PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA YOGYAKARTA

TAHUN 2019

1
 RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
Jl. Jayaningprangan No. 13, Gunungketur, Pakualaman, Yogyakarta
Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail : rsk.purinirmala@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

NOMOR : .....................................

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit perlu didukung sistem pengelolaan rekam medis yang handal
dan profesional;
b. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit perlu adanya
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala tentang Pedoman Pelayanan Unit Rekam
Medis.
Mengingat : 1.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

2
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSK PURI NIRMALA
NOMOR ……… TAHUN 2019 TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN URM

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mutlak dibutuhkan oleh
segenap lapisan rnasyarakat dalam upaya peningkatan derajad kesehatan baik individu
maupun masyarakat secara keseluruhan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka
rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang memadai dan rnemuaskan.
Rumah sakit harus mampu meningkatkan kualitas pelayanannya termasuk diantaranya
peningkatan kualitas pendokumentasian rekam medis (Hatta.2008).
Informasi kesehatan merupakan sumber kehidupan dari sistem pelayanan
kesehatan. Informasi kesehatan diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan, dan
juga mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Informasi rumah sakit terkait asuhan
pasien sangat penting untuk komunikasi antar petugas klinis yang didokumentasikan
dalam rekam medis. Rekam medis menampung informasi medis yang menjelaskan
semua aspek pelayanan kesehatan pasien. Penyelenggaraan rekam medis merupakan
proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit sampai dengan
pencatatan data medis, keperawatan, manajer pelayanan pasien (MPP) atau case
manager, serta Profesional Pemberi asuhan (PPA) lainnya selama pasien mendapat
asuhan. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk
mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer
dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan
penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara

3
 komprehensif dan terintegrasi (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Rekam
Medis).
Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai,
dapat dipertanggungjawabkan, serta berfokus pada pasien dankeselamatan pasien secara
terintegrasi. Dalam rangka menunjang upaya pemeliharaan dan perawatan data rekam
kesehatan, diperlukan Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala.

B. TUJUAN
1. Umum
Tujuan umum penyusunan Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala adalah sebagai landasan dalam menyelenggarakan
pengelolaan sistem rekam medis yang tepat, benar, bernilai dan dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Khusus
Tujuan khusus penyusunan Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala adalah :
a. Sebagai landasan dalam melaksanakan kegiatan penerimaan pasien.
b. Sebagai landasan dalam melaksanakan kegiatan assembling.
c. Sebagai landasan dalam melaksanakan kegiatan koding.
d. Sebagai landasan dalam melaksanakan kegiatan penyimpanan rekam medis.
e. Sebagai landasan dalam melaksanakan kegiatan pelaporan rumah sakit.
f. Sebagai landasan dalam melaksanakan kegiatan pembuatan surat keterangan
medis.
g. Sebagai landasan dalam melaksanakan kegiatan penyediaan logistik rekam medis.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah sakit Khusus Puri Nirmala meliputi
pengelolaan berkas rekam medis serta pengolahan data dan pelaporan.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini

4
 merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan, pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya.
Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kebersihannya dan
terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang
harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam medis mencantumkan nilai Administrasi,
Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif, dan dapat
dipertanggung jawabkan.
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai "keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat". Kalau diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
padahanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam rnedis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

5
3. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara
untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic ‘ALFRED’ yang
berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial,
riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai
sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.

6
 Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara umum
adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

4. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rurnah
sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan
rekam medis itu sendiri.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis
dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick Et Al., 1997, him. 77-79). Pertama,
yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang
berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
langsung secara spesifik (sekunder).

7
a. Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu :
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala
hasil serta konsekuensi biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan
penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi
antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan
merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting
dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap
pasien juga berfiingsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang
lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian
pelayanan kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas
yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang
terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan
yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.
b. Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset,
peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam
kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik
antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, him. 76-77).

8
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
f) Mengidentifikasi populasi yang beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai :
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan pada pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit.
4) Pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.

9
 5) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan pada pasien.
6) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lain.
7) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
8) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
9) Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban laporan.

5. Sifat Rekam Medis

Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam Bab III
Pasal II bahwa : “Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga
kerahasiaannya”. Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
a. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien.
b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa
seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.

D. BATASAN OPERASIONAL
Batasan operasional Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala adalah sebagai berikut :
1. Pendaftaran pasien adalah proses registrasi pasien baru maupun lama untuk mendapat
pelayanan rawat jalan atau rawat inap.
2. Assembling rekam medis adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan
siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang
merupakan bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit secara kronologis.
3. Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yangmewakili komponen data.
4. Penyimpanan rekam medis adalah penyimpanan berkas rekam medis pasien dalam
satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan rawat jalan maupun rawat inap.
5. Pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan
laporan intern dan ekstern secara cepat, tepat dan akurat.

10
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171 Tahun 2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIRS), Pasal 1 ayat(1);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis.

11
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
rnelakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM. yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai
dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM unit rekam medis Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala berjumlah 4 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi unit rekam medis terbagi menjadi 4 bagian yaitu
Assembling & Kode Penyakit, Pengolahan Data dan Pelaporan, Pendaftaran dan Filling.
Unit rekam medis Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dikepalai oleh seorang kepala unit
dengan spesifikasi jabatanya :
1. Berpendidikan DIII Rekam medis
2. Memiliki sertifikat manajemen rekam medis
3. Berkemampuan memimpin
Adapun pendistribusian SDM unit rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Assembling & Kode Penyakit
Assembling & Kode Penyakit terbagi menjadi :
a. Analisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis
b. Indeks Kode Penyakit Rawat Jalan dan rawat inap
2. Pengolahan Data dan Pelaporan
Pengolahan Data dan Pelaporan rekam medis terbagi menjadi :
a. Statistik dan Pelaporan
b. Surat Keterangan Medis

12
 3. Pendaftaran pasien
Pendaftaran pasien terbagi menjadi :
a. Penerimaan pasien rawat jalan dan gawat darurat
b. Penerimaan pasien rawat inap
4. Filling
Kearsipan terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Pengambilan dokumen rekam medis
b. Pengembalian dokumen rekam medis
c. Retensi dokumen rekam medis inaktif

C. PENGATURAN JAGA
Pola pengaturan jaga unit rekam medis yaitu :
Dinas pagi :
1. Jam dinas pagi adalah pukul 08.00 s.d 14.00
2. Yang bertugas sejumlah 4 (empat) orang dengan kategori :
- Kepala Unit Rekam Medis : 1 orang
- Staf rekam medis : 1 orang
- Pendaftaran rawat jalan : 1 orang
Dinas sore :
1. Jam dinas sore adalah pukul 14.00 s.d 21.00
2. Pendaftaran & Staf rekam medis : 1 orang

13
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
1. Tempat pendaftaran rawat jalan

B C

Keterangan :
A = Kursi tunggu pendaftaran
B = Meja pendaftaran
C = Kasir

2. Ruang kerja & ruang penyimpanan rekam medis

A B Kamar D F
Mandi

14
 Keterangan :
A = Rak Rekam Medis
B = Rak rekam medis
C = Meja kelengkapan Berkas rekam medis
D = Meja kerja indeksing, analising
E = Meja kerja pelaporan, Klaim Penjaminan, Surat Keterangan Medis
F = Meja kerja distribusi rekam medis
G = Almari
H = Teras

3. Ruang penyimpanan rekam medis in aktif

A C

E
D

Keterangan :

A = Rak Rekam Medis

B = Lemari

C = Lemari

D = Lemari

E = Kursi kayu

15
B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas adalah sarana untuk melancarkan pelaksanaan fungsi intitusi dan
memudahkan pekerjaan yang ada di dalamnya. Unit rekam medis RSK Puri Nirmala
terletak di Gedung sebelah Timur, yang terdiri dari ruang kerja rekam medis, dan ruang
penyimpanan rekam medis sedangkan untuk ruang pendaftaran berada di depan terpisah
dengan ruang kerja rekam medis.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja pendaftaran pasien yang
terletak tepat di depan pintu masuk pendaftaran.
Ruang rekam medis terletak disebelah ruang pendaftaran pasien yang terdiri dari
meja kursi kerja dan seperangkat komputer serta printer, sedangkan ruang penyimpanan
dokumen rekam medis seruangan dengan ruang kerja rekam medis dan terdapat 2 (dua)
buah rak penyimpanan dokumen rekam medis.
1. Fungsi dan kegunaan
Sebagai alat bantu dalam memberikan kemudahan bagi pelaksana operasional,
untuk pekerjaan pengumpulan dan pengolahan data transaksional harian yang terjadi
pada tiap-tiap unit kerja institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit). Sebagai alat
bantu dalam memberikan kepuasan bagi jajaran pimpinan untuk memperoleh
informasi atas kondisi transaksi yang terjadi pada unit kerja institusi yang
dibawahinya secara real time sesuai kebutuhan dan kewenangan.
2. Fasilitas Pengelolaan Catatan Rekam Medis.
Semua modul sistem, yang terpasang pada masing-masing unit kerja pelayanan
pasien, dapat mengakses beberapa bagian dari keseluruhan fasilitas sistem sebagai
alat bantu pengelolaan, baik pengumpulan, pengolahan, maupun penerbitan informasi
catatan rekam medis, namun disesuaikan dengan kebutuhan informasi unit kerja
pelayanan tersebut.

16
 BAB IV
TATALKASANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu
instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik
(pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan
berdasarkan jenis- jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan
menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu.
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
c. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

17
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffman, 1994).
Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan
kategori asien yang dapat menunggu yaitu pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian, dan pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat darurat. Prosedur pertama dalam penerimaan pasien rawat jalan adalah pasien
akan diterima di tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

Prosedur pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan adalah :

1. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor antrian.

2. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah periksa di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala atau belum.
3. Bila pasien sudah pernah periksa (pasien lama), Petugas meminta kartu berobat pasien
kemudian mendaftarkan pasien sesuai dokter yang dituju. Jika pasien tidak membawa
kartu berobat, petugas mencarikan data pasien melalui Buku Daftar Abjad nama
Pasien.
4. Bila pasien belum pernah periksa (pasien baru) :
a. Pasien/keluarga diminta mengisi formulir identitas sosial pasien. Petugas meminta
kartu identitas pasien untuk validasi kebenaran identitas. Jika tidak membawa kartu
identitas validasi dilakukan dengan wawancara.
b. Petugas memastikan melalui Buku Daftar Abjad nama Pasien bahwa pasien
memang benar belum pernah periksa ke rumah sakit untuk mencegah nomor rekam
medis ganda.
c. Petugas melakukan skrining awal pasien masuk rawat jalan (CM.RM.04) tentang
transportasi dan mobilisasi, dokter yang dituju, keyakinan dan nilai pribadi.
d. Petugas mendaftarkan pasien sesuai dokter yang dituju.

C. PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang
datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan
administrasinya.

18
 Prosedur pelayanan pendaftaran pasien gawat darurat adalah :
a. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah periksa di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala atau belum.
b. Bila pasien sudah pernah periksa (pasien lama), Petugas meminta kartu berobat pasien
kemudian mendaftarkan pasien sesuai dokter yang dituju. Jika pasien tidak membawa
kartu berobat, petugas mencarikan data pasien melalui Buku Daftar Abjad nama
Pasien.
c. Bila pasien belum pernah periksa (pasien baru) :
1) Pasien/keluarga diminta mengisi formulir identitas sosial pasien. Petugas meminta
kartu identitas pasien untuk validasi kebenaran identitas. Jika tidak membawa kartu
identitas validasi dilakukan dengan wawancara.
2) Petugas memastikan melalui Buku Daftar Abjad nama Pasienbahwa pasien
memang benar belum pernah periksa ke rumah sakit untuk mencegah nomor rekam
medis ganda.
3) Petugas melakukan skrining awal pasien masuk rawat jalan (CM.RM.04) tentang
transportasi dan mobilisasi, dokter yang dituju, keyakinan dan nilai pribadi.
4) Petugas mendaftarkan pasien sesuai dokter yang dituju.

D. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk mendapatkan
pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari dokter dari klinik
atau pelayanan gawat darurat di rumah sakit. Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap. Pasien yang
memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
b. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Petugas yang kompeten.
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas.

19
 c. Ruang kerja yang menyenangkan.
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.
Prosedur pelayanan pendaftaran pasien rawat inap sebagai berikut :
a. Perawat bangsal (petugas rawat inap) menerima rekam medis pasien yang dinyatakan
rawat inap oleh dokter dari UGD/Poliklinik Jiwa.
b. Perawat bangsal (petugas rawat inap) menyiapkan formulir rawat inap beserta
formulir-formulir persetujuan.
c. Perawat bangsal (petugas rawat inap) meminta identitas penanggung jawab pasien dan
persyaratan penjaminan Jamkesos (khusus untuk pasien penjaminan) untuk dicopy.
d. Perawat bangsal (petugas rawat inap) memberikan penjelasan tentang general
consent, ketentuan rawat inap, persetujuan pembiayaan, perjanjian pasien melarikan
diri, administrasi penjaminan, dan meminta penanggung jawab pasien untuk
menandatanganinya apabila telah disetujui.
e. Apabila syarat penjaminan rawat inap belum lengkap, penanggung jawab dapat
melengkapinya selama 1x24 jam ke unit rekam medis.
f. Perawat bangsal (petugas rawat inap) mempersilahkan penanggung jawab untuk
menyerahkan SEP (pasien dengan jaminan Jamkesos/Jamkesta) rawat inap bagi yang
telah lengkap syarat penjaminannya ke Unit Rekam Medis.
g. Perawat bangsal (petugas rawat inap) melengkapi rekam medis rawat inap pasien
dengan print out foto pasien.
h. Perawat bangsal (petugas rawat inap) mendaftarkan pasien rawat inap.
i. Perawat bangsal (petugas rawat inap) membawa berkas rekam medis pasien rawat
inap ke unit rekam medis untuk dilengkapi nama pasien, nomor rekam medis atau
data lama rekam medis (pada pasien lama).

E. SISTEM PENOMORAN DAN IDENTIFIKASI

1. Sistem Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas
pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis memiliki kegunaan yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang bersangkutan.
b. Untuk pedoman dalam tata carapenyimpanan/penjajaran berkas rekam medis.

20
 c. Sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di
ruang penyimpanan.
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala menggunakan Unit Numbering System.
Pada sistem ini setiap pasien akan mendapatkan satu nomor rekam medis ketika
pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di rumah sakit yang akan dipakai
selamanya. Nomor rekam medis ini dapat dipergunakan untuk semua pelayanan
kesehatan yang ada di fasilitas rumah sakit tanpa membedakan pelayanan rawat
jalan, rawat darurat, rawat inap atau penunjang medis. Nomor rekam medis pasien
terdiri dari enam digit angka yang tercatat di buku nomor rekam medis pasien baru,
sedangkan untuk pasien VIP terdiri dari 7 digit angka nomer rekam medis.
Kelebihan pada unit numbering sistem adalah informasi klinis dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan
yang diberikan berada dalam satu berkas rekam medis. Untuk mencegah pasien
mempunyai nomor rekam medis ganda, sebelum menuliskan data pasien baru pada
buku nomor rekam medis pasien baru, petugas pendaftaran mengecek terlebih
dahulu melalui buku nomor rekam medis pasien baru dan daftar abjad nama pasien,
apakah pasien tersebut sudah pernah berkunjung di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala.
Berikut ketentuan apabila ditemukan satu pasien yang mempunyai nomor
rekam medis ganda yaitu :
a. Melakukan penilaian terkait isi rekam medis pasien dan hubungannya dengan
database pasien di buku daftar abjad nama pasien.
b. Prioritas pertama nomor rekam medis yang digunakan adalah rekam medis
dengan tahun kunjungan pertama.
c. Nomor rekam medis yang tidak digunakan, tetap dipertahankan dan tidak
dihapus dari daftar abjad nama pasien karena berhubungan dengan data-data
yang telah lalu.
d. Nomor rekam medis yang tidak digunakan kemudian di beri keteragan bahwa
nomor tersebut digabung ke nomor rekam medis yang digunakan sekarang.

2. Sistem identifikasi
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain

21
 bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan
identitas tersebut dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain.
Identifikasi dilakukan dengan tujuan :
a. Mengenali secara fisik dengan melihat wajah atau fisik seseorang secara umum
atau membandingkan seseorang dengan gambar atau foto.
b. Memperoleh keterangan pribadi. Yang dimaksud dengan keterangan pribadi
antara lain nama, nama orang tua, nama suami atau istri, pekerjaan, alamat,
agama, tempat tanggal lahir, golongan darah, dan pendidikan, serta dapat juga
ditambahkan keterangan pribadi yang spesifik lainnya.
c. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi,
penggabungan dua hal tersebut dapat lebih dipercaya karena dikeluarkan oleh
institusi yang mempunyai kewenangan membuat serta mengeluarkan identitas
seseorang.
Cara pengumpulan data pada kegiatan identifikasi di tempat pendaftaran pasien
dilakukan melalui beberapa cara :
a. Wawancara langsung dengan pasien, keluarga atau penanggung jawab untuk
memperoleh identitas yang berupa: Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu
Keluarga, Akta Kelahiran, Surat Ijin Mengemudi (SIM), Kartu Mahasiswa,
Paspor, Surat Keterangan Domisili, atau identitas lainnya.
b. Pasien, keluarga atau penanggung jawab mengisi formulir pendaftaran.
c. Validasi formulir pendaftaran yang telah diisi dengan metode wawancara agar
informasi yang diperoleh lebih akurat.
d. Memfoto pasien bagi pasien jiwa yang akan menjalani rawat inap.

3. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisan
nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain
dan untuk memudahkan dalam pengindeksan.
Ketentuan penulisan nama pasien adalah :
a. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan KTP atau dokumen resmi lainnya.
b. Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan.
c. Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status pasien. Berikut
singkatan yang menunjukkan status pasien :
Tabel Tambahan Singkatan Pada Nama Pasien

22
 No. Status Psien Tambahan Singkatan
1. Anak-anak An.
2. Laki-laki belum menikah Sdr.
3. Perempuan belum menikah Nn.
4. Laki-laki sudah menikah Tn.
5. Perempuan sudah menikah Ny.
d. Penulisan gelar atau pangkat dituliskan dibelakang nama pasien.
e. Nama pada sampul rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf kapital.
f. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggung jawab yang sah seperti
pada tabel di bawah ini :
No. Status pasien Penanggungjawab
1. Anak-anak Ayah/Ibu
2. Laki-laki sudah menikah Istrinya
3. Perempuan sudah menikah Suaminya
g. Nama pasien tak dikenal berjenis kelamin laki-laki ditulis Mr. X
h. Nama pasien tak dikenal berjenis kelamin perempuanditulis Mrs. Y
i. Jika jumlah pasien tak dikenal lebih dari satu maka berlaku sistem urutan dengan
menggunakan format Mr. X, Mr. X2 dan seterusnya untuk pasien laki-laki, Mrs.
Y, Mrs. Y2 dan seterusnya untuk pasien perempuan sehingga petugas harus
melakukan pengecekan terlebih dahulu urutan pasien tak dikenal melalui daftar
abjad nama pasien.
j. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan pasien.

F. SIMBOL, KODE, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN

1. Standar Kode dan Tindakan
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan
yang mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang

23
telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku
dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICD-9-CM
digunakan untuk mengkode tindakan.

Fungsi dan Kegunaan ICD

Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan yang
digunakan untuk kepentingan sumber data untuk pengolahan menjadi informasi
statistik morbiditas dan mortalitas. Penerapan pemberian kode digunakan untuk :
1) Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan;
2) Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis penyakit;
3) Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan dataterkait diagnosis
karakteristik pasien dan penyedia layanan;
4) Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs untuksistem penagihan pembayaran
biaya pelayanan;
5) Pelaporan nasional dan internasional morbiditasdan mortalitas;
6) Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi prosesevaluasiperencanaan pelayanan
medis;
7) Menentukan bentuk pelayanan kesehatan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman;
8) Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan;
9) Untuk penelitian epidemiologi dan klinis.

Struktur ICD 10

Buku International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD

Revisi 10) terdiri atas 3 buah buku :

1) Volume 1 : TabularList
Berisikan tentang :
a) Pengantar
b) Pernyataan
c) Pusat-Pusat Kolaborasi WHO untuk Klasifikasi Penyakit
d) Laporan Konferensi Internasional yang Menyetujui Revisi ICD-10
e) Daftar Kategori Tiga (3)Karakter

24
f) Daftar Tabulasi Penyakit dan Daftar Kategori termasuk Sub Kategori Empat
(4) Karakter
g) Daftar Morfologi Neoplasma
h) Daftar Tabulasi Khusus Morbiditas dan Mortalitas
(1) Daftar Tabulasi Mortalitas
Terdiri atas :
Daftar 1 – Kematian Umum : Daftar dengan 103 penyebab penyakit
yang luas (general mortality condensed list-103 causes).
Daftar 2 – Kematian Umum: Daftar terpilih dengan 80 penyebab
(general mortality selected list-80 causes).
Daftar 3 – Kematian bayi dan anak-anak : Daftar dengan 67
penyebab yang luas (infant and child mortality-condensed
list-67 causes).
Daftar 4 – Kematian bayi dan anak : Daftar terpilih dengan 51 penyebab
(infant and child mortality-selected list-51 causes).
(2) Daftar Tabulasi Morbiditas
Volume I (edisi-1) terdiri atas 21 Bab dengan sistem kode alfanumerik.
Pada volume I edisi ke-2 terdapat penambahan Bab menjadi 22 Bab.
Bab-bab tersebut disusun menurut grup sistem anatomi dan grup khusus.
Grup khusus mencakup penyakit- penyakit yang sulit untuk diletakkan
secara anatomis, misalnya penyakit infeksi, tumor, darah, endokrin,
metabolik, gangguan jiwa, obstetrik, perinatologi, dan kelainan
kongenital.
Pemberian kode dimulai dengan huruf, 15 Bab menggunakan satu (1)
huruf (Bab IV-VI, IX-XVIII, XXI, dan XXII), tiga (3) Bab
menggunakan huruf yang juga dipakai oleh Bab lain (Bab III
menggnakan alfabet D yang sama dengan Neoplasma, Bab VII dan VIII
menggunakan alfabet H), dan empat (4) Bab memiliki lebih dari satu
huruf (Bab I,II, XIX, dan XX).
Setiap Bab dibagi menurut Blok, setiap Blok terdiri atas daftar kategori
tiga karakter dan setiap kategori dibagi menjadi sub kategori empat
karakter. Subkategori empat karakter bisa dibagi lagi atas subsidi
dengan karakter kelima dan keenam. Karakter pertama menggunakan huruf
diikuti oleh karakter pertama menggunakan huruf diikuti oleh karakter

25
 kedus, ketiga, dan seterusnya dengan karakter angka. Kode yang lebih
spesifik menggunakan karakter keempat yang didahului dengan tanda (.)
titik seperti contoh tersebut. Daftar pengecualian atau eksklusi terdapat
pada level Bab, Blok, Kategori, dan Subkategori. Daftar eksklusi berisi
pengecualian bagi istilah yang terlihat mirip, tetapi sesungguhnya
terkelompok ke nomor kode lainnya. Disamping itu terdapat pula daftar
inklusi yang berperan untuk mencari istilah yang berbeda tapi memiliki
makna yang sama dengan diagnosis utama.
i) Definisi-Definisi
j) Regulasi-regulasi Nomenklatur
2) Volume 2 : Instruction Manual Volume kedua berisi :
a) Pengantar
b) Penjelasan tentang International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems
c) Cara penggunaanICD-10
d) Aturan dan petunjuk pemberian kode mortalitas dan morbiditas
e) Presentasi statistik
f) Riwayat perkembangan ICD
3) Volume 3 : AlphabeticalIndex
Volume 3 berisikan :
a) Pengantar
b) Susunan indeks secara umum
c) Seksi I : Indeks abjad penyakit, bentuk cedera
d) Seksi II : Penyebab cedera luar
e) Seksi III : Tabel obat dan zatkimia
f) Perbaikan terhadap volume I

Penggunaan ICD-10
Dalam menggunakan ICD-10 perlu diketahui dan dipahami bagaimana cara
pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan. Pemberian kode dijalankan
melalui penahapan mencari istilah pada buku ICD-10 volume 3, kemudian
mencocokan kode yang ditemukan dengan yang ada pada buku ICD-10 volume 1.
Petunjuk dan peraturan morbiditas serta petunjuk dan peraturan kode mortalitas yang
terdapat pada buku ICD-10 volume 2 hendaknya dikuasai dengan benar.

26
Peraturan Umum :
Baca dan pahami berbagai macam konvensi tanda baca pada volume 2.
Adanya sistem klasifikasi ganda (sistem dagger = tanda sangkur, dan asterix = tanda
bintang), adanya inclusion, exclusion, tanda baca titik-titik, titik-garis, berbagai
tanda kurung (kurung biasa, kurung segiempat, dan kurung kurawal), NOS, NEC,
use additional code, dan lainnya yang harus dijalankan sesuai perintah yang tertulis
pada volume 1 dan 3.
Berikut adalah sembilan langkah dasar dalam menentukan kode :
1) Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka buku ICD-10 volume 3
Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera
atau kondisi lainyang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (volume 1), gunakanlah
ia sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah
yang dicari pada seksi I indeks (volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar
(external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (volume
1) lihat dan cari kodenya pada seksi II di index (volume 3);
2) “Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera
biasanyamerupakankatabendayangmemaparkankondisipatologisnya. Sebaiknya
jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan
sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang
diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan nama penemu) yang
tercantum di dalam indeks sebagai “lead term”;
3) Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah
yang akan dipilih pada volume 3;
4) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term (kata
dalam tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang
ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan);
5) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah see dan
see also yang terdapat dalamindeks;
6) Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat.
Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang
berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1
danmerupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (volume 3).

27
 Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code)
serta aturan cara penulisan dan pemanfaatnnya dalam pengembangan indeks
penyakit dan dalam sistm pelaporan morbiditas dan mortalitas;
7) Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah
suatu bab (chapter), blok, kategori, atau sub kategori;
8) Tentukan kode yang Anda pilih;
9) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk
pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama
diberbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal
rekam medis yang dikembangkan.

Peraturan Morbiditas
1) Kondisi Utama
Kondisi utama adalah suatu diagnosis/kondisi kesehatan yang menyebabkan
pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan yang ditegakkan pada akhir
periode pelayanan dan bertanggung jawab atas kebutuhan sumber daya
pengobatannya.
Pemberian kode morbiditas sangat bergantung pada diagnosis yang ditetapkan
oleh dokter yang merawat pasien atau yang bertanggung jawab menetapkan
kondisi utama pasien yang akan dijadikan dasar pengukuran statistik morbiditas.
Gejala, tanda, alasan kontak dengan pelayanan kesehatan,kondisi ganda dapat
dijadikan sebagai kondisi utama apabila sampai akhir episode perawatan tidak
dapat ditegakkan diagnosis utama pasien. Hal yang perludicatat untuk pemberian
kode yang spesifik yaitu kondisi suatu sekuel (sequelae, gejala sisa) penyakit,
akut atau kronis, neoplasma, cedera dan penyebab eksternal.
Apabila dokter yang merawat atau bertanggungjawab tidak dapat menetapkan
keadaan utama pasien, atau tidak mungkin memberikan penjelasan lebih lanjut,
maka kondisi utama baru dipilih melalui lima ketentuan/aturan (rules) yang
disediakan dalam ICD-10 volume 2. Pemilihan rule yang akan diterapkan harus
menjamin bahwa kondisi utama yang dipilih dan dikode menggambarkan
kondisi yang dapat dipertanggungjawabkan dalam suatu episode pelayanan.
Pengkode harus memahami dan terbiasa dengan ketentun ini dan mampu
menggunakan ketentuan Rules MB1-MB5 ini. Ada baiknya apabila dokter
sebagai provider asuhan medis-klinis pasiennya juga memahami makna aturan

28
 penggunaan peraturan (rules) terkait.
2) Diagnosis Sekunder, Komorbiditas, Diagnosis Pengikut dan Komplikasi
Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada
saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan. Komorbiditas
adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi pasien saat masuk
dan membutuhkan pelayanan/asuhan khusus setelah masuk dan selama dirawat.
Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan
memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul sebagai akibat dari pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

Peraturan Kode Mortalitas

Ketentuan Umum:
Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas. Informasi kematian
biasa diperoleh dari praktisi kesehatan atau pada kasus kematian karena kecelakaan,
kekerasan, dan penyakit jantung. Orang yang mengisi sertifikat kematian akan
memasukkan urutan kejadian yang menyebabkan kematian pada sertifikat kematian
dengan format internasional. Konsepsebab kematian hanya memilih satu sebab
kematian yang memudahkan untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau
lebih kondisi morbiditas yang menyebabkan kematian tersebut.
Sebab yang mendasari kematian merupakan titik pusat darikode mortalitas.
WHO mendefinisikan sebab kematian sebagai semua penyakit, keadaan sakit atau
cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian. Oleh karena
itu sebab yang mendasari kematian adalah keluhan atau kejadian atau keadaan,
kejadian akibat sebab luar, apabila tidak karena hal tersebut pasien tidak akan mati.
Memilih Sebab Kematian :
WHO telah menetapkan prosedur yang harus diikuti untuk memberikan kode
sebab yang mendasari kematian dengan urutan langkah-langkah logis sebagai
berikut :
Prinsip Umum :
Apabila lebih dari satu penyakit atau keluhan ditulis pada sertifikat, penyakit
atau keadaan tunggal dicantumkan pada baris terakhir bagian I hanya jika
penyakit/keluhan tersebut menyebabkan terjadinya seluruh penyakit (keluhan) yang
tercantum di baris atasnya.

29
Contoh : (a) Abscess of lung (b) lobar pneumonia Pilih lobar pneumonia (J18.1)
sebagai penyebab dasar. Lobar pneumonia menyebabkan terjadinya abses paru yang
selanjutnya menyebabkan kematian.
Jika prinsip umum tidak dapat dipakai atau tidak dapat digunakan, maka terapkan
penggunaan aturan (Rules 1-3) ICD- 10 volume 2.
Aturan Modifikasi :
Dalam beberapa kasus, sebab dasar kematian yang telah dipilih dengan
menggunakan aturan tersebut di atas, tidak dapat diterapkan. Dalam hal ini
ditetapkan cara modifikasi sesudah penggunaan prinsip umum atau aturan 1-3 tidak
bisa lagi dipakai maka digunakan aturan modifikasi A-F ICD-10 volume 2.
Penggunaan CLASSIFICATION OF PROCEDURES ICD 9 CM (International
Classification of Diseases 9 Clinical Modification)
ICD 9 CM adalah sisitem pengklasifikasian prosedur tindakan operasi dan non
operasi berdasarkan kriteria atau kategori tertentu.
ICD 9 CM mulai diperkenalkan di Amerika Serikat pada tahun 1978 oleh Comission
of Professional and Hospital Activities
ICD 9 CM terdiri dari :
1) Volume 1 – Penyakit : TABULARLIST
2) Volume 2 – Penyakit : ALPHABETICALINDEX
3) Volume 3 – Procedures : TABULAR LIST (hal 1–52) dan ALPHABETICAL
INDEX (hal 52-150 A –Z)
ICD 9 CM Prosedur Klasifikasi :
1) Diterbitkan dengan volume mengandung Daftar Tabular dan Indeks Alphabetik
2) Prosedur Bedah Dikelompokkan pada rubrik 01-86
3) Prosedur Non Bedah dikelompokkan pada rubrik 87-99
4) Struktur dari klasifikasi berdasarkan pada anatomy dari pada jenis surgical
5) Hanya Numerik (Indeks)
Prosedur Operatif :
1) Setiap tindakan terapetik atau prosedur diagnostik mayor bagi yang menggunakan
instrument atau manipulasi bagian tubuh.
2) Prinsip operasi dikerjakan untuk merawat kondisi yang terpilih sebagai diagnosis
prinsipil.
Prosedur Non Operatif :
Kegiatan investigatif atau prosedur terapeutik yang tidak diikuti operasi seperti

30
radiologi, laboratorium, dll.
Daftar Tabulasi terdiri dari 16 Chapter/Bab Struktur dan Klasifikasi ICD9-CM
Chapter 1 : Operasi pada Sistem Saraf/Nervous (01-05) hal 1
Chapter 2 : Operasi pada Sistem Endokrin (06-07) hal 3
Chapter 3 : Operasi pada Mata/Eye (08-16) hal 4
Chapter 4 : Operasi pada Telinga/Ear (18-20) hal 7
Chapter 5 : Operasi pada Hidung, Mulut dan Tenggorokan (21-29) hal 8
Chapter 6 : Operasi pada Sistem Pernapasan/Respirasi (30-34) hal 11
Chapter 7 : Operasi pada Sistem Jantung/Cardiovaskular(35-39) hal 13
Chapter 8: Operasi pada Sistem Hemic dan Lymphatic (40-41) hal 19
Chapter 9: Operasi pada Sistem Pencernaan/Digestive (42-54) hal 20
Chapter 10 : Operasi pada Sistem Urinari/Urinary (55-59) hal 28
Chapter 11 : Operasi pada alat Kelamin Laki-laki (60-64) hal 31
Chapter 12 : Operasi pada alat Kelamin Wanita (65-71) hal 32
Chapter 13 : Prosedur Kebidanan/Obstetrik (72-75) hal 35
Chapter 14 : Operasi pada Sistem Musculoskeletal (76-84) hal 36
Chapter 15 : Operasi pada Sistem Integumentary (85-86) hal 41
Chapter 16 : Prosedur Diagnostic dan Therapeutic Lainnya (87-99)hal 43
Langkah-Langkah dalam Menentukan Kode Prosedur/Tindakan :
1) Identifikasi Procedure phrase yang akandikode
2) Putuskan LeadTerm
3) Lihat Lead term pada Alphabeticindeks
4) Lokasikan setiapmodifiers
5) Cek kode yang diberikan pada indeks di TabularList
6) Cek istilah Inclusion and Exclusion
7) Beri kode …
Contoh: Chronic Renal Failure with Hemodialysis done 39.95
Lead term : Hemodialysis
Alphabetic index : Hemodialysis (extracorporeal) 39.95
Tabularlist : 39 Other operations on vessels39.95
Hemodialysis
Artificial kidney
Hemdiafiltration
Hemofiltration

31
 Renal dialysis
Peritoneal dialysis (54.98)

2. Definisi, Simbol dan singkatan

Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang
dituju atau yang dimaksud. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan
dari suatu kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosis maupun
tindakan.
DAFTAR SIMBOL
♂ simbol untuk jenis kelamin laki-laki
♀ simbol untuk jenis kelamin perempuan
† simbol pasien meninggal
# simbol fraktur
Simbol untuk silsilah keluarga pasien laki-laki
Simbol silsilah keluarga pasien perempuan
Denyut nadi
Suhu badan (warna biru)
Pemberian infus

Transfusi darah

!
Penyakit menular

Alergi Alergi

!!
Pasien HIV

Definisi, simbol dan singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala diatur dalam panduan tersendiri, mengingat sangat dimungkinkan adanya
revisi.

Tata Cara Monitoring Kode Diagnosa, Simbol dan Singkatan

a. Berkas rekam medis yang dilakukan monitoring adalah sebesar 20% berkas
rekam medis pasien yang sudah pulang.

32
 b. Frekuensi pengumpulan data adalah bulanan, dan dianalisa setiap triwulan.
c. Batasan operasional :
1) Monitoring kode diagnosis dilakukan pada semua lembaran rekam medis yang
ada kode diagnosisnya, sedangkan monitoring simbol dan singkatan dilakukan
pada semua lembaran berkas rekam medis yang memuat tulisan PPA.
2) Proses monitoring difokuskan pada sesuai/tidaknya kodediagnosis dengan ICD
X, sedangkan simbol dan singkatan difokuskan pada sesuai atau tidaknya
simbol/singkatan dengan kebijakan/pedoman.
3) Apabila ada simbol/singkatan baru, dicatat di kolom keterangan.

G. PENYELESAIAN DAN PENGAMBILAN REKAM MEDIS

Ketentuan pengisian dan penyelesaian rekam medis :

1. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Setiap dokter umum/spesialis dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis.

b. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian

hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

c. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya

dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

d. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter umum/spesialis, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.

e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.

f. Pembetulan sebagaimana dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan

tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter
umum/spesialis atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

33
 2. Ketentuan Pengembalian Rekam Medis
a. Pengembalian rekam medis rawat jalan
Pengembalian rekam medis rawat jalan dilaksanakan setelah selesai pelayanan,
atau selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pelayanan.
b. Pengembalian rekam medis rawat inap
Pengembalian rekam medis rawat inap dilaksanakan setelah pasien pulang, atau
selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien pulang.

H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan/Penjajaran (filling) adalah sistem penataan rekam medis dalam
suatu tempat yg khusus agar penyimpanan dan pengambilan (retrieval) menjadi lebih
mudah dan cepat. Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan
antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
b. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e. Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2. Sistem Penjajaran (Angka Akhir)

Sistem penjajaran berkas rekam medis di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
adalah sistem nomor langsung. Sistem penjajaran dengan nomor langsung (straight
numerical filing) yaitu suatu sistem penyimpanan rekam medis dengan mensejajarkan
folder rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan.

34
 Sebagai contoh :
46-50-23 47-50-23 48-50-23
46-50-24 47-50-24 48-50-24
46-50-25 47-50-25 48-50-25
46-50-26 47-50-26 48-50-26
46-50-27 47-50-27 48-50-27
Kelebihan dari sistem ini adalah :
a. Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah No. Rekam Medis dengan nomor yang
berurutan pada saat diambil.
b. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut.
Kekurangan dari sistem ini adalah :
a. Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga
mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan,
makin besar kemungkinan membuat kesalahan.
b. Terjadinya konsentrasi rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar
yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesak-desakan disatu tempat.
c. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin
memberikan tugas bagi seseorang staf untuk bertanggungjawab pada rak-rak
penyimpanan tertentu.

3. Ruang Penyimpanan Rekam Medis

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan rnendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak yang terbuat dari kayu,
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minirnal kurang lebih selebar 60 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan ber:kas rekam rnedis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-

35
 rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk berbentuk tempelan-tempelan kertas yang berisi nomer rekam medis
awal dan akhir deret.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala adalah
dalam bentuk map (berwarna kuning untuk map yag lama; sedangkan map yang baru
berwarna kuning dan merah) terdapat logo, nama rumah sakit, alamat rumah sakit
dimana rnap dilengkapi dengan penjepit (fastener plastik) di bagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan,
sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya.

I. RETENSI/PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

1. Retensi/Penyusutan Rekam Medis
Retensi atau penyusutan merupakan kegiatan memisahkan antara rekam medis
aktif dan rekam medis inaktif, serta pengurangan jumlah formulir yang terdapat di
dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Retensi dan pemusnahan di sarana pelayanan kesehatan perlu dilakukan karena :
a. Setiap sarana pelayanan kesehatan mempunyai keterbatasan ruang penyimpanan
berkas rekam medis.
b. Terbatasnya rak penyimpanan berkas rekam medis.
c. Pertambahan berkas rekam medis pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan
berkas inaktif.
Rekam Medis aktif adalah rekam medis yang masih sering digunakan oleh
pasien baik untuk rawat jalan maupun rawat inap sedangkan Rekam Medis in aktif
adalah rekam medis yang tidak digunakan oleh pasien baik untuk rawat jalan maupun
rawat inap minimal selama 5 tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehaan atau 5 tahun setelah
meninggal.

36
 Tujuan dari retensi dan pemusnahan Rekam Medis adalah :
a. Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis aktif
b. Memudahkan dalam retrival berkas rekam medis aktif
c. Menjaga informasi medis yang masih aktif
d. Mengurangi beban penyimpanan dan menyiapkan penilaian nilai guna rekam
medis untuk kemudian dilestarikan atau dimusnahkan
e. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif dan inaktif

Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan secara periodik misalnya

tiap bulan, triwulan atau tahunan. Rekam Medis yang telah diretensi harus disimpan
pada ruang terpisah dari rekam medis aktif, dengan cara mengurutkan sesuai straight
numerical filing.

Sebelum dilakukan retensi harus disusun dulu jadwal retensinya, dimana

menurut Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No.HK.00.06.1.5.01160
tanggal 21 Maret 1995, jadwal retensi yaitu :

Tata Cara Pemindahan Berkas RM Aktif Menjadi RM Inaktif :

a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
b. Setelah lima tahun dari kunjungan tersebut berkas dipisahkan diruang lain/terpisah
dari RM aktif.
c. RM inaktif dikelompokan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.

2. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis
arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap arsip. untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai

37
 kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur tim
rekam rnedis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan. fungsi
dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA.

3. Pemusnahan RM
Pemusnahan rekam medis merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh
pihak rumah sakit dengan tujuan mengurangi penumpukan berkas rekam medis di
ruang penyimpanan. Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses
kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi
maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis :
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b. Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan :
1) Bagian SDM
2) Unit Penyelenggara Rekam Medis
3) Unit Pelayanan
4) Tim Medik
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
diberikan ke Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.

J. PENETAPAN TENAGA KESEHATAN YANG BERHAK MENGISI REKAM

MEDIS
Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah :
a. Profesional pemberi asuhan yang telah mendapat kewenangan terhadap pasien terkait;
b. Staf klinis pemberi asuhan terhadap pasien terkait;
c. Staf rekam medis sesuai penugasannya;

38
 d. Direktur dan atau jajaran manajemen sesuai kebutuhan;
e. Tim Medis terkait sesuai kebutuhan;
f. Tim Keperawatan terkait sesuai kebutuhan;
g. Tim review rekam medis;
h. Tenaga kesehatan yang telah mendapat ijin Direktur Rumah Sakit.
Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis dan berhak menulis atau
mengisi rekam medis adalah staf klinis terhadap pasien terkait.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.
Pembetulan sebagaimana dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter dan tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.

K. PENETAPAN ISI REKAM MEDIS

1. Asesmen Awal
a. Asesmen yang dilakukan di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala meliputi :
a) Asesmen medis
b) Asesmen keperawatan
c) Asesmen nyeri
d) Asesmen risiko jatuh
e) Asesmen fungsional
f) Asesmen gizi
b. Isi asesmen awal minimal meliputi :
a) Pemeriksaan fisik
b) Pemeriksaan status psikiatri (kasus psikiatri)
c) Riwayat kesehatan
d) Pengkajian pasien dari aspek psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual
e) Pemeriksaan alergi
f) Kebutuhan edukasi
g) Perencanan pemulangan pasien
c. Isi asesmen medis rawat jalan dan UGD jiwa meliputi :
a) Anamnesis (autoanamnesis/alloanamnesis)

39
 b) Pemeriksaan fisik
c) Pemeriksaan psikiatrik
d) Diagnosis psikiatrik
e) Penatalaksanaan
f) Edukasi
g) Pemeriksaan penunjang
d. Isi asesmen medis psikiatri rawat inap:
a) Alloanamnesis/anamnesis : Riwayat penyakit dan Riwayat pribadi
b) Pemeriksaan : fisik, psikiatri, psikologi, hasil pemeriksaan penunjang,
diagnosis multiaxial, penatalaksanaan
e. Isi asesmen awal keperawatan rawat jalan memuat :
• Tanda vital : tekanan darah, frekuensi nadi, suhutubuh
• Fungsional : alat bantu, protesa, pemenuhan ADL
• Skor nyeri
• Penilaian risiko jatuh
• Skrining gizi
• Keluhan utama
• Aktivitas
• Sosialisasi
• Rawat diri
• Kepatuhan obat
• Pemeriksaan status mental
• Kemampuan menangani gejala
• Diagnosis keperawatan
• Perencanaan
• Implementasi
• Evaluasi
• Rencana tindak lanjut
f. Isi asesmen awal keperawatan UGD memuat:
• Alasan masuk
• Tanda vital : tekanan darah, frekuensi nadi, suhutubuh
• Skor nyeri
• Penilaian risiko jatuh
• Skrining gizi
40
 • Masalah keperawatan umum/masalah keperawatan jiwa
• Pemeriksaan fisik
• Data fokus
• Tindaklanjut
g. Isi asesmen awal keperawatan rawat inap memuat :
• Keluhan/alasan masuk
• Faktor Presipitasi
• Pemeriksaan Status Mental
• Pemeriksaan Fisik
• Skala Nyeri
• Penilaian Risiko Jatuh
• Skrining gizi
• Kebutuhan tidur
• Sosialisasi
• Perawatan diri
• Minum Obat
• Konsep diri
• Tingkatkecemasan
• Keluarga
• Mekanisme koping
• Kebutuhan perencanaan pulang
• Masalah yang dialami
h. Asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional pemberi
asuhan yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenangan klinis yang
ditetapkan.Ketentuan pengisian asesmen awal adalah sebagai berikut :
• Asesmen awal medis dan keperawatan di UGD dan Rawat Jalan harus
selesai/lengkap dalam waktu 6 jam.
• Asesmen awal medis dan keperawatan pasien Rawat Inap Jiwa harus
selesai/lengkap dalam waktu 3 x 24 jam.
• Asesmen awal medis dan keperawatan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
pada pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis.
• Asesmen awal medis dan keperawatan diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
pada pasien rawat jalan dengan penyakit kronis.
• Semua pasien di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmaladilakukan skrining nyeri

41
 saat pasien masuk, dengan ketentuan assesmen nyeri dengan menggunakan
instrumen nyeri yang sesuai, dilanjutkan dengan assesmen nyeri.
• Asesmen awal gizi (skrining gizi awal) untuk pasien Rawat Inap Jiwa
dilakukan dalam waktu 3 x 24 jam oleh perawat.
• Semua pasien baik pasien rawat jalan maupun rawat inap dilakukan asesmen
risiko jatuh. Penilaian risiko jatuhuntuk pasien jiwa menggunakan Skala
Edmonson, sedangkan pasien jiwa yang ada keluhan fisik digunakan skala
berdasarkan penyakit terberatnya.
• Asesmen fungsional dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap.
• Rumah sakit melaksanakan asesmen awal populasi khusus di Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala, antara lain :
a) Asesmen pasien ketergantungan obat (NAPZA)
b) Asesmen pasien anak (tumbuh kembang)
c) Pasien geriatri
d) Asesmen psikologi

b. Asesmen Ulang
1) Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2) Asesmen ulang pada pasien rawat inap akut atau krisis di ruang isolasidilakukan
setiap hari kerja, sedangkan asesmen ulang pada pasien rawat inap dilakukan 1-
2 kali seminggu, atau saat ada perubahan kondisi pasien.
3) Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar Catatan Perkembangan
Terintegrasi (CPT).
4) Asesmen ulang nyeri didokumentasikan dalam lembar pengkajian ulang nyeri
dan dilakukan dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
a) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c) 1 x per shift bila skor nyeri 0 – 3
d) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4 – 6
e) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
c. Pelayanan UGD
1) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, memuat:
42
 a) Formulir triase UGD, yang berisi : waktu masuk UGD, macam kasus,
pemeriksaan
b) Asesmen awal medis rawat jalan/UGDJiwa
c) Asesmen medis rawat jalan/UGD Nonjiwa
d) Assesmen medis psikiatri rawat inap
e) Asesmen awal keperawatan UGD
2) Waktu kedatangan pasien UGD dicatat pada formulir triase, dan waktu keluar
dicatat pada asesmen awal medisrawat jalan/UGD jiwa atau pada asesmen
medis rawat jalan/UGD Non jiwa atau asesmen medis psikiatri rawat inap atau
assesmen awal keperawatan UGD.
3) Ringkasan kondisi pasien saat keluar dan instruksitindak lanjut
didokumentasikan pada penatalaksanaan.

d. Rekam Medis dalam Keadaan Bencana

Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan rekam
medis untuk pasien gawat darurat sesuai ketentuan ditambah dengan :
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; dan
3) Identitas yang menemukan pasien;

e. Transfer dan Rujukan

1) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter umum/spesialis dapat dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan.
2) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan untuk pasien gawat darurat dan disimpan pada
sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
3) Isi formulir transfer pasien antar ruangan, sekurang- kurangnya memuat :
1) Indikasi pasien masuk rawat inap;
2) Riwayat kesehatan : pemeriksaan fisik dan diagnostik;
3) Diagnosa dan prosedur pengobatan;
4) Obat dan tindakan yang diberikan;
5) Keadaan pasien pada waktu pasien dipindah;
6) Nama dan tanda tangan petugas pengirim, pendamping dan penerima pasien;

43
 4) Dokumen rujukan sekurang-kurangnya berisi :
1) Identitas pasien
2) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan
3) Diagnosis kerja
4) Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan
5) Tujuan rujukan
6) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
rujukan.
5) Dalam proses rujukan harus sudah dipastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
6) Dokumen rujukan juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju.
7) Dokumen rujukan juga memuat nama staf yang menyetujui menerima pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju.
8) Dalam dokumen rujukan juga dicantumkan kondisi pasien, termasuk saat dalam
proses rujukan.

f. Ringkasan Pulang
1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter spesialis yang melakukan perawatan
pasien.
2) Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:
a) Identitas pasien;
b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik danpenunjang,diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut; dan
d) Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
e) Nama dan tanda tangan keluarga/wali pasien yang telah mendapatkan
informasi tentang isi ringkasan pulang.

L. EVALUASI DAN PEMBARUAN REKAM MEDIS

Evaluasi penggunaan formulir rekam medis dan pembaruannya revisi dilaksanakan
dengan ketentuan :
a. Evaluasi dilaksanakan oleh Tim Rekam Medis, pada saat pertemuan dan apabila
dianggap perlu.
44
 b. Revisi dilakukan apabila dianggap perlu.
c. Tata cara revisi
1) Profesi Pemberi Asuhan (PPA) mengajukan permohonan revisi kepada Tim
Rekam Medis
2) Mengumpulkan hardcopy/softcopy formulir rekam medis yang akan direvisi.
3) Petugas rekam medis meneliti kembali form yang akan direvisi dan melakukan
revisi.
4) Form rekam medis tersebut dicetak

M. KETENTUAN ASSEMBLING

Assembling atau perakitan rekam medis adalah salah satu kegiatan dalam
pengolahan rekam medis untuk mengorganisasikan, merakit, menata, menyusun,
merapihkan formulir-formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, UGD, maupun untuk
rawat inap, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau
dibutuhkan.

Ketentuan asembling di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala :

1. Merakit kembali Berkas Rekam Medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat sesuai
dengan urutan yang ditentukan.
2. Meneliti kelengkapan formulir rekam medis dan data yang seharusnya ada.
3. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis.
4. Mengendalikan kelengkapan berkas rekam medis
a. Apabila pada saat dikembalikan, ada formulir rekam medis yang belum ada, maka
petugas melakukan konfirmasi ke bangsal yang mengembalikan BRM tersebut.
b. Apabila berkas rekam medis sudah lengkap maka BRM tersebut dilakukan kegiatan
analisis.
c. Apabila BRM belum lengkap, maka petugas menempelkan catatan
ketidaklengkapan berkas tersebut dan diletakkan di rak ketidaklengkapan untuk
selanjutnya akan dilengkapi oleh PPA yang bersangkutan.

Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam dua kegiatan yaitu :

1. Assembling sebelum rekam medis dipakai/persiapan, yaitu kegiatan merakit,

menyusun formulir-formulir rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke
sampul rekam medis, sehingga rekam medis tersebut siap digunakan.

45
2. Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan maupun dari UGD
dan Rawat Inap, yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan
urutanya, merapihkan dan memperbaiki baik cover maupun formulir rekam
medisnya, kemudian dilakukan pemeriksaan kelengkapan pengisian rekam medis,
sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam keadaan lengkap dan rapih
serta siap dipakai apabila akan digunakan lagi.

Untuk memudahkan penyusunan formulir-formulir rekam medis khusus untuk

rawat inap dapat disusun berdasarkan halaman yang ada pada setiap formulir. Untuk
penentuan penyusunan halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang
akan disimpan diawal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi
terakhir dari rekam medis.

Keputusan mengenai format rekam medis dibuat atas usulan PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) kepada Tim Rekam Medis dengan mengisi formulir usulan rekam
medis. Formulir yang digunakan saat melakukan assembling setelah rekam medis
digunakan adalah :

1. Formulir Review Ketidaklengkapan RM : Formulir ini digunakan untuk

pengumpulan data pada kegiatan review rekam medis.

2. Formulir Monitoring Simbol Singkatan : Formulir ini digunakan untuk pengumpulan

data pada kegiatan monitoring symbol dan singkatan.

3. Memo Ketidaklengkapan RM : Memo ini digunakan untuk pengiriman

ketidaklengkapan rekam medis kepada PPA untuk mengisi rekam medis secara
lengkap.

Assembling rawat jalan

Urutan perakitan rekam medis rawat jalan meliputi :

a. Rekam medis jiwa

• CM.RM.01 Data Sosial Pasien
• CM.RM.04 Screening Awal Pasien Masuk Rawat Jalan
• CM.RM.05 Daftar Kunjungan pasien
• CM.RM.06 Resume Klinik
• CM.RM.08.01 Assesmen awal terintegrasi rawat jalan

46
 • CM.RM.08.02 Assesmen awal klinik keperawatan jiwa
• CM.RM.08.03 Assesmen awal medis rawat jalan jiwa/UGD
• CM.RM.08.04 Assesmen ulang medis rawat jalan/UGD jiwa
• CM.RM.09 Catatan perkembangan terintegrasi
• CM.RM.21 Lembar konsultasi
• CM.RM.26.01 Permintaan konsultasi gizi pasien rawat jalan
• CM.RM.12 Formulir asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
• CM.RM.13 Formulir Edukasi Pasien dan keluarga terintegrasi
• CM.RM. Surat Keterangan rujukan
• CM.RM. general consent
• CM.RM. konsultasi psikologi

3. Rekam medis umum

4. Rekam medis gawat darurat
• CM.RM.01 Data Sosial Pasien
• CM.RM.04 Screening Awal Pasien Masuk Rawat Jalan
• CM.RM.05 Daftar Kunjungan pasien
• CM.RM. formulir triase UGD
• CM.RM.08.03 Assesmen awal medis rawat jalan jiwa/UGD
• CM.RM.08.04 Assesmen ulang medis rawat jalan/UGD jiwa
• CM.RM. assesmen awal medis rawat jalan non jiwa
• CM.RM.06 Resume Klinik
• CM.RM.08.01 Assesmen awal terintegrasi rawat jalan
• CM.RM.08.02 Assesmen awal klinik keperawatan jiwa
• CM.RM.09 Catatan perkembangan terintegrasi
• CM.RM.21 Lembar konsultasi
• CM.RM.26.01 Permintaan konsultasi gizi pasien rawat jalan
• CM.RM.12 Formulir asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
• CM.RM.13 Formulir Edukasi Pasien dan keluarga terintegrasi
• CM.RM. general consent

Assembling rawat inap

• CM.RM.01 Data Sosial Pasien
• CM.RM.02 General Consent

47
• CM.RM.03 Lembar masuk dan keluar
• CM.RM.07 Pengkajian keperawatan rawat inap
• CM.RM. 08.05 Assesmen medis psikiatri rawat inap
• CM.RM.10 Pengkajian ulang nyeri
• CM.RM.11 Penyampaian informasi
• CM.RM.12 Formulir asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
• CM.RM.13 Formulir Edukasi Pasien dan keluarga terintegrasi
• CM.RM.14 Penilaian resiko jatuh pasien jiwa
• CM.RM.15 Surat Pernyataan persetujuan pelepasan informasi pasien
• CM.RM.16 Hasil pemeriksaan penunjang medis
• CM.RM.17 Surat permintaan second opinion
• CM.RM.18 resume pasien pulang
• CM.RM.19 Rencana pemulangan pasien
• CM.RM.20.01 Persetujuan tindakan medis (informed consent)
• CM.RM.20.02 Pemberian Informasi rencana pengobatan
• CM.RM.20.03 Pemberian Informasi
• CM.RM.20.04 Pemberian Informasi pemasangan cateter urin
• CM.RM.20.05 Pemberian Informasi pemberian injeksi
• CM.RM.20.06 Pemberian Informasi pemasangan jaur intravena
• CM.RM.20.07 Persetujuan tindakan medis (informed consent) pemberian
informasi fiksasi dan isolasi
• CM.RM.20.08 Pemberian Informasi pencegahan resiko jatuh
• CM.RM.20.09 Persetujuan/penolakan rujukan
• CM.RM.20.10 Penolakan tindakan medis
• CM.RM.21 Lembar konsultasi
• CM.RM.22 Formulir transfer pasien antar ruangan
• CM.RM.23.01 Rencana tindakan keperawatan
• CM.RM.23.02 Catatan perkembangan
• CM.RM.24 Monitoring vital sign rawat inap
• CM.RM.25.01 Terapi harian pasien
• CM.RM.25.02 Form Riwayat Penggunaan & rekonsiliasi obat
• CM.RM.26.02 Asuhan gizi pasien rawat inap
• CM.RM.27 Lembar transfer ke rumah sakit lain
• CM.RM.28 Surat bukti pengembalian/penerimaan kembali pasien dari RSK Puri

48
 Nirmala
• CM.RM.29 Surat perjanjian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
• CM.RM.30 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
• CM.RM.31 Formulir permintaan privasi
• CM.RM.32 Formulir serah terima barang pasien
• CM.RM. Surat Keterangan rujukan
• CM.RM. konsultasi psikologi
• CM.RM. Surat kematian

N. ANALISIS/RIVIEW REKAM MEDIS

Analisis/riview rekam medis (kurang paham ; formulir rekam medis yg mnaa saja yang
akan di riview belum dipilih, ini contoh saja)

Analisa/Review Rekam Medis adalah kegiatan pengkajian dari isi rekam

medis/pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai
guna seperti : Administration, Legal Aspect, Financial, Reseach, Education,
Documentation, Public health, planing dan Marketing. Analisis dari pendokumentasian
rekam medis menggunakan jenis analisis, yaitu :

1. Analisis kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam
medis.
2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan
dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap.
Waktu untuk melakukan analisis dilakukan dengan dua cara yaitu :
a. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal iniyang sering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal
ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.
b. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan di ruang perawatan

49
 untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat
sebelum digabungkan.

Dasar Pengambilan Sample

Dasar pengambilan sampel ditetapkan menggunakan teori dari Joint
Commission National Quality Measures (v2018A), Population and Sampling
Specifications, Monthly Sample Size, sebagai berikut :

Hospital’s Measures
Average Monthly Initial
Minimum Required Sample Size “n”
Patient Population “N”
≥ 516 104
131 – 515 20% of the Initial Patient Population
26 – 130 26
< 26 No sampling; 100% of the Initial Patient
Population is required

Pelaksanaan Review
1) Review rekam medis pasien yang masih dirawat (terbuka)
a) Besar sampel ditetapkan sebesar 20% dari pasien yang sedang dirawat.
b) Frekuensi pengumpulan data adalah bulanan,dandianalisa setiap triwulan.
c) Batasan Operasional :
a. Form rekam medis yang direview adalah :

• Review medis adalah Form CM.RM. 23. Catatan Perkembangan

Terintegrasi (CPT) dan Informed Consent

• Review keperawatan adalah catatan perkembangan dan Catatan

Perkembangan Terintegrasi (CPT).

• Review penunjang medis adalah form status nutrisional (gizi).

b. Review dititikberatkan pada ketepatan waktu pengisian, keterbacaan, dan

kelengkapan masing- masing form rekam medis yang direview.

c. Ketepatan waktu : pengisian sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit Khusus

50
 Puri Nirmala.

d. Keterbacaan : Tulisan dapat terbacajelas.

e. Kelengkapan RM :

• Formulir CPT :

 Formulir CPT terisi dengan lengkap tanggal, jam, profesi PPA, isi
CPT (hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien),
nama dan paraf/tanda tangan PPA.

 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (rawat intensif).

 Perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPT

oleh DPJP sesuaidengan kebutuhan.

 TBAK/Read Back :

- Tulis lengkap (isi perintah, tanggal, jam)

- Nama dan tanda tangan penerima perintah

- Baca ulang

- Konfirmasi pemberi perintah (nama dan tanda tangan)

- Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP

• InformedConsent

Formulir Informed Consent terisi dengan lengkap:

 dokter pelaksana tindakan

 pemberi informasi

 penerima informasi/penerima persetujuan

 nama dan tanda tangan dokter

 nama dan tanda tangan penerima informasi

 isi informasi/persetujuan

 tanggal & pukul

 nama dan tandatangan yang menyatakan dan saksi.

51
 • Catatan Perkembangan (perawat)

Formulir catatan perkembangan perawat terisi dengan lengkap :

 Tanggal, pukul, bangsal

 Pelaksanaan

 Evaluasi

 Nama dan paraf

• Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap Terisi dengan lengkap :

 Diagnosa medis

 Asesmen gizi :

- Antropometri

- Biokimia

- Clinik/fisik

- DietaryHistory

- Riwayat penyakit pasien

 Diagnosis Gizi

 IntervensiGizi

 Implementasi/pemesanandiet

 Tanggal, nama dan tandatangan

 Monitoring dan evaluasi gizi (tanggal, pukul,catatan perkembangan,

paraf dan tanda tangan).

f. Ada tidaknya koreksi, jika tidak ada koreksi makatidak dihitung. Jika ada
koreksi maka dihitung, koreksinya tersebut sesuai ketentuan (dicoret dan
diparaf, tidak boleh dihapus/ditipe-ex) atau tidak sesuai.

2) Review rekam medis pasien yang sudah pulang (tertutup) Review rekam medis
pasien yang sudah pulang (tertutup)

a) Besar sampel ditetapkan sebesar 20% dari pasien yang sudah pulang.

52
b) Frekuensi pengumpulan data adalah bulanan,dandianalisa setiap triwulan.

c) Batasan Operasional :

(1) Form rekam medis yang direview adalah formulir rekam medis mewakili
semua PPA, yaitu formulir persetujuan umum, persetujuan medis, asesmen
dokter, perawat, dan PPA lain, sehingga ditetapkan review dilakukan pada
formulir-formulir rekam medis sebagai berikut :

No. No. Form RM Nama Form RM

1. Ringkasan pasien pulang (resume medis)

2. Discharge Planning

3. Asesmen medis psikiatri rawat inap

4. Catatan perkmbangan terintergrasi

5. Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan

keluarga

6. Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi

Pengkajian keperawatan UGD Pengkajian
7.
awal keperawatan rawat inap

8. Asesmen resiko jatuh (skala edmonson

9. Rencana tindakan keperawatan (intensif)

10. Rencana tindakan (maintenance)

11. Catatan perkembangan rawat intensif

12. Catatan perkembangan (maintenance

13. Lembar transfer ke rumah sakit lain

14. Asuhan gizi pasien rawat inap

15. Informed Consent Fiksasi

16. Persetujuan Umum (General Consent)

53
 (2) Ketepatan waktu : pengisian formulir RM sesuai dengan
kebijakan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
(3) Keterbacaan : tulisan dalam formulir RM dapat terbaca
jelas.
(4) Kelengkapan RM : Formulir RM terisi dengan lengkap,
tanggal, jam, isi/konten, nama dan paraf/ttd PPA.
(5) Ada tidaknya koreksi penulisan, jika ada koreksi, sesuai
ketentuan atau tidak sesuai.
(6) Apabila form RM tersebut di atas tidak bisa dinilai maka
tidak dinilai, misalnya, form Discharge Planning, tidak
bisa dinilai ketepatan waktu pengisiannya, maka pada
kolom tepat waktu, tidak dinilai.

3. Penghitungan
a. Ketepatan waktu
b. Keterbacaan
c. Kelengkapan rekam medis
d. Koreksi penulisan

O. PELAPORAN

1. Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu :

a. Pengolahan Data Secara Manual

Pengolahan data secara manual dilakukan dengan cara merekapitulasi

data-data yang sudah terkumpul untuk dibuatkan laporan yang sesuai dengan
kebutuhan.

b. Pengolahan Data Secara Komputerisasi

Pengolahan data secara komputerisasi dilakukan dengan cara melakukan

input (entry) data dari berkas rekam medis ke aplikasi sistem informasi
kesehatan SIRS Online. Data akan diolah oleh SIRS Online sesuai dengan
laporan masing-masing, sehingga akan muncul rekap laporan-laporan. Data

54
tersebut meliputi :

1) Data Dasar Rumah Sakit (RL1)

Data dasar rumah sakit dilaporkan setiap waktu apabila ada

perubahan data rumah sakit. Data ini berisikan data-data dari Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala, antara lain kode rumah sakit, nama rumah sakit, jenis
rumah sakit, kelas rumah sakit, nama direktur rumah sakit, alamat rumah
sakit, luas rumah sakit, perizinan, status penyelenggara, status akreditasi,
jumlah tempat tidur, dan jumlah tenaga medis rumah sakit.

2) Data Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL1.2)

Data indikator pelayanan rumah sakit ini meliputi data BOR (Bed
Occupancy Rate), LOS (Lenght of Stay), BTO (Bed Turn Over), TOI (Turn
Over Inteval), NDR (Net Death Rate), dan GDR (Gross Death Rate) yang
diperoleh dari data SHRI (Sensus Harian Rawat Inap) bangsal perawatan
pasien. Indikator yang digunakan untuk menilai rumah sakit adalah :

(a) Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu persentase pemakaian tempat tidur
pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran
tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.

Rumus : (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur x

Jumlah hari dalam satu periode)) X 100%

Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60% – 85%

(b) Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat seorang
pasien. Indikator ini di samping memberikan gambaran tingkat
efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu
pelayanan,apabiladiterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal
yang perlu pengamatan yang lebih lanjut.

Rumus :Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 – 9 hari.

(c) Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada
satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu
(biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat
efisiensi pada pemakaian tempat tidur.

55
 Rumus : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur

Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 – 50 kali.

(d) Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak
ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga
memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.

Rumus : ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah

pasien keluar (hidup + mati)

Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 – 3 hari.

(e) Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat
untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan
gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.

Rumus : (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup +
mati)) X 1000 permil

Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25
per 1000.

(f) Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap
1000 penderita keluar rumah sakit.

Rumus : (Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup

+ mati)) X 1000 permil

Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.

(g) Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari, indikator ini diperlukan untuk
menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. Angka rata-rata ini
apabila dibandingkan dengan jumlah penduduk di wilayahnya akan
memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit.

2) Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 2)

Merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi

bekerja di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala berdasarkan jenis kelamin
sesuai dengan keadaan, kebutuhan, dan kekurangan dalam rumah sakit dan
dilaporkan ke Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan satu
kali dalam satu tahun paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah

56
 tahun periode pelaporan. Tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga
yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan maupun tenaga non
kesehatan.

3) Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3)

Adalah data kegiatan pelayanan rumah sakit, yang dilaporkan 1 (satu) kali
dalam setahun, paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun
periode pelaporan.

4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b)

Laporan harian yang berasal dari berkas rekam medis yang dikodifikasi
berdasarkan ICD-10 direkapitulasi secara bulanan dan dilaporkan setiap
triwulan. Hal ini dilakukan secara manual melalui kegiatan pengindeksan
untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD
seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan RL 4b dari Kementerian
Kesehatan.

Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang

dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan, yang
kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Hal ini
dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks
untuk masing- masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD
seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b.

Untuk membuat laporan, selain RL 4a dan 4b yang sudah baku, bisa

diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar
penyakit rawat inap dan rawat jalan. Setelah mendapatkan 10 ranking
penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie,
untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien.

5) Data Bulanan (RL5)

Laporan ini berisi data kunjungan dan data 10 besar penyakit. Untuk
data kunjungan ini data diperoleh dari rekapan data pengunjung baru dan
pengunjung lama. Pengunjung baru adalah pengunjung yang baru pertama

57
 kali datang di rumah sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di
poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Pengunjung lama
adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya yang datang
kepoliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau
kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru.

Kunjungan baru adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu
jenis pelayanan rawat jalan pada tahun yang sedang berjalan. Kunjungan
lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru pada tahun
yang berjalan tahun yang berjalan.

Data 10 besar penyakit terdiri dari data penyakit pasien rawat jalan
yang dihitung dari rekapitulasi jumlah banyaknya kasus baru, dan data
penyakit pasien rawat inap yang dihitung dari rekapitulasi jumlah pasien
pasien keluar rawat inap rumah sakit (hidup dan mati) dalam satu tahun.
Data ini dihitung berdasarkan rangking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat
inap dan rawat jalan.

c. Jenis Pelaporan

1) Laporan Internal

Laporan internal rumah sakit ditujukan kepada managemen rumah sakit, dan
dipergunakan untuk perencanaan. Jenisnya antara lain laporan BOR, LOS,
TOI, BTO, laporan kunjungan rawat jalan dan rawat inap.

2) Laporan Eksternal

Laporan eksternal rumah sakit tentang SIRS Online, adalah :

a) RL 1 “Data Dasar Rumah Sakit”, terdiri dari :

- RL 1.1 (Data Dasar Rumah Sakit)

- RL 1.2 (Indikator Pelayanan Rumah Sakit)

- RL 1.3 (Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap)

b) RL 2 “Ketenagaan”

c) RL 3 “Pelayanan”, terdiri dari :

- RL 3.1 (Rawat Inap)

- RL 3.2 (Rawat Darurat)

58
 - RL 3.3 (Gigi dan Mulut)

- RL 3.4 (Kebidanan)

- RL 3.5 (Perinatologi)

- RL 3.6 (Pembedahan)

- RL 3.7 (Radiologi)

- RL 3.8 (Laboratorium)

- RL 3.9 (Rehabilitasi Medik)

- RL 3.10 (Pelayanan Khusus)

- RL 3.11 (Kesehatan Jiwa)

- RL 3.12 (Keluarga Berencana)

- RL 3.13 (Farmasi Rumah Sakit)

- RL 3.14 (Rujukan)

- RL 3.15 (Cara Bayar)

d) RL 4 “Morbiditas dan Mortalitas”, terdiri dari :

- RL 4.a (Penyakit Rawat Inap)

- RL 4.b (Penyakit Rawat Jalan)

e) RL 5 “Pengunjung Rumah Sakit”, terdiri dari :

- RL 5.1 (Pengunjung Rumah Sakit)

- RL 5.2 (Kunjungan Rawat Jalan)

- RL 5.3 (Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap)

- RL 5.4 (Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan)

f) SARS, STP, W2

d. Waktu pelaporan

Jika ditinjau dari waktu pelaporannya adalah :

1) Laporan Updating : RL 1, RL1.1

2) Laporan Tahunan :

(a) RL 1.2, RL1.3

59
 (b) RL 2

(c) RL3, RL3.1, RL3.2, RL3.3, RL3.4, RL3.5, RL3.6, RL 3.7, RL3.8,
RL3.9, RL3.10, RL3.11, RL3.12, RL3.13, RL 3.14, RL 3.15, RL 4, RL
4.a, RL 4b

3) Laporan Bulanan : RL 5, RL 5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL 5.4

P. SURAT KETERANGAN MEDIS

Surat Keterangan Medis (SKM) adalah surat keterangan tertulis yang dibuat oleh
dokter untuk tujuan tertentu tentang kesehatan atau penyakit pasien, atas permintaan
pasien atau atas permintaan pihak ketiga dengan persetujuan pasien atau atas perintah
undang-undang.

Surat Keterangan Medis berlaku bila memenuhi :

a. Dokter definitif
b. Data pasien terisi di rekam medik
c. Dokter/tim medis telah melakukan pemeriksaan
d. Dokter/tim medis telah mengesahkan dan menandatangani SKM
e. Direktur dapat mensahkan SKM jika dokter/tim medis yang menangani pasien sudah
tidak bekerja di RS.

Hal-hal yang dapat diterbitkan SKM adalah :

a. Keterangan dirawat
b. Keterangan berobat

Kepentingan tertentu selain administratif, contoh asuransi, kepentingan jabatan,

pekerjaan tertentu dan kepentingan lain yang tidak terkait hukum.

Prosedur pengajuan surat keterangan medis adalah sebagai berikut :

1. Permohonan diserahkan dan/atau dikirim oleh pemohon ke bagian Rekam Medis

Rumah Sakit.
2. Pemohon adalah INSTITUSI, maka permohonan diajukan secara tertulis kepada
Direktur dengan lampiran surat kuasa dari pasien atau wali bagi pasien yang
bertanggungjawab, apabila yang bertanggungjawab sudah meninggal maka yang
harus membuat surat kuasa adalah ahli waris.

60
 3. Permohonan tertulis SKM diterima oleh Unit Rekam Medik langsung dari Direktur
4. Petugas SKM menyiapkan rekam medis.
5. Petugas SKM berkoordinasi dengan dokter/tim medis yangmenangani pasien untuk
menyelesaikan SKM.
6. Petugas SKM menerbitkan SKM setelah ditanda tangani oleh Tim Medis
danDirektur.
7. Petugas SKM memberi nomor surat
8. Petugas SKM menghubungi pemohon untuk mengambil SKM Pemohon mengambil
SKM, jika pemohon berhalangan hadir maka perwakilan membawa surat kuasa dari
pemohon, fotokopi identitas diri dan menandatangani surat pelepasan informasi, dan
apabila pemohon dapat hadir membawa fotokopi identitas diri dan menandatangani
surat pelepasan informasi.

Q. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

1. Jaminan Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis

Dokumen rekam medis harus dijaga kerahasiannya terhindar dari permintaan

orang yang tidak berwenang misalnya keluarga pasien tetapi belum ijin dari pihak
pasiennya sendiri.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan,

dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

atas perintah pengadilan

c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri

d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

e. Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

61
 f. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.

g. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

2. Hak Akses Rekam Medis

Upaya yang dilakukan untuk melindungi rekam medis dari kehilangan di Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala dengan cara :

a. Ruangan penyimpanan rekam medis tersendiri

b. Akses masuk ruang penyimpanan dibatasi dengan satu pintu, menggunakan

CCTV dan diatur petugas yang diberi akses masuk ruangan.

c. Ada aturan berkas rekam medis tidak boleh dibawa oleh pasien sendiri ketika
berobat, dan tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit.

d. Berkas rekam medis yang belum lengkap dilengkapi di ruang kelengkapan rekam
medis.

e. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk

menemukan salah simpan menemukan tracer yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.Apabila menemukan rekam medis salah simpan atau hilang ditulis
di buku pencatatan salah simpan.

Upaya yang dilakukan untuk melindungi rekam medis dari kerusakan di Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala dengan cara :

a. Ruangan penyimpanan rekam medis dengan penerangan yang optimum, suhu 18-
28 ˚C, kelembaban 50-60%, tempat menyimpan menggunakan rak kayu.
b. Dilakukan pemindahan rekam medis in aktif secara berkala agar berkas rekam
medis tidak terlalu sesak di rak.
c. Rekam medis diberi sampul kertas tebal
d. Pemantauan pes control secara berkala
e. Pemantauan suhu dan kelembaban secara berkala, ditulis dalam cek list

62
 pemantauan suhu dan kelembaban.
f. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
g. Rekam medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid
h. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian rekam medis pada rak filing.

Upaya yang dilakukan untuk melindungi rekam medis dari akses dan penggunaan
yang tidak berhak di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala adalah :
1) Membatasi akses keluar masuk ruang penyimpanan. Orang yang diperbolehkan
masuk ruang penyimpanan rekam medis adalah :
a) Petugas rekam medis
b) Surveior
c) Cleaningservice
d) Petugas Pest Control
e) Petugas UPSRS dalam rangka perbaikan
f) Mekanik dalam rangka perbaikan
2) Pintu masuk ruang penyimpanan menggunakan buku ceklist masuk.
3) Yang diperbolehkan masuk ke ruang pengelolaan rekam medis adalah : PPA
dalam rangka pengembalian dan pengisian ketidaklengkapan rekam medis.
4) Praktisi Kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien adalah :
a) Kelompok tenaga medis terdiri atas dokter umum/spesialis.
b) Tenaga psikologi klinis.
c) Tenaga keperawatan
d) Kelompok tenaga kefarmasian terdiri atas apoteker dan asisten apoteker.
e) Tenaga gizi
f) Petugas rekam medis
g) Petugas laboratorium

Perlindungan Privasi Kerahasiaan dan Keamanan Aspek Hukum Komputerisasi

Informasi Kesehatan/Rekam Medis
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi
medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya
informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat

63
 menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privasi pasien. Bila data medis
pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum
dan tanggung jawab harus dipikul oleh dokter atau oleh sarana pelayanan kesehatan.
Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless,
namun hanya menjadi lesspaper. Beberapa data seperti data identitas, informed
consent, hasil konsultasi, hasil EKG, dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas
(printout).
Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi
kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan
password atau menggunakan smart card, sidik jari atau pola iris mata sebagai
pengenal identitasnya. Data medis juga dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang
tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai bats tertentu pula.

Ketentuan tentang Penyimpanan Rekam Medis di Unit Pelayanan

Seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. Tidak dibenarkan menyimpan
rekam medis diluar tempat penyimpanan baik milik pribadi maupun pasien lain.
Selama rekam medis berada di ruang rawat inap atau sedang dipinjam menjadi
tanggung jawab perawat ruangan. Rekam medis yang sedang digunakan oleh unit
pelayanan harus diletakkan di dalam rak/almari untuk mencegah kehilangan dan
melindungi kerahasiaan pasien.

3. Peminjaman Rekam Medis

Secara umum peminjaman rekam medis dibagi menjadi 2 (dua) yaitu pinjaman
rutin dan tidak rutin. Peminjaman rutin adalah peminjaman berkas rekam medis oleh
dokter dikarenakan pasien yang memiliki berkas tersebut memerlukan atau sedang
mendapatkan perawatan di unit pelayanan. Peminjaman tidak rutin adalah peminjaman
berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan atau dokter untuk keperluan penelitian,
makalah atau sejenisnya. Ketentuan mengenai peminjaman ini dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Semua berkas rekam medis yang keluar dari ruangan rekam medis wajib dicatat
pada tracer/petunjuk keluar rekam medis dan buku peminjaman.
b. Semua berkas rekam medis rawat jalan harus kembali dalam waktu 1 x 24 jam, di
luar ketentuan tersebut perawat/dokter yang masih membutuhkan rekam medis,

64
 wajib memberitahu kepada petugas rekam medis.
c. Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke unit rekam medis 1 x 24
jam setelah pasien pulang.
d. Selama rekam medis berada di ruang rawat inap atau dipinjam maka menjadi
tanggung jawab peminjam atau perawat ruangan yang meminjam.
e. Rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan.
f. Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja.
g. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.

R. PELEPASAN INFORMASI
1. Kerahasiaan Rekam Medis
Tanggung jawab profesional rekam medis antara lain adalah memastikan bahwa
privasi dan kerahasiaan informasi pasien terlindungi serta melakukan pengamanan
data yang digunakan untuk mencegah terjadinya akses yang tidak sah terhadap
informasi tesebut. Selain itu juga bertanggung jawab menjamin pengeluaran peraturan
dan prosedur yang akurat dan terbaru, dipatuhi, dan bahwa semua pelanggaran
dilaporkan kepada pihak yang berwenang.
Kerahasiaan rekam medis diatur di dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 ayat(2) yang menyatakan bahwa “rekam
medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan”. Hal yang sama juga dikemukakan di dalam Pasal 11
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
Selanjutnya Pasal 1 PP tersebut menyatakan bahwa “ yang dimaksud rahasia
kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang dalam Pasal 3 pada
waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran”. Profesional
rekam medis adalah salah satu tenaga kesehatan yang mengemban wajib simpan
rahasia kedokteran.

65
Ketentuan Pelepasan Informasi
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran memberikan
peluang dalam pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas dalam Pasal 48 ayat
(2) :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
2) Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum
3) Permintaan pasien sendiri
4) Berdasarkan ketentuan Undang-Undang
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis Pasal 10 disebutkan :
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
• Untuk kepentingan kesehatan pasien
• Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
• Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
• Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
• Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Sedangkan Pasal 11 menyebutkan :
(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isirekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang- undangan.

66
2. Aspek Hukum Rekam Kesehatan/Rekam Medis
Tanggung jawab profesional rekam medis Informasi Kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya meliputi ruang lingkup fungsi dan aktivitas yang luas.
Utamanya adalah melindungi privasi dan kerahasiaan pasien. Kewajiban etik itu pula
yang seharusnya mendasari proses pembuatan keputusannya.

Kompilasi Pemeliharaan dan Retensi

Kompilasi dan pemeliharaan informasi kesehatan harus dilakukan dengan benar
dan sesuai dengan standar-standar, etika, dan hukum. Undang-Undang dan Peraturan
Menteri Kesehatan telah mengatur kewajiban dan pokok-pokok pembuatan dan
pengelolaan rekam medis, selanjutnya pedoman dan standar profesi mengaur rincian
pelaksanaannya.
Setiap rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan yang memastikan
keseragaman isi maupun bentuk dari rekam medis berdasarkan standar akreditasi yang
dipakai, kebutuhan pihak ketiga dan standar profesi.
1) Rekam medis hendaknya disusun secara sistematik untuk memudahkan pencarian
dan kompilasi data;
2) Hanya orang-orang tertentu yang ditunjuk oleh kebijakan rumah sakit saja yang
diperbolehkan mendokumentasikan dan menyimpan rekam medis;
3) Kebijakan rumah sakit dan atau perturan internal staf medis hendaknya
menspesialisasi siapa saja yang berhak menerima dan menulis perintah verbal
dokter dan tata caranya;
4) Masukan data rekam medis hendaknya dicatat pada saat perawatan yang diuraikan
diberikan atau pada saat periode perawatan masih berlangsung (bukan
retrospektif);
5) Penulisan semua masukan harus tertera dengan jelas;
6) Singkatan dan simbol sebaiknya hanya digunakan dalam rekam medis bila sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
7) Semua masukan dalam rekam medis hendaknya permanen;
8) Untuk memperbaiki kesalahan yang terjadi pada rekam medis, hendaknya
digunakan tata cara sebagaimana yang diatur di dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang RekamMedis;
9) Bila pasien ingin mengubah isi rekam medisnaya, perubahan hendaknya dibuat

67
 sebagai adendum. Sebaiknya tidak ada perubahan pada masukan yang asli, dan
perubahan harus secara jelas merupakan dokumen tambahan yang disertakan
dalamrekammedisyangasliataspermintaanpasienyang selanjutnya bertanggung
jawab untuk menjelaskan perubahan tersebut;
10) Profesional rekam medis mengembangkan, mengimplementasikan, dan
mengevaluasi kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan analisis kuantitatif
dan kualitatif rekam medis.

Kepemilikan Rekam Medis

Kepemilikan rekam medis dalam bentuk fisik sebagai medium dipegang oleh
rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan atau dokter yang menyimpan rekam medis
pasien tersebut, termasuk hasil foto rontgen, hasil laboratorium, hasil konsultasi dan
dokumen lain yang berkaitan dengan perawatan langsung terhadap pasien.
Di dalam Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran maupun Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dinyatakan bahwa “berkas rekam
medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis milik
pasien”. Pasal 52 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
bahkan menyatakan bahwa “memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hak
pasien”. Namun demikian tidak ada peraturan yang menjelaskan bagaimana atau tata
carapenyerahan isi rekam medis tersebut kepada pasien.
Pasien sebagai pemilik isi rekam medis/informasi kesehatan, memiliki hak
untuk mengakses informasi kesehatannya dan hak untuk menentukan boleh tidaknya
informasi kesehatannya diakses oleh pihak lain, kecuali apabila peraturan perundang-
undangan mengaturnya lain. Adapun mengenai tata cara penyerahan informasinya,
terdapat dua pendapat :
1) Pasien menerima surat keterangan yang berisikan informasi kesehatannya.
Apabila pendapat ini yang dilaksanakan, maka sarana kesehatan harus dapat
memastikan bahwa informasi kesehatan yang diberikan sudah cukup lengkap dan
akurat.
2) Pasien menerima fotokopi rekam medisnya. Apabila pendapat ini yang
dilaksanakan, maka sarana pelayanan kesehatan harus membubuhkan stempel,
paraf, dan tanggal di setiap lembar fotokopi tersebut.

68
Pengungkapan Informasi Kesehatan
Pengungkapan informasi kesehatan seorang pasien kepada pihak lain hanya
dapat dilakukan apabila :
1) Dengan persetujuan atau otorisasi pasien
2) Dengan perintah undang-undang, misal UU Wabah, UU Karantina, UU Acara
Pidana (SKM)
3) Untuk kepentingan pasien

Penggunaan Informasi Kesehatan Untuk Kepentingan Peradilan

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
memberikan peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini
perlu digarisbawahi kata-kata “dalam rangka penegakan hukum” yang berarti bahwa
permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti
aturan yuridis formal.
Pasal 43 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Acara Pidana
mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
pelayanan kesehatan atau orang yang bertanggung jawab atas rekam medis tersebut.
“Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undang-
undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia negara, hanya
dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua Pengadilan
Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain”.

Pedoman Praktis
Berikut pedoman praktis sebagai ketentuan umum bagi sarana pelayanan
kesehatan, kecuali terdapat ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
1) Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia;
2) Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti bahwa bila
mengungkapkan identitas maka tidak boleh mengungkap data medisnya, dan
sebaliknya bila mengungkap data medis maka tidak boleh mengungkap identitas
pasien;
3) Sarana pelayanan kesehatan tidak boleh dengan seenaknya menggunakan rekam
69
 medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika sarana
pelayanan kesehatan itu sendiri akan menggunakannya untuk melindungi dirinya
atau mewakilinya;
4) Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses informasi
kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan pekerjaannya;
5) Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus
mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang merawatnya
atau kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan/rumah sakit. Dalam hal pasien
tidak kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh walinya;
6) Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam dua pilihan cara,
yaitu dalam bentuk keterangan (resume) medis atau dalam bentuk fotokopi rekam
medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal, dan stempel sarana kesehatan
pada setiap lembarnya. Cara apapun yang dipilih harus dapat dipastikan bahwa
informasi kesehatan yang diberikan telah cukup lengkap dan benar;
7) Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumahs akit atau sarana
kesehatan;
8) Rumah sakit atau dokter bukan yang merawat pasien tidak diperkenankan
mengakses rekam medis pasien tanpa persetujuan atau kuasa pasien;
9) Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien dengan
persetujuan pasien, meskipun pihak lainmerupakan majikan atau pembayar
pelayanan medispasien. Permohonan harus tertulis dan dilampiri dengan bukti
persetujuan pasien;
10) Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan informasi kesehatan
mana yang disetujui, kepada siapa persetujuan/kuasa tersebut diberikan, hingga
kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditandatangani;
11) Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan pasien
untuk kepentingan penelitian, atas izin pimpinan rumah sakit/sarana pelayanan
kesehatan dapat mengakses rekam medis tanpa persetujuan pasien. Dalam hal ini
maka identitas pasien harus dirahasiakan;
12) Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan dapat
diberikan kepada pihak peminta pengujian tersebut. Persetujuan tertulis terperiksa
agar dimintakan pada saat pemeriksaan akan dilakukan;
13) Aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dapat meminta secara
tertulis informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam

70
 hal ini sarana pelayanan kesehatan akan menyerahkan fotokopi rekam medis yang
disahkan;
14) Informasi kesehatan dalam bentuk surat keterangan medishanya diberikan kepada
institusi penyidik yang memintanya secara resmi;
15) Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya untuk mengakses
informasi kesehatan anak sejak diadopsi, namun tetap berhak atas informasi
kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru;
16) Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak berhak mengakses
informasi kesehatan anak sebelum diadopsi, kecuali atas pertimbangan dokter dan
informasi kesehatantersebutdiperlukanuntukkepentingankesehatan anak. Orang
tua asli tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua asli si anak
yang diadopsinya;
17) Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya, baik sebelum
maupun sesudah diadopsi, namun tidak diperkenankan mengakses informasi
tentang orang tua aslinya.

Informed Consent
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk
dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Informed
consent merupakan proses yang menunjukkan komunikasi efektif antara dokter
dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien.
Consent dapat berbentuk :
1) Dinyatakan : (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis
2) Tidak dinyatakan. Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis,
namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya.
Informed consent memiliki 7 (tujuh) elemen (Beauchamp and Childress,1994) :
1) Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan
2) Suka rela dalam membuat keputusan
3) Penjelasan yang informastif, jujur, dan lengkap
4) Rekomendasi atau rencana tindakannya
5) Pemahaman atas informasi yang diberikan
6) Pembuatan keputusan
7) Otorisasi

71
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran mengatur tentang InformedConsent.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3)
memberikan panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent :
Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup :
1) Diagnosis dan tata cara tindakan medis;
2) Tujuan tindakan medis yang dilakukan;
3) Alternatif tindakan lain dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

Dengan merujuk doktrin dan ketentuan hukum di atas, maka pelaksanaan informed
consent adalah :
1) Pertindik dalam bentuk tertulis pada tindakan medik yang mengandung resiko
tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2) Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter
penggantinya.
3) Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk tanya jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti
bahwa informasi tersebut telah diberikan.
4) Kemungkinan perluasan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain
dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang diberikan.
5) Kemungkinan perluasan tindakan (operasi) bila ada harus diinformasikan
sebelumnya. Perluasan operasi yang tidakterduga dan belum diinformasikan
hanya dapat dilakukan pada keadaan gawat darurat.
6) Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bilakompeten (dewasa, sadar, sehat
mental) atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten.
7) Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga
yang mendampinginya, sedangkan tindakan medik sangat diperlukan oleh karena
pasien dalam keadan gawat darurat.
8) Urutan prioritas pemberian persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami

72
atau istrinya, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya, dan saudara kandungnya.
Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan
dalam hal orang-orang yang disebut sebelumnya tidak ada.

73
 BAB V
LOGISTIK

Logistik bertugas mengadakan barang dan bahan dalam jumlah, kualitas, dan pada
waktu yang tepat sesuai kebutuhan dengan harga yang efisien untuk kegiatan operasional
rumah sakit. Logistik rekam medis terdiri atas formulir rekam medis dan ATK (Alat Tulis
Kantor). Perencanaan ATK dan formulir rekam medis memanfaatkan data pelayanan sebagai
salah satu dasar perencanaan. Usulan kebutuhan setiap tahun disampaikan oleh Kepala Unit
Rekam Medis ke bagian unit Rumah Tangga.
1. Tempat pendaftaran pasien
a. Alat tulis kantor
b. Meja dan kursi
c. Logistik rekam medis (kartu berobat, rekam medis rawat jalan)
d. SPO
e. Buku nomor surat
f. Stempel Rumah sakit
g. Buku register pendafatran pasien rawat jalan
2. Filing
a. Rak penyimpanan
b. Tracer
c. ATK
d. SPO
e. Buku Ekspedisi peminjaman status
3. Assembling
a. Alat pelubang kertas/perforator
b. Meja dan kursi
c. Berkas rekam medis
d. ATK
e. SPO
f. Stapples da penjepit kertas
4. Coding
a. Meja dan kursi
b. Berkas rekam medis
c. ICD-10

74
 d. SPO
5. Pelaporan
a. Seperangkat komputer dan pelaporan
b. Meja dan kursi
c. ATK
d. SPO
e. Kalkulator
f. Lembar pelaporan
6. Surat Keteragan Medis (SKM)
a. Seperangkat komputer dan Format
b. Buku ekspedisi permohonan pembuatan SKM
c. Meja dan kursi
d. ATK
e. Buku pengambilan SKM

2. Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis disimpan di ruang unit kerja rekam medis. PPAyang akan
meminta formulir rekam medis mencatat permintaan form di buku permintaan formulir
rekam medis. Berikut daftar nama formulir rekam medis yang digunakan di Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala :

No. NAMA FORM REKAM MEDIS NOMOR FORM KEWENANGAN

DAN
TANGGUNGJAWAB
PENGISIAN
1. Data Sosial Pasien CM.RM.01 Petugas TPPRJ
2. Screening awal pasien masuk rawat jalan CM.RM.02
3. Daftar kunjungan CM.RM.03

3. Alat Tulis Kantor

Alat tulis kantor disediakan oleh bagian Rumah Tangga. Unit Rekam Medis mengajukan
permintaan melalui pengisian form permintaan ATK dibagian Rumah Tangga. Jadwal

75
permintaan ATK dilakukan setiap bulan. Berikut alat tulis kantor yang digunakan di Unit
Rekam Medis :
1. Kertas HVS A4+F4 13. Gunting
2. Spidol Marker 14. Cutter
3. Bolpoin 15. Penggaris
4. Pensil 16. Perforator
5. Stabilo 17. Pengahapus
6. Stempel tanggal 18. Rautan
7. Bantalan 19. Amplop
8. Tinta Stempel 20. Tipex
9. Staples 21. Paper fastener
10. Isi staples 22. Trigonal
11. Lem kertas 23. Buku ukuran F4
11. Buku ukuran A4 24.

76
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Ada beberapa hal yang dapat mengancam keselamatan pasien dalam segi medis
maupun non medis pada suatu rumah sakit, dalam penggunaan berkas rekam medis yang
kurang tepat, cepat guna itu juga dapat mengakibatkan terjadinya kesalahan dalam
menentukan tindakan medis, seperti penulisan nama, pelepasan informasi, pendistribusian
dan kelengkapan berkas rekam medis.
Keselamatan Pasien di Unit Rekam Medis memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Penamaan pasien
Penulisan identitas pada berkas rekam medis berdasarkan tanda pengenal yang
dimiliki oleh pasien, seperti KTP, SIM, KK dan lain-lain, semua itu dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dalam penulisan identitas pasien yang ada pada berkas rekam
medis. Banyaknya pasien yang berobat di rumah sakit serta banyaknya penggunaan nama
yang sama sehingga semua itu perlu dilakukan guna menghindari terjadinya tertukarnya
berkas rekam medis antara pasien satu dan lainnya.
2. Penyimpanan
Menjaga keamanan dalam penyimpanan data/informasi unsur keakuratan
data/informasi dan kemudian akses menjadi tuntutan pihak organisasi pelayanan
kesehatan, pada unsur keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan harus benar-benar
mendapat perhatian. Dalam konsep pelayanan kesehatan dikenal istilah privasi,
kerahasiaan dan keamanan :
a) Privasi adalah hak pasien untuk mengontrol kesehatan pribadinya.
b) Kerahasiaan.
c) Keamanan adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasian rekam
medis, dengan kata lain keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang berhak
untuk membuka rekam medis. Dalam pengertian lebih luas, keamanan juga termasuk
proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data
akibat ulah pihak yang tidak berhak.
3. Keterlambatan pengiriman
Pada proses pengiriman atau pendistribusian berkas rekam medis juga dapat
mengancam keselamatan pasien, itu terjadi karena keterlambatan pengiriman berkas
rekam medis sehingga dapat menghambat pelayanan medis yang dilakukan oleh tenaga
medis.

77
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Potensial di rekam medis dapat mengakibatkan penyakit dan kecelakaan akibat kerja,
yaitu disebabkan oleh faktor biologis (virus, bakteri dan jamur), faktor ergonomi (lingkungan
kerja, cara kerja dan posisi kerja yang salah), faktor fisik (suhu, cahaya, listrik), faktor
psikososial (kerja bergilir, beban kerja, hubungan sesama pegawai atau atasan). Bahaya
potensial yang dimungkinkan ada di rekam medis diantaranya adalah mikrobiologik, desain
ruangan, kebakaran dan risiko hukum atau keamanan. Faktor-faktor yang menimbulkan
kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar secara kualitas atau bila sudah aus.
2. Alat-alat produksi tidak disusun secaraa teratur menurut tahapan proses produksi.
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin.
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan penyimpanan rekam medis :
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya di atas.
3. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
4. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
5. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
6. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
7. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

78
 Keselamatan kerja di unit rekam medis telah mempersiapkan
penanggulangan/pencegahan kecelakaan kerja di rekam medis meliputi :
1. Ruangan
Tanda khusus dengan pewarnaan kontras atau kode khusus utuk objek penting
seperti perlengkapan alat pemadam kebakaran.
a. Kualitas udara
Yang perlu diperhatikan :
1) Kontrol terhadap temperatur ruang denggan memasang termometer ruangan.
2) Kontrol terhadap polusi seperti debu.
3) Pemasangan “Exhaust Fan” (perlindungan terhadap kelembaban udara).
4) Pemasangan stiker, poster “dilarang merokok”.
5) Sistem ventilasi dan pengaturan suhu udara dalam ruangan (lokasi udara yang
masuk, ekstraksi udara, filtrasi, pembersihan dan pemeliharaan secara berkala
filter AC) minimal setahun sekali, kontrol mikrobiologi serta distribusi udara
untuk pencegahan penyakit “Legionairre Disease”.
6) Kontrol terhadap lingkungan indoor : penumpukan barang-barangberas yang
menimbulkan debu, bau.
7) Kontrol terhadap lingkungan outdoor : desain dan konstruksi ruangan serta tempat
sampah yang memenuhi syarat kesehatan dan keselamatan.
8) Perencanaan jendela di ruang penyimpanan sehubungan dengan pergantian udara
jika AC mati.
b. Jaringan elektrik dan komunikasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1) Hubungan pendek
2) Arus berlebih
3) Kebocoran instalasi
4) Binatang pengerat yang bisa menyebabkan kerusakan sehingga terjadi hubungan
pendek.
5) Manusia yang lengah terhadao risiko dan SPO
6) Bencana alam atau buatan manusia
7) Pengaturan tata letak jaringan instalasi listrik termasuk kabel yang sesuai syarat
kesehatan dan keselamatan kerja
8) Perlindungan terhadap kabel dengan menggunakan pipa pelindung

79
c. Alat kesehatan
1) Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun ekstern unit
rekam medis.
2) Pembagian jadwal yang sesuai.
3) Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata, pelindung monitor
komputer.
4) Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan
5) Disediakan peralatan APAR dan pemasangan jalur evakuasi

80
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu di unit rekam medis mengacu ............... tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala yaitu :
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume.
TUJUAN Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
DIMENSI MUTU Keselamatan & kesinambungan pelayanan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN Proses pengisian rekam medik pasien rawat jalan
PEMILIHAN INDIKATOR yang lengkap menghasilkan keputusan pengobatan
pasien yang benar untuk kesinambungan pelayanan
yang optimal.
NUMERATOR Jumlah rekam medis yang di survey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medis yng disurvey dalam 1 bulan
FORMULA PENGUKURAN
METODE PENGUMPULAN DATA Retrospective, observasi, dan sensus harian
CAKUPAN DATA Semua pasien rutin
Frekuensi pengumpulann data Bulanan
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analis data Statistik : run chart
Sumber data/area monitoring Rekam medis
Penanggung jawab pengumpu data
a. Kolektor a.

81
 b. Validator dan PIC
Publikasi data
Periode waktu pelaporan
Tempat pengumpulan data
Nilai ambang batas
b. Siska Wulandari, S.K.M.
Internal : sosialisasi
Eksternal : SISMADAK
Bulanan
Unit rekam medis Tim PMKP
60 %

JUDUL Angka Ketidaklengkapan Pengisian RM Rawat Inap 3x24 jam

INDIKATO Setelah Pasien Pulang
R
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
OPERASIONA lengkap oleh dokter, dokter gigi atau ProfesionalPemberi
L Asuhanlainnya dalam waktu 3x24 jam setelah pasien pulang rawat
inap.
Rekam Medik Rawat Inap LENGKAP meliputi :
1. Resume PasienPulang
2. DischargePlanning
3. Assesment medis psikiatri rawatinap
4. Catatan perkembanganterintegrasi
5. Assesmen kebutuhan pendidikan pasien dankeluarga
6. Edukasi pasien dan keluargaterintegrasi
7. Pengkajian keperawatanIGD
8. Pengkajian awal keperawatan rawatinap
9. Assesmen risiko jatuh (skalaEdmonson)
10. Rencana tindakan keperawatan(intensif)
11. Rencana tindakan keperawatan(maintenance)
12. Catatan perkembangan rawatintensif
13. Catatan perkembangan rawatmaintenance
14. Lembar transfer ke rumah sakitlain
15. Asuhan gizi pasien rawatinap
16. Informed Consent Fiksasi
17. Persetujuan Umum (GeneralConsent)
Penentuan Sampel menggunakan Teknik Monthly Sample Size
Based on Initial Patient Population for the ABC: Jika Jumlah
Populasi Sebulan (N) maka jumlah sampelsebulan
(N) adalah 31
TUJUAN Menghindari ketidaklengkapan pengisian rekam medik pasien
rawat inap dalam waktu kurang dari 3 x 24 jam
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
DASAR Proses pengisian rekam medik pasien rawat inap yang lengkap
PEMIKIRAN / menghasilkan keputusan pengobatan pasien yang benar untuk
ALASAN kesinambungan pelayanan yang optimal.
PEMILIHA
N
INDIKATO
R
NUMERATOR Jumlah Sampel RM pasien rawat inap yang tidaklengkap

82
 dalam waktu 3 x 24 jam
DENOMINATOR Jumlah Sampel RM rawat inap dalam sebulan
FORMULA
PENGUKURAN
METODE Retrospektif
PENGUMPULA V Sensus Harian
N DATA
CAKUPAN Total
DATA V Sampel
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULA
N DATA
FREKUENSI Triwulanan
ANALISA DATA
NILAI AMBANG 5 %
/STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart
ANALISA DATA Interpretasi data : Bandingkan dengan standar
SUMBER Rekam medis
DATA/AREA
MONITORIN
G
PJ Penanggungjawab Data Mutu Rekam Medis
PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI Internal : Laporan Kerja Instalasi
DATA Eksternal : SISMADAK

83
 BAB IX
PENUTUP

Penyelenggaraan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu

rumah sakit dan bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam rangka
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi pasien. Keberhasilan pelaksanaan Pedoman
pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan ditentukan oleh
kesungguhan dan komitmen tenaga rekam medis dari tingkat pelaksana sampai tingkat
pimpinan di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala. Bilamana Buku Pedoman
Pelayanan Rekam Medis ini setelah dievaluasi terdapat kekurangan atau tidak sesuai lagi
dengan perkembangan ilmu pengetahuan rekam medis maka diharapkan adanya masukan dari
berbagai pihak demi penyempurnaan buku pedoman ini di masa mendatang.

Demikian pedoman pelayanan rekam medis disusun berdasarkan kolaborasi antara

regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Pedoman ini dibuat untuk
menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya
pelayanan yang bermuutudan berkualitas. Pemberian pelayanan yang berkualitas selain
adanyya standarisasi tata cara penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara
berkala apakah sttandar yang telah ditetpkan ini dapat diterapkan secara maksimal.

Ditetapkan di Yogyakarta

Pada tanggal 12 januari 2020

Direktur

dr. Fiddina Mediola, SpKJ

84