BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

(BPPRM)
KATA PENGANTAR

Rekam medis diartikan sebagai “Keterangan tertulis dan terekam

tentang identitias, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
dan pengobatan”.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan keseahatan di
rumah sakit. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat
seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bermanfaat
antara lain bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan,
penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan
sumber daya.
Rekam medis wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medis, paramedis,
tetapi juga oleh residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter.
Agar dapat tercipta keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis
di rumah sakit yang sesuai dengan Permenkes
749a/Men.Kes/PER/XII/1989, tentang Rekam Medis/Medical Record, maka
perlu adanya suatu Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di rumah sakit.

Kualitas pelayanan Rumah Sakit sangat tercermin dari kelengkapan

Rekam Medis. Data dalam Rekam Medis yang diolah menjadi infonnasi
kesehatan dapat dijadikan dasar uatuk pengambilan keputusan dalam
menentukan perencanaan serta kebijakan untuk menentukan kebutuhan
obat-obatan, alat kesehatan. alat kesehatan terpakai habis dll. Oleh
karena itu Rekam Medis mempunyai kepentingan yang sangat luas
sehingga perlu dikelola secara Profesional
 BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
(BPPRM)
VISI DAN MISI

Visi RS.
Visi RSU Sembiring adalah menjadi rumah sakit dengan kualitas
pelayanan yang prima, didukung oleh sarana dan prasarana yang
lengkap, dengan sumber daya manusia yang berkualitas.

Misi RS.
Dalam mencapai visi diatas, RSU Sembiring menjalankan misi sebagai
berikut:
a. Memberikan pelayanan kesehatan tingkat primer dan sekunder
bersifat spesialistis dan subspesialistis dalam bentuk
tindakan preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan
penunjang medis bagi masyarakat pengguna jasa RS.
c. Mengembangkan kemampuan profesional kesehatan dengan didukung
manajemen kerumahsakitan yang handal, berdasarkan atas etika
profesi, etika pelayanan, serta keselarasan lingkungan.
d. Melakukan penelitian dan pengembangan dalam bidang pelayanan
kesehatan dengan senantiasa mengikuti perkembangan dan
kemajuan teknologi kedokteran dan kesehatan.
e. Menciptakan suasana kerja yang ditandai oleh rasa kekeluargaan
dan terus berupaya meningkatkan kesejahteraan bagi setiap
karyawan RSU Sembiring.

Motto RS.
Pelayanan terbaik adalah pengabdian kami.

Visi Rekam Medis.

..................................................................

Misi Rekam Medis

..................................................................
 BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
(BPPRM)
BAB I
PENDAHULUAN

A. FALSAFAH REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan

yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada
pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang
tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggung jawabkan.

B. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan jenis tindakan medis yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya
sekadar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Tujuan rekam medis
Tujuan rekam meedis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit.tsnpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
2. Kegunaan rekam medis
Kegunaan rekamm medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain:
- Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
- Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien dan
dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan pelyanan melalui
kegiatan audit medis, manajement resiko klinis serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
 BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
(BPPRM)
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat
sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja
yang dibutu
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspeik penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
 KEPALA REKAM MEDIS
NAMA JABATAN Kepala Rekam Medis RS.

Dalam melaksanakan tugas, kepala instalasi rekam

medis secara administratif dan fungsional
TANGGUNG JAWAB
bertanggung jawab langsung kepada manajemen
penunjang medis
TUGAS POKOK 1. Mengkordinir semua kegiatan yang berhubungan
dengan Catatan Medis (Rekam Medis)
2. Membuat laporan perkembangan (statistik) Rumah
Sakit perhari, perbulan dan pertahun
3. Membantu Manager Penunjang Medis dalam
perencanaan, koordinasi, pembinaan dan
pengawasan di bidang rekam medis
4. Memberikan laporan perkembangan Rumah Sakit
kepada pimpinan atau pejabat Rumah Sakit
URAIAN TUGAS 1. Mengkoordinir dan melaksanakan dengan baik
penyimpanan dan pengadaan status Rekam Medis
untuk pasien yang berobat jalan dan rawat inap
2. Melaksanakan administrasi catatan medis yang
sedang digunakan baik untuk pasien yang berobat
jalan dan rawat inap
3. Melaksanakan pengumpulan, pengelolaan,
penyusunan laporan dan analisa tentang dari
catatan medis yang berhubungan dengan pelayanan
Rumah Sakit
4. Membantu Manager Penunjang Medis dalam membuat
peraturan dan pengawasan pelaksanaan yang
berhubungan dengan pengisian dan penggunaan
formulir-formulir catatan rekam medis
5. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan dan
tanggung jawab kepada Manager Penunjang Medis
secara berkala
6. Bertanggung jawab atas fasilitas-
fasilitas/inventaris di ruangan Rekam Medis
7. Bertanggung jawab atas kebersihan, kerapian,
ketertiban dan keamanan di Lingkungan Rekam
Medis
8. Membuat laporan Rekapitulasi harian pasien
(setiap hari) dan data indikator Rumah Sakit
perbulan yang ditujukan kepada Direktur
9. Membuat laporan Data Kegiatan per tahun yang
ditujukan kepada Direktur
 PELAKSANA
URUSAN PENERIMAAN PASIEN BARU
NAMA JABATAN Pelaksana urusan penerimaan pasien baru
PENGERTIAN Seorang petugas yang mencatat data sosial pasien
ke dalam Rekam Medis serta membuat Kartu Pasien
TANGGUNG JAWAB a. Membantu Ka Rekam Medis dalam hal
perencanaan, penatalaksanaan dan pengawasan
di urusan administrasi dan agenda surat..
b. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan ke Ka Rekam Medis.
c. Mengkonsultasikan kegiatan dengan Ka Rekam
Medis dan unit terkait agar pelaksanaan
tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana.
URAIAN TUGAS a. Menerima pendaftaran pasien baru.
b. Mencatat identitas pasien ke Rekam Medis.
c. Mencatat Rekam Medis pada register pasien
rawat inap.
d. Mengecek kelengkapan Rekam Medis rawat inap
sesuai yang dimaksud (kelengkapan dokumen
rawat inap).
e. Menghubungi ruangan perawatan yang dituju.
f. Menyampaikan informasi tentang ketentuan /
persyaratan dan alur pasien rawat inap.
PELAKSANA URUSAN PENERIMAAN PASIEN LAMA / ULANG
NAMA JABATAN Pelaksana urusan penerimaan pasien lama / ulang
PENGERTIAN Seorang petugas penerimaan pasien lama / ulang,
Mencatat data pasien yang berobat ulang ke dalam
buku register daftar ulang.
TANGGUNG JAWAB a. Membantu Ka Rekam Medis dalam hal
perencanaan, penatalaksanaan dan pengawasan
di urusan penerimaan pasien lama.
b. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan ke Ka Rekam Medis.
c. Mengkonsultasikan kegiatan dengan Ka Rekam
Medis dan unit terkait agar pelaksanaan
tugas berjalan dengan lancar sesuai rencana
URAIAN TUGAS a. Mencari dokumen Rekam Medis yang lama
dengan menggunakan kartu berobat dan
apabila pasien tidak membawa kartu berobat
petugas mencari dalam KIUP / komputer.
b. Menerima pasien dengan sistem perjanjian.
c. Memberikan informasi tentang alur dan
ketentuan pasien lama.
d. Melengkapi Rekam Medis sesuai dengan
poliklinik yang dituju.
 PELAKSANA URUSAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
NAMA JABATAN Pelaksana urusan penerimaan pasien rawat inap

Seorang petugas yang mencatat pasien yang akan

PENGERTIAN
dirawat inap
TANGGUNG JAWAB a. Membantu Ka Rekam Medis dalam hal
perencanaan, penatalaksanaan dan pengawasan
di urusan penerimaan pasien rawat inap.
b. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan ke Ka Rekam Medis.
c. Mengkonsultasikan kegiatan dengan Ka Rekam
Medis dan unit terkait agar pelaksanaan
tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana.
URAIAN TUGAS a. Menerima pendaftaran pasien rawat inap.
b. Mencatat identitas pasien ke Rekam Medis.
c. Mencatat Rekam Medis pada register pasien
rawat inap.
d. Mengecek kelengkapan Rekam Medis rawat inap
sesuai yang dimaksud (kelengkapan dokumen
rawat inap).
e. Menghubungi ruangan perawatan yang dituju.
f. Menyampaikan informasi tentang ketentuan /
persyaratan dan alur pasien rawat inap.
 PELAKSANA URUSAN KELENGKAPAN DAN
ASSEMBLING/CHECKING
Pelaksana urusan kelengkapan dan
NAMA JABATAN
assembling/checking
Seorang petugas bertanggungjawab atas kelengkapan
PENGERTIAN kualitas dan kuantitas Rekam Medis dari
poliklinik dan perawatan
TANGGUNG JAWAB a. Membantu Ka Rekam Medis dalam hal
perencanaan, penatalaksanaan dan pengawasan
di urusan kelengkapan /Assembling /
Checking.
b. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan ke Ka Rekam Medis.
c. Mengkonsultasikan kegiatan dengan Ka Rekam
Medis dan unit terkait agar pelaksanaan
tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana.
URAIAN TUGAS a. Menerima Rekam Medis dari poliklinik dan
ruang perawatan.
b. Menyortir dan menyusun kembali kelengkapan
kualitas dan kuantitas apabila ada Rekam
Medis yang kurang lengkap atau tercecer.
c. Mengembalikan Rekam Medis yang kurang
lengkap dalam pengisian Rekam Medis ke
poliklinik atau ruang perawatan.
g. Setelah dicek kebenaran diserahkan ke
bagian koding untuk diberi nomor kode
penyakit.
 PELAKSANA
URUSAN CODING REKAM MEDIS
NAMA JABATAN Pelaksana urusan coding rekam medis
PENGERTIAN Seorang petugas bertanggungjawab memberikan kode
penyakit, operasi dan kematian pada tiap-tiap
Rekam Medis sesuai dengan diagnosis.

TANGGUNG JAWAB a. Membantu Ka Rekam Medis dalam hal

perencanaan, penatalaksanaan dan pengawasan
di urusan Koding Rekam Medis.
b. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan ke Ka Rekam Medis.
c. Mengkonsultasikan kegiatan dengan Ka Rekam
Medis dan unit terkait agar pelaksanaan
tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana.
URAIAN TUGAS a. Memberikan kode penyakit sesuai dengan
diagnosa yang telah tersedia pada lembaran
Rekam Medis.
b. Memberikan koding menggunakan ICD-X standar
yang berlaku yang sudah ditetapkan oleh
Depkes.
c. Membuat laporan tentang macam penyakit
(morbiditas / mortalitas) khususnya 10
macam penyakit.
 PELAKSANA
URUSAN INDEXING REKAM MEDIS
NAMA JABATAN Pelaksana urusan indexing rekam medis
Seorang petugas bertanggungjawab memasukan kode
PENGERTIAN penyakit pada kartu indeks ( penyakit / operasi /
kematian / dokter).
TANGGUNG JAWAB a. Membantu Ka Rekam Medis dalam hal
perencanaan, penatalaksanaan dan pengawasan
di urusan Indexing Rekam Medis.
b. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan ke Ka Rekam Medis.
c. Mengkonsultasikan kegiatan dengan Ka Rekam
Medis dan unit terkait agar pelaksanaan
tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana.

URAIAN TUGAS a. Memberikan kode penyakitpada kartu indeks

(penyakit / operasi / kematian).
b. Membantu tugas koding dan file.
c. Membantu perencanaan pengadaan formulir
Rekam Medis yang sudah habis.
d. Membuat / pengisian KIUP
e. Memasukan data pasien baru ke komputer.
 PELAKSANA URUSAN FILE REKAM MEDIS
NAMA JABATAN Pelaksana urusan file rekam medis
PENGERTIAN Seorang petugas bertanggungjawab menyimpan dan
menyusun Rekam Medis ke penyimpanan arsip
TANGGUNG JAWAB a. Membantu Ka Rekam Medis dalam hal
perencanaan, penatalaksanaan dan pengawasan
di urusan file Rekam Medis.
b. Memberikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan ke Ka Rekam Medis.
c. Mengkonsultasikan kegiatan dengan Ka Rekam
Medis dan unit terkait agar pelaksanaan
tugas berjalan dengan lancar sesuai
rencana.
URAIAN TUGAS  Menyimpan dan menyusun Rekam Medis yang sudah
lengkap ke dalam kotak Rekam Medis.
 Menyiapkan kelengkapan dokumen Rekam Medis
untuk pasien baru.
 Membantu mengambil Rekam Medis yang lama untuk
pasien lama / ulang.
 Mengantarkan / mendistribusikan Rekam Medis ke
poliklinik yang dituju.
 NILAI GUNA BERKAS REKAM MEDIS

PENGERTIAN Kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir

rekam medis yang masih perlu disimpan atau sudah
boleh dimusnahkan.
TUJUAN 1. Mengurangi beban penyimpanan berkas rekam
medis
2. Menyimpan formulir-formulir rekam medis yang
memiliki nilai guna.
KEBIJAKAN 1. Penentuan nilai guna dilakukan tim pemusnah
yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas
rekam medis yang telah 2 tahun inaktif.
PROSEDUR 1. Memisahkan formulir rekam medis yang harus
disimpan yaitu:
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume Medis
c. Lembar operasi (Termasuk laporan
persalinan)
d. Identifikasi bayi lahir
e. Lembar persetujuan tindakan medis
(Informed Consent)
f. Lembar kematian (Laporan Sebab Kematian,
Biasanya sudah menyatu pada formulir ringkasan
masuk dan keluar)
g.Berkas rekam medis, sesuai dengan kepentingan
pelayanan meliputi :
 Indeks
 Register
 Formulir rekam medis tertentu yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis
sisanya termasuk berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
UNIT 1. Ruang Rawat Inap,
TERKAIT 2. Rawat Jalan
 PEMBUATAN BERKAS REKAM MEDIS
PASIEN BARU
PENGERTIAN 1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali
berkunjung ke Rumah Sakit baik untuk berobat
maupun untuk berkonsultasi.
2.Berkas Rekam Medis adalah Dokumen resmi yang
mencatat seluruh proses pelayanan medis di rumah
sakit.
TUJUAN Pasien yang pernah berobat mempunyai Berkas Rekam
medis
KEBIJAKAN 1. Pembuatan berkas rekam medis wajib dibuat untuk
semua pasien yang berobat maupun yang akan
berkonsultasi.
2. Berkas rekam medis wajib dibuat baik untuk
pasien rawat jalan maupun rawat inap
PROSEDUR 1.Perekam Medis menerima 2 resi dari bagian
pendaftaran 1 resi berwarna putih untuk disimpan
di berkas rekam medis pasien dan 1 resi berwarna
merah untuk diserahkan ke bagian farmasi
2.Petugas mencatat data sosial pasien pada lembar
klinik pasien rawat jalan
3.Petugas memberikan stempel tanggal, jam berobat,
serta dokter yang dituju.
4.Petugas merekatkan semua Formulir asuransi /
surat rujukan khusus pasien jamsostek dalam
Berkas Rekam medis pasien untuk diisi oleh dokter
yang memeriksa guna kelengkapan penagihan
5.Petugas mencatat dibuku pengeluaran Berkas Rekam
medis Pasien meliputi:
a. Nama pasien
b. No CM (Catatan Medis)
c. Jenis pelayanan yang dituju
d. Jam masuk pasien
e. Umum / Perusahaan
6.Petugas menyerahkan berkas rekam medis pasien
yang sudah lengkap ke unit pelayanan yang dituju
7.Petugas menyerahkan resi berwarna merah ke
instalasi Farmasi
1. Bagian Pendaftaran
UNIT 2. Poliklinik
TERKAIT 3. Instalasi UGD
4. Instalasi Laboratotium
5. Instalasi Radiologi
 PEMBUATAN LAPORAN HARIAN
KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP
PENGERTIAN Laporan kunjungan pasien yang dirawat inap di RS. .
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat inap
2. Mengetahui jumlah pasien rawat inap dengan
jenis pembayaran umum, perusahaan/asuransi
3. Mengetahui jumlah hari perawatan rumah sakit
setiap bulannya
4. Mengetahui jumlah lama dirawat rumah sakit
setiap bulannya
5. Mengetahui jumlah pasien sesuai jenis
spesialisasinya
6. Mengetahui jumlah hari perawatan masing-masing
kelas setiap bulannya
7. Mengetahui jumlah pasien dengan kondisi pulang
diijinkan (atas
persetujuan dokter)
8. Mengetahui jumlah pasien dengan kondisi pulang
paksa (Atas Permintaan Sendiri)
9. Mengetahui jumlah pasien Alih rawat
10. Mengetahui jumlah pasien yang dirujuk
11. Mengetahui jumlah pasien yang meninggal > 48
Jam
12. Mengetahui jumlah pasien meninggal < 48 jam
KEBIJAKAN 1. Memasukan Data secara lengkap dan tepat setiap
hari
2. Memasukkan Data dilakukan jika berkas rekam
medis sudah kembali ke unit rekam medis
3. Memasukkan Data sesuai dengan data yang ada
pada berkas rekam medis pasien
PROSEDUR 1. Petugas memasukkan data laporan dibuat
2. Petugas memasukkan data ke komputer sesuai
dengan data yang tercantum pada berkas pasien.
3. Petugas memasukkan kedalam aplikasi intranet
4. Petugas memasukkan ke Catatan medis pasien
5. Petugas memasukan no CM (Catatan Medis) pasien
6. Petugas memasukkan Data kode ICD - X /
Diagnosa akhir pasien
7. Petugas memasukkan Data nama dokter yang
merawat
8. Petugas memilih Keadaan pasien dirawat
9. Petugas menigis jenis pelayanan sesuai dengan
spesialisasi
10. Petugas mengisi hari perawatan sesuai dengan
jenis kelas dimana pasien tersebut dirawat
11. Kondisi pulang diisi sesuai dengan data yang ada
di berkas pasien
 PEMBUATAN LAPORAN HARIAN
KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP
12. Petugas mengisi keterangan asal pasien di isi
sesuai dengan asal pasien sewaktu dirawat
(UGD,URJ,Lahir di RS)
13. Petugas mengisi tanggal pemeriksaan disi
sesuai tanggal pasien tersebut dirawat
14. Petugas mengisi symptom sesuai dengan data
yang ditulis dokter
15. Petugas mengisi diagnosa sesuai dengan
diagnosa akhir yang ditulis oleh dokter
16. Petugas mengisi data pasien Meninggal jika
pasien tersebut pulang dalam keadaan
meninggal
a. > 48 jam
b. < 48 Jam
17. Petugas menyimpan berkas rekam medis
1. Unit Keperawatan
UNIT TERKAIT
2. Dokter
 PEMBUATAN SURAT KETERANGAN
RAWAT INAP
(SKRI)
PENGERTIAN Surat Keterangan Rawat Inap adalah surat
keterangan yang dibuat oleh rumah sakit yang
berisi informasi pasien saat dirawat inap di
Rumah Sakit .
Memberikan informasi secara tertulis tentang
TUJUAN
pasien yang dirawat inap
KEBIJAKAN Pembuatan Formulir SKRI secara cepat dan tepat
PROSEDUR 1. Petugas membuat Formulir SKRI jika pasien
sudah pulang dan berkas Rekam Medis telah
diserahkan ke bagian rekam medis
2. Petugas mengisi Formulir SKRI Secara Lengkap
sesuai isi form
3. Formulir yang sudah diisi lengkap
ditandatangani oleh dokter lalu distempel
4. Formulir SKRI yang sudah selesai digabungkan
dengan resume medis yang telah di photo copy.
5. SKRI dan resume yang telah lengkap dicatat
dibuku serah terima SKRI dan resume lalu
diserahkan ke bagian penagihan.
UNIT 1. Bagian Penagihan,
TERKAIT 2. pasien / keluarga pasien,
3. Dokter
 PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT INAP
PENGERTIAN Penataan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan
merakit kembali / atau menyusun formulir-formulir
dalam folder berkas rekam medis sedemikian rupa
sehingga dapat dibaca dari halaman depan sampai
belakang berurutan sesuai dengan riwayat penyakit
pasien.
TUJUAN Untuk memudahkan pembacaan riwayat penyakit pasien
KEBIJAKAN Menyusun kembali semua formulir-formulir dari rawat
jalan,Unit gawat darurat dan rawat inap secara
berurutan sesuai dengan kronologi riwayat penyakit
pasien tersebut.
PROSEDUR 1. Berkas RM pasien yang sudah pulang dikembalikan
ke bagian rekam medis selambat-lambatnya 2 X 24
Jam
2. Petugas mencatat berkas RM pasien dibuku khusus
serah terima berkas rekam medis
3. Petugas menyusun berkas RM berdasarkan halaman
4. Petugas memasukkan berkas RM ke dalam Map Khusus
5. Petugas menulis nama
pasien,No.CM,Tanggal,bulan,tahun kunjungan
6. Petugas merekatkan stiker warna
- Angka 1 warna Ungu
- Angka 2 warna Kuning
- Angka 3 warna Hijau Tua
- Angka 4 warna Oranye
- Angka 5 warna Biru Muda
- Angka 6 warna Coklat
- Angka 7 warna Merah Muda
- Angka 8 warna Hijau Muda
- Angka 9 warna Merah
- Angka 0 warna Biru Tua
7. Petugas menginput data ke Komputer
8. Petugas memeriksa kelengkapan data
9. Petugas membuat Surat Keterangan RI dan salinan
RM untuk diserahkan ke bag.penagihan khusus untuk
pasien perusahaan.
10. Berkas yang tidak lengkap disimpan terpisah
dengan yang sudah lengkap untuk dikembalikan ke
unit terkait untuk dilengkapi. Data harus sudah
lengkap dalam waktu 2x24 jam.
11. Petugas menyimpan berkas yang sudah lengkap
dalam rak penyimpanan status
PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
UNIT
1. Unit Gawat Darurat
TERKAIT
2. Poliklinik
3. Keperawatan
 PEMBERIAN KODE DIAGNOSA PENYAKIT

PENGERTIAN Kegiatan penetapan kode dengan menggunakan huruf

atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang
mewakili komponen data sesuai ICD-X (International
Classification Disease-X)
TUJUAN Mengambil berkas rekam medis pasien untuk keperluan
tertentu.
KEBIJAKAN 1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari
diagnosis yang ditulis oleh dokter
2. Pemberian kode dilakukan secara tepat sesuai
dengan ICD-X
PROSEDUR 1 Petugas memberikan kode berpedoman pada buku
ICD-X dengan pembanding DataTabulasi Dasar
2 Diagnosa ditulis oleh dokter
3 Petugas melakukan pencatatan kode penyakit pada
berkas rekam medis
4 Petugas memasukkan data kode penyakit pada
komputer
UNIT
Dokter
TERKAIT
 PEMBUATAN BERKAS REKAM MEDIS
PASIEN LAMA (PASIEN YANG BEROBAT ULANG)
PENGERTIAN Berkas rekam medis pasien lama adalah formulir-
formulir yang telah terisi dan telah disimpan
karena pasien tersebut pernah berobat sebelumnya.
TUJUAN Agar proses pengobatan pasien bisa berjalan
secara berkesinambungan
KEBIJAKAN Berkas rekam medis pasien yang pernah berobat
wajib dicari
PROSEDUR 1. Petugas menerima 2 resi dari bagian pendaftaran
1 resi berwarna putih untuk disimpan di berkas
rekam medis pasien dan 1 resi berwarna merah
untuk diserahkan ke bagian farmasi
2. Petugas mencari berkas Rekam Medis Pasien
sesuai dengan No. Catatan Medis Pasien
3. Petugas memberikan stempel tanggal, jam
berobat, serta dokter yang dituju.
4. Petugas merekatkan semua Formulir asuransi /
surat rujukan khusus pasien jamsostek
dalam Berkas Rekam medis pasien untuk diisi
oleh dokter yang memeriksa guna kelengkapan
penagihan
5. Petugas mencatat dibuku pengeluaran Berkas
Rekam medis
6. Pasien meliput
a. Nama pasien
b. No CM (Catatan Medis)
c. Jenis pelayanan yang dituju
d. Jam masuk pasien
e. Umum / Perusahaan
7. Berkas rekam Medis Pasien yang sudah lengkap
diserahkan ke unit pelayanan yang dituju

1. Bagian Pendaftaran
UNIT 2. Poliklinik
TERKAIT 3. Unit Gawat Darurat
4. Instalasi Laboratorium
5. Instalasi Gizi
6. Instalasi Radiologi
 PEMBUATAN LAPORAN HARIAN
KUNJUNGAN PASIEN UGD
PENGERTIAN Laporan kunjungan pasien yang datang ke UGD Rumah
Sakit baik yang rawat jalan maupun yang rawat
inap.
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kunjungan pasien UGD perhari
2. Mengetahui Jumlah kunjungan pasien yang rawat
inap melalui UGD
3. Mengegtahui jumlah kunjungan pasien UGD yang
rawat jalan/tidak dirawat
4. Mengetahui jumlah pasien yang dirujuk dari UGD
5. Mengetahui jumlah pasien rujukan / non rujukan
6. Mengetahui jumlah pasien yang meninggal di UGD
atau yang datang mati
7. Mengetahui jumlah kasus penyakit baru dan
kasus penyakit lama
8. Mengatahui jumlah kunjungan pasien baru dan
jumlah kunjungan pasien lama
9. Mengetahui Jumlah pasien umum dan
perusahaan/Asuransi
10. Mengetahui jumlah kasus bedah dan non
bedah.
KEBIJAKAN Memasukkan Data secara lengkap dan tepat setiap
hari
PROSEDUR 1. Petagas memasukkan data laporan
2. Petugas memasukkan Data ke komputer sesuai
dengan data yang tercantum pada berkas pasien.
3. Petugas memasukkan data kedalam aplikasi
intranet
4. Petugas memasukkan data ke Catatan medis
pasien
5. Petugas memasukkan data diagnosa dan kode ICD-
X
6. Petugas memasukkan data nama dokter yang
memeriksa
7. Asal pasien diisi jika pasien itu adalah
pasien rujukan
8. Keadaan pasien dirawat, dirujuk (diisi sesuai
data)
9. Jenis pemeriksaan dipilih UGD
10. Tanggal pemeriksaan diisi sesuai tanggal
pasien tersebut berobat
11. Petugas mengisi symptom sesuai dengan data
yang ditulis dokter
12. Petugas mengiisi sesuai dengan diagnosa
yang ditulis oleh dokter
13. Pulang diisi jika pasien tidak dirawat
14. Mati di UGD Jika pasien mati di UGD
 PEMBUATAN LAPORAN HARIAN
KUNJUNGAN PASIEN UGD
15. Datang mati diisi jika pasien datang sudah
dalam keadaan meninggal dunia
16. Kasus penyakit baru disi jika pasien belum
pernah mengalami penyakit tersebut sebelumnya
17. Kasus penyakit lama jika pasien tersebut
pernah mengalami penyakit tersebut sebelumnya.
18. Kasus bedah jika kasus tersebut termasuk
kedalam golongan penyakit bedah.
19. Kasus non bedah diisi jika kasus tersebut
tidak termasuk kedalam golongan kasus non
bedah.
20. SIMPAN
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Dokter
 PEMBERIAN KODE DIAGNOSA PENYAKIT
PASIEN RAWAT JALAN
PENGERTIAN Suatu kegiatan pemberian kode ICD-X terhadap
diagnosa pasien rawat jalan.
TUJUAN Untuk memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen dan
riset bidang kesehatan.
KEBIJAKAN 1. Pemberian kode diagnosa sesuai dengan ICD-X
2. Mencatat dan meneliti kode diagnosa rawat jalan
PROSEDUR 1. Diagnosa yang ditulis dokter pada berkas rekam
medis rawat jalan
2. Petugas mencari kode pada buku indeks ICD-X Vol
III
3. Petugas mengecek kebenaran pada Kode ICD-X Vol 1
4. Petugas menulis nomor kode yang diperoleh di
berkas rekam medis
5. Petugas Memasukkan Data kode penyakit ke
computer
UNIT
Dokter
TERKAIT
 PEMBUATAN BERKAS REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT INAP
PENGERTIAN 1. Pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan
oleh dokter yang memeriksa baik rawat jalan
maupun gawat darurat untuk masuk rawat inap.
2. Berkas rekam medis pasien rawat inap adalah
formulir-formulir khusus yang dirancang untuk
pasien rawat inap.
TUJUAN Agar proses pengobatan pasien bisa berjalan
berkesinambungan.
KEBIJAKAN 1. Setiap pasien yang dirawat inap wajib dibuatkan
berkas rekam medisnya
2. Isi berkas rekam medis pasien rawat inap
sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Anamnesa pasien
c. Riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan laboratorium
e. Diagnosis
f. Persetujuan tindakan medik
g. Tindakan pengobatan
h. Usaha keperawatan
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
3. Semua Formulir harus diisi dengan lengkap dan
jelas
PROSEDUR 1.Perekam Medis mendapatkan informasi dari bagian
pendaftaran bahwa pasien harus dirawat inap
2.Perekam Medis mempersiapkan berkas rekam medis
pasien sesuai dengan kategori, adapun berkas
rekam medis pasien rawat inap terdiri dari :
a. Berkas rekam medis pasien umum
b. Berkas rekam medis pasien kebidanan
c. Berkas rekam medis pasien bayi / anak
3.Perekam Medis menyerahkan halaman 1 dan 2 kepada
petugas pendaftaran untuk diisi oleh keluarga
pasien
4.Perekam Medis mencatat dibuku register pengeluaran
berkas
5.Lembar selanjutnya diserahkan kepada dokter yang
memeriksa / tempat pelayanan dimana pasien
diperiksa.
1. Pendaftaran
UNIT 3. Poliklinik
TERKAIT 2.UGD
4. Instalasi Rawat Inap
 PEMBUATAN LAPORAN
DATA MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP
PENGERTIAN Memuat data kompilasi pernyakit atau morbiditas
pasien rawat inap yang dikelompokan menurut daftar
tabulasi dasar KIP/10 (ICD-X), untuk masing masing
kelompok penyakit dilaporkan menurut jumlah pasien
keluar, golongan umur dan jenis kelamin serta
pasien mati.
Untuk mengetahui
TUJUAN  Rata - rata kunjungan rawat inap
 Pola penyakit 10 besar
 Pola kematian < 48 jam dan > 48 jam
 KLB (Kejadian Luar biasa)
 Penyakit yang diamati
 Proporsi penyakit
 Karakteristik pengunjung (Golongan umur,
Golongan Jenis Kelamin, Anak-anak)
 Contact Rate
KEBIJAKAN Semua berkas rekam medis pasien rawat inap yang
sudah keluar baik dalam keadaan hidup atau mati.
PROSEDUR 1. Laporan harian pasien rawat inap
2. Kode diagnosa pasien yang telah keluar rumah
sakit baik hidup maupun mati
3. Memasukan kode ICD – X Pada computer
4. Setelah data lengkap kemudian cetak
5. Laporan di tandatangani oleh Direktur Rumah
sakit
6. Laporan dikirim ke DEPKES Pusat, DINKES
Provinsi dan DINKES Kabupaten Untuk RL 2a setiap
tiga bulan sekali / Triwulan
7. Laporan dikirim ke DINKES Kabupaten Untuk
RL2a.1 setiap bulan
UNIT Keperawatan
TERKAIT Dokter
 PEMBUATAN VISUM et REPERTUM
PENGERTIAN Visum et Repertum adalah laporan suatu hasil
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan atas
penderita-penderita tertentu atau pemeriksaan mayat
atas permintaan pihak berwajib mengenai kelainan
yang didapat pada penderita atau mayat akibat
sesuatu yang menjadi masalah dibidang hukum yang
berlaku.
TUJUAN Dapat memenuhi semua informasi yang dibutuhkan oleh
pihak yang berwajib.
KEBIJAKAN 1. Visum dibuat jika ada permintaan secara tertulis
dari pihak yang berwajib
2. Membuat Visum dengan benar dan lengkap
PROSEDUR 1. Permintaan secara tertulis dari pihak yang
berwajib
2. Mencari berkas rekam medis pasien sesuai dengan
nama yang tercantum pada permintaan
3. Menyerahkan berkas rekam medis serta formulir
visum kepada dokter yang memeriksa
4. Visum dibuat dalam rangkap 2 atau lebih sesuai
dengan permintaan dari pihak yang berwajib
5. Hasil visum diserahkan kepada pihak yang
berwajib dalam amplop tertutup
6. Hasil visum yang diserahkan dicatat dibuku
khusus serah terima visum dan ditanda tangani
oleh pihak yang menyerahkan dan yang menerima.
7. Arsip Visum untuk rumah sakit ditandatangani
oleh pihak yang menerima.
8. Hasil Visum diselesaikan dalam waktu 2 hari
setelah surat permintaan dari pihak yang
berwajib diterima

UNIT
Dokter
TERKAIT
 PENJAJARAN BERKAS REKAM MEDIS

PENGERTIAN 1. Suatu proses disimpannya berkas rekam medis

disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain.
2. Penjajaran rekam medis mengikuti urutan nomor
Straight Numerik Filling (SNF) yaitu suatu
system penyimpanan berkas rekam medis dengan
mensejajarkan berkas berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan.
TUJUAN 1. Untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan
kembali berkas rekam medis pasien yang disimpan
dirak Filling
2. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
3. Mudah pengembaliannya.
KEBIJAKAN Semua berkas rekam medis yang telah selesai.
PROSEDUR 1. Petugas menyusun berkas rekam medis secara
sejajar
2. Petugas menyimpan berkas rekam medis disimpan
sesuai dengan urutan No. CM (Catatan Medis)
UNIT Rekam Medis
TERKAIT
 PENYUSUTAN ARSIP REKAM MEDIS
PENGERTIAN Penyusutan berkas rekam medis adalah suatu
kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis
yang masih aktif dengan yang dinyatakan non aktif
/ inaktif.
TUJUAN 1. Mengurangi beban penyimpanan berkas rekam
medis
2. Menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam
medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan.
KEBIJAKAN Agar Penyimpanan berkas rekam medis teratur baik
PROSEDUR 1. Petugas memilih Berkas rekam medis pasien in
aktif berdasarkan tanggal kunjungan terakhir
2. Petugas menyusun berkas rekam medis pada rak
in-aktif
3. Petugas melakukan penyusutan berkas rekam
medis dilaksanakan satu tahun sekali
4. Hanya rekam medis dari pasien yang tidak
pernah berkunjung ke rumah sakit lebih dari 3
tahun secara berturut-turut rekam medisnya
dinyatakan in aktif
5. Petugas menyimpan berkas rekam medis yang in
aktif berdasarkan terminal digit
6. Pasien lama yang datang kembali namun berkas
rekam medisnya sudah di in-aktifkan, akan
dibuatkan berkas baru dengan nomor lama.
UNIT TERKAIT Rekam Medis
 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
PENGERTIAN Peminjaman berkas rekam medis adalah suatu proses
dikeluarkannya berkas rekam medis seorang pasien
dari tempat penyimpanan berkas / rak penyimpanan
untuk keperluan tertentu.
TUJUAN Untuk keperluan tertentu
KEBIJAKAN Atas seijin Direktur Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Peminjaman rekam medis dilaksanakan atas
persetujuan Direktur.
2. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan
pembuatan makalah riset dan lain-lain
dilaksanakan diruang unit rekam medis
3. Pengambilan berkas rekam medis menggunakan
tracer / bon pinjam
4. Berkas rekam medis yang keluar dicatat dibuku
ekspedisi dan ditandatangani oleh pihak yang
menyerahkan dan yang menerima / meminjam
5. Transaksi masuk dan keluar rekam medis
dilaksanakan setiap ada perubahan informasi
rekam medis
6. Tidak dibenarkan menyimpan berkas rekam medis
diluar tempat penyimpanan baik milik pribadi
maupun pasien lain
7. Selama Berkas rekam medis berada diruang rawat
inap atau sedang dipinjam menjadi tanggung jawab
perawat ruangan atau yang meminjam.

UNIT TERKAIT Rekam Medis

 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

PENGERTIAN Kegiatan menyimpan berkas rekam medis pasien agar

aman dan terjaga kerahasiaannya.

TUJUAN 1. Untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan

kembali berkas rekam medis pasien yang disimpan
dirak Filling
2. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
3. Mudah pengembaliannya
4. Melindungi data rekam medis dari bahaya
pencurian, bahaya kerusakan fisik,kimiawi dan
biologi.
KEBIJAKAN 1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit
adalah dengan system SENTRALISASI yaitu
penyimpanan data rekam medis secara sentral
yaitu suatu system penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir-formulir rekam medis milik
seorang pasien kedalam satu kesatuan (folder).
Data rawat jalan, gawat darurat,dan rawat inap
milik seorang pasien menjadi satu dalam satu
folder (MAP).
2. Berkas Rekam Medis yang disimpan adalah berkas
rekam medis yang telah lengkap.
PROSEDUR Petugas menyimpan berkas rekam medis yang telah
lengkap.
Petugas menyimpan berkas rekam medis didalam rak
filling disusun sejajar berurutan sesuai dengan no
urut CM (No.Catatan Medis).
UNIT TERKAIT Rekam Medis
 MENELITI KELENGKAPAN DATA
PENGERTIAN Kegiatan meneliti kelengkapan data yang
seharusnya tercatat didalam formulir rekam medis.
TUJUAN 1. Mengetahui berkas rekam medis yang lengkap
2. Mengetahui berkas rekam medis yang kurang
lengkap.
KEBIJAKAN 1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada
lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan
istilah terminology yang dipergunakan, semua
diagnosis serta tindakan pembedahan yang
dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan
jangan dipergunakan
2.Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda
tangannya pada sebuah catatan, serta
menandatangani juga catatan yang ditulis oleh
dokter lain.
3.Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik
dalam keadaan lengkap dan berisi semua data
penemuan baik yang positif maupun negative.
4.Catatan perkembangan, memberikan gambaran
kronologis dan analisa klinis keadaan pasien.
Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan
pasien.
5.Hasil laboratorium dan X Ray dicatat
dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani
oleh dokter.
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun
tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan
tanggal serta ditandatangani oleh dokter.
7.Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai
dengan peraturan staf medik harus dicatat
secara lengkap serta ditandatangani dokter.
Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen
pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk
juga pendapat dan rekomendasinya.
8.Pada kasus observasi, catatan prenatal dan
persalinan dicatat secara lengkap, mencakup
hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat
prenatal sampai masuk rumah sakit. Jalannya
persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk
rumah sakit juga harus dicatat secara lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah
sakit yang lain tentang observasi dan
pengobatan yang diberikan harus lengkap.
Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan
perawat.
10. Resume telah ditulis pada saat pasien
pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang
penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama
pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan
rencana pengobatan selanjutnya.
 MENELITI KELENGKAPAN DATA
KEBIJAKAN 11. Bila otopsi dilakukan, diagnosa
sementara/diagnosa anatomi, dicatat segera
(dalam waktu kurang dari 72 jam ) keterangan
yang lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan rekam medis.Berkas rekam medis pasien
yang sudah pulang dikembalikan ke unit rekam
medis oleh perawat
PROSEDUR 4. Berkas rekam medis pasien diteliti kelengkapan
datanya
5. Data yang masih kurang lengkap dicatat pada
lembar koreksi yang ditempelkan pada halaman
depan berkas pasien
6. Berkas yang masih kurang lengkap disimpan
terpisah dengan berkas yang sudah lengkap
7. Berkas yang kurang lengkap dikembalikan kepada
unit pencatat data untuk kemudian diteruskan
kepada petugas yang bertanggung jawab terhadap
kelengkapan isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi
8. Berkas rekam medis yang dikembalikan dicatat
dibuku khusus serah terima ditanda tangani
oleh pihak yang menyerahkan dan yang menerima.
9. Mengambil kembali berkas rekam medis pasien
yang tidak lengkap pada 2 X 24 Jam setelah
waktu penyerahan
10. Berkas yang sudah lengkap disusun ke dalam
Rak Penyimpanan
UNIT 1. Poliklinik
TERKAIT 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Radiologi
5. Keperawatan
 PEMBERIAN KODE DIAGNOSA PENYAKIT
PASIEN RAWAT INAP
PENGERTIAN Suatu kegiatan pemberian kode ICD-X terhadap
diagnosa penyakit pasien rawat inap.
TUJUAN Untuk memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen dan
riset bidang kesehatan.
KEBIJAKAN 1. Pemberian kode diagnosa penyakit secara tepat
sesuai dengan ICD-X
2. Mencatat dan meneliti kode diagnosa penyakit
pasien rawat inap
PROSEDUR 1. Pencarian kode Diagnosa penyakit pasien rawat
inap yang ditulis oleh Dokter pada buku indeks
ICD – X Vol III
2. Cek kebenaran pada buku ICD-X Vol I
3. Penulisan kode ICD-X pada status pasien lembaran
RI-1
4. Memasukkan kode diagnosa penyakit pada komputer

UNIT TERKAIT Dokter

 PEMBUATAN LAPORAN HARIAN
KUNJUNGAN PASIEN POLIKLINIK
PENGERTIAN Laporan kunjungan pasien yang berkunjung ke
poliklinik Rumah Sakit baik untuk berobat jalan,
konsultasi, maupun untuk rawat inap.
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kunjungan pasien poliklinik
setiap hari
2. Mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat jalan
setiap poliklinik
3. Mengetahui Jumlah kunjungan pasien yang rawat
inap melalui poliklinik
4. Mengetahui jumlah pasien yang dirujuk dari
poliklinik
5. Mengetahui jumlah pasien rujukan / non rujukan
6. Mengetahui jumlah pasien yang meninggal di
poliklinik
7. Mengetahui jumlah kasus penyakit baru dan
kasus penyakit lama
8. Mengatahui jumlah kunjungan pasien baru dan
jumlah kunjungan pasien lama
9. Mengetahui Jumlah pasien umum dan
perusahaan/Asuransi
Memasukkan data secara lengkap dan tepat setiap
KEBIJAKAN
hari.
 PEMBUATAN LAPORAN HARIAN
KUNJUNGAN PASIEN POLIKLINIK
PROSEDUR 1. Laporan dibuat oleh perekam medis yang
berdinas malam
2. Petugas memasukkan data pada komputer sesuai
dengan data yang tercantum pada berkas pasien.
3. Petugas memasukkan data kedalam program
aplikasi
4. Petugas memasukkan Nomor Catatan medis pasien
ke program aplikasi
5. Petugas memasukkan Data diagnosa dan kode ICD-
X
6. Petugas memasukkan Data nama dokter
7. Asal pasien diisi jika pasien itu adalah
pasien rujukan
8. Keadaan pasien dirawat, dirujuk (diisi sesuai
data)
9.Jenis pemeriksaan diisi sesuai dengan
pemeriksaan yang dilakukan
10. Tanggal pemeriksaan diisi sesuai tanggal
pasien tersebut berobat
11. Symptom diisi sesuai dengan data yang
ditulis dokter
12. Diagnosa diisi sesuai dengan diagnosa yang
ditulis oleh dokter
13. Pulang diisi jika pasien tidak dirawat
14. Mati di URJ diisi jika pasien mati di
poliklinik
15. Datang mati diisi jika pasien datang sudah
dalam keadaan meninggal dunia
16. Kasus penyakit baru diisi jika pasien belum
pernah mengalami penyakit tersebut sebelumnya
17. Kasus penyakit lama diisi jika pasien
tersebut pernah mengalami penyakit tersebut
sebelumnya.
18. SIMPAN
UNIT
Dokter
TERKAIT
 PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

PENGERTIAN Kegiatan memusnahkan formulir-formulir yang sudah

tidak ada nilai gunanya
TUJUAN Mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis
KEBIJAKAN 1. Berkas rekam medis yang dimusnahkan adalah
berkas rekam medis yang sudah dinyatakan tidak
ada nilai guna
2. Kegiatan pemusnahan berkas dilaksanakan oleh
tim pemusnah yang ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit
3. Tim Pemusnah rekam medis membantu Direktur
Rumah Sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan
rekam medis dengan memperhatikan nilai guna
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

TIM pemusnah terdiri dari

a. Komite Rekam medis atau komite medis
b. Petugas rekam medis senior sebagai
sekretaris
c. Perawat senior dan tenaga lain sesuai yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

PROSEDUR 1. Petugas membuat daftar nilai guna rekam medis

2. Petugas membuat Berita Acara pemusnahan rekam
medis yang ditandatangani ketua dan sekertaris
dan diketahui Direktur Rumah Sakit.
3. Petugas menyimpan Berita Acara pemusnahan rekam
medis dirumah sakit.
4. Pemusnahan rekam medis dilakukan dengan cara
dibakar
UNIT TERKAIT 1. Direktur RS
2. Dokter
3. Perawat
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
PENGERTIAN Dokumen resmi yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
untuk memberikan keterangan bagi pasien yang
meninggal dunia di Rumah Sakit.
TUJUAN Memberikan keterangan secara tertulis untuk pasien
yang telah meninggal dunia
KEBIJAKAN Surat keterangan kematian dibuat dan
ditandatangani oleh dokter

PROSEDUR 1. Pasien yang meninggal dibuatkan surat

keterangan kematian oleh dokter
2. Surat keterangan dibuat dalam rangkap 2, satu
untuk diserahkan kepada keluarga pasien, satu
untuk arsip Rumah Sakit
3. Perawat meminta nomor kematian kepada petugas
rekam medis
4. Arsip surat keterangan kematian disimpan di
tempat khusus penyimpanan.

UNIT 1. Dokter
TERKAIT 2. Perawat
 INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS
PENGERTIAN Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu
penjelasan kepada pasien dan keluarganya yang
akan dilakukan tindakan medis, dimana
penjelasan diberikan oleh petugas Rumah Sakit
TUJUAN Sebagai acuan dalam langkah–langkah memberikan
informasi dan penjelasan kepada pasien sebagai
bukti kekuatan hukum.
KEBIJAKAN Semua proses penjelasan terhadap pasien yang
akan dilakukan tindakan medis harus melalui
prosedur Informed Consent yang telah ditetapkan
oleh RS. .
PROSEDUR 1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya
oleh dokter, bila diperlukan suatu tindakan
medis maka dokter yang memeriksa harus
memberikan informasi selengkap-lengkapnya
kecuali bila dokter menilai bahwa informasi
tersebut dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien.
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan
kepada pasien maka dokter harus menjelaskan
mengenai :
a. Diagnosis penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang
akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan
medis tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain
tindakan medis yang dapat dilakukan
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan
tindakan medis tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebut dilakukan atau tidak dilakukan
h. Hari depan dari akibat penyakit tindakan
medis tersebut
i. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan
medis tersebut
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut
dianggap benar bila persetujuan atau
penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan
penjelasan yang diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat
mental (lebih dari 21 tahun)
INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua/wali atau orang tua/wali
berhalangan hadir, maka persetujuan
diberikan oleh keluarga terdekat atau induk
semang dengan menandatangani format yang
disediakan.
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk
tindakan medis bedah yang menggunakan narkose
umum, tindakan medis yang beresiko tinggi,
tindakan medis pada pasien gawat darurat yang
tidak sadar
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis
terhadapnya setelah diberi penjelasan yang
cukup, maka pasien harus menandatangani surat
penolakan tindakan medis
6. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan
medis bedah, Informed Consent harus
ditandatangani oleh pasien itu sendiri, dokter
yang bertangggung jawab dan dua orang saksi
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak
didampingi oleh keluarga terdekat dan secara
medis berada dalam keadaan gawat darurat yang
perlu tindakan medis segera untuk
kepentingannya, amak lembar persetujuan dapat
ditandatangani oleh dua orang dokter yang
menangani pasien tersebut atas sepengetahuan
RS. .
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain
tindakan medis yang telah disetujui, tidak
dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga
kecuali apabila perluasan tindakan medis
tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan
jiwa pasien.
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi
sebagaimana tersebut diatas dilakukan, dokter
harus memberikn informasi kepada pasien atau
keluarganya.
10. Dokter yang akan
melakukan tindakan medis mempunyai
tanggung jawab untuk memberikan informasi dan
penjelasan yang diperlukan, apabila berhalangan
maka informasi dan penjelasan yang harus
diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain
dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
11. Dalam hal tindakan medis
yang bukan bedah (operasi) dan tindakan non
invasif lainnya, maka informasi dapat diberikan
oleh dokter lain atau perawat dengan
sepengetahuan atau petunjuk dokter yang
bertanggung jawab.
 INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS
UNIT TERKAIT 1. Dokter 2. Perawat
DOKUMEN 1. Surat pernyataan persetujuan tindakan medis
TERKAIT 2. Surat pernyataan penolakan tindakan medis