FORM EVALUASI KINERJA DEWAN PENGAWAS

RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

Nama : dr. Sulistyowati, Ms.MPd

Jabatan : Dewan Pengawas RSU Griya Mahardhika Yogyakarta
Tanggal Penilaian :
 Petunjuk pengisian :
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab
 Penjelasan nilai dalam angka:
 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1
NILAI
ASPEK YANG DINILAI Direktur PT RSGM
1 2 3 4
1. Melakukan Pengawasan terhadap pengelolaan
rumah sakit, yang meliputi pelaksanaan Rencana
Bisnis dan Anggaran, serta Rencana Strategis Bisnis
Jangka Panjang ;
2. Memberikan persetujuan terhadap rancangan visi,
misis dan tujuan RSU Griya Mahardhika
Yogyakarta untuk ditetapkan oleh PT.Rumah Sakit
Griya Mahardhika Yogyakarta ;
3. Memberikan persetujuan mengenai Rencana Bisnis
dan Anggaran yang diusulkan oleh Direksi untuk
ditetapkan oleh Direktur Utama PT.Rumah Sakit
Griya Mahardhika Yogyakarta ;
4. Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit dan
memberikan pendapat dan saran setiap masalah yang
dianggap penting bagi pengelolaan RSU Griya
Mahardhika Yogyakarta ;
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien ;
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban RSU
Griya Mahardhika Yogyakarta ;
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit,
etika profesi dan peraturan perundang – undangan ;
8. Memberikan laporan kepada PT. Rumah Sakit Griya
Mahardhika Yogyakarta apabila terjadi gejala
menurunnya kinerja RSU Griya Mahardhika
Yogyakarta ;
9. Memberikan nasihat kepada Direksi RSU Griya
Mahardhika Yogyakarta dalam melaksanakan
pengelolaan RSU Griya Mahardhika Yogyakarta ;
10. Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugasnya
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) kepada PT.
Rumah Sakit Griya Mahardhika Yogyakarta secara
berkala setiap semester dan sewaktu waktu apabila
diperlukan.
JUMLAH
REKOMENDASI / TINDAK LANJUT
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Direktur PT
RSU Griya Mahardhika Yogyakarta

(Agung Ardyanto Purnomo,ST,.MM)