PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

YOGYAKARTA
2019
 DAFTAR ISI

1. DAFTAR ISI....................................................................................................................i

2. BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................................1

3. BAB II KETENTUAN UMUM .....................................................................................3

4. BAB III KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN ................................4

5. BAB IV CARA PELAKSANAAN KEGIATAN .........................................................6

6. BAB V SASARAN...........................................................................................................7

6. BAB VI JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN..................................................11

7. BAB VII ANGGARAN BIAYA....................................................................................12

8. BAB VII PELAPORAN DAN EVALUASI.................................................................18

i
 BAB I
PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan orientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja tapi juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang secara
obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah
sakitmenyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien disemua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada tingkat ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standardan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri sendiri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya, perlu ada
alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak diketahui apakah input dan proses sudah menghasilkan output yang
baik. Demikian pula.indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja
rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan.

1
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien.
2. Tujuan khusus :
a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan pelayanan medis,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai kebutuhan
pasien.
c. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
d. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS Khusus Puri Nirmala melalui
indikator mutu pelayanan rumah sakit.

2
 BAB II
KETENTUAN UMUM

A. Pengertian Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Merupakan derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit secara wajar, efisien, efektif serta aman.
B. Pengertian Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Keselamatan pasien Rumah Sakit adalah suatu system dimana Rumah Sakit
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan yang berhubungan dengan risiko, pelaporan
dan analisis insiden, tindak lanjut insiden, implementasi solusi untuk
meminimalkan sub komite timbulnya resiko. Sistem yang terbentuk ini diharapkan
dapat mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya tidak
dilakukan.
C. Pengertian Manajemen Resiko
Serangkaian proses dan prosedur komprehensif yang mencakup pengidentifikasian,
pengukuran, pengendalian dan pemantauan atas resiko yang dihadapi Rumah Sakit
Griya Mahardhika Yogykarta secara menyeluruh dan terintegrasi. Pelaksanaan
fungsi manajemen risiko dapat berbeda antara satu satuan kerja dengan satuan kerja
lainnya sesuai kompleksitas kegiatan, pemahaman, cakupan risiko, kemampuan
dalam melaksanakan fungsi manajemen resiko.
D. Pengertian Standar
Merupakan tingkat keadaan yang dapat diterima yang berwenang atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performan atau kondisi
tersebut.

E. Pengertian Indikator Mutu

Ukuran yang dapat digunakan untuk mengetahui pencapaian sasaran. Indikator
juga merupakan suatu variable yang digunakan untuk mengukur tercapai atau
tidaknya standar yang ditetapkan. Indikator yang baik adalah bersifat sensitive dan
spesifik.

3
 BAB III

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan akan meliputi hal berikut:

a. Data yang dimaksud dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
meliputi data dari Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Unit dan Indikator
Mutu prioritas rumah sakit (Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial
dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien)
b. Data dari pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Data hasil monitoring kinerja staf klinis
d. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
e. Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
- Pengumpulan
- Pelaporan
- Analisis
- Validasi dan publikasi indikator mutu.
f. Indikator Mutu Nasional
Terdapat 10 indikator yang ditetapkan secara Nasional dan setiap RS wajib
untuk menetapkan indikator - indikator tersebut.
g. Pemantauan indikator Prioritas adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu prioritas hasil
pelayanan di area klinis, manajerial dan keselamatan pasien Skizofrenia
h. Lokasi pemantauan Indikator Mutu Prioritas: di area layanan Skizofrenia
i. Indikator Mutu Unit
Unit di rumah sakit membuat indikator andalan, sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap
pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan
monitoring serta evaluasi.
j. Pemantauan keselamatan pasien (patient safety)
Untuk mengetahui keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan
survei untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan
pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
k. Budaya Keselamatan Pasien
Budaya Keselamatan Pasien diambil dengan cara melakukan penelitian di
internal rumah sakit.
4
l. Manajemen Risiko (Risk Management)
Berhubungan dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman
yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan,
cedera atau malpraktik medis.
m. Analisa Modus Kegagalan dan dampaknya (FMEA / Failure Mode Effeccts &
analysis)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
n. Clinical Pathway
Clinical pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kapada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

5
 BAB IV
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator tersebut
adalah:
a. Pengumpulan data indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas dan
indikator mutu unit dilaksanakan oleh kolektor masing-masing indikator
mutu nasional, indikator mutu prioritas dan indikator mutu unit, yang
selanjutnya akan dilakukan validasi oleh validator yang telah ditunjuk untuk
masing-masing indikator, setiap 3 bulan sekali dilakukan rekapitulasi data,
dilaporkan ke PIC (Personal In Charge) selanjutnya dibuat laporan yang
berupa rencana tindak lanjut yang jelas untuk dapat mencapai target yang
dikehendaki.
b. Untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaksanaannya dilakukan oleh karyawan / staf yang mengetahui insidennya
c. Indikator Mutu tersebut dicatat setiap hari oleh kolektor kemudian
dilakukan validasi oleh validator.
d. Ketua Tim PMKP bertanggung jawab mengkoordinasi pengumpulan dan
pencatatan indikator mutu, kemudian dilakukan analisis.
e. Setiap 3 bulan dibuat pelaporan untuk rekomendasi kepada Direktur Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala, termasuk langkah-langkah untuk menjamin
mutu pelayanan.
f. Apabila indikator mutu yang ditetapkan selama 1 tahun berturut-turut sudah
mencapai target dan dipandang tidak ada masalah dapat membuat usulan
indikator yang baru yang sekiranya bermasalah dan perlu dilakukan
evaluasi. Usulan indikator mutu prioritas yang baru berdasarkan elemen
indikator yang sesuai baik dalam: Indikator Area Klinik, indikator Area
Manajemen dan Indikator Sasaran keselamatan pasien.
g. Pelaporan hasil indikator mutu diserahkan ke Direktur untuk selanjutnya
dilaporkan ke Ketua Yayasan.

6
 BAB V
SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah
sebagai berikut :
A. Indikator Mutu Nasional
NO INDIKATOR NAMA INDIKATOR STANDAR

1 Emergency Respon Time Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat

100%
(EMT) darurat (<5 menit)

2 Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan (<60
100%
menit)

3 Kepatuhan jam visite dokter Jam Visite Dokter Spesialis (jam 09.00 –
100%
17.00)

4 Waktu Lapor Hasil Tes Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium
90%
Kritis Laboratorium kurang dari 30 menit

5 Kepatuhan Terhadap Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

80%
Clinical Pathway

6 Kepuasan Pasien dan Kepuasan pelanggan di Rumah Sakit

70%
Keluarga

7 Kecepatan Respon Terhadap Penanganan keluhan pelanggan secara

Komplain langsung tertangani 2 x 24 jam setelah 75 %
laporan masuk

8 Kepatuhan cuci tangan Kepatuhan Kebersihan tangan perawat

100%
dengan handrub dan handwash

9 Kepatuhan Identifikasi Kepatuhan pemasangan foto pasien pada

100%
Rekam Medis pasien rawat inap

10 Kepatuhan Upaya Kepatuhan Pemasangan Stiker Risiko

Pencegahan Risiko Cedera Jatuh pada Pasien risiko jatuh tinggi di 100%
Akibat Pasien Jatuh Rawat Inap

B. Indikator Mutu Prioritas Layanan Skizofrenia

KODE
NO INDIKATOR NAMA INDIKATOR STANDAR
INDIKATOR
1 IAK 1 Waktu Tunggu Waktu Tunggu Pasien 100%
7
 Rawat Jalan Skizofrenia Rawat Jalan
Poliklinik (<60 menit)
2. IAK 2 Jam Visite Jam Visite Dokter Spesialis
100%
Dokter Spesialis Pasien Skizofrenia
3 IAK 3 Kesalahan Tidak Adanya Kejadian
Pemberian Obat Kesalahan Pemberian Obat 0%
pasien skizofrenia
4 IAM 1 Kepuasan Kepuasan keluarga pasien
pasien dan skizofrenia 75%
keluarga
5 ISKP 1 Kepatuhan Kepatuhan Identifikasi
Identifikasi pemasangan foto di rekam 100%
medis pasien Skizofrenia
6 ISKP 2 Peningkatan Melakukan TulBaKon Saat
komunikasi melaporkan ke dokter lewat
efektif telpon di rawat inap pasien 75 %
skizofrenia
7 ISKP 3 Ketepatan TDD
operasi
8 ISKP 4 Elektrolit TDD
9 ISKP 5 Kepatuhan cuci Kepatuhan Kebersihan
tangan tangan perawat dengan
100%
handrub dan handwash saat
melayani pasien skizofrenia
10 ISKP 6 Kepatuhan Kepatuhan Pemasangan
Upaya Stiker Resiko Jatuh pada
Pencegahan Pasien skizofrenia
100%
Risiko Cedera
Akibat Pasien
Jatuh

C. Indikator Mutu Unit

NO INSTALASI NAMA INDIKATOR TARGET

1 Farmasi dan Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian

Pengadaan Obat pada Pasien Skizofrenia Rawat Jalan
0%
Perbekalan
Farmasi

8
2 Laboratorium dan Waktu tunggu hasil pelayanan labotarorium
100%
Radiologi darah rutin (<140 menit)

3 Gawat Darurat dan Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan (<60

100 %
Rawat jalan Menit)

4 Pelayanan Gizi dan Sisa makanan yang tidak termakan oleh

≤ 20 %
Produksi Makanan pasien

5 Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam

100%
setelah selesai pelayanan

6 UPSRS, Sanitasi Ketersediaan Linen

100 %
dan Laundry

7 Psikologi Waktu Konsultasi Pasien Rawat Jalan (<60

Menit) 100%

8 Keuangan Ketepatan waktu pelaporan keuangan kepada

100 %
Direktur pertanggal 10 bulan berikutnya

9 Rumah Tangga dan Ketepatan penyediaan permintaan barang 100%

Logistik
10 SDM Karyawan yang mendapat pelatihan per tahun 25%

11 Rawat Inap Tempat Tidur Dengan Pengaman 80%

12 Promkes dan K3 Kepatuhan pendidikan kesehatan kepada

pasien dan atau keluarga oleh Profesional 80%
Pemberi Asuhan

D. Keselamatan Pasien
Pemantauan langsung dan survei untuk menggali lebih dalam mengenai
penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP).
E. Budaya Keselamatan Pasien
Budaya Keselamatan Pasien dilakukan dengan penelitian terhadap staf rumah
sakit
F. Manajemen Risiko
Pengumpulan faktor-faktor risiko dari seluruh unit, dilakukan setiap tahun
sekali.

9
Pembuatan Analisa Modus Kegagalan dan dampaknya (FMEA) dari satu
faktor risiko di rumah sakit setiap tahun. Tahun 2019 dengan judul : Pelayanan
pasien dengan kebutuhan elektronik rekam medis di RSK Puri Nirmala

10
 BAB VI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Nama Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
kegiatan

1. Pengumpulan
data oleh
kolektor

2. Validasi data
oleh validator

3. Konsultasi
dengan PIC
terkait data

3. Rekapitulasi
Dan analisis
data oleh tim
PMKP

4. Pelaporan
Insiden KP

5. Pengumpulan
faktor risiko

6. Pembuatan
FMEA

4. Pelaporan
hasil analisis
data kepada
direktur RS

5. Evaluasi
hasil
rekomendasi
oleh tim
PMKP

11
 BAB VII
ANGGARAN BIAYA

NO Kegiatan Biaya Penanggung Keterangan

jawab

1. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Sosialisasi 6 Sasaran Rp. 1.000.000 Unit - leaflet

Keselamatan Pasien pada Promkes - sosialisasi
seluruh staf rumah sakit
b. Pengadaan Sarana Prasarana Rp. 2.000.000 Unit - rambu2
terkait keselamatan pasien Promkes - label

c. Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan 6 sasaran
keselamatan pasien
d. Pengumpulan dan validasi data Rp. 100.000 Unit ATK
Promkes

e. e. Menyusun laporan hasil evaluasi

dan rekomendasi kepada
pimpinan
2. Peningkatan Mutu Klinis

a. Penentuan kamus indicator

mutu klinis
b. Penentuan target pencapaian
peningkatan mutu klinis
c. Pengumpulan dan Validasi Rp. 100.000 Sub. ATK
data Peningkatan
Mutu

d. Monitoring dan evaluasi

indikator klinis
e. Menyusun laporan hasil
evaluasi dan rekomendasi
kepada pimpinan
3. Peningkatan Mutu Manajemen

a. Penentuan kamus indikator

mutu manajemen

12
 b. Penentuan target pencapaian
mutu manajemen

c. Pengumpulan dan validasi data Rp. 100.000 Sub. ATK

Peningkatan
Mutu

d. Monitoring dan evaluasi

indikator mutu manajemen
e. Sub komite menyusun laporan
hasil evaluasi dan rekomendasi
kepada pimpinan
4. Peningkatan Mutu Unit Kerja

a. Penentuan kamus indikator

mutu unit kerja

b. Penentuan target pencapaian

mutu unit kerja
c. Pengumpulan dan validasi data Rp. 100.000 Sub. ATK
Peningkatan
Mutu

d. Monitoring dan evaluasi

indikator mutu unit kerja
e. Menyusun laporan hasil
evaluasi dan rekomendasi
kepada pimpinan
5. Pengembangan Sumber Daya
Manusia

a. Menyusun program orientasi

kepegawaian
b. Melaksanakan pelatihan Rp. 40.000.000 Tim Mutu Kontribusi
internal yang wajib diikuti oleh SDM akomodasi
seluruh karyawan yaitu
pelatihan tentang Keselamatan
Pasien, PPI, Bantuan Hidup
Dasar (BHD), K3, Edukator,
pelatihan customer service
c. Mengirim karyawan di Rp. 10.000.000 Tim Mutu Kontribusi
berbagai pelatihan di luar
13
 Rumah Sakit sesuai dengan SDM akomodasi
kebutuhan Rumah Sakit

d. Usulan mengikutsertakan Sesuai standar Anggaran RS Staf tetap

karyawan dalam kepesertaan &kontrak
Jaminan Kesehatan Nasional
6. Akreditasi Rumah Sakit

a. Membentuk tim akreditasi

Rumah Sakit
b. Pelaksanaan pembinaan bagi Rp. 10.000.000 Ketua Undang
tim akreditasi Akreditasi KARS

c. Asistensi kelompok kerja tim Ketua Semua pokja

akreditasi Akreditasi

d. Mengikutsertakan tim Rp. 10.000.000 Ketua KARS

akreditasi dalam workshop Akreditasi
KARS
e. Melakukan bimbingan KARS Rp. 25.000.000 Ketua KARS
Akreditasi

f. Melakukan self assesment dan

survey simulasi
g. Melakukan survey akreditasi Rp. 80.000.000 Ketua Lengkapi
Akreditasi fasilitas

7. Pencegahan dan pengendalian

infeksi

a. Penerapan managemen fasilitas Rp. 6.000.000

PPI
b. Penerapan kewaspadaan Rp. 26.000.000 IPCN
standar pada seluruh area
pelayanan pasien
c. Pendidikan dan pelatihan IPCN Rp. 18.000.000 TIM PPI Pelatihan &
dan PPIRS SDM simulasi

d. Kesehatan karyawan, Rp. 8.000.000 Tim PPI

immunisasi hepatitis
e. Pengelolaan limbah Rp. 22.000.000 Tim PPI

8. Kesehatan dan Keselamatan

kerja

14
 a. Pelatihan K3 RS Rp. 10.000.000

b. Pemantauan dan evaluasi

kesehatan lingkungan
c. Pemeriksaan kesehatan berkala Rp. 800.000

d. Pengawasan dan pemeliharaan Rp. 20.000.000 Tim K3 Kalibrasi alat

fisilitas Rumah Sakit medis

e. Pengelolaan limbah dan bahan Rp. 3.000.000 Sanitarian Izin ipal

beracun berbahaya
f. Kewaspadaan bencana Rp. 6.000.000 Pelatihan &
simulasi

9. Peningkatan Kepuasan
Pelanggan

a. Melakukan survey kepuasan Rp. 4.000.000 Tim K3. Kuesioner dan

pelanggan pada target populasi UGD leaflet
pasien

b. Menganalisis hasil survey Bagian

kepuasan pelanggan per 6 Rencana
bulan Humas

c. Menyusun laporan hasil survey

d. Menyusun rekomendasi kepada

pimpinan terkait kepuasan
pelanggan
e. Membudayakan senyum,sapa,
salam dalam memberikan
pelayanan
10. Audit Medis

a. Menyusun tim audit medis

b. Menyusun clinical pathway Rp. 100.000 Tim Medik ATK

c. Mengaudit kepatuhan clinical

pathway
d. Melaksanakan morning case
report secara berkala

e. Mengaudit berkas rekam

15
 medik secara berkala

11. Manajemen Resiko

a. Mengidentifikasi risiko
proaktif
b. Mengidentifikasi risiko reaktif

c. Menganalisis resiko Rp. 100.000 Sub. ATK

Manajemen
Risiko

d. Memberikan rekomendasi
perubahan sistem terkait resiko

Total Rp. 302.400.000

16
 BAB VIII
PELAPORAN DAN EVALUASI
Pelaporan dan evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien, dalam
pelaksanaannya dilakukan setiap unit. Petugas pencatatan adalah kolektor data
yang sudah dilakukan pembimbingan.
1. Data divalidasi dan dikoreksi oleh validator / PIC yang telah dilakukan
pembimbingan
2. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh TIM PMKP
3. Tim PMKP menganalisa dan membuat rekomendasi yang selanjutnya
dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
4. Agar data mudah dibaca maka laporan dibuat dalam bentuk grafik

17
 BAB IX
PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RSK Puri Nirmala Yogyakarta, diharapkan program ini dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam peningkatan mutu.

Direktur Ketua Tim PMKP

dr. Fiddina Mediola, SpKJ dr. Rini Arianti, Sp.KJ

Mengetahui,

18