganut sistem
penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antadra rekam medis
rawat
jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan di
lantai
dua dekat dengan balai pongobatan atau poli. Rekam medis pelayanan 24 jam disimpan di
ruangannya
sendiri di lantai satu di belakang pendaftaran pelayanan 24 jam. Rekam medis rawat inap dan
rawat
bersalin disimpan di ruangannya masing masing, untuk rawat bersalin penyimpanan rekam
medis di
lantai satu. Untuk rawat inap penyimpanan rekam medis di lantai dua.
Penyimpanan rekam medis berdasarkan tahun kunjungan pertama kali berobat. Rak
penyimpanan di bedakan berdasarkan tahun lima tahun berjalan terakhir sampai sekarang.
Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 4 digit terakhir no. rekam medis, di simpan
berurutan dari
no. terkecil ke no. terbesar. No. terkecil ada di rak paling atas dan no terbesar ada di rak paling
bawah,
pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem
no.
langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara terurut sesuai dengan
urutan nomornya.
Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis. pengambilan harus
sesuai dengan no. rekam medis pasien berobat. Untuk rak penyimpanan dipilah berdasarkan
tahun
kunjungan pertama kali berobat sehingga mempermudah pencarian. Tahapan pencarian rekam
medis
pada rak penyimpanan yaitu :
1. Ambil slip pembayaran pasien berobat

14
2. Temukan tahun kunjungan pertama pasien dari no. rekam medis pasien yang tertera di slip
print.
3. Temukan family folder pasien berdasarkan no. rekam medis pasien yang terdiri dari 4 digit
terakhir.
4. Periksa nama kepala keluarga dari family folder yang ditermukan pada rak, apakah sama
dengan nama kepala keluarga yang ada di slip print pasien
5. Lihat kembali nama pasien yang mau berobat, temukan kartu rekam medis pasien yang
berobat di dalam family foldernya.
6. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis untuk
contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat
7. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah, susunan
terdiri dari kartu rekam medis menghadap atas dan slip print diatasnya
8. Jika kartu rekam medis tidak ada dalam family folder yang dicari, cara menyusunnya kartu
rekam medis pasien lain yang ada dalam satu family folder diambil dan slip print di taruh
terbalik, baru di susun di meja
9. Ambil susunan yang teratas kartu rekam medis dan slip printnya, periksa terlebih dahulu
apakah nama kartu rekam medis dan slip print sama dan nama kepala keluarga harus sama
10. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di kartu rekam medis
11. Tambahkan lembar resep dengan menuliskan, nama pasien, umur pasien, no. rekam medis,
tgl kunjungan, poli tujuan dan cara pembayaran
12. Satukan slip print merah kuning, status rekam medis dan fotocopy BPJS/ASKES dengan
paper clips
13. Catat di buku ekspidisi no. panggil / no. urut pasien yang siap didistribusikan.
Permintaan rekam medis yang tidak rutin dapat juga dilayani oleh petugas loket/rekam medis,
dengan cara sebagai berikut :
1. Harus datang sendiri untuk mengambil rekam medisnya
2. Ada surat permintaan berbentuk formulir yang berisi no. rekam medis dan nama pasien
yang diminta status rekam medisnya, nama dan bagian yang meminta rekam medis, tanggal
pinjam rekam medis dan tanggal jatuh tempo kembali rekam medis.
3. Formulir ini akan disimpan, diparah dan dikembalikan setelah status rekam medis yang
dipinjam telah kembali.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu :
a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, sebelumnya disortir
menurut nomor tahun kunjungan rekam medis sebelum disimpan. Hal ini membantu

15
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi ada dalam tempat penyimpanan dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik dan berkelanjutan
untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu status rekam medis yang belum
dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid
D. Pendistribusian rekam medis
Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah administrasi
rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan poli
tujuan, lalu
mengurutkan no. antrian panggilan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan
ke poli
tujuan yang ada di lantai satu dan lantai dua.
E. Pelaporan
Pelaporan pada Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan
pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk laporan
harian
rekapan jumlah pasien harian per cara bayar untuk Laporan Sensus Harian, untuk laporan
bulanan
internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian
karyawan.
Laporan bulanan eksternal berupa laporan jumlah pasien, penyakit 10 besar dan penyakit rujukan
10
besar.
F. Penyusutan dan pemusnahan rekam medis
Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang kecil,
sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang
pengelolaan

16
rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk
rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun
terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak
digunakan lagi.
Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif di
simpan
dalam dus untuk dipisahkan.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak
penyimpanan dengan cara :
1. Memindahkan berkas rekam medis tidak aktif dari rak file aktif ke dalam dus.
2. Memusnahkan berkas rekam medis yang ada didalam dus dengan cara meleburkan dan
membuburkan rekam medis.
Tujuan penyusutan rekam medis adalah :
1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
3. Tetap menjada kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan
4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna
Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
BAGAN ALUR PENDAFTARAN
Kartu Berobat/
No. RM
Loket/Pendaftar
Loketa/Pnendaftar
an
Tidak

17
Mengisi lembar Identifikasi pasien baru dan
menginput kunjungan ke SIKIP dan buat family
folder
Input Kunjungan di SIKIP berdasarkan no. RM
Ya
Print slip pembayaran rangkap 3
Taruh Slip pink dan kuning di keranjang
Catat di buku ekspedisi No.
CataRt dMi byugk bue erkosbpaetdisi No.
RM yg berobat Cari di rak penyimpanan berdasarkan
th. Kunjungan dan no. rm
Tuliskan no. rekam medis, identitas pasien baru, tambahkan
lembar resep, stempel poli yang dituju, tgl kunjungan,
Urutkan berdasarkan poli tujuan dan antrian, lalu tuliskan
no. antrian di buku ekspedisi kartu keluar/berobat
Distribusikan kartu ke poli tujuan dan urutkan
kembali antrian dari no. terkecil ke no. terbesar
Jemput kartu yang sudah di proses perawat dan dokter dan cek list
kartPui lyaahn kga mrtua sbuekr dsaessaurakia yna ntagh u dni tkuulinsjkuanng saenbelumnya
BAB V
LOGISTIK
Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan
pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan alat-alat, sehingga
mampu
menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap
saat
bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif.
Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin
ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan lima puskesmas kelurahan di
wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di diskusikan dengan pemakai (bagian
peyimpanan
Masukkan dan cocokkan nama
kk kartu rm ke map family
forlder rak penyimpanan

18
rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala
tata
usaha dan kepala puskesmas.
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-
lain)
yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu
sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di
puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,
menurunnya
kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan
sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien
rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Memimpin dan mendukung
karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.

19
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian atau insiden.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk
melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar
tersebut adalah :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas :
1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien
rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan
karyawan
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas
7. Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan
melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien
puskesmas
8. Program khusus keselamatan pasien puskesmas
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas dan
kejadian tidak diharapkan

20
Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien
masuk
sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back,
Read
back dan Repeat Back (reconfirm).
3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat
terselip lima
pasien perbulan.
Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni
pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi
pada saat
pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap
kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan
keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi
risiko
terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya
pencegahan
risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan.
Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan
loket/pendaftaran
rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo dengan menemukan kartu kartu rekam medis
terselip pasien yang berobat maksimal 5 pasien per bulan.
BAB IX
PENUTUP

21
Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan loket/
pendaftaran rekam medis di BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo, Kota Administrasi
Jakarta
Timur. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari
semua
pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.

22