TKRS 9 Telusur

EP 2 Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan

pada file kepegawian setiap kepala unit
pelayanan / koordinator pelayanan

W; kepala unit
EP 3.1 Bukti kepala unit pelayanan mempunyai
pedoman pelayanan.
3.2 Bukti tiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum dalam pedoman
pengorganisasian )

W; kepala unit pelayanan, koord. pelayanan

EP 4.1 Bukti tiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum dalam pedoman
pengorganisasian )

4.2 Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah

sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan.

W ; Kepala bidang ; HRD

EP 5 Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit

pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi

W ; kepala bidang/ devisi

EP 6 Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

(Catatan: materi PMKP dan PPI spesifik di

unit tersebut)

W; Para Kepala unit pelayanan : Pimpinan

SDM/ diklat

TKRS 10 Telusur
EP 4 Bukti usulan dengan format yang seragam
antara lain : tentang obat, perbekalan farmasi,
peralatan kedokteran dan peralatan lain

O: Liat format usulan perencanaan dari unit

pelayanan

W: Kepala unit pelayanan

EP 5 Bukti proses pengaduan sudah sesuaidengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis / bukti daftar
pengaduan / logbook pengaduan/ laporan
 kejadian dan lain lain

W: Kepala unit pelayanan

EP 6 Bukti Kompetensi staf klinis sesuai regulasi
pada file pegawai

W; Kepala Unit Pelayanan

EP 7 Bukti tentang pelayanan yang disediakan di
RS antara lain berupa pamflet/ brosur.

Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di

unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD,
farmasi, radiologi, laboratorium

W: kepala unit pelayanan : Kepala bidang /

pelayanan medis/ keperawatan & penunjang
medis

EP 8.1 Bukti rapat pelaksanaan koordinasi di masing

2 unit pelayanan dipinpin oleh kepala unit
masing masing
8.2 Bukti rapat pelaksanaan koodinasi antar unit
pelayanan dipimpin oleh kepala bid pelayanan
medik/ keperawatan
8.3 Bukti pelaksanaan tranfer/ pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi / serah
terima transfer pasien
8.4 Bukti pelaksaan pergantian shift petugas/ staf
klinis yg sudah terkoordinir & terintegrasi
8.5 Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TbaK)
antar PPA / Staf klinis

W: Kepala unit pelayanan : PPA: Staf klinis

TKRS 11 Telusur
EP 1.1 Bukti Usulan tentang indikator mutu dari
masing masing unit pelayanan

W: Kepala unit pelayanan ; Komite PMKP

EP 1.2 Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

setiap unit pelayanan
Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel

W: Kep. Unit Pelayanan; Tim PMKP; Kep.

Bid. Pelayanan Medik / Keperawatan /
 Penunjang Medik
TKRS Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
11.1.1 dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut

W: Kep. Unit Pelayanan; Tim PMKP; Kep.

Bid. Pelayanan Medik / Keperawatan /
Penunjang Medik
# Komite Medis
11.1.2 Bukti tentang data indikator muti unit di unit
pelayanan yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap kinerja perawt
yg memberika asuhan keperawatan di unit
tersebut

W; Kpe.Unit pelayanan; kep.Bid.

Keperawatan; komite keperawatan
11.1.3 Bukti data indikator mutu di unit pelayanan yg
dipergunakan untuk melakukan evaluasi thd
kinerja staf klinis lainya yng memberikan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut

W; Kep.unit pelayanan; kep.bid pelayanan

penunjang medik

11.2.2 Bukti rapat / proses tentang pemilihan 5

evaluasi standar pelayanan kedokteran di RS

W; Kepala bid Medis ; Komite medis ; Kepala

unit pelayanan
11.2.3 Bukti pelaksanaan asuhan medis sesuai 5
evaluasi standar pelayanan kedokteran di RS
di Rekam Medis (liatPAP 1)

W ; PPA terkait
11.2.4 Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP thd 5 evaluasi standar
pelayanan kedokteran di RS
Bukti tntang kepatuhan DPJP terhadap 5
evaluasi standar pelayanan kedokteran di RS
W; Komite medis, Tim PMKP

TKRS 12 Bukti proses monitoring dan evalusi terhadap

EP 2 pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
 melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hokum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang
tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat
3) Pasien gawat darurat diminta membeli
obat terlebih dahulu sebelum dilayani
4) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang mengarah
kepada persaingan tidak sehat
TKRS 12 1) Bukti hubungan kerja tidak
EP 3 diskriminatif menyangkut suku,
agama, ras, dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras, dan
gender
TKRS 12 1) Bukti monitoring kepatuhan semua staf
EP 4 pegawai dan tenaga kesehatan terhadap
professional code of ethics, hospital
code of ethics dan code of conduct
yang dapat melalui sistem pelaporan
2) Bukti penanganan pelanggaran etik
mulai teguran lisan, tertulis dan sanksi
1) Bukti pengungkapan kepemilikan RS
antara lain di kop surat, papan nama
RS, website, brosur dan leaflet, dll
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
TKRS 12.1 Bukti tentang penjelasan pelayanan yang
EP 2 tersedia di rumah sakit kepada pasien pada
waktu admisi
TKRS 12.1 Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
EP 3 tidak ada tagihan susulan setelah pasein
pulang, tagihan sesuai dengan pelayanan yang
diterima pasien, dll
TKRS 12.2 Bukti tentang manajemen etis dalam asuhan
EP 2 pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi
dengan melibatkan komite etik
TKRS 12.2 Bukti tentang manajemen etis dalam
EP 3 pelayanan non klinis telah dilaksanakan sesuai
regulasi
TKRS 12.2 Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan
EP 4 dilema non klinis

TKRS 13 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

EP 2 2) Bukti pelaksanaan
pendokumentasian
 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
EP 3 2) Bukti bahan pustaka/ referensi dan
laporan terkait dengn budaya
keselamatan
TKRS 13 RS menyediakan sumber daya yang meliputi
EP 5 1) Bukti staf telah terlatih dalam
budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
TKRS 13.1 Bukti laporan dan investigasi
EP 3
TKRS 13.1 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
EP 4 2) Bukti pelaksanaan
pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13.1 1) Bukti hasil pengukuran/ indikator
EP 5 mutu buday keselamatan atau bukti
survey budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
TKRS 13.1 Bukti notulensi pertemuan Direktur/
EP 6 Komite PMKP dengan staf terkait