RUMAH SAKIT KHUSUS PURI

NIRMALA
Jl. Jayaningprangan No. 13, Gunungketur, Pakualaman, Yogyakarta
Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN
NOMOR

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Menimbang :
a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
6. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi ke 2
Departemen Kesehatan RI/ KKP-PERSI tahun 2008.
7. Buku Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS, Edisi 2, Jakarta –
2008.

1
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan
ini.
Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan
pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Keempat : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien
Kelima : Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala dilaksanakan oleh Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
Keenam : Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tanggal ditetapkannya, di
evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal, 16 Januari 2019
Direktur
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala,

dr. Fiddina Mediola, SpKJ

LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
PURI NIRMALA NO 114 TAHUN 2015 TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN

2
 KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
KHUSUS PURI NIRMALA

KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis, ditindak
lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Seluruh unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang
kembali
4. Seluruh Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus
1. Prioritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu pelayanan
terdiri atas : Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas, Indikator Mutu Unit dan
Indikator Mutu SPM
3. Pelaksanaan Indikator mutu meliputi : Penyusunan Profile Indikator, Sosialisasi indikator,
Implementasi indikator mutu, Pengumpulan data indikator, Validasi, Pencatatan dan
pelaporan, Analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi data, Evaluasi dan
tindak lanjut.
4. Data dilaporkan ke Direktur dan pemilik rumah sakit.
5. Dewan pengawas menerima laporan indikator mutu setiap semester dan melakukan evaluasi
dan rekomendasi.
6. Apabila dalam upaya pencapaian target sudah tercapai atau melebihi standar dalam 1 tahun
bisa mengusulkan indikator yang baru sesuai dengan kebutuhan atau topik.
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, Pedoman Praktik
Klinik dan Clinical Pathway dan atau Protokol Klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.
8. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkolaborasi dengan petugas kolektor dan
validator yang telah dilatih dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan
keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3
10. Rumah sakit menetapkan Kebijakan Pelaporan Insiden dari Unit ke Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan Manajemen Risiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 Langkah menuju Keselamatan Pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
14. Seluruh tenaga Rumah sakit wajib menjalankan pelayanan berdasarkan standar yang berlaku
15. Rumah sakit membuat laporan insiden meliputi kejadian insiden, KNC, KTD, KTC, KPC
dan, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
16. Rumah sakit bersama Tim Mutu dan Keselamatan Pasien mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
17. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
18. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data
rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik)
19. Rumah sakit melaksanakan Program Alokasi Sumber Daya berupa sumber daya manusia
dan dukungan alat teknologi.
20. Penyampaian informasi Peningkatan Mutu dan Keselematan Pasien kepada staf disampaikan
melalui media komunikasi melalui IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet /banner, dll
21. Budaya keselamatan dilaksanakan di seluruh unit kerja Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
22. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA (
Plan, Do, Study dan Action )
23. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
24. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Direktur,
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

dr. Fiddina Mediola, SpKJ