PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan yang tepat, efesien dan efeklif serta harus
memberikan kepuasan bagi pelanggan (pasien) sesuai tuntutan dan keingin pasien tersebut. Untuk
memenuhi keinginan dan tuntutan pasien tentang kualitas pelayanan kesehatan, rumah sakit harus
terus meningkatkan dan mengembangkan diri sesuai tuntutan arus globalisasi khususnya dibidang
iptek kesehatan dan perkembangan rekam medis sebagai salah satu produknya. Rekam medik
(catatan medik) merupakan kumpuian data medis yang berisi riwayat penyakit seorang penderita,
pengobatan dan perawatan serta akibatnya yang ditulis secara ringkas, teliti, lengkap dan tepat.
Sampai sejauh mana perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada penderita dapat dilihat
dari rekam medisnya ( catatan medis ). Oleh karena itu rekam medik ( catatan medik ) yang
teratur, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan mencerminkan keadaan pelayanan medis dari
rumah sakit tersebut. Rekam medis juga dapat berfungsi sebagai suatu alat komunikasi diantara staf
medis / para medis dan non medis yang telah melaksanakan serangkaian pengobatan dan asuhan
keperawatan terhadapt penderita. Rekam medik ( catatan medik ) mempunyai arti dan nilai serta
dapat dipergunakan sebagai:
a. Dokumen resmi bagi rumah sakit beserta stafnya.
1) Sebagai bahan riset.
2) Bahan pembelajaran tentang kasus-kasus penyakit.
3) Menilai pelayanan yang telah diberikan kepada penderita.
4) Medico – legal, proteksi bagi rumah sakit terhadap tuntutan hukum penderita.
5) Menentukan anggaran dan referensi medis.

b. Dokumen pribadi bagi penderita maupun staf rumah sakit, yang salah
satunya dapat digunakan sebagai bukti pengajuan asuransi kesehatan.

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud
Maksud dari Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis (BPPRM) ini adalah sebagai acuan
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis dalam penyelenggaraan pengelolaan
rekam medis di RSUD Deli Serdang.
b. Tujuan
Tujuan penyelenggaraan rekam medik ( catatan medik ) di RSUD Deli Serdang adalah
untuk:

1) Menunjang pengembangan management dan pola perencanaan induk

RSUD Deli Serdang yang mengarah pada pemusatan
kegiatan-kegiatan yang sejenis, maka sistem sentralisasi rekam medik
harus dikembangkan dan dibina untuk menggantikan sistem
desentralisasi atau sistem campuran yang sudah berjalan selama ini.

2) Membentuk rekam medik yang berfungsi dan bemilai guna sebagai

sarana pendidikan, pelatihan, evaluasi dan riset.
 RENCANA PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN UNIT KERJA REKAM MEDIS

Dalam rangka pembentukan sistem pengelolaan rekam medis yang akan diterapkan telah
dilakukan analisa dan evauasi tentang pengelolaan dan penyelenggaraan rekam medis di RSUD
Deli Serdang Sistem rekam medis yang dilaksanakan di RSUD Deli Serdang belum seluruhnya
dikelola secara terpusat. Rekam medis pasien di RSUD Deli Serdang belum dikelola menurut ilmu
rekam medis modern sehingga banyak kelemahan bila diperlukan untuk kepentingan riset ataupun
evaluasi lain.

1. Dasar Pertimbangan

Sistem pengelolaan rekam medik RSUD Deli Serdang yang berjalan saat ini perlu
ditingkatkan sesuai dengan perkembangan bidang rekam medis modern. Hal tersebut mengacu
pada perkembangan iptek bidang kedokteran maupun sistem management rumah sakit yang
terus berkembang, disamping itu juga Rumah Sakit RSUD Deli Serdang dalam
perkembangannya telah menjadi rumah sakit pendidikan, referal dan riset sehingga perlu
ditunjang dengan sistem rekam medik yang mutahir dan modern. Kondisi seperti itu sangat
penting untuk pelayanan penderita dan perlindungan hukum bagi dokter, perawat, rumah sakit
dan penderita sendiri dari hal-hal yang tidak diharapkan.

2. Kebijakan Yang Akan Ditempuh

a. Memperbaharui dan menyempurnakan sistem pengelolaan rekam medis.

b. Mengembangkan dan menyempurnakan isi, bentuk dan ukuran dari
lembaran rekam medik yang up to date sesuai dengan kebutuhan dan
tuntutan perkembangan rekam medis dengan tetap mengacu pada pola standar Departemen
Kesehatan Rl maupun standar intemasional.
c. Menumbuhkembangkan dan menanamkan serta mengamalkan
kesadaran akan pentingnya art dan nilai sebuah rekam medis kepada
seluruh staf rumah sakit.
d. Mengajak dan menggali partisipasi unsur-unsur staf medis, para medis
dan non medis rumah sakit untuk turut bertanggung jawab dan
mempunyai rasa memiliki rekam medis tersebut.
e. Mengadakan pengawasan dan pengendalian yang terus menerus
terhadap pelaksanaan kerja sesuai dengan sistem dan pola yang telah
 ditentukan.
3. Langkah-langkah Yang Ditempuh

a. Mensosialisasikan dan menanamkan pengertian atas hasil perumusan panitia kerja yang
telah disahkan oleh pimpinan dan siap dilaksanakan oleh seluruh staf medis, paramedis
dan penunjang rumah sakit.
b. Menyiapkan personel untuk mengisi unit kerja rekam medik serta
melaksanakan program kerja yang telah dirumuskan oleh panitia kerja.
c. Melaksanakan pengelolaan rekam medik sesuai hasil rumusan panitia
setelah segala persiapan personel dan sarana prasarana terpenuhi yang
dibuat dalam 2 (dua) buku yaitu :
1) Buku I memuat Keputusan Direktur RSUD Deli Serdang tentang berilakunya
BPPRM, Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik, Keputusan Direktur RSUD Deli
Serdang tentang Pembentukan Komite / Sub Komite Rekam Medis, Struktur
Organisasi Unit Kerja Rekam Medis
2) Buku II memuat Keputusan Direktur RSUD Deli Serdang tentang beriakunya
BPPRM, kumpulan dari bentuk lembaran-lembaran / formulir rekam medik dan
SOP / Juklak.

ORGANISASI DAN TUGAS BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS

1. Struktur Organisasi. Suatu rumah sakit modem harus dilengkapi dengan bagian rekam
medik yang terstruktur dalam sebuah organisasi dan dikelola secara efesien, efektif dan modern.
Bagian rekam medik harus bertanggung jawab atas kelengkapan, kebenaran, ketelitian dan
melaksanakan pemeliharaan rekam medik agar tersedianya berkas rekam medik penderita. Untuk
dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, bagian rekam medis harus terorganisir dan
dikelola sebagimana mestinya sesuai kebutuhan organisasi. Organisasi dan management rekam medik
yang baik harus memiliki:
a. Bagan organisasi yang sesuai dengan ruang lingkupnya.
b. Analisa uraian tugas (job discription).
c. Pedoman kerja (manual / juknik / prosedur kerja) yang jelas.
 Kepala Bagian Rekam Medik harus melaksanakan pengawasan dan pengendalian sehingga
semua fungsi dapat dilakukan dengan semestinya. Seluruh personel diharapkan adanya suatu kerja
sama yang baik karena masing-masing merupakan bagian dari sebuah tim sehingga tugas-tugas
dapat terlaksana dengan sempurna. Agar dapat berfungsi dan memudahkan pembinaan bagian rekam
medik perlu ditetapkan organisasi dan " job discription " unit kerja atau bagian rekam medik dalam
kerangka induk struktur organisasi rumah sakit

Adapun struktur organisasi Bagian administrasi Pasien dan Informasi Medis (Bag Min Pasien
dan Formed ) adalah sebagai berikut:

STRUKTUR ORGANISASI BAG MIN PASIEN DAN FORMED

RSUD DELI SERDANG
2. Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Tanggung Jawab

a. Kedudukan.
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis adalah organisasi yang langsung berada
di bawah Pelayanan Medis dan bertanggung jawab kepada Wadir II Bidang Pelayanan
Medis
b. Tugas Pokok
Tugas pokok Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis membantu Direktur
RSUD Deli Serdang dalam menyelenggarakan dan mengkoordinasikan prosedur-
prosedur untuk penerimaan, pemulangan dan pengelolaan administrasi pasien serta
pelaporan.
c. Wewenang.
1) Mengkoordinir pengumpulan, pengolahan dan penyusunan program dan laporan
yang berhubungan dengan pelayanan medis dan perawatan yang diberikan
rumah sakit
2) Mengkoordinir penyelenggaraan, pengadaan dan penyimpanan rekam medis
rawat jalan, rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat.
3) Mengkoordinir penyelenggaraan pembuatan visum et repertum, asuransi, dan
keterangan dokter lainnya.
4) Membantu pelaksanaan tugas departemen / instalasi lain dalam lingkungan
rumah sakit dan kegiatan penelitian yang berhubungan dengan data rekam medik.
d. Fungsi
Untuk melaksanakan tugas pokok Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
RSUD Deli Serdang melaksanakan fungsi utama sebagai berikut:
1) Pelayanan Kesehatan.
a) Mengkoordinasikan serta menyelenggarakan penyaluran pasien, baik
rawat jalan, rawat inap maupun dari Instalasi Gawat Darurat.
b) Menyelenggarakan penerimaan dan pemulangan pasien rawat inap dan
rawat jalan.
c) Menyelenggarakan administrasi pasien yang pindah dari unit perawatan
yang satu ke unit perawatan yang lain.
d) Mengkoordinasikan pencatatan data medik pasien yang lengkap, benar
dan tersedia setiap saat.
e) Menyelenggarakan pengumpulan, pemrosesan, penyimpanan dan distribusi
 berkas rekam medis pasien saat diperlukan.
f) Memelihara ketenangan dan kenyamanan kerja.
g) Mengadakan hubungan kerja dengan para kaur dan dokter di departemen
dan instalasi mengenai penyelesaian, pengumpulan dan pengembalian
berkas rekam medis ke Bagian Administrasi Pasien.
h) Membuat pelaporan-pelaporan internal dan eksternal.

2) Pembinaan.
a) Personel.
(1) Mengatur penyusunan tugas, wewenang dan tanggung jawab
masing-masing anggota.
(2) Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan ( kualitas )
anggota.
(3) Memupuk gairah kerja dan pengabdian serta menciptakan
suasana dan lingkungan kerja yang harmonis dan dinamis.
(4) Mengawasi tata tertib lingkungan kerja, kepatuhan dan
ketaatan ( disiplin ) anggota terhadap peraturan yang,
berlaku.
(5) Merngambil tindakan preventif / refresif untuk menegakkan
disiplin.
(6) Menciptakan hubungan dan pengertian yang baik antara
anggota.

b) Material.
(1) Melakukan pengadministrasian dan inventarisasi alat-alat
yang dipertanggungjawabkan pada Bagian Administrasi Pasien dan
Informasi Medis
(2) Memelihara alat-alat agar awet dalam pemakaian.
(3) Menggunakan material secara efektif, efisien dan
ekonomis.
3. Kriteria dan Uraian Tugas.

a. Kepala Bagian Rekam Medik dan Pelaporan

1) Kriteria
Kepala Bagian Rekam Medik dan Pelaporan ( Kabag RM ) RSUD
Deli Serdang dijabat oleh seorang yang bertitle Sarjana Kesehatan Masyarakat
(SKM). Kabag Rekam Medis dan Pelaporan dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Deli Serdang.
2) Uraian Tugas.
a) Menyusun rencana kerja tahunan dalam bidang rekam medik untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ;
(1) Program kerja pendidikan, pengembangan dan pelatihan.
(2) Program recruitment dan orientasi tenaga rekam medik.
(3) Program gugus kendali mutu.

b) Mengawasi, mengendalikan pelaksanaan tugas dan kewajiban

serta mengevaluasi hasil pelaksanaan tugas dan kewajiban para Kepaia
Urusan ;
(1) Mengawasi secara langsung pelaksanaan kegiatan rekam medik
secara langsung setiap hari.
(2) Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan rekam medik setiap bulannya
melaui pertemuan rutin dengan anggota RM.

c) Menyusun laporan berkala maupun khusus untuk eselon atas antara lain
berupa:
(1) Laporan ULP pasien rawat inap.
(2) Laporan Morbiditas ( Formulir RL2b1 dan RL2a1 ) pasien rawat
inap dan rawat jalan.
(3) Laporan harian, bulanan, triwulan dan tahunan tentang jumlah
pasien rawat inap, AvLOS ( Average Length Of Stay) dan BOR
(Bed Occupancy Rate).
(4) Laporan bulanan tentang jumlah pengunjung dan kunjungan
pasien rawat jalan (X-KR-16).
(5) Laporan bulanan tentang jumlah pasien di rawat dan jumlah
 lama hari rawat inap (X-KR-15).
(6) Sensus harian rawat inap (SHRI).
(7) Laporan harian pasien pejabat teras yang dirawat inap.
(8) Laporan harian tentang jumlah anggota kesehatan yang dirawat.
(9) Laporan harian jumlah pasien Dokmil.
(10) Laporan Kejadian Luar Biasa ( KLB).

b. Kepala Seksi Administrasi Pasien (Kasi Minpasien ).

1) Kriteria. Kasi Minpasien dijabat oleh seorang Perwira Menengah Kesad
berpanqkat Mayor Ckm untuk membantu Kabag Minpasien dan Informasi Medis dalam
menqawasi pelaksanaan tuqas Kepala Urusan Pendaftaran Pasien. Kepala Urusan
Administrasi Rekam Medik dan Kepala Urusan Data Pelayanan Medik. Kasi Minpasien
dalam pelaksanaan tuqasnya dibantu oleh :
a) Kepala Urusan Pendaftaran Pasien (Kaur Pendaftaran Pasien).
b) Kepala Urusan Administrasi Rekam Medik ( Kaur Min RM ).
c) Kepala Urusan Data Pelavanan Medik ( Kaur Data yanmed). Kasi
Min Pasien dalam melaksanakan tuqasnya bertangqunq jawab lanqsunq kepada
Kabag Minpasien dan Informasi Medis
2) Uraian Tuqas.
a) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat jalan baru
b) Menyelenqgarakan administrasi penerimaan pasien rawat jalan lama
c) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat inap.
d) Menyelenggarakan administrasi pemindahan pasien dari unit
perawatan yang satu ke unit perawatan yang lain.
e) Input data pasien masuk, mutasi dan lepas perawatan ke komputer.
f) Menerima, mengecek dan merakit kelengkapan rekam medik rawat
inap (Assembly).
g) Merakit, mengirim dan menerima kembali berkas rekam medis dan
laporan harian pasien rawat jalan dari poliklinik.
h) Menyimpan dan memelihara rekam medis
i) Melayani peminjaman rekam medis.
j) Menyiapkan dan mendistribusikan nomor rekam medis.
k) Menerima, mengecek dan merakit kelengkapan rekam medis rawat
 inap.
l) Mengisi kode ICD -10 dan kode operasi.
m) Menyelenggarakan kegiatan indeks penyakit, operasi dan dokter.
n) Input data perincian pasien berhak ( dinas ).

c. Kepala Seksi Informasi Medis (Kasi Formed).

1) Kriteria. Kasi Formed dijabat oleh seorang Perwira Menengah Kesad
berpangkat Mayor Ckm untuk membantu Kabag Minpasien dan Formed dalam
mengawasi pelaksanaan tugas Kepala Urusan Data Ppelayanan, Kepala Urusan
Penyajian dan Informasi Medis . Kasi Formed dalam pelaksanaan tugasnya dibantu
oleh :
a) Kepala Urusan Data Pelayanan ( Kaur Data Yan).
b) Kepala Urusan Penyajian Informasi Medis ( Kaur Saji Formed) Kasi
Formed dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab langsung kepada
Kabag Minpasien dan Formed

2) Uraian Tugas.
a) Menyelenggarakan kegiatan administrasi Biaya perjalan Dinas
(BPD) evakuasi pasien.
b) Menyelenggarakan kegiatan administrasi Visum et Repertum dan
Asuransi.
c) Menyelenggarakan kegiatan pelaporan harian, mingguan,
bulanan, triwulan dan tahunan tentang data medis.
d) Bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan jaringan komputer di
Bagian Minpasien dan Formed.
e) Menyelenggarakan kegiatan administrasi restitusi dan
pengiriman riwayat penyakit
f) Memproses dan membuat out put laporan bulanan jumlah
pengunjung dan kunjungan pasien.
g) Menyelenggarakan kegiatan tata usaha Bag Minpasien dan
Formed.
d. Kepala Urusan Pendaftaran Pasien ( Kaur Pendaftaran Pasien ).
1) Kriteria. Kaur Pendaftaran Pasien dijabat oleh seorang Pegawai Negri Sipil
TNI dengan Golongan III / c - d.
2) Uraian Tugas.

a) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat jalan

baru.
(1) Menerima pasien, mengecek surat rujukan dan mencatat
identitas diri pasien pada kartu berobat.
(2) Input data identitas did pasien ke komputer.
(3) Memberikan lembar registrasi pasien rawat jalan dan kartu
berobat.
b) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat jalan
lama.
(1) Menerima kartu berobat dan menanyakan ke poliklinik apa
pasien ingin berobat.
(2) Memberi nomor urut pelayanan poliklinik.
(3) Mencatat tanggal, jam dan poliklinik yang dituju pada kartu
berobat pasien.
(4) Input data kunjungan poliklinik ke komputer.
(5) Mengirim kartu berobat ke bagian penyimpanan rekam
medik.
c) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat inap.
(1) Mengecek surat masuk perawatan dari poliklinik atau
instalasi gawat darurat dan kartu berobat.
(2) Membuat rekam medik rawat inap yang berisi lembaran
ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap, tembusan data untuk
sensus harian, input data pasien rawat inap, buku registrasi pasien
rawat inap dan unit gizi.
d) Menyelenggarakan pencatatan data identitas diri pasien rawat inap.
(1) Mencatat identitas diri pasien, ruang perawatan, tanggal
masuk, diagnosa dan dokter pengirim pasien.
e) Menyelenggarakan administrasi pemindahan pasien dari unit
perawatan yang satu ke unit perawatan yang lain.
 (1) Menerima laporan pemindahan pasien dari ruangan
perawatan.
(2) Input data pasien mutasi perawatan ke jaring komputer.

e. Kepala Urusan Administrasi Rekam Medik ( Kaur Min RM)

1) Kriteria. Kaur Min RM dijabat oleh seorang Pegawai Negri Sipil TNI
dengan Golongan III / c - d.
2) Uraian Tugas.
a) Mencari berkas rekam medik di ruang penyimpanan ( Filling
Room).
(1) Menerima kartu berobat dari loket pendaftaran.
(2) Mencari berkas rekam medik (Retrieval) sesuai dengan
nomor rekam medik yang tertera pada kartu berobat pasien di rak
penyimpanan.

b) Merakit, menyiapkan, mengirim ( distribusi ) dan menerima

kembali berkas rekam medik serta membuat laporan harian
pasien rawat jalan dari poliklinik.
(1) Merakit dan memberi map rekam medik pasien poliklinik.
(2) Menyiapkan dan mencatat rekam medik yang akan dikirim
ke poliklinik pada buku pengiriman (ekspedisi)
(3) Mengirim rekam medik ke poliklinik.
(4) Menerima laporan kunjungan poliklinik dan mengecek rekam
medik yang kembali dari poliklinik.

c) Menyimpan dan memelihara rekam medik.

(1) Menyimpan ( filling ) rekam medik yang telah di cek
berdasarkan laporan poliklinik.
(2) Memelihara keutuhan berkas rekam medik.

d) Melayani peminjaman rekam medik.

(1) Melayani peminjaman rekam medik untuk penelitian bagi Co
Ass, mahasiswa AKPER, AKBID, Praktisi Kesehatan lain dan
 peminjaman rekam medik untuk di bawa ke ruang perawatan atau
gawat darurat apabila dibutuhks' pasien.
(2) Mencatat identitas peminjam dan dimasukan dalam kartu
peminjaman (Out Guide ) lalu kartu peminjaman tersebut diletakan
ditempat dimana rekam medik yang dipinjam disimpan.

e) Menyiapkan dan mendistribusikan nomor rekam medik.

(1) Kartu berobat kosong diberi nomor rekam medik dengan
menggunakan numerator dan disusun secara berurut
(2) Mendistribusikan kartu berobat yang telah diberi nomor rekam
medik ke loket pendaftaran pasien rawat jalan baru, loket
pendaftaran rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat.

f) Membuat input data laporan bulanan jumlah pengunjung dan

kunjungan pasien.
(1) Setiap petugas administrasi rekam medik menghitung jumlah
pasien baru dan lama (pengunjung dan kunjungan) yang terdiri atas
pasien berhak (prajurit TNI AD, PNS dan keluarga), Askes
( Purnawirawan & Departemen ) dan pasien swasta ( umum bayar
& jaminan kecelakaan lain seperti Jamsostek dan Iain-Iain ) setiap
bulannya berdasarkan laporan dari poliklinik.
(2) Menyerahkan data tersebut ke Urusan Saji Formed.

f. Kepala Urusan Data Pelayanan Medis ( Kaur Data Yanmed ).

1) Kriteria. Kaur Data yanmed dijabat oleh seorang Pegawai Negeri Sipil TNI
dengan golongan lll / c – d.

2) Uraian Tugas.

a) Menerima, mengecek dan merakit kelengkapan rekam medik rawat

inap.
(1) Menerima pengiriman rekam medik dari ruang perawatan.
 (2) Mengecek kelengkapan jumlah lembaran rekam medik, tanda
tangan dan nama lengkap dokter yang merawat.
(3) Assembly (merakit) rekam medik dengan menyusun lembaran
rekam medik berdasarkan Juknis.

b) Mengisi kode ICD X dan kode operasi. Mencantumkan kode ICD-10

dan operasi pada ringkasan masuk dan keluar.
c) Input data pasien masuk, mutasi dan lepas perawatan ke komputer
(1) Input data identitas diri pasien, diagnosa yang sudah diberi
kode ICD -10 dan ruang perawatan.
(2) Input data mutasi pasien dari ruang perawatan yang satu ke
ruang perawatan yang lain.
(3) Input data lepas perawatan dengan memasukan nomor
rekam medik, tanggal keluar, jam, keadaan keluar (dipulangkan /
meninggal) dan diagnosa akhir.
d) Menyelenggarakan kegiatan indeks penyakit, operasi dan dokter.
(1) Pencatatan indeks penyakit yang berisi nomor, tanggal keluar,
umur, seks, nomor kode penyakit, katagori etiologi, nomor kode
operasi, nama dokter, nama penyakit dan tahun.
(2) Pencatatan indeks operasi yang berisi nomor, tanggal keluar,
umur, seks, nomor kode operasi, katagori etiologi, nomor kode
penyakit, nama dokter, nama penyakit dan tahun.
(3) Pencatatan indeks dokter yang berisi nomor penderita, nama
penderita, kode penyakit, hasil, departemen, nama dokter dan tahun.
e) Membuat laporan penyakit menular & KLB ke Sudinkes Jakarta.
f) Menyelenggarakan kegiatan inventaris bagian
g) Menyelenggarakan pengajuan dan penyimpanan alat tulis kantor.

g. Kepala Urusan Data Pelayanan (Kaur Data Yan).

1) Kriteria. Kaur Data Yan dijabat oleh seorang Pegawai Negri Sipil TNI
dengan Golongan III / c - d.
2) Uraian Tugas.
a) Menyelenggarakan kegiatan administrasi Biaya Perjalanan Dinas
( BPD ) evakuasi pasien rujukan dari daerah luar Kodam Jaya.
 b) Menyelenggarakan kegiatan administrasi Visum Et Revertum dan
Asuransi Jasa Raharja.
c) Menyelenggarakan kegiatan administrasi restitusi dan pengiriman
riwayat penyakit.
d) Menyelenggarakan kegiatan ketatausahaan Bagian Administrasi
Pasien dan Formed.

h. Kepala Urusan Pensajian Informasi Medis ( Kaur Saji Formed).

1) Kriteria. Kaur Saji Formed dijabat oleh seorang Pegawai Negri Sipil TNI
dengan Golongan III / c - d.
2) Uraian Tugas.
a) Membuat laporan Sensus Harian Rawat Inap.
b) Menyelenggarakan kegiatan pelaporan harian, mingguan, bulanan,
triwulan, dan tahunan tentang data medis.
c) Memproses dan membuat out put laporan bulanan jumlah pengunjung
dan kunjungan pasien.
d) Membuat laporan morbiditas surveilen.
e) Bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan jaringan komputer di
Bagian Minpasien dan Formed.
 SISTEM / FASILITAS PELAYANAN
DI RSUD DELI SERDANG

1. Visi dan Misi RSUD Deli Serdang. RSUD Deli Serdang merupaka rumah sakit tipe B, yang
mempunyai tugas pokok memberikan dukungan kesehatan dan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat umum dan peserta Askes.

Dalam menjalankan fungsi perumahsakitan pokoknya RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad mengacu pada
visi dan misi rumah sakit. Visi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah " Menjadi Rumah Sakit
Kebanggan Prajurit ", sedangkan misi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah:

a. Mendukung tugas pokok TNI AD dengan menyelenggarakan dan

melaksanakan:
1) Pelayanan kesehatan bagi prajurit, pegawai negeri sipil TNI AD dan
keluarganya
2) Memberikan dukungan kesehatan bagi prajurit TNI AD.
3) Menyelenggarakan dan melaksanakan pendidikan tenaga kesehatan
4) Menyelenggarakan dan melaksanakan penelitian dan pengembangan di
bidang kesehatan.
b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang bermutu, menyeluruh dan terjangkau bagi masyarakat umum.

2. Fasilitas Pelayanan. Dalam menyelengarakan pelayanan kesehatan RSUD Deli Serdang

memiliki fasilitas pelayanan kesehatan sebagai berikut:
a. Bagian Min Pasien dan Informasi Medis ( Bag Minpasien dan Formed )
1) Pelayanan pendaftaran pasien rawat inap
2) Pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Pelayanan rekam medis pasien.
4) Pelayanan administrasi evakuasi pasien.
5) Pelayanan administrasi rujukan pasien

b. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1) Gawat darurat medis.
 2) Gawat darurat bedah.
3) Evakuasi pasien.

c. Klinik Spesialis dan Sub Spesialis

1) Rehab Medik
2) Bedah
3) Ilmu Kesehatan Anak (IKA)
4) Jiwa
5) Paru
6) Jantung
7) Mata
8) Gigi dan Mulut
9) THT
10) Obsgyn
11) Kulit dan Kelamin
12) Penyakit Dalam
13) Saraf

d. Penunjang Diagnostik
1) Radiologi
2) Radioterapi
3) Kedokteran Nuklir
4) Patologi Klinik
5) Patologi Anatomi
6) Multi Slice CT Scan
7) MRI
8) Radiologi Intervensional

e. Rawat Inap
1) Unit Pelayanan Umum (PU)
2) Unit Bedah
3) Unit IKA
4) Unit Obsgyn
 5) Unit Jantung Paru
6) Unit Perawatan Jiwa
7) Unit Stroke
8) Unit ICU

f. Bedah Sentral
g. Anestesi
h. Hemodialisa
i. Apotik dan Farmasi
j. Medical Check Up
k. Kamar Jenazah
l. Penanganan Flu Burung
m. Penanganan HIV / AIDS
n. Penanganan SARS
o. Gedung Penunggu Pasien
p. Wahana Bina Balita
q. Institusi Pendidikan (Akper dan Akbid)
r. Perparkiran
 PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

1. Substansi Rekam Medik

Rekam medik mempunyai 3 ( tiga ) bagian penting yang merupakan satu kesatuan rangkaian yang
tidak terpisahkan yang merupakan substansi dari rekam medik yaitu :
a. Bagian Identifikasi. Pada bagian ini memuat identifikasi diri penderita.
b. Bagian Medis. Bagian medis merupakan kumpuian rekam medis dan penunjang medis
seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, instruksi dokter, catatan perkembangan, hasil-hasil
pemeriksaan patologi klinik, patologi anatomi dan Iain-Iain
c. Bagian Perawatan. Bagian perawatahini mencakup laporan-laporan observasi penderita
dan perawatannya yang telah diinstruksikan oleh dokter. Data-data tersebut mencakup grafik
dan catatan harian perawatan. Rekam medik merupakan catatan perawatan yang penting
karena:
1) Merupakan laporan kondisi penderita pada waktu dokter tidak ada di ruangan.
2) Membantu mengurangi waktu dan pekerjaan dokter dalam mengawasi keadaan
penderita.
3) Untuk melindungi perawat sendiri dari kemungkinan-kemungkinan tuduhan yang tidak
dikehendaki.
4) Sebagai bukti perawatan.
5) Untuk melengkapi rekam medik.

2. Bentuk dan Sistem Rekam Medik.

a. Bentuk dan Sistem Rekam Medik yang Dipakai

Terselenggaranya rekam medik merupakan saiah satu bagian dari suatu rangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah sakit. Ditinjau dari segi organisasi, rumah sakit
adalah suatu organisasi yang menggerakan banyak keahlian dan keterampilan baik yang
profesional untuk mencapai tujuan pokok, yaitu pelayanan yang efektif, efisien, ekonomis dan
modern serta dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Oleh karena itu kegiatan pengelolaan
rekam medik akan menyangkut kegiatan semua ahli maupun bukan ahli dalam memberikan
pelayanan kepada pasien. Dengan demikian kegiatan pengelolaan rekam medik harus ada
 pedoman dan prinsip yang dapat dimengerti, dipahami, disadari serta ditaati oleh semua pihak yang
turut memegang andil dalam memberikan pelayanan pasien. Sistem dan bentuk yang dipandang
tepat dalam kegiatan pengelolaan rekam medik saat ini adalah dengan sentralisasi. Dengan
system ini, di RSUD Deli Serdang hanya terdapat satu pusat bagian rekam medik untuk pasien
rawat jalan, rawat inap dan penderita gawat darurat. Setiap pasien hanya memiliki satu map
berkas rekam medik, tidak terikat di departemen / instalasi maupun penderita yang mendpat
pelayanan medis baik sebagai penderita rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.

b. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medik

Pada prinsipnya setiap penderita harus mendapatkan satu nomor rekam medik. Penderita hanya
mempunyai satu nomor rekam medik yang diberikan pada waktu penderita pertama mendapat
pelayanan kesehatan di RSPAD Gatot Soebroto, baik sebagai penderita rawat jalan, rawat inap
maupun gawat darurat. Hampir semua rumah sakit penomoran dimulai dari 000001 sampai
dengan 999999 (6 digit) merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan
sampai bertahun-tahun. Demikian juga dengan RSPAD Gatot Soebroto menggunakan system
penomoran rekam medik mulai 000001 sampai dengan 999999 (6 digit). Nomor rekam medik
tersebut berlaku seterusnya, seumur hidup dan setiap penderita yang ingin mendapatkan
pelayanan kesehatan (berobat) di RSPAD Gatot Soebroto harus menunjukan nomor rekam
medik (kartu berobat) tersebut.

3. Ukuran dan Isi Lembaran-lembaran Rekam Medik.

a. Ukuran dan Bentuk Lembaran Rekam Medik.

1) Lembaran rekam medik berukuran quarto ( 28 x 21 cm ), kecuali untuk hasil
pemeriksan laboratorium berukuran 18x12 cm.
2) Batas tulisan pada kertas dari atas 2,5 cm, dari sisi samping kiri 2 cm dan dari sisi
kanan 0,5 cm serta sisi bawah 1 cm.
3) Lembaran rekam medik dibuat timbal balik ( bertuliskan pada kedua halaman
lembaran)
4) Lembaran rekam medik dari bahan kertas HVS 80 gram dan berwama putih.
Lembaran-lembaran rekam medik khusus dari tiap departemen / instalasi diberi warna
pada sisi / pinggir lembaran sebelah kanan sesuai dengan kode warna dari tiap-tiap
 departemen / instalasi.

b. Isi Rekam Medik. Lembaran-lembaran rekam medik dikelompokan dalam 3

(tiga) golongan:
1) Lembaran rekam medik seksi identifikasi, diisi oleh pengatur administrasi
pendaftaran pasien (Turmin pendaftaran Pasien ) dari Urusan Pendaftaran Pasien.
2) Lembaran rekam medik seksi medis , diisi oleh dokter dan penunjang medis.
3) Lembaran rekam medik seksi perawatan, diisi oleh bagian keperawatan.

c. Macam-macam Lembaran Rekam Medik.

1) Lembaran-lembaran rekam medik dasar yaitu lembaran rekam medik yang dapat
dipergunakan secara umum untuk sebagian besar penderita. Lembaran rekam medik
dasar terdiri dari:
a) Lembaran-lembaran rekam medik dasar untuk penderita rawat jalan.
(1) Identitas penderita dan ringkasan poliklinik : KL 01
(2) Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik: : KL 02
(3) Catatan perkembangan poliklinik : KL 03

b) Lembaran-lembaran rekam medik dasar untuk penderita darurat.

(1) Rekam medik darurat : D/E 01
(2) Visum et repertum : CCM51

c) Lembaran-lembaran rekam medik dasar untuk penderita rawat inap.

(1) Ringkasan masuk dan keluar : CM 01
(2) Lembaran persetujuan (lembaran halaman sebelah CM 01)
(3) Ringkasan penderita keluara : CM 02
(4) Riwayat penyakit : CM 03
(5) Pemeriksaan fisik : CM 04
(6) Catatan perkembangan dan instruksi : CM 05
(7) Konsultasi (antar Departemen di RSPAD) : CM 06
(8) Permintaan konsulatas (keluar RSPAD GS) : CM 06L
 (9) Hasil pemeriksaan laboratorium : CM 07
(10) Ringkasan hasil pemeriksaan laboratorium : CM 07a
(11) Hasil pemeriksaan radiology : CM 08
(12) Hasil pemeriksaan EEG : CM 09
(13) Hasil pemeriksaan patologi (sitologi) : CM 10b
(14) Hasil pemeriksaan histopatologi : CM 10c
(15) Hasil pemeriksaan khusus (endoskopi, biopsi) : CM 11
(16) Instruksi prabedah & pasca bedah (timbal balik) :CM13
(17) Laporan pembedahan : CM 14
(18) Catatan anestesi : CM 15
(19) Catatan transfusi : CM 16
(20) Daftar pengobatan : CM 17
(21) Grafik dan catatan perawat : CM 18
(22) Pengawasan khusus : CM 19
(23) Catatan harian perawat : CM 20

2) Lembaran-lembaran rekam medik khusus yaitu lembaran yang dipergunakan untuk

kasus-kasus tertentu, lembaran ini dapat juga berfungsi sebagai laporan tambahan
dari lembaran rekam medik dasar. Lembaran-lembaran rekam medik khusus terdiri
dari:
a) Penderita yang meninggal di RSUD Deli Serdang.
(1) Laporan kematian : CM02N
(2) Sertifikat kematian (Depkes ).

b) Penderita sakit kanker (warna nila)

(1) Ringkasan penderita kanker : CM 02 ON

c) Penderita kasus Obstetri dan Ginekologi (warna merah)

(1) Pengawasan kehamilan : CM 21
(2) Catatan personalia : CM 22
(3) Nifas : CM 23
 (4) Catatan perkembangan ringkasan : CM 02 OB
(5) Klinik Ginekologi : CM 24
(6) Klinik kemandulan : CM 25
(7) Ringkasan penderita kanker portio : CM 02 GIN
(8) Pengobatan khusus (Cryosurgery) : CM 11 GIN

d) Penderita kasus ilmu kesehatan anak (IKA) (warna hijau muda)

(1) Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik : CM 03-04A
(2) Catatan perkembangan poliklinik : KL 03A
(3) Ringkasan penderita ke luar : CM 02A
(4) Riwayat kelahiran & persalinan (perinatologi) : CM 03-04PN
(5) Grafik bayi baru lahir (perinatologi) : CM 27
(6) Sertifikat kelahiran : 03-04A

e) Penderita kasus bedah (wama biru tua)

(1) Klinik Urologi : CM 28
(2) Pengajuan pembedahan : CM 12

f) Penderita kasus penyakit dalam (wama kuning tua)

(1) Klinik akupuntur : CM 29

g) Penderita kasus THT (warna oranye)

(1) Klinik THT : CM 30
(2) Pemeriksaan vestubula : CM 31

h) Pemeriksaan kasus mata (warna biru muda)

(1) Klinik penyakit mata : CM 32
(2) Klinik strabismus : CM 33
(3) Klinik Glaucoma : CM 33a
i) Penderita kasus Gigi dan mulut (warna merah muda)
(1) Klinik gigi dan mulut : CM 34
(2) Klinik meratakan gigi : CM 35
(3) Klinik gigi tiruan : CM 36
(4) Klinik bedah mulut : CM37
(5) Laboratorium teknik gigi : CM 07GM
(6) Rontgen gigi : CM 08GM

j) Penderita kasus Kardiologi (warna hijau tua)

(1) Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik : CM 03-04 KR
(2) Hasil pemeriksaan monitoring EKG : CM 09 a
(3) Phonokardiografi : CM 09 b
(4) Hasil pemeriksaan kesegaran jasmani : CM 38

k) Penderita kasus penyakit paru (warna coklat tua)

(1) Klinik khusus penyakit sumbatan paru menahun: CM 39
(2) Klinik Tumor Paru : CM 40
(3) Bronkhografi : CM 80PR
(4) Peritoneuskopi : CM 11PRa
(5) Bronkhoskopi : CM 11PRb
(6) Spirometri : CM 11PRc
(7) Biopsi Transtorakal : CM 11PRd
(8) Ringkasan penderita keluar : CM 02 PR

l) Penderita kasus intensive care (warna kuning)

(1) Daftar pengobatan : CM 17 I
(2) Evaluasi Fungsional : CM 05 I
(3) Grafik : CM 18 I
(4) Hasil Pemeriksaan Laboratorium : CM 07 I
m) Penderita kasus saraf (warna ungu tua)
(1) Riwayat penyakit dan pemeriksaan neurologi : CM 03-04
(2) Klinik Penyakit Saraf : KL 02 S

n) Penderita kasus jiwa (warna ungu tua)

(1) Riwayat Penyakit dan pemeriksaan psikiatri : CM 03-04 J
(2) Ringkasan penderita waktu keluar : CM 02 J
(3) Klinik Psikiatri : KL 02 J
(4) Hasil Konsultasi Psikologi : CM 06 J

o) Penderita kasus radioterapi (warna ungu muda)

(1) Pengiriman penderita : CM 41
(2) Radioterapi (pemeriksaan) : Cm 42
(3) Status Lokal (Gambar) : CM 42a,b,c
(4) Kunjungan Radioterapi : CM 42
(5) Perkembangan penderita : CM 05 RT

p) Penderita ortho – fisioterapi (warna ungu muda)

(1) Permintaan fisioterapi : CM 44
(2) Lembar Instruksi : CM 45
(3) Muscle Examination : CM 46
(4) Pengobatan perorangan : CM 47
(5) Hidroterapi : CM 48
(6) Ruang Gymnasium : CM 49
(7) Permintaan Bahan : CM 50

q) Lembaran pemeriksaan Patologi Anatomi (warna coklat)

(1) Permintaan sitologi dan sitopatologi : CM 10 a
(2) Permintaan pemeriksaan histopatologi : CM 10 c
r) Lembar pemeriksaan Patologi Klinik
(1) Hematologi I (warna merah muda ) : LAB 01
(2) Kimia darah I (warna oranye ) : LAB 03
(3) Kimia darah II (warna kuning ) : LAB 04
(4) Gula darah (warna biru tua ) : LAB 05
(5) Basil tahan asam (warna biru muda) : LAB 06
(6) Cairan otak (warna abu-abu ) : LAB 07
(7) Urine (warna oranye) : LAB 08
(8) Tinja (warna hijau tua) : LAB 09
(9) Astrup (warna ungu tua ) : LAB 10
(10) Mikroorganisme, Gal, resistensi (warna ungu muda) : LAB 11
(11) Sperma analis (warna hijau muda) : LAB 12
(12) Hasil pemeriksaan laboratorium (warna hijau tua ) : LAB 13
(13) Enzime (warna abu-abu) : LAB 14
(14) Pemeriksaa sum-sum tulang (warna merah) : LAB 15
(15) Pemeriksaan Iain-Iain / umum (warna putih polos) : LAB 16

s) Lembar pemeriksaan kesehatan / medical check up (warna polos putih)

(1) Ringkasan hasil pemeriksaan : PK 01
(2) Pemeriksaan fisik : PK 02
(3) Pemeriksaan bedah : PK 03
(4) Pemeriksaan mata : PK 04
(5) Pemeriksaan THT : PK 05
(6) Permintaan pemeriksaan laboratorium : PK 06
(7) Pemeriksaan ginekologi : PK 07
(8) Suratsertifikatdokterl(untukPNS) : PK08
(9) Surat seertifikat dokter II (untuk TNI) : PK 09
(10) Surat Keputusan Panitia Penguji Badan Personel Angkatan
Darat ( PPBPAD) : PK 10
(11) Laporan PPBPAD untuk pegawai veteran : PK 11
(12) Surat keterangan dokter, izin kawin : PK 12
4. Kartu Indeks Utama Pasien ( KlUP ). Kartu Indeks Utama Pasien ( KlUP ) adalah suatu system
identifikasi pasien yang dapat dilaksanakan secara manual atau menggunakan komputerisasi dan
disimpan selamanya. Sistem KlUP ini merupakan salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien. Apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KlUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Jadi KlUP sebagai kunci utama bagi setiap
pasien sehingga mutlak hams dibuat, baik pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KlUP
dibuat berdasarkan atas 3Kasan nwayat Kiinik yang diperoieh dari tempat penerimaan / pendaftaran
pasien. RSUD Deli Sedang dalam pengelolaan administrasi pasien atau rekam medis menggunakan
system KlUP dengan komputerisasi. Komponen data input KlUP yang merupakan identitas pasien
dibuat dengan system komputerisasi.
Data input tersebut memuat sebagai berikut :
a. No CM :
b. Nama Pasien :
c. Tanggal Lahir :
d. Kelamin (L / P) :
e. Agama :
f. Nama Lengkap :
g. Pangkat / Gol :
h. NRP / NBI / NIP :
i. Kesatuan dan Jab :
j. Status Pasien :
k. Alamat :

5. Prosedur Penerimaan Pasien.

a. Pasien Rawat Jalan.
1) Pasien Baru. Setiap pasien baru yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di
RSUD Deli Sedang harus mendaftarkan diri pada tempat pendaftaran pasien dan akan
diwawancara oieh petugas untuk mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada
formulir ringkasan masuk dan keluar. Setiap pasien baru akan diberikan Kartu
Berobat dan nomor rekam medik yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya, baik sebgai pasien berobat jalan maupun sebagai paien rawat inap. Pasien
 baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang.
b) Pasien diberikan perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditentukan. Pasien yang diminta datang
kembali, harus tetap mendaftarkan diri pada temapt pendaftaran pasien.
c) Pasien di hams keruang perawatan.
d) Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan dikirim ke Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis (bagian rekam medis), kecuali
berkas rekam medis pasien yang hams dirawat dikirim ke ruang perawatan.

2) Pasien Lama.
a) Pasien lama yang datang ke RSUD Deli Sedang untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan kembali hams mendaftarkan diri ke tempat pendaftaran
pasien dan menyerahkan kartu berobat kepada petugas.

b) Petugas tempat pendaftaran pasien akan memberikan nomor urut pelayanan

poliklinik dan kemudian mempersilahkan pasien untuk menunggu di
poliklinik yang dikehendakinya.

c) Petugas tempat pendaftaran pasien mengantar kartu berobat pasien ke bagian

rekam medis.

d) Berdasarkan nomor rekam medis yang tertera pada kartu berobat petugas
rekam medis mencari berkas rekam medis pasien pada temapt penyimpanan
berkas rekam medis.

e) Berkas rekam medis yang sudah didapatkan oleh petugas rekam medis
diregistrasi pada buku registrasi rekam medis.
 f) Berkas rekam medis yang sudah diregistrasi kemudian dikirim ke poliklinik
yang dikehendaki pasien oleh petugas rekam medis dengan disertai buku
ekspedisi rekam medis keluar, agar pasien segera mendapat pelayanan
kesehatan.

b. Pasien Gawat Darurat. Pasien datang langsung ke tempat penerimaan pasien Instalasi
Gawat Darurat yang buka selama 24 jam. Oleh petugas Instalasi Gawat Darurat pasien
langsung diberikan pelayanan kesehatan dan kemudian baru penyelesaian administrasi.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan, ada 2 (dua) kemungkinan dari setiap pasien yaitu
pasien boleh langsung pulang atau pasien harus dirawat.
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat masuk perawatan dapat langsung
dibawa keruang perawatan.
2) Pasien yang sudah sadar dan dapat diwawancarai, maka petugas gawat darurat
mewawancarai pasien / keluarganya untuk mendapatkan identitas pasien

c. Pasien Rawat Inap. Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Admitting Office. Pasien
yang memerlukan pelayanan rawat inap dapat dibagi menjadi 3 (tiga ) kelompok Yaitu:
1) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2) Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3) Pasien gawat darurat, langsung dirawat.

Prosedur pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap sebagai berikut:

1) Pasien mendapat surat masuk perawatan dari dokter poliklinik / Instalasi Gawat
Darurat RSUD Deli Sedang.
2) Pasien / keluarga melapor ke loket X / loket rawat inap
a) Bagi pasien rawat inap baru yang belum mempunyai kartu berobat dan nomor
rekam medik :
 (1) Petugas loket X / rawat inap mewawancarai pasien / keluarga untuk
mendapatkan identitas pasien kemudian dilakukan entry data pasien ke
komputer.
(2) Petugas loket X / rawat inap membuatkan berkas / data awal rekam medik
rawat inap dan kartu berobat yang sudah diberikan nomor rekam medis.
(3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang perawatan bersamaan
dengan pasien

b) Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor rekam medis :
(1) Petugas loket X / rawat inap mewawancarai pasien / keluarga untuk
mengetahui identitas pasien, mencek data pasien tersebut di komputer
kemudian dibuatkan lembar data awal rekam medis rawat inap.
(2) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang perawatan bersamaan
dengan pasien.

6. Alur Rekam Medis.

a. Rekam Medis Rawat Jalan.

1) Pasien mendaftarkan diri pada temppt penenmaan / pendaftaran pasien (TPP).
2) Petugas TPP mencatat atau mendata identitas pasien
3) Petugas TPP membuat kartu berobat dan nomor RM untuk pasien baru, yang harus
dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
4) Bagi pasien berobat ulang harus menunjukan kartu berobat kepada petugas TPP
kemudian petugas memasukan data identitas pasien pada system komputerisasi untuk
mengecek validitas data tersebut. Petugas akan mengambil berkas RM ulangan tersebut.
5) Pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang diinginkan.
6) Petugas Rekam Medis mencari berkas rekam medis masing-masing pasien dan
mencatat berkas RM tersebut kemudian mengirimnya ke poliklinik masing-masing.
7) Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan.
8) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi
pada kartu / lembaran rekam medis.
 9) Petugas poliklinik ( perawat / bidan) membuat laporan / rekapitulasi harian pasien
rawat jalan.
10) Setelah pelayanan poliklinik selesai, petugas poliklinik mengirimkan kembali
seluruh berkas RM pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke
Bagian administrasi pasien ( unit kerja RM).
11) Petugas Bagian Adninistrasi Pasien ( unit kerja RM ) memeriksa / mengontrol
kelengkapan berkas RM yang dikembalikan dari poliklinik-poliklinik.
12) Petugas RM ( Bagian administrasi pasien ) membuat rekapitulasi setiap akhir bulan
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
13) Berkas RM disimpan menurut nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan file /
berkas rekam medis.

b. Rekam Medis Rawat Inap.

1) Pasien yang membawa surat permintaan rwat inap dari dokter poiiklinik, Instalasi
Gawat Darurat hams menghubungi / melapor pada tempat penerimaan pasien rawat
inap. Untuk pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lain terlebih dahulu hams
diperiksa oleh dokter RSUD Deli Sedang.

2) Apabila tempat tidur di ruang perawatan yang dimaksud masih tersedia petugas
penerima pasien rawat inap mencatat dalam buku register penerimaan rawat inap
( Nama, No. RM, Identitas dan data lainnya ). Kemudian menyiapkan / mengisi
data identitas pasien pada lembar masuk ( RM ).

3) Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medik bersama-
sama dengan pasiennya ke ruang perawatan yang dimaksud.

4) Pasien diterima oleh petugas di ruang perawatan dan dicatat pada buku register.

5) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran
 rekam medis dan menandatanganinya. Perawat / bidan mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada
pasien ke dalam catatan perawat / bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta
mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien.

6) Selama di ruang perawatan, perawat / bidan menambah lembaran rekam medis

sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

7) Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran

mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3
dan ditandatangani oleh Kepala ruang perawatan dan dikirim ke unit kerja rekam
medis

8) Petugas ruang perawatan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien

sebelum diserahkan ke unit kerja rekam medis

9) Setelah pasien keluar perawatan, berkas rekam medis pasien segera

dikembalikan ke unit kerja rekam medis ( Bagian administrasi pasien ) paling
lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengakap dan benar.

10) Petugas rekam medis ( Bagian administrasi pasien ) mengolah rekam medis yang
sudah lengkap, dimasukan ke dalam kartu indeks untuk membuat laporan dan
statistic rumah sakit.

11) Petugas rekam medis ( Bagian administrasi pasien ) membuat rekapitulasi sensus
harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Unit Inpullahta untuk bahan
laporan rumah sakit.

12) Berkas RM disimpan menurut nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan file /
berkas rekam medis.
 13) Petugas RM mengeluarkan berkas RM apabila ada permintaan baik untuk keperluan
pasien berobat ulang atau keperluan lain.

14) Setiap permintaan RM harus menggunakan surat ( kartu permintaan)

15) Surat permintaan RM ( kartu permintaan ) dibuat rangkap 3 (tiga ) satu copy
ditempel pada RM, satu copy diletakkan / ditempelkan pada rak penyimpanan
sebagai tanda keluar dan satu copy sebagai arsip yang meminta.
16) Apabila berkas RM yang dipinjam sudah kembali, kedua copy surat permintaan
(kartu permintaan) tersebut dibuang.

17) Rekam medis pasien yang tidak pemah berobat lagi ke rumah sakit selama 5 (lima)
tahun terakhir dinyatakan sebagai inactive record.

18) Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan dari
rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan

7. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis.

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis. Yang bertanggung jawab membuat / mengisi
rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
2) Dokter tamu / konsuien yang merawat pasien di rumah sakit.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.
4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung
terlibat di dalamnya antara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium,
gizi, anestesi, pinata rontgen, rehabilitasi medik dalain sebagainya.
5) Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa
tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh pimpinan rumah sakit.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medik. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap psien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangan & ditulis nama terang serta diberi tanggal.

3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda
tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya

4) Catatan yang dibuat oleh residen hams diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5) Dokter yang nerawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya

pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis. Formulir-formulir rekam medis tidak
memberikan jaminan pencatatan data medik yang tepat dan baik apabila para dokter
maupun staf mediknya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada
setiap lembaran rekam medik dengan baik dan benar. Formulir rekam medik meliputi
formulir rekam medik untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medik untuk pasien rawat
inap.

1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap – lengkapnya dan
sekurang-kurangnya memuat:
a) Identitas
b) Anamnese.
 c) Diagnosis
d) Tindakan / pengobatan.

2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

a) Identitas pasien
b) Anamnesa
c) Riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan laboratorium
e) Diagnosa
f) Persetujuan tindakan medic
g) Tindakan pengobatan
h) Usaha keperawatan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Resume akhir dan evaluasi pengobatan

8. Ringkasan Masuk dan Keluar.

a. Isi Ringkasan masuk dan keluar. Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering
disebut ringkasan atau lembaran muka, yang selalu menjadi lembaran paling depan pada
suatu berkas rekam medik. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien dan berisi
ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medik serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medic
c. Tanggal lahir
d. Pendidikan
e. Jenis kelamin
f. Agama
g. Alamat
 h. Pekerjaan.

Informasi lain yang perlu dicatat diantaranya :

a. Status perkawinan;
b. Keikutsertaan dalam PHB / asuransi lain
c. Cara penerimaan pasien, melalui;
d. Cara masuk, dikirim oleh;
e. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya;
f. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
g. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
h. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
i. Bagian / spesialisasi, ruang rawat kelas;
j. Lama dirawat;
k. Diagnosis akhir ( Utama, Iain-Iain, komplikasi);
l. Operasi / tindakan (jika ada);
m. Anaestasi yang diberikan (jika ada);
n. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada );
o. Imunisasi yang pernah didapat
p. Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat;
q. Transfusi darah (jika ada)
r. Keadaan keluar;
s. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

b. Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar. Informasi yang menyangkut identitas
dan prosedur pada ringkasan masuk dan keluar dicatat oleh petugas di tempat pendaftaran
pasien rawat inap sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar
dari ruang rawat inap dilakukan oleh perawat di ruangan. Penjelasan cara pengisian:
a. Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan system
penamaan.
b. Nomor rekam medik diisi nonor rekam medis pasien
c. Tanggal lahir: diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran
 d. Jenis kelamin : jelas
e. Agama : diisi agama pasien.
f. Pendidikan : diisi pendidikan terakhir pasien.
g. Pekerjaan : diisi pekerjaan terakhir pasien.
h. Alamat: diisi alamat terakhir pasien
i. Status perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan
status pasien.

9. Rekam Medis Bayi Baru Lahir

a. Ringkasan Masuk dan Keluar Bayi. Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama
halnya seperti untuk rekam medis anak-anak atau orang dewasa. Seorang bayi dianggap
sebagai individu yang mempunyai catatan medis tersendiri dan catatan tersebut disimpan di
dalam map masing-masing terpisah dengan catatan medis atau rekam medis ibunya.

b. Riwayat Kelahiran. Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk
mencatat riwayat kelahiran. Riwayat kelahiran yang lengkap mencangkup bagian-
bagian sebagai berikut:
1) Riwayat I bu. Umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus, dilahirkan
mati, jumlah anak yang meninggal, golongan darah ibu, factor RH, penyakit ibu,
komplikasi kehamilan, tanggal dan hasii dari test serologi dan foto thorax.

2) Riwayat Kelahiran. Riwayat kelahiran dari bayi mencangkup keterangan tentang

lamanya kehamilan pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal ramalan, persalinan,
lamanya kala I dari persalinan, kala II, pecahnya ketuban ( bagaimana dan berapa
lamanya sebelum kelahiran ). Robekan perineum, letak, posisi, cara kelahiran,
analgetika yang diberikan, anestesi dan komplikasi kelahiran.

3) Catatan Bayi. Catatan bayi mencangkup keadaan bayi : tanggal dan jam bayi lahir,
jenis kelamin dan berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan, Apgar score,
 tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan
yang ada.

10. Proses Pengelolaan Rekam Medis.

a. Perakitan (Assembling) Rekam Medis.

1) Perakitan rekam medis pasien rawat jalan. Perakitan rekam medis pasien rawat jalan
meliputi:
a) Pembatas poliklinik.
b) Lembar dokumen pengantar.
c) Lembaran poliklinik.
d) Hasil pemeriksaan penunjang.
e) Salinan resep

2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap.

a) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Anak,
meliputi:
(1) Ringkasan (diisi oleh bagian rekam medis)
(2) Pembatas masuk
(3) Ringkasan masuk dan keluar
(4) Surat dokumen pengantar
(5) Instruksi dokter
(6) Lembar konsultasi
(7) Catatan perawat
(8) Catatan perkembangan
(9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
(10) Pengawasan khusus
(11) Hasil pemeriksaan laboratorium
(12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
(13) Salinan resep
(14) Resume / laporan kematian
b) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah,
meliputi:
(1) Ringkasan
(2) Pembatas masuk
(3) Surat dokumen pengantar
(4) Instruksi pra / pasca bedah
(5) Catatan anestesi
(6) Laporan pembedahan
(7) Instruksi dokter
(8) Catatan perkembangan
(9) Lembar konsultasi
(10) Catatan perawat
(11) Grafik suhu, nadi dan pemafasan
(12) Pengawasan khusus
(13) Hasil pemeriksaan laboratorium
(14) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
(15) Salinanresep
(16) Resume / laporan kematian

c) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus kebidanan,

meliputi:
(1) Pembatas masuk
(2) Ringkasan masuk dan keluar
(3) Surat dokumen pengantar
(4) Lembar obstetric
(5) Catatan persalinan
(6) Lembaran bayi baru lahir
(7) Instruksi dokter
(8) Catatan perkembangan
(9) Lembar konsultasi
(10) Catatan perawat
 (11) Grafik nifas (grafik ibu )
(12) Pengawasan khusus
(13) Hasil pemeriksaan laboratorium
(14) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
(15) Salinanresep
(16) Resume / laporan kematian

d) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bayi baru lahir,
meliputi:
(1) Pembatas masuk
(2) Ringkasan masuk dan keluar
(3) Riwayat kelahiran
(4) Instruksi dokter
(5) Catatan perkembangan
(6) Lembar konsultasi
(7) Catatan perawat
(8) Grafik bayi
(9) Pengawasan khusus
(10) Hasil pemeriksaan laboratorium
(11) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
(12) Salinan resep
(13) Resume / laporan kematian

b. Koding (Coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan
tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya indeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi WHO bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan. Kode klasifikasi penyakit menggunakan International Statttical
 Clasification Deseasses (ICD) 10. Penetapan diagnosisi seorang pasien merupakan
kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah, oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD -10.

c. Indeksing
Indeksing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien. Jenis-jenis indeks yang biasa dibuat:
1) Indeks pasien. Halaman depan meliputi Nama Lengkap, Kelamin, Umur, Alamat,
Tempat tanggal lahir , Pekerjaan sedangkan untuk Halaman belakang meliputi
Tanggal masuk, Tanggal keluar, hasil, dokter, nomor RM
2) Indeks penyakit dan operasi. Informasi yang ada pada kartu ini ialah : No. kode,
Judul, bulan, tahun, No. penderita, Jenis kelamin, Umur
3) Indeks obat-obatan
4) Indeks dokter
5) Indeks kematian
6) Dan lain – lain.

11. Pelaporan Rumah Sakit

a. Jenis Pelaporan
Pelaporan rumah Skit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Secara garis besar jenis
pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok