All Bab 1 4

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan aspek yang sangat penting bagi kehidupan manusia.
Menurut World Health Organization (WHO) kesehatan adalah suatu keadaan
sehat yang utuh secara fisik, mental, dan sosial serta bebas dari penyakit.
Kesehatan itu sendiri harus didukung dengan adanya fasilitas pelayanan kesehatan
yang mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai.
Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai penunjang kesehatan, salah satunya adalah
rumah sakit.
Rumah sakit adalah sebuah institusi perawatan kesehatan profesional yang
pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat, dan tenaga ahli kesehatan lainnya.
Untuk mewujudkan penyelenggaraan pelayananan yang baik di rumah sakit, maka
dibutuhkan suatu manajemen atau pengelolaan yang baik dan berkualitas.
Untuk memiliki manajemen rumah sakit yang baik membutuhkan organisasi
yang terstruktur. Hal ini sangat diperlukan guna menjalankan sistem pelayanan
yang memenuhi hak pasien dalam mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Pengertian dari manajeman itu sendiri adalah suatu seni dalam menyelesaikan
pekerjaan melalui orang lain, dan juga mengatakan bahwa manajemen terdiri dari
planning, organizing, actuating (menjalankan), controlling atau pengawasan
(Budi, 2011).
Organisasi merupakan suatu sistem yang mengatur kerjasama antara dua
orang atau lebih, sedemikian rupa sehingga segala kegiatan dapat diarahkan untuk
mencapai tujuan tertentu dan untuk mencapainya dibutuhkan manajemen yang
sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan (Budi, 2011). Di mana manajemen
rumah sakit memiliki organisasi yang terdiri dari bagian komponen atau subsistem
yang satu sama lain saling berhubungan dan saling mempengaruhi untuk
mencapai suatu tujuan. Salah satu organisasi pendukung kegiatan di fasilitas
pelayanan kesehatan adalah Subbagian Rekam Medis. Di Subbagian Rekam
1
Medis terdapat sistem dan subsistem penyimpanan, pengolahan, pelaporan,
medicolegal (SKM), dan sebagainya.
Dalam organisasi rekam medis diperlukan struktur organisasi yang baik
seperti adanya nama jabatan, tugas, wewenang dan tanggung jawab pimpinan, staf
dan masing-masing petugas rekam medis termasuk job description-nya. Selain itu,
juga diperlukan cara pengorganisasian pekerjaan, termasuk distribusi pekerjaan,
pembagian staf, beserta fungsi-fungsinya dan pengaturan pekerjaan berdasarkan
shift sesuai dengan syarat dan kualifikasi individu. Hal tersebut berpengaruh pada
tugas dan fungsi unit-unit terkait di rumah sakit, seperti instalasi rawat jalan,
instalasi rawat inap, dan instalasi gawat darurat sehingga terjadi hubungan antara
instalasi yang satu dengan yang lainnya guna mencapai pelayanan kesehatan yang
berkualitas.
Dari uraian tersebut kita dapat mengetahui bagaimana pentingnya
Organisasi terkait Subbagian Rekam Medis. Untuk lebih jelasnya kami akan
membahas topik tentang “Organisasi Unit Kerja Rekam Medis dan Hubungan
Unit Terkait di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang”.
2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memahami peran operasional administrasi rekam medis melalui
observasi harian, khususnya tentang tugas, kewajiban, dan wewenang
masing-masing personalia Subbagian Rekam Medis, mulai dari pimpinan,
staf, hingga karyawan di bawahnya. Juga untuk mengetahui hubungan kerja
subbagian rekam medis dengan unit terkait lainnya, selain juga mengetahui
hubungan kerja antara staf medis, administrator rumah sakit dan
tenaga/profesi kesehatan lainnya di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Kabupaten Magelang.
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi struktur organisasi subbagian rekam medis lengkap
dengan nama jabatan, sistem penempatan jabatan, syarat dan kualifikasi
masing-masing jabatan, serta pembagian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab pimpinan dan staf karyawan termasuk job description-
nya;
b. Menggambarkan cara mengorganisasikan pekerjaan, termasuk distribusi
pekerjaan, pembagian staf beserta fungsi-fungsinya dan pengaturan
pekerjaan berdasarkan shift;
c. Mengidentifikasi dan menjelaskan sistem rekam medis dan sub sistem
penyimpanan, pengolahan data, pelaporan, medicolegal (SKM) dan
sebagainya;
d. Mengetahui penggunaan dan pelaksanaan informed consent;
e. Mengetahui tugas dan fungsi unit-unit terkait di Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan, seperti Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap,
dan Instalasi Gawat Darurat;
f. Mengidentifikasi kasus coding (symptom, diagnosis, dan tindakan)
terkait bab digestif, endokrin, dan urinaria.
3
C. Manfaat
1. Manfaat bagi Mahasiswa
a. Mengetahui struktur organisasi subbagian rekam medis dan
bidang-bidang perekam medis secara keseluruhan;
b. Menambah pengalaman dalam mempersiapkan diri untuk
mengemban tugas – tugas dalam dunia kerja;
c. Menerapkan pengetahuan yang dimiliki untuk mencapai efisiensi
dan efektifitas pekerjaan perekam medis;
d. Menganalisis data kesehatan dalam kerangka pengelolaan
informasi kesehatan;
e. Mengidentifikasi masalah yang ada dan mencari cara
pemecahannya;
f. Bekerja sama dengan tim kerja dan sistem kerja yang ada agar
kelak mampu melaksanakan peran fungsi dan tugasnya dengan
baik.
2. Manfaat bagi institusi pendidikan:

a. Sebagai bahan penelitian dan pertimbangan institusi pendidikan
untuk melakukan PKL berikutnya;
b. Memperoleh gambaran organisasi di subbagian rekam medis dari
sebuah rumah sakit untuk dijadikan sebagai literatur;
c. Mengetahui seberapa jauh, mahasiswa menerapkan ilmu yang
diperoleh selama perkuliahan;
d. Mengetahui perkembangan rekam medis di rumah sakit, sehingga
dapat digunakan untuk meperbaiki dan meningkatkan kualitas
perkuliahan;
e. Menciptakan lulusan yang kompeten dalam bidang rekam medis.
4
3. Manfaat bagi pihak rumah sakit
a. Mengetahui kelebihan atau kelemahan tentang pelayanan rekam
medis di lahan praktik, membandingkan teori dengan kenyataan di
lapangan yang berguna untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dan penyelenggaraan rekam medis;
b. Dapat bertukar pikiran mengenai perbandingan teori dalam
perkuliahan dengan praktik kerja lapangan sesuai profesi rekam
medis;
c. Meringankan tugas para petugas rekam medis karena mendapat
tenaga tambahan dari luar rumah sakit;
d. Mendapatkan gambaran kualitas sumber daya manusia dari
institusi pendidikan yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
penerimaan pegawai rekam medis di masa yang akan datang;
e. Memberi kritik dan saran demi meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit dimasa depan khususnya dalam bidang rekam medis.
D. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Praktik Kerja Lapangan II ini dibagi menjadi tiga
kelompok, yaitu ruang lingkup waktu, ruang lingkup tempat, dan ruang
lingkup materi.
1. Waktu
Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan Kabupaten Magelang dimulai tanggal 30 Juni 2014 sampai
dengan 12 Juli 2014.
2. Tempat
Praktik Kerja Lapangan II diselenggarakan di Subbagian Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang yang
bertempat di Jalan Kartini 13 Muntilan Kabupaten Magelang (0293)
587004 Fax. (0293) 587017 Kode Pos 56411.
5
3. Materi
Materi yang perlu diketahui dalam pelaksaan Praktik Kerja Lapangan II di
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang adalah
“Organisasi Rumah Sakit dan Hubungan Unit Terkait” yang mencangkup:
a. struktur organisasi subbagian rekam medis;
b. Pengorganisasian pekerjaan;
c. Sistem dan subsistem subbagian rekam medis;
d. Penggunaan dan pelaksanaan informed consent;
e. Hubungan instalasi terkait;
f. Coding penyakit.
E. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten

Magelang
Menurut buku profil RSUD Muntilan Kabupaten Magelang, Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Muntilan ini adalah rumah sakit umum tipe C
non pendidikan dengan direktur Plt. Dr. Hendarto, M.Kes.. RSUD Muntilan
adalah rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang. Rumah
sakit ini memiliki fasilitas dan kemampuan medis spesalistis dan merupakan
rumah sakit rujukan di wilayah Kabupaten Magelang dan sekitarnya.
1. Sejarah Singkat RSUD Muntilan Kabupaten Magelang

Pada tahun 1925 Pastor Vanlith bersama para suster mendirikan
balai pengobatan di daerah Muntilan. Balai pengobatan tersebut dipimpin
oleh seorang biarawati bernama Sr. Alfrida Smulder Fransisca. Kemudian
tanggal 1 Juni 1946 status balai pengobatan tersebut dikelola oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang. Tenaga medis dan dokter satu-
satunya saat itu adalah Dr. Gondo Sumekto. Selanjutnya perkembangan
balai pengobatan tersebut semakin lama semakin maju. Pada tahun 1976
balai pengobatan berkembang menjadi rumah sakit. Pada tanggal 3
Februari 1977 Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang dengan Bupati
Ahmad, membeli rumah sakit ini untuk dijadikan rumah sakit umum.
6
2. Kepemilikan dan Lokasi
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan berlokasi di Jalan Kartini
Nomor 13, Kecamatan Muntilan, Kabupaten Magelang ini berada di jalur
transportasi Jogja-Magelang yang mudah diakses oleh siapapun. Rumah
Sakit dengan direktur direktur Plt. Dr. Hendarto, M.Kes, ini memiliki
luas tanah 12.670 m², luas lahan baru 16.000 m2, total luas tanah 28.670
m2 dan luas bangunan 11.462,25 m², serta telah memiliki status akreditasi
penuh sejak tahun 2011 dengan surat ijin dari Menteri Kesehatan.
3. Visi Rumah Sakit

“Menjadi Rumah Sakit Rujukan Terpercaya Dengan Pelayanan Yang
Profesional dan Manusiawi”.
4. Misi Rumah Sakit

a. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang bermutu dan terjangkau
b. Menyelenggarakan pengelolaan sumber daya Rumah Sakit secara
profesional
c. Menyelenggarakan peningkatan ilmu dan ketrampilan tenaga Rumah
Sakit
d. Memberikan pelayanan kesehatan yang memuaskan pelanggan
e. Menjalin kerjasama yang saling memberi manfaat dengan mitra kerja.
5. Motto Rumah Sakit

“Sehatmu Semangat Kerjaku.”
6. Nilai
Keikhlasan, Kejujuran, Kedisiplinan, Kebersamaan, Kepedulian.
7. Kebijakan
7
Sesuai dengan tugas pokok, fungsi dan misi RSUD Muntilan serta
acuan kebijakan pembangunan kesehatan Kabupaten Magelang, maka
arah kebijakan yang ditetapkan RSUD Muntilan adalah sebagai berikut:
a. Peningkatan kesadaran akan arti hidup sehat.
b. Peningkatan kualitas dan cakupan pelayanan kesehatan.
c. Peningkatan manajemen upaya kesehatan.
d. Penanggulangan masalah gizi dan penyakit endemik.
8. Program Kegiatan
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan merupakan satu instalasi
pelayanan publik yang memberikan pelayanan di Kabupaten Magelang.
Kegiatan rutin yang dilaksanakan meliputi pelayanan medis dan non
medis, pelayanan keuangan serta administrasi. Sesuai dengan Renja
SKPD (Satuan Kerja Perangkat Daerah) tahun 2009 RSUD Muntilan
melaksanakan program sebagai berikut:
a. Program pelayanan administrasi perkantoran.
b. Program peningkatan sarana dan prasarana.
c. Program peningkatan kapasitas sumber daya aparatur dana.
d. Program obat dan perbekalan kesehatan.
e. Program upaya kesehatan masyarakat.
f. Program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
g. Program perbaikan gizi masyarakat.
h. Program pengembangan lingkungan sehat.
i. Program pencegahan dan penanggulangan penyakit menular.
j. Program standarisasi pelayanan kesehatan.
k. Program pengadaan, peningkata sarana, dan prasarana rumah sakit.
l. Program pelayanan penduduk miskin.
9. Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di RSUD Muntilan Kabupaten

Magelang
8
Kegiatan pelayanan bidang medis dan keperawatan di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang membawahi beberapa instalasi:
a. Instalasi Rawat Jalan
1) Klinik Umum
2) Klinik Bedah
3) Klinik Anak
4) Klinik Gigi
5) Klinik Syaraf
6) Klinik Kesehatan Jiwa
7) Klinik THT
8) Klinik Mata
9) Klinik Kulit
10) Klinik Penyakit Dalam
11) Klinik Kandungan &Kebidanan
12) Kosultasi Psikologi
13) Klinik Rehab Medik
b. Instalasi Rawat Inap
Pelayanan kesehatan rawat inap dilaksanakan di ruang / bangsal :
1. Ruang Flamboyan
2. Ruang Seruni
3. Ruang Gladiol
4. Ruang Kenanga
5. Ruang Mawar
6. Ruang Melati
7. Ruang Menur
8. Ruang Aster
9. Ruang Dahlia
10. Ruang Anggrek
c. Pelayanan Instalasi
1) Instalasi Farmasi
2) Instalasi Radiologi
9
3) Instalasi Laboratorium
a) Lab.Patologi Klinik
b) Lab.Patologi Anatomi
4) ICU
5) Instalasi Bedah Sentral
6) IGD
7) Instalasi Ambulance & Rujukan
10. Performance
Untuk mengetahui mutu pelayanan yang diberikan oleh suaru
sarana pelayanan kesehatan dapat diketahui dengan adanya beberapa
indikator berupa BOR, LOS, TOI, GDR, NDR, dan BTO.
a. Performance RSUD Muntilan tahun 2013
Tabel 1. Indikator BOR, LOS, TOI, GDR, NDR, dan BTO di
RSUD Muntilan tahun 2013 Tribulan I-IV
Tahun 2013
Indikator Tribulan Tribulan Tribulan Tribulan
I II III IV
BOR (Bed 81, 28 % 73,29 % 70,94 % 67,72 %

Occupation
Rate)
LOS (Length 3,94 % 3,97 % 3,81 % 3,78 %

Of Stay)
TOI (Turn 1,25% 1,43 % 1,63 % 1,81 %

Over
Interval)
GDR (Gross 48,56 ‰ 45,34 ‰ 50,17 ‰ 40,74 ‰

Death Rate)
NDR (Net 28,24 % 34,37 % 20,13 % 20,88 %

Death Rate)
BTO (Bed 16,61 16,97 16,38 16,41

Turn Over) kali kali kali kali
10
Sumber: Buku Laporan Kegiatan Rekam Medik Tahun 2013 RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang.
b. Jumlah Kelas di RSUD Muntilan tahun 2013

Jumlah tempat tidur dan kelas RSUD Muntilan sebanyak 208 buah
yang terbagi 11 ruang dan 6 kelas sesuai tabel 2 sebagai berikut.
Tabel 2. Jumlah tempat tidur kelas di RSUD Muntilan
No RUANG / JUMLAH TEMPAT TIDUR DAN KELAS
BANGSAL TT VIP Utama Utama Kelas I Kelas II Kelas III
1 II
1 Flamboyan 22 1 - 1 - 6 14
2 Seruni 14 - 4 - - - 10
3 ICU 7 - - - 7 - -
4 Gladiol 22 2 - - 4 6 10
5 Kenanga 16 - - - - - 16
6 Mawar 27 - - - 6 6 15
7 Melati 17 - 5 1 11 - -
8 Menur 14 4 - 10 - - -
9 Aster 21 - - - 1 - 20
10 Dahlia 26 1 - - - - 25
11 Anggrek 22 - - - - - 22
JUMLAH 208 8 9 12 29 18 132
Prosentase 100 3,8 4,3 5,7 13,9 8,6 63,4
% % % % % % %
c. Jumlah Kunjungan Pasien di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang

Tabel 3. Jumlah Kunjungan Pasien Tribulan IV tahun 2013
Kategori Pasien / Jiwa
Rawat Jalan 17.483
Rawat Inap 2.848
IGD 4.674
Jumlah 25.005
11
BAB II
HASIL
A. Gambaran Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis
Berdasarkan wawancara dengan Kepala Subbagian Rekam Medis RSUD

Muntilan Kabupaten Magelang diperoleh hasil mengenai gambaran struktur
organisasi subbagian rekam medis lengkap dengan nama jabatan, sistem
penempatan jabatan, syarat dan kualifikasi masing-masing jabatan, serta
pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab pimpinan dan staf karyawan
termasuk job description-nya.
1. Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis

Subbagian Rekam Medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
dikepalai oleh seorang Kepala Subbagian Rekam Medis. Kepala
Subbagian Rekam Medis membawahi seorang koordinator ruang.
Koordinator ruang dibantu oleh wakil koordinator ruang untuk mengawasi
tujuh urusan terkait rekam medis yang terdiri dari dari pendaftaran TPPRJ,
pendaftaran TPPRI-IGD, Surat Keterangan Medis (SKM), Koding dan
Index penyakit, Data dan pelaporan, perakitan dokumen serta
penyimpanan dokumen. Berikut ini bagan mengenai struktur organisasi
subbagian rekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.
12
Gambar 1. Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang.
2. Sistem Penempatan Jabatan

Berdasarkan hasil wawancara, penempatan jabatan Kepala
Subbagian Rekam Medis RSUD Muntilan Kabupaten Magelang diangkat
oleh atasan. Pengangkatan tersebut didasarkan pada Surat Keputusan
Bupati Magelang Nomor 821.2/127/Kep/17/2003 tentang Pemberhentian
dan Pengangkatan/Penunjukan dalam Jabatan Struktural Eselon IV pada
Pemerintahan Kabupaten Magelang dan Surat Pernyataan Pelantikan
Nomor 877/1351/17/2003 yang berisi “Pengangkatan dari Plt. Ka. Sie
Keperawatan pada RSUD Muntilan menjadi Kepala Subbagian rekam
medis pada Badan Pelayanan Kesehatan RSUD Kabupaten Magelang”.
Kepala subbagian rekam medis bertugas menunjuk dan
bertanggungjawab terhadap staf yang terdapat dibawahnya. Penempatan
jabatan untuk koordinator ruangan dan wakil koordinator ruangan
berdasarkan penunjukan oleh kepala subbagian rekam medis di antara para
staf rekam medis yang memiliki pengalaman dan kemampuan, terutama
kemampuan dalam mengoordinir seluruh staf. Pemilihan tersebut juga
mempertimbangkan kriteria tentang kemampuan menguasai dasar imu
bidang rekam medis serta kemampuan managerial yang baik.
13
Koordinator ruang dan wakil koordinator ruang membawahi tujuh
urusan terkait rekam medis yang terdapat koordinator di tiap-tiap bagian.
Koordinator terkait rekam medis tersebut yaitu dari koordinator
pendaftaran TPPRJ, koordinator pendaftaran TPPRI-IGD, koordinator
Surat Keterangan Medis (SKM), koordinator koding dan index penyakit,
koordinator data dan pelaporan, koordinator perakitan dokumen serta
koordinator penyimpanan dokumen. Di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang setiap koordinator akan dilakukan rolling setiap bulannya,
kecuali untuk koordinator koding dan pelaporan tidak terkena jadwal
rolling. Penempatan jabatan masing-masing koordinator tersebut ditunjuk
oleh kepala subbagian rekam medis dengan mempertimbangkan
kemampuan, keahlian dan tanggung jawab yang dimiliki staf serta
pengetahuannya terhadap rekam medis.
Penempatan jabatan kepala subbagian rekam medis dipilih
langsung oleh kepala bagian Tata Usaha. Sedang kepala subbagian rekam
medis sendiri diberi kewenangan penuh untuk memilih staf yang berada
dibawah tanggung jawabnya. Penunjukkan tersebut tidak berdasarkan
tinggi rendahnya golongan atau masa kerja staf. Namun penunjukkan
jabatan tersebut berdasarkan pendidikan sesuai klasifikasi, keahlian dan
kemampuan masing-masing staf dalam menguasai bidang rekam medis.
Misalnya staf yang ahli mengkode penyakit diberi tanggungjawab untuk
menjadi koordinator Coding dan Indeks penyakit.
3. Syarat dan Kualifikasi Tenaga rekam Medis di RSUD Muntilan

Menurut hasil pengamatan dan wawancara mengenai syarat dan
kualifikasi tenaga rekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.
Diperoleh kualifikasi untuk staf rekam medis di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang adalah sebagai berikut.
a) Kepala Subbagian Rekam Medis berpendidikan S1 Kesehatan
Masyarakat, dengan latar belakang D3 keperawatan;
14
b) Koordinator Ruang berpendidikan SMA, namun sudah mempunyai
pengalaman (senioritas);
c) Wakil Koordinator Ruang berpendidikan D3 Rekam Medis;
d) Koordinator terkait urusan pendaftaran TPPRJ berpendidikan D3
Rekam Medis;
e) Koordinator terkait urusan pendaftaran TPPRI-IGD berpendidikan D3
Rekam Medis;
f) Koordinator terkait urusan koding dan index penyakit berpendidikan
D3 Rekam Medis;
g) Koordinator terkait urusan data dan pelaporan berpendidikan D3
Rekam Medis;
h) Koordinator terkait urusan perakitan dokumen berpendidikan D3
Rekam Medis;
i) Koordinator terkait urusan penyimpanan dokumen berpendidikan D3
Rekam Medis;
j) Seluruh pelaksana kegiatan rekam medis di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang berpendidikan SMA, D3 Rekam Medis dan S1
ilmu komputer.
Subbagian rekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang

terdiri dari 1 kepala subbagian dan 21 staf. Di antara 21 staf, terdapatdua
staf karyawan magang. Rata-rata staf berpendidikan D3 Rekam Medis
namun terdapat pula staf yang berpendidikan SMA. Staf yang
berpendidikan SMA terdiri dari 5 orang dan sudah lama bekerja di
subbagian rekam medis RSUD Muntilan Kabupaten Magelang (senior).
Berikut syarat dan kualifikasi staf rekam medis di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang.
Syarat :
1. Memiliki pengalaman dan keahlian di bidang rekam medis;
15
2. Memiliki pengetahuan dalam mengelola sistem dan subsistem rekam
medis;
3. Sehat jasmani dan rohani;
4. Bertanggung jawab dalam pekerjaan dan sanggup menjaga
kerahasiaan berkas pasien.
Kualifikasi :
Berdasarkan hasil wawancara di RSUD Muntilan Kabupaten

Magelang terdapat staf yang berpendidikan SMA. Namun karena staf
tersebut sudah memiliki pengalaman yang cukup lama sehingga
kemampuannya sudah memenuhi kualifikasi. Meskipun saat ini, standar
profesi perekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang minimal
D3 Rekam Medis.
4. Pembagian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab dan Job description-

nya.
1. Kepala Subbagian rekam medis
a. Tugas
1) Mengawasi kinerja staf rekam medis;
2) Mengontrol kegiatan rekam medis;
3) Memecahkan masalah yang berkaitan dengan pelayanan rekam
medis melalui rapat;
4) Mengevaluasi program kerja rekam medis;
5) Sebagai perantara subbagian rekam medis dengan bagian
bagian di atasnya.
b. Wewenang
1) Merencanakan kegiatan rekam medis;
2) Mengatur kinerja staf rekam medis.
c. Tanggung Jawab
Kepala Subbagian rekam medis mempertanggungjawabkan
tugas dan wewenangnya kepada kepala bagian tata usaha (TU)
16
yang selanjutnya akan di laporkan pada direktur rumah sakit.
Kepala subbagian rekam medis juga bertanggungjawab terhadap
kelancaran kegiatan rekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang.
2. Koordinator Ruangan
a. Tugas
1) Membuat jadwal kegiatan kerja;
2) Memberikan izin kepada staf;
3) Mengawasi kerja staf;
4) Mengoordinasi kerja staf;
5) Menjelaskan informasi yang penting pada staf;
6) Mengidentifikasi masalah di rekam medis dan melaporkannya
kepada kasubag rekam medis;
b. Wewenang
1) Berhak membuat dan mengganti jadwal kerja staf rekam medis;
2) Berhak mengatur cuti kerja staf rekam medis;
3) Mengkoordinir staf di ruang rekam medis.
c. Tanggung Jawab
Koordinator ruangan mempertanggungjawabkan tugas dan
wewenangnya langsung kepada kasubbag rekam medis.
3. Wakil Koordinator Ruangan

a. Tugas
1) Membantu menyelesaikan tugas-tugas koordinator ruang rekam
medis;
2) Menggantikan posisi koordinator ruangan apabila koordinator
tidak ada/berhalangan;
3) Membuat jadwal pelayanan dokumen.
b. Wewenang
17
Berhak menggantikan wewenang dari koordinator ruangan apabila
berhalangan hadir.
c. Tanggung Jawab
Wakil koordinator ruangan mempertanggungjawabkan tugas dan
wewenangnya langsung kepada koordinator ruangan.
4. Koordinator Urusan Pelayanan Dokumen-Filing

a. Tugas
1) Mendaftar pasien rawat jalan;
2) Menulis pada buku register pasien rawat jalan;
3) Memasukkan data pasien kedalam SIK;
4) Mencetak tracer yang digunakan untuk pencarian dokumen
dibagian filing;
5) Mencarikan Berkas Rekam Medis rekam medis pasien;
6) Mencatatkan di buku ekspedisi keluar sesuai dengan poliklinik
yang dituju;
b. Wewenang
1) Berhak menentukan nomor yang digunakan jika terjadi
duplikasi nomor/berkas.
c. Tanggung Jawab
Koordinator urusan pelayanan dokumen dan filing
mempertanggungjawabkan tugas dan wewenangnya kepada wakil
koordinator ruang.
5. Koordinator Urusan Pelaporan-Data

a. Tugas
1) Menginventarisasi data mentah dari rawat jalan, rawai inap dan
unit penunjang;
2) Mengolah sensus harian rawat inap;
3) Menghitung BOR, LOS, TOI, GDR, dan NDR per bangsal dan
per kelas tiap bulan, tribulan, dan tahunan;
18
4) Membuat dan menyajikan laporan internal rumah sakit setiap
bulan;
5) Membuat laporan eksternal rumah sakit antara lain RL 1, RL 2,
RL 3, RL 4, dan RL 5;
6) Melaporkan hasil laporan eksternal rumah sakit kepada dinas
kesehatan kabupaten, provinsi, Dirjen Yanmed;
7) Membuat dan menyajikan laporan KLB;
8) Melaporkan laporan KLB kepada dinas kesehatan
kabupaten,provinsi, dan atau yang terkait;
b. Wewenang
Berhak meminta data dari unit terkait.
c. Tanggung Jawab
Koordinator urusan data-pelaporan mempertanggungjawabkan
tugas dan wewenangnya langsung kepada kasubbag rekam medis.
6. Koordinator Urusan Coding
a. Tugas
1) Mengode data mentah Sensus Harian Rawat Jalan;
2) Mencatat kode penyakit dan tindakan di kartu kendali dan
menyerahkan ke bagian pelaporan;
3) Mengode diagnosa penyakit rawat inap berdasarkan ICD-10;
4) Mengode tindakan pelayanan yang telah dilakukan berdasarkan
ICD-9CM;
5) Menginput atau grouping data diagnosa dan tindakan dalam
sistem INA-CBG’s untuk menentukan klaim BPJS;
a. Wewenang
1) Berhak mengkondisikan berkas (melalui kartu kendali) agar
cepat sampai di-filing;
2) Berhak menganalisa diagnosa penyakit dan tindakan.
b. Tanggung Jawab
Koordinator urusan coding bertanggungjawab kepada kasubbag
rekam medis dan bagian keuangan.
19
7. Koordinator Urusan Korespondensi (SKM)
a. Tugas
1) Mencatat disposisi surat dari direktur untuk permintaan
pembuatan surat keterangan medis (visum et repertum,
asuransi);
2) Mencarikan berkas rekam medis sesuai dengan nama pasien
untuk kepentingan pembuatan surat keterangan medis;
3) Membuat kosep sesuai blangko dari pihak asuransi dan blangko
Visum et Repertum yang diminta dari pihak kepolisian;
4) Koordinasi dengan dokter dalam pembuatan surat keterangan
medis.
Tugas tambahan:
Membantu pelaporan internal (pengolahan sensus harian rawat
jalan).
b. Wewenang
1) Berhak mengeluarkan visum et repertum;
2) Berhak menolak pembuatan visum et repertum jika berkas tidak
lengkap;
3) Berhak meminta dokter untuk menandatangani Surat
Keterangan Medis (SKM).
c. Tanggung Jawab
Koordinator urusan mempertanggungjawabkan tugas dan
wewenangnya langsung kepada kasubbag rekam medis.
8. Koordinator Urusan Assembling dan Analisis

a. Tugas
1) Menerima berkas Rekam Medis rawat inap dari bangsal dan
IGD;
2) Mengecek jumlah dokumen yang diterima baik dari rawat
jalan,rawat inap, dan IGD;
20
3) Menandatangani buku ekspedisi pengembalian dokumen rekam
medis;
4) Mencatat berkas Rekam Medis yang kembali ke dalam buku
ekspedisi masuk;
5) Menyusun dan merakit berkas rekam medis rawat inap dan
IGD sesuai dengan ketentuan;
6) Mencatat data pasien rawat inap kedalam kartu kendali;
7) Melengkapi penulisan data identitas pasien pada dokumen
rawat inap;
8) Memisah-misahkan berkas rekam medis rawat inap yang belum
lengkap dengan Berkas Rekam Medis rawat inap yang sudah
lengkap;
9) Menyerahkan dokumen yang sudah lengkap ke bagian coding;
10) Mendata dan menyerahkan berkas rekam medis yang belum
lengkap kepada dokter yang bersangkutan dengan disertai
kertas memo ketidaklengkapan catatan medis;
11) Membuat dan menganalisa Ketidaklengkapan Catatan Medis
(KLPCM);
12) Melaporkan dan mengevaluasi data KLPCM;
13) Melaporkan hasil evaluasi kepada kasubbag rekam medis;
b. Wewenang
1) Berhak menghubungi dokter apabila terjadi ketidaklengkapan
pengisian berkas;
c. Tanggung Jawab
Koordinator urusan terkait assembling dan analisis
mempertanggungjawabkan tugas dan wewenangnya langsung
kepada kasubbag rekam medis.
B. Cara Mengorganisasikan Pekerjaan Subbagian Rekam Medis

1. Distribusi pekerjaan
21
Berdasarkan hasil wawancara, distribusi pekerjaan yang ada di
Subbagian Rekam Medis RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
dibebankan kepada 21 staf dan dua diantaranya berstatus karyawan
magang, yang dibagi dalam bagian pengolahan data, filing dan distribusi,
TPP rawat jalan, TPP IGD dan rawat inap. Pembagian ini masing-masing
pada TPP rawat jalan 5 orang, TPP IGD dan rawat inap 2 petugas dengan
salah satu petugas merupakan petugas operan, filing 3 orang, distribusi 1
orang, dan pengolahan data yang terdiri dari bagian assembling dan
analisis 3 orang, coding 3 orang yang meliputi coding rawat jalan (2 staf
dimana salah satu staf diambil dari pelayanan dokumen) dan coding rawat
inap. Pelaporan 2 orang, SKM 1 orang yang merupakan rolling dari 3
petugas. Di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang semua staf yang ada di
subagian rekam medis saling bekerjasama dan mampu melakukan semua
kegiatan di subbagian rekam medis.
2. Pembagian staf dan fungsinya
a. Bidang Pelayanan Dokumen-Filing
Pelayanan dokumen rekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang bermula dari tempat pendaftaran yaitu TPPRJ, TPPRI-IGD.
Di bidang pelayanan dokumen terdiri dari 9 staf yang dibagi menjadi
emapat bagian yaitu 4 staf di TPP Rawat Jalan, 1 staf di TPPRI-IGD,
3 staf bagian filing dan 1 staf di bagian pendistribusian dokumen
rekam medis. Enam orang staf di tempat pendaftaran bertugas
menyiapkan dokumen rekam medis yang diperlukan. Dokumen rekam
medis tersebut didistribusikan ke masing-masing poliklinik, IGD, atau
bangsal rawat inap oleh 1 orang staf (distribusi rekam medis).
Kemudian dokumen rekam medis yang telah diisi oleh tenaga medis
dikembalikan ke bagian rekam medis untuk diolah dan disimpan di
bagian filling. Di bagian filing terdapat 3 orang staf yang bertugas
untuk menyimpan dan retrival dokumen rekam medis
b. Bidang Urusan Data-Pelaporan
22
Bidang urusan Data-Pelaporan di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang terdiri dari 2 staf rekam medis dimana masing-masing
bertugas membuat data laporan internal dan eksternal yang tepat dan
akurat. Laporan internal dibuat untuk peningkatan mutu pada
subbagian rekam medis dan dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
Laporan eksternal dilaporkan kepada dinas kesehatan dan pihak
terkait.
Pelaporan internal melaporkan 10 besar penyakit rawat jalan, 10
besar penyakit rawat inap, data kunjungan pasie, data pemanfaatan
tempat tidur dll. Data laporan internal diperoleh dari data eksternal
karena bagaian pelaporan eksternal menginput data rawat inap.
Pelaporan internal di sajikan setiap 3 bulan sekali.
c. Bidang Urusan Coding-Indexing
Bidang urusan coding-indexing mempunyai staf 3 orang yaitu
coding rawat jalan dan rawat inap yang bertugas memberi kode
terhadap diagnosa dan tindakan yang telah diberikan oleh dokter
sesuai dengan ICD-10 dan ICD 9 cm. Koding penyakit menentukan
seberapa besar biaya yang harus ditanggung pasien sesuai dengan
diagnosa dan tindakan yang diperoleh pasien selama masa perawatan.
Indeks penyakit di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
menggunakan sistem komputer. Saat staf meng-entry kode diagnosis
ke komputer, maka sudah otomatis meng-index penyakit tersebut.
d. Bidang Medicolegal (SKM)
Bidang urusan SKM terdiri dari 1 orang staf yang bertugas
membuat surat yang berhubungan dengan rekam medis seperti resume
medis, formulir asuransi, visum et-repertum, dan surat keterangan
medis.
e. Bidang urusan Assembling dan Analisis
Bidang urusan assembling terdiri dari 3 orang staf yang
mempunyai tugas untuk menerima berkas rekam medis yang kembali
dari bangsal untuk diurutkan serta dirakit sesuai ketentuan, kemudian
23
berkas tersebut dianalisis untuk diperiksa kelengkapannya lalu dicatat
di buku yang digunakan untuk mencatat nomor rekam medis dari
berkas rekam medis yang telah masuk di bagian assembling (buku
ekspedisi). Sedangkan untuk berkas rekam medis dari IGD tidak perlu
dianalisis, melainkan langsung dicatat di buku ekspedisi IGD. Buku
ekspedisi tersebut berfungsi untuk mengetahui/mengendalikan apakah
dokumen telah kembali dari IGD.
3. Pengaturan pekerjaan berdasarkan shift dan rolling
Subbagian Rekam Medis RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
menerapkan sistem rolling terhadap dua bidang yaitu urusan dokumen dan
filing serta urusan korespondensi (SKM). Urusan dokumen dan filing yang
terdiri dari TTP RJ, TPP GD dan RI serta pelayanan dokumen dilakukan
rolling setiap seminggu sekali. Sedangkan untuk rolling urusan
korespondensi (SKM) dilakukan sebulan sekali. Menurut wawancara,
rolling ini dilakukan agar petugas merasakan pemberian pelayanan di
bagian filing dan TPP. Untuk bagian pengolahan data dan pelaporan,
coding dan indexing, serta assembling tidak dilakukan sistem rolling.
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang juga menerapkan sistem
shift. Namun sistem ini hanya diterapkan pada bidang urusan dokumen dan
filing bagian TPP GD dan RI. Bagian ini mempunyai empat shift yaitu
pagi pukul 07.00-14.00, siang pukul 14.00-20.00, serta shift malam pukul
20.00-07.00 kemudian shift operan pukul 09.00-16.00 yang biasanya
digunakan untuk membantu petugas di IGD saat pada bagian TPP RJ
sedang banyak pasien (tolong di crosschek). Khusus untuk bulan
Ramadhan, perberlakuan shift pagi dimulai pukul 07.30-13.00. Untuk shift
siang dan malam bagian TPP GD dan RI juga bertugas untuk mengambil
dokumen di bagian penyimpanan karena bagian pelayanan dokumen hanya
mempunyai shift pagi saja.
Berdasarkan hasil wawancara, di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan pada subbagian rekam medis tidak diberlakukan mutasi
pekerjaan.
24
C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
Sistem dan sub sistem subbagian rekam medis di RSUD Muntilan adalah
sebagai berikut.
1. Sistem pengolahan
a. Sub Sistem Assembling
Sistem Assembling yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan Kabupaten Magelang dimulai dari penerimaan berkas oleh
petugas assembling dari petugas bangsal. Kemudian berkas rekam medis
yang telah kembali ke bagian assembling akan dicatat di buku ekspedisi,
kemudian di urutkan dan dirakit. Urutan penyusunan formulir dalam
berkas rekam medis sebagai berikut:
RM 01 Rawat Jalan
RM 01 Lembar IGD
RM 01 Lembar Masuk dan Keluar
RM 02 Resume medis
RM 03 Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
RM 03a Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
Tanda Bukti Pemberian Pendidikan Pada Pasien
RM 04 Catatan Perkembangan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
RM 05 Salinan Resep dan Korespondensi
RM 06 Catatan Persalinan
RM 07 Grafik Ibu (Nifas)
RM 08 Grafik Suhu Nadi
RM 09 Catatan Perawat / Bidan
RM 10 revisi 1 Rekam Asuhan Keperawatan Pengkajian
RM 10a-c revisi 1 Rekan Asuhan Keperawatan Perencanaan
Medical Bedah
RM 10d revisi 1 Rekam Asuhan Keperawatan Tindakan dan Catatan
Perkembangan
RM 10e revisi 1 Resume Pasien Pulang
25
Lembar rujukan/ Pengantar Orang Sakit
Pernyataan Pasien Baru
Perincian Biaya Perawatan Gakin / SKTM
Setelah di-assembling, berkas rekam medis diperiksa kelengkapan
data-data sosial pasien, apabila ada yang kurang lengkap, maka petugas
melengkapi data-data tersebut. Kekurangan yang ada akan ditulis dalam
kartu kendali. Selanjutnya petugas mengisi ketidaklengkapan berkas
dalam buku KLPCM (Ketidaklengkapan Catatan Medis). Berkas yang
tidak lengkap kemudian dibawa oleh staf rekam medis ke poliklinik
disesuaikan dengan jadwal dokter yang bersangkutan untuk dilengkapi
berkasnya.
b. Subsistem Coding
Coding adalah subsistem untuk mengkode penyakit dan tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien. Coding di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang terdiri dari Coding rawat jalan dan Coding rawat
inap. Coding rawat jalan dilakukan pada kertas sensus harian rawat jalan,
setelah berkas rekam medis diambil dari masing-masing poliklinik.
Sedangkan coding untuk rawat inap dilakukan setelah berkas rekam
medis di-assembling dan di analisis. Pengkodean dilakukan
menggunakan ICD-10 (International Statistical Classification of Disease
and Related Health Problem Tenth Revision) dan ICD-9-CM
(International Classification of Disease 9th Revision).
Kegiatan coding dimulai dari melihat hasil diagnosis dokter,
setelah itu diagnosis tersebut dicari kodenya di ICD-10 volume 3. Untuk
memastikan kebenaran kode, maka dilakukan pengecekan dengan
menggunakan ICD-10 volume 1. Jika ada tindakan yang dilakukan oleh
tenaga medis, maka tindakan yang dilakukan dikode menggunakan ICD-
9-CM. Apabila tulisan diagnosis dokter sulit untuk dibaca, petugas
coding menanyakan pada dokter yang bersangkutan agar tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian kode.Apabila ada singkatan suatu penyakit
26
dan petugas coding mengalami kesulitan maka petugas tersebut
melihat/mengecek di daftar tabulasi penyakit.
Coding rawat jalan ditulis di kertas sensus dan lembar BPJS.
Coding yang di tulis di lembar BPJS di entry di INACBG’s oleh petugas
coding rawat inap untuk menetapkan tarif klaim asuransi. Coding rawat
inap di RSUD Muntilan di tulis rangkap 2 pada Kartu Kendali (di coret
tapi aku gatau suruh ngapain) untuk di serahkan ke bagian pelaporan dan
entry INACBG’s.
c. Subsistem Indexing
Indexing di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan diantaranya
meliputi indeks utama pasien, indeks penyakit, indeks operasi,indeks
kematian, dan indeks penyebab kecelakaan dan lain-lain. Kegiatan
indexing di RSUD Muntilan sudah otomatis terseleksi sesuai
pengelompokan diagnosa penyakit, dokter dan sebagainya dalam sistem
pelaporan.
d. Subsistem penyimpanan
Penyimpanan yang ada di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
menggunakan cara pengelolaan penyimpanan terpusat yaitu berkas rekam
medis disimpan dalam satu ruangan penyimpanan dan tidak dibedakan
antara berkas rekam medis pasien rawat inap, rawat jalan atau IGD.
Dalam ruangan filling tersimpan berkas rekam medis aktif yang disimpan
dalam rak kayu, berkas rekam medis inaktif yang ditempatkan dalam
beberapa rak kayu dan roll o’pack, serta berkas rekam medis pasien yang
telah meninggal yang disimpan dalam beberapa rak kayu.
Jenis penyimpanan rekam medis yang digunakan di Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan adalah penyimpanan numerik yang mengacu
pada Terminal Digit Filing. Pelaksanaan penyimpanan tersebut berdasar
pada angka acuan 2 digit angka terakhir, kemudian memperhatikan dua
digit angka pertama, kemudian memperhatikan dua digit angka tengah.
Contoh :
27
01-58-36 urutan penyimpanan di RSUD Muntilan 01-56-36
02-57-36 Kabupaten Magelang yaitu 01-58-36
01-56-36 02-57-36
2. Sistem Pelaporan
Pada sistem pelaporan Subbagian Rekam Medis Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan terdapat dua sistem pelaporan yaitu pelaporan
internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan internal digunakan untuk
pelaporan kepada direktur rumah sakit serta pihak-pihak lain yang
membutuhkan. Pelaporan ini berguna misalnya untuk mengetahui
bangsal mana saja yang sering digunakan sehingga dapat digunakan
untuk menentukan kebijakan, mengetahui 10 besar penyakit. Pelaporan
eksternal biasanya untuk pelaporan kepada dinas kesehatan setempat
sehingga dapat diketahui penyakit-penyakit apa yang sedang berkembang
saat itu.
Tabel 4.
Laporan Internal
No Nama Laporan Tujuan Periode
1 Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Manager Per tiga bulan
Jalan per Wilayah RS dan per tahun
2 Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Manager Per tiga bulan
Inap per Wilayah RS dan per tahun
3 Jumlah Kunjungan Pasien Manager Per tiga bulan
Masuk IRJ dan IGD RS dan per tahun
4 Jumlah Kunjungan Pasien Manager Per tiga bulan
Masuk Instalasi Penunjang RS dan per tahun
5 Indikator Pasien Rawat Inap Manager Per tiga bulan
RS dan per tahun
6 Indikator BOR, LOS, TOI, Manager Per tiga bulan
28
GDR, BTO per Bulan RS dan per tahun
7 Indikator Rawat Inap Manager Per tiga bulan
Berdasarkan Kelas Perawatan RS dan per tahun
8 Indikator BOR, LOS, TOI, Manager Per tiga bulan
GDR, BTO Berdasarkan Kelas RS dan per tahun
Perawatan
9 Kegiatan Operasi dan Anestasi Manager Per tiga bulan
RS dan per tahun
10 Laporan INOS Manager Per tiga bulan
RS dan per tahun
11 Data Pelayanan Surat Manager Per tiga bulan
Keterangan Medis RS dan per tahun
12 Data Pemeriksaan Kesehatan Manager Per tiga bulan
RS dan per tahun
13 Data Kunjungan Pasien Klinik Manager Per tiga bulan
Gizi RS dan per tahun
14 Data Penelitian dan Manager Per tiga bulan
Pengembangan RS dan per tahun
15 Data Pasien Reffer Rawat Jalan Manager Per tiga bulan
dan Rawat Inap RS dan per tahun
16 Data Pasien Reffer Instalasi Manager Per tiga bulan
Gawat Darurat berdasarkan RS dan per tahun
Tujuan Rumah Sakit Berdasar
Kasus
17 Data Penyebab Kematian Rawat Manager Per tiga bulan
Inap RS dan per tahun
18 Data Penyebab Kematian ICU Manager Per tiga bulan
RS dan per tahun
19 Data Penyebab Kematian IGD Manager Per tiga bulan
RS dan per tahun
20 Jumlah 10 Besar Penyakit / Manager Per tiga bulan
29
Diagnosis Klinik Rawat Jalan RS dan per tahun
Diagnosis Rawat Inap RS dan per tahun
Diagnosis IGD RS dan per tahun
Diagnosis Klinik Rawat Jalan RS dan per tahun
per Klinik
Diagnosis Rawat Inap per Ruang RS dan per tahun
Tabel 5.
Laporan Eksternal
No Nama Laporan Tujuan Periode
1 RL1 Dinas Kesehatan Tahunan
a) Indikator pelayanan (RL 1.2) Propinsi
b) Tempat Tidur (RL 1.3)
2 RL 2 Dinas Kesehatan Tahunan
a) Ketenagaan Propinsi
3 RL3 Dinas Kesehatan Laporan
a) Rawat inap Propinsi kebinana
b) Rawat darurat n,
c) Gigi dan mulut perinatol
d) Kebidanan RL 3.4 ogi,
e) Perinatologi pembeda
f) Pembedahan han,
30
g) Radiologi laborator
h) Laboratorium ium,
i) Rehabilitasi Medik radilogi
j) Pelayanan Khusus (per 3
k) kesehatan jiwa bulan
l) KB sekali)
m) Obat pelayanan resep
n) Obat pengadaan Selain itu
o) rujukan Per tahun
p) Cara bayar
4 RL 4 Dinas Kesehatan Per tahun

a) penyakit rawat inap dan sebab Propinsi
RL 4A
b) Penyakit rawat jalan dan
sebab RL4B
5 RL 5 Dinas Kesehatan Per 3

a) Pengunjung RL 5.1 Propinsi bulan
b) Kunjungan rawat jalan (RL
5.2
c) 10 Besar penyakit rawat inap
(RL 5.3)
d) 10 besar penyakit rawat jalan
(RL 5.4)
6 Surveilans Rumah sakit dan Dinas Kesehatan Per satu
Penyakit Tidak Menular Rawat Kabupaten bulan
Jalan dan Rawat Inap (gak pham
maksudnya mba emi)
Sumber: Wawancara dengan staf pelaporan eksternal
31
Pelaksanaan pelaporan ini dilakukan berdasarkan kartu kendali.
Kartu kendali di pelaporan ini difungsikan untuk mempercepat waktu
pelaporan dan agar berkas tidak terlalu lama di pengolahan.
Penggunaan ini dikarenakan proses pengolahan data mulai dari
assembling, coding, indexing membutuhkan waktu yang cukup lama,
sehingga kartu ini bisa mempercepat waktu pelaporan. Kegiatan ini
dilakukan dengan menginput data-data ke komputer. Di bagian
pelaporan pernah mengalami keterlambatan pengiriman laporan kepada
pihak terkait. Hal itu dikarenakan ke vacuman staf bagian pelaporan.
3. Medicolegal/ Surat Keterangan Medis (SKM)

Kegiatan statistik di unit rekam medis RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang yaitu pembuatan surat keterangan medis. RSUD
Muntilan memiliki 2 macam surat keterangan medis, yaitu surat
keterangan medis untuk pengadilan dan non pengadilan. Contoh surat
keterangan medis yang dibuat untuk keperluan pengadilan berupa visum
et repertum. Syarat visum et repertum harus dengan disertakan surat
pengantar dari kepolisian. Untuk contoh surat keterangan medis non
pengadilan diantaranya surat persetujuan tindakan medis, surat
pernyataan pembiayaan, surat penolakan tindakan medis, surat
keterangan riwayat sakit, surat klaim asuransi, dan surat resume medis.
Prosedur pembuatan surat keterangan medis, yaitu:
a. Subbagian rekam medis menerima permohonan pembuatan Surat
Keterangan Medis yang sudah di disposisi oleh Direktur;
b. Selanjutnya dokumen rekam medis pasien di ambil untuk
mengkonsep pembuatan SKM;
32
c. Petugas rekam medis mengkonfirmasi konsep dengan dokter yang
merawat untuk perbaikan dan penandatanganan konsep akhir;
d. Surat keterangan medis ditandatangani dokter yang
bertanggungjawab dan diketahui direktur rumah sakit;
e. Penyerahan kepada pemohonan surat keterangan medis
menggunakan buku ekspedisi.
D. Penggunaan dan Pelaksanaan Informed Consent

Penggunaan dan pelaksanaan informed consent yang ada di RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang ada dua, yaitu langsung/lisan dan tidak
langsung/tertulis. Pelaksanaan informed consent secara langsung/lisan yang
terdapat di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang, yang diberikan oleh
petugas TPPRIberupa penjelasan langsung kepada pasien mengenai jenis
bangsal rawat inap dan biaya serta fasilitas yang terdapat di masing-masing
bangsal. Informed consent secara langsung/lisan biasanya juga dilakukan di
ruang perawatan, ketika perawat akan memberikan suntikan atau infus.
Informed consent secara tidak langsung/tertulis untuk persetujuan pasien
yang akan rawat inap dilakukan di bangsal perawatan oleh perawat setelah
pasien didaftar di TPPRI. Berdasarkan wawancara, untuk informed consent
yang diberikan perawat, seperti berupa tindakan, pemberitahuan informasi
seperti data-data laboratorium, SOAP (Subject, Object, Assesment, Plan),
dan pemberitahuan informasi mengenai pembiayaan. Pada pasien yang akan
diberikan tindakan operasi, maka informed consent dilakukan di ruang
operasi. Informed consent juga diberikan kepada pasien yang akan diberikan
tindakan di ruang IGD. Informed consent ini termasuk pernyataan
penolakan apabila pasien tidak setuju dengan tindakan yang akan diberikan.
Tindak lanjut atas informed consent yang diberikan oleh petugas medis
berupa persetujuan atau penolakan. Hal ini bisa dinyatakan secara tertulis
dengan memberikan tanda tangan pada lembar informed consent, kemudian
ada pula yang dinyatakan secara langsung/lisan, serta dinyatakan dengan
isyarat seperti mengangguk, menggeleng, dan lain-lain.
33
A. Tugas dan Fungsi Unit Terkait
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara, tugas dan fungsi Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat sebagai unit-unit
terkait adalah :
1. Instalasi Rawat Jalan
Fungsi :
Memberikan pelayanan dokumen terhadap pasien rawat jalan melalui
prosedur pendaftaran pasien rawat jalan guna memenuhi derajat kesehatan
setinggi-tingginya.
a. Tugas Instalasi Rawat Jalan
1. Memberikan pelayanan rawat jalan sesuai kebutuhan pasien;
2. Pelayanan klinik dengan dokter umum maupun dokter spesialis.
b. Tugas Instalasi Rawat Jalan terhadap Rekam Medis
1. Mengisi berkas-berkas rekam medis pasien dengan lengkap.
Fungsi agar tercapainya tertib administrasi
c. Tugas Rekam Medis terhadap Instalasi Rawat Jalan
1. Menyediakan berkas rekam medis untuk instalasi rawat jalan;
2. Menyediakan lembar-lembar rekam medis untuk rawat jalan;
3. Memberikan nomor antrian kepada pasien;
4. Mengode diagnosa penyakit rawat jalan;
5. Mendaftar pasien;
6. Membuat laporan internal.
2. Instalasi Rawat Inap
Fungsi :
Memberikan pelayanan dokumen terhadap pasien rawat inap dan
menyediakan informasi mengenai prosedur rawat inap.
a. Tugas Instalasi Rawat Inap
Menyediakan pelayanan rawat inap yang sesuai dan nyaman bagi
pasien.
Fungsi: guna mendapatkan pelayanan yang memuaskan
34
b. Tugas Instalasi Rawat Inap terhadap Rekam Medis
1) Mengisi lembar rekam medis secara lengkap;
2) Mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam medis sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan;
3) Mendata jumlah bed yang kosong untuk dilaporkan kepada bagian
pendaftaran rawat inap.
Fungsi : mendapatkan data jumlah tempat tempat tidur.
c. Tugas Rekam Medis terhadap Instalasi Rawat Inap
1) Menyediakan berkas rekam medis pasien lama jika diperlukan untuk
rawat inap;
2) Menyediakan formulir-formulir rekam medis untuk rawat inap;
3) Membuatkan kartu tunggu untuk pasien rawat inap;
4) Mencatat di buku register dan ekspedisi pasien rawat inap;
5) Mengode diagnosa penyakit rawat inap;
6) Mengecek ketersediaan kamar.
Fungsi : untuk mendapatkan data tempat tidur yang sesuai
3. Instalasi Gawat Darurat
Fungsi :
Fungsi Instalasi Gawat Darurat di RSUD Muntilan hampir sama dengan
Instalasi Rawat Inap-nya, karena tempat pelayanan pendaftarannya
berada dalam satu tempat, yaitu untuk mendaftar pasien IGD dan
memberikan pelayanan secara cepat terhadap pasien gawat darurat.
a. Tugas Instalasi Gawat Darurat
1. Menerima pasien yang dalam keadaan darurat;
2. Membuat surat perintah mondok.
Fungsi : menyediakan pelayan yang tepat dan cepat
b. Tugas Instalasi Gawat Darurat terhadap Rekam Medis
1) Mengisi lembar IGD;
2) Membuat Sensus Harian GD berikut dokumen rekam medis GD ke
bagian assembling untuk pasien yang diperbolehkan pulang.
c. Tugas Rekam Medis terhadap Instalasi Gawat Darurat
35
1) Menyediakan berkas rekam medis untuk instalasi gawat darurat;
2) Membuat sensus harian IGD dengan lengkap sesuai keterangan yang
terdapat di formulir sensus harian IGD;
3) Mengisi daftar pasien yang berkunjung di IGD dalam buku register;
4) Memberikan nomor rujukan bagi pasien yang akan dirujuk ke rumah
sakit lain;
5) Membuat data kematian;
6) Membuat data pasien kecelakaan rawat jalan;
7) Membuat laporan data pasien reffer (rujukan) sesuai tempat;
8) Membuat laporan data pasien reffer (rujukan) sesuai kasus;
9) Membuat laporan data tindak lanjut pasien IGD apakah menjalani
rawat inap, rawat jalan, atau dirujuk ke rumah sakit lain.
B. Identifikasi Kasus Coding (Symptom, Diagnosis, Tindakan) Terkait Bab

Digestive, Endokrin dan Urinary
Pengambilan berkas dimulai dari mendata beberapa kasus sistem endokrin,
urinary, dan digestive. Kemudian mencari nomor rekam medis di bagian
pelaporan. Data tersebut merupakan kasus yang telah dikode di berkas rekam
medis yang dientry ke komputer microsoft excel untuk data pelaporan. Data
yang telah di entry tersebut berupa diagnosis dan tindakan yang telah diberikan
kepada pasien. Setelah mendapatkan nomor rekam medis yang memilliki kasus
terkait hal tersebut, berkas diambil di bagian filing. Setelah diteliti ada
beberapa berkas yang tidak dikode dalam berkas rekam medis, kemudian kasus
dicari di komputer.
Berdasarkan pelaksanaan Coding di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
diperoleh kasus Coding sebagai berikut.
1. ENDOKRIN
Tabel 6. Kasus Endokrin
No Kasus Kode kasus di Kode yang tepat
36
komputer sesuai ICD-10
dan ICD-9CM
1 DM E14.6 E14.6
2 ULCUS DM E14.5 (86.22) E14.5 (86.22)
(DEBRIDEMENT)
3 DM II + HYPERGLIKEMIA E11.6 E11.6
4 DM NEUROPATHY E14.4+G83.2* E14.4+G63.2*
5 HYPERTHYROID E05.9 E05.9
6 MALNUTRISI E46 E46
7 HYPOGLIKEMIA E16.2 E16.2
8 SNNT (STRUMA NODULAR E04.9 E04.9
NONTOXIC)
9 HYPOTHYROIDISM E03.9 E03.9
10 DEHYDRATION E86 E86
Sumber : Dokumen Rekam Medis di RSUD Muntilan Kabupaten magelang
2. URINARY
Tabel 7. Kasus Urinary
dan ICD-9CM
1 ISK (INFEKSI SALURAN N39.0 N39.0
KENCING)
2 CYSTITIS N30.9 N30.9
3 NEPHROLITHIASIS N20.0 N20.0
4 BPH (BENINGN PROSTRAT N40 N40
HYPERTROPY)
5 PYELONEPHRITIS N12 N12
6 URETEROLITHIASIS N20.1 N20.1
7 COLIC RENAL N23 N23
8 HEMATURIA R31 R31
9 CKD (CHRONIK KIDNEY N03.9, 88.76 N18.9, 88.76
DISEASE), USG
10 URETHROLITHIASIS N21.1 N21.1
3. DIGESTIVE
37
Tabel 8. Kasus Digestive

dan ICD-9CM
1 CONSTIPATION K59.0 K59.0
2 DYSPEPSIA K30 K30
3 GASTRITIS K29.7 K29.7
4 GERD K21.9 K21.9
5 GEA A09 A09.9
6 HEMATEMESIS K92.0 K92.0
7 APP ACUTE, K35.9, 47.09 K35.9,47.09
APPENDECTOMY
8 HEPATITIS K75.8 K75.8
9 GASTRIC ULCER K25.9 K25.9
10 HILD, HERNIA REPAIR K40.9, 53.00 K40.9, 53.00
Dari hasil me-review beberapa contoh kasus coding diagnosis diatas,

masih terdapat beberapa perbedaan dalam pemberian kode diagnosis oleh
rumah sakit dengan pemberian kode diagnosis yang kami lakukan
berdasarkan ICD 10 dan ICD 9CM. Data ini kami ambil dalam bulan-bulan
awal sebelum pemberlakuan program BPJS.
Adapun beberapa kesalahan tersebut yaitu :
a. Pada kasus endokrin
4.DM NEUROPHATY.
Berdasarkan hasil coding dari rumah sakit yaitu E14.4+G83.2*
Diabetes – Monoplegia of upper limb.
Berdasarkan ICD 10 volume 3 diperoleh hasil :
Diabetes – Neuropathy E14.4+ G63.2*
b. Pada kasus digestive
5.GEA.
Berdasarkan hasil coding dari rumah sakit yaitu A09.
Berdasarkan ICD 10 volume 3 diperoleh hasil :
38
Gastroenteritis (acute) A09.9
BAB III
PEMBAHASAN
A. Gambaran Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis

1. Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis
Menurut Azwar dalam Budi (2011) struktur organisasi jika ditinjau
dari pembagian dan pelaksanaan fungsi serta wewenang yang
dimilikinya, maka struktur organisasi secara umum dapat dibedakan
atas tiga macam, yaitu organisasi lini, organisasi staf, dan organisasi
lini staf.
a. Organisasi Lini
Organisasi lini adalah organisasi yang memiliki perbedaan
nyata dalam hal pembagian tugas serta wewenang antara pimpinan
dan pelaksana. Peranan pemimpin dalam organisasi sangat kuat,
39
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan, kendali kegiatan
merupakan keputusan dari pimpinan langsung.
b. Organisasi Staf
Ciri dari struktur organisasi staf adalah jika dalam organisasi
dikembangkan satuan organisasi staf yang berperan sebagai
pembantu pimpinan. Sumber daya pada satuan organisasi staf
berasal dari tenaga ahli dari berbagai spesialis sesuai dengan
kebutuhan. Satuan organisasi staf berhak untuk memberikan
masukan kepada pimpinan organisasi.
c. Organisasi Lini dan Staf
Ciri struktur organisasi lini dan staf adalah adanya satuan
organisasi pimpinan dan satuan organisasi staf dalam satu struktur
organisasi. Organisasi staf mempunyai wewenang untuk
memberikan nasehat kepada pimpinan dan juga diserahi tanggung
jawab untuk melakukan kegiatan tertentu.
Menurut teori diatas, struktur organisasi subbagian rekam medis
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang termasuk organisasi lini dan
staf karena semua keputusan dari kepala subbagian rekam medis
melibatkan staf. Staf dapat memberikan masukan untuk pengambilan
keputusan oleh kepala subbagian rekam medis terkait pengembangan
dan permasalahan dalam hubungannya dengan subbagian rekam
medis. Namun, staf tetap memiliki tanggung jawab pada tugas
masing-masing terkait urusan rekam medis.
2. Sistem Penempatan Jabatan Subbagian Rekam Medis
Berdasarkan Undang-Undang nomor 32 tahun 2009 tentang
tenaga kesehatan, pemerintah mengatur penempatan tenaga kerja
untuk pemerataan pelayanan kesehatan. Sistem penempatan tenaga
kerja tersebut tergantung pada jabatan masing-masing tenaga kerja di
pelayanan kesehatan. Sistem penempatan jabatan tersebut yaitu
pengangkatan, penunjukan dan pemilihan.
40
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) pengangkatan
yaitu proses, cara, perbuatan mengangkat, ketetapan atau penetapan
menjadi pegawai. Dimana arti mengangkat adalah menaikkan
pangkat. Sedangkan penunjukan yaitu proses, cara, perbuatan
menunjuk dimana arti menunjuk sesuai KBBI adalah menentukan
siapa-siapa yang diberi tugas, dipilih dan diangkat. Dan pemilihan
adalah proses, cara, perbuatan memilih (menentukan atau mengambil
sesuatu yang dianggap sesuai).
Berdasarkan teori diatas yaitu Undang-Undang nomor 32 tahun
2009, di dapat bahwa sistem penempatan jabatan Kepala Subbagian
Rekam Medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang dilaksanakan
secara pengangkatan. Hal ini sesuai dengan Surat Keputusan Bupati
Magelang Nomor 82.2/127/Kep/17/2003 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan/Penunjukkan dalam Jabatan Struktural Eselon IV pada
Pemerintahan Kabupaten Magelang dan Surat Pernyataan Pelantikan
Nomor 877/1351/17/2003 yang berisi “Pengangkatan dari Plt. Ka. Sie
Keperawatan pada RSUD Muntilan menjadi Kepala Sub Bagian
Rekam Medis pada Badan Pelayanan Kesehatan RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang”. Kepala subbagian rekam medis awalnya bukan
berasal dari staf rekam medis namun sesuai dengan SK diatas, direktur
rumah sakit mengangkatnya menjadi kepala subbagian rekam medis.
Sistem penempatan jabatan untuk Koordinator Ruangan, Wakil
Koordinator Ruangan, dan tujuh koordinator urusan terkait rekam
medis yaitu pendaftaran TPPRJ, pendaftaran TPPRI-IGD, Surat
Keterangan Medis (SKM), koding dan index penyakit, data dan
pelaporan, perakitan dokumen serta penyimpanan dokumen
dilaksanakan secara penunjukan. Hal ini sesuai dengan Surat
Keputusan Bersama Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten
Magelang yaitu dengan penunjukan oleh Kepala Subbagian Rekam
Medis yang sebelumnya telah dilihat kualifikasinya terlebih dahulu.
3. Syarat dan Kualifikasi
41
Berdasarkan Permenkes No. 55 tahun 2013 pasal 3 tentang
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, kualifikasi pendidikan
untuk perekam medis yaitu:
a. Standar kelulusan Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan;
b. Standar kelulusan Diploma empat sebagai Sarjana Terapan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;
c. Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Sarjana Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan;
d. Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
Selain itu, kompetensi dasar yang harus dipenuhi oleh petugas
rekam medis menurut Kepmenkes 377 tahun 2007 yaitu:
1. Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang
Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis;
2. Aspek Hukum & Etika Profesi;
3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan;
4. Menjaga Mutu Rekam Medis;
5. Statistik Kesehatan;
Sedangkan kompetensi pendukung perekm medis dan informasi
kesehatan meliputi:
6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis;
7. Kemitraan Profesi. (gak paham maksud bu rawi apaan -__-“)
Kualifikasi untuk Koordinator Ruangan, Wakil Koordinator
Ruangan, koordinator urusan terkait rekam medis yaitu pendaftaran
TPPRJ, pendaftaran TPPRI-IGD, Surat Keterangan Medis (SKM),
coding dan index penyakit, data dan pelaporan serta penyimpanan
dokumen berdasarkan atas penunjukan oleh kepala subbagian rekam
medis. Dan telah sesuai dengan Permenkes No. 55 tahun 2013 pasal 3
tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, kualifikasi
pendidikan untuk perekam medis yang minimum standar kelulusan
42
Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
Namun diantara 21 staf di subbagian rekam medis terdapat 5 staf
yang bukan dari latar belakang rekam medis diantaranya 3 staf
berpendidikan SMA dan 2 staf sarjana ilmu komputer. Hal ini tidak
sesuai dengan Permenkes No. 55 tahun 2013 pasal 3 tentang
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, kualifikasi pendidikan
untuk perekam medis yang minimum standar kelulusan Diploma tiga
sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Akan
tetapi, kelima staf tersebut memiliki keahlian, pengalaman dan telah
memenuhi syarat sebagai tenaga rekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Muntilan Kabupaten Magelang.
Jabatan koordinator ruangan di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang berpendidikan SMA. Hal ini berdasarkan atas penunjukan
oleh kepala subbagian rekam medis sesuai dengan kriteria dimana staf
tersebut memiliki pengalaman, keahlian dan kemampuan
mengoordinir staf bawahannya.
B. Cara Mengorganisasikan Pekerjaan Subbagian Rekam Medis

1. Distribusi pekerjaan
Secara umum distribusi pekerjaan yang diterapkan di RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang telah sesuai dengan Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan (2011). (ada yang tahu ini buku yang
buat siapa??)
Umumnya unit kerja yang memiliki lebih dari 20 staf memiliki tiga
tingkatan manajemen, yaitu supervise, tengah, dan eksekutif (Hatta,
2010).
Bedasarkan teori tersebut distribusi pekerjaan di subbagian rekam
medis RSUD Muntilan Kabupaten Magelang sudah mengacu pada
teori, karena di RSUD Muntilan distribusi pekerjaan dibebankan
kepada 1 kasubbag rekam medis dan 21 staf yang dibagi dalam bagian
43
pengolahan data, filing dan distribusi, TPP rawat jalan, TPP IGD dan
rawat inap. Pembagian ini masing-masing pada TPP rawat jalan 6
orang, TPP IGD dan rawat inap 2 petugas dengan salah satu petugas
merupakan petugas operan, filing 3 orang, distribusi 1 orang, dan
pengolahan data yang terdiri dari bagian assembling dan analisis 3
orang, coding 2 orang yang meliputi coding rawat jalan dan coding
rawat inap, pelaporan 2 orang, SKM 1 orang yang merupakan rolling
dari 3 petugas. Semua staf yang ada di subagian rekam medis saling
bekerjasama dan mampu melakukan semua kegiatan di subbagian
rekam medis.
2. Pembagian staf dan fungsinya
Manager atau kepala mengatur pekerjaan dalam kerja tim sesuai
dengan fungsi kerjanya (job function) dan begitu pula untuk suatu
pekerjaan tambahan (Hatta, 2008).
Secara umum, pembagian staf telah dilakukan sesuai dengan
prosedur yaitu dengan cara ditunjuk oleh kepala subbagian rekam
medis dengan berbagai pertimbangan diantaranya senioritas,
kemampuan dan keahlian yang dimiliki oleh staf. Pembagian staf
dibagi dalam beberapa bidang, diantaranya bidang pelayanan
dokumen-filing, bidang urusan data-pelaporan, bidang urusan coding-
indexing, bidang medicolegal (SKM), Bidang urusan assembling dan
analisis.
Selain itu staf yang telah ditunjuk tersebut telah menjalankan
tugasnya sesuai dengan fungsinya masing-masing.
3. Pengaturan pekerjaan berdasarkan shift dan rolling
Menurut Hatta (2008) bagian Manajemen Informasi Kesehatan
(MIK) rumah sakit bekerja selama 24 jam per hari dan 7 hari
seminggu. Oleh karena itu, diperlukan pengaturan pekerjaan yang
meliputi shift, rotasi (rolling), dan mutasi. Adapun pembahasannya
adalah sebagai berikut.
a. Rotasi
44
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), rotasi
pekerjaan adalah job rotation yaitu perpindahan pekerja dari satu
pekerjaan ke pekerjaan lain dalam satu unit kerja pada
suatu perusahaan, rotasi pekerjaan merupakan salah satu sistem
pengembangan sumber daya manusia. Subbagian Rekam Medis
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang telah menerapkan sistem
rolling terhadap dua bidang yaitu urusan dokumen dan filing
serta urusan korespondensi (SKM).
b. Shift
Berdasarkan UU No.13/2003 Pasal 79 ayat 2 huruf a tentang
ketenagakerjaan mengenai peengaturan jam kerja dalam sistem
shif. Jika jam kerja di lingkungan suatu perusahaan atau badan
hukum lainnya (selanjutnya disebut “perusahaan”) ditentukan 3
(tiga) shift, pembagian setiap shift adalah maksimum 8 jam per-
hari, termasuk istirahat antar jam kerja.
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang telah menerapkan
sistem shift. Namun sistem ini hanya diterapkan pada bidang
urusan dokumen dan filing bagian TPP IGD dan RI.
Pembagiannya dibagi menjadi empat shift yaitu pagi pukul 07.00-
14.00, siang pukul 14.00-20.00, shift malam pukul 20.00-07.00
dan shift operan jam 09.00-16.00.
C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Pengolahan
b. Sub Sistem Assembling
Assembling berarti merakit, namun kegiatan assembling
berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidak hanya
sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain
sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai
dari berkas rekam medis gawat darurat, rawat jalan, dan rawat inap.
Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan
45
pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada
berkas rekam medis (Budi, 2011).
Menurut Budi (2011), beberapa parameter yang dapat dilihat
untuk mengetahui mutu rekam medis di rumah sakit khususnya
yang melibatkan kegiatan asssembling diantaranya:
1) Ketepatan waktu pengembalian
2) Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis.
3) Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis.
Assembling yang dilakukan di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang dimulai dari pengembalian berkas dari bangsal rawat
inap oleh petugas bangsal. Kemudian berkas dari bangsal dibawa
ke ruang pengolahan data untuk di-assembling. Kegiatan
assembling di RSUD Muntilan meliputi pengurutan lembar berkas
rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap serta
merapikan berkas rekam medis dengan di lubangi ulang
menggunakan perforator dan mengganti sampul berkas rekam
medis yang telah rusak dengan sampul yang baru. Setelah berkas
rekam medis di-assembling, dilakukan pengecekan isi lembar-
lembar rekam medis, apabila ada lembar yang kurang lengkap pada
identitas sosial pasien,nama dokter maka petugas melengkapi data
pasien. Selain itu petugas juga mengisi kartu kendali yang
digunakan untuk mengecek ketidaklengkapan catatan medis
(KLPCM). Assembling ini telah sesuai teori di atas.
b. Sub Sistem Pengkodean
Menurut Budi (2011),coding adalah kegiatan pemberian kode
dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan
riset di bidang kesehatan. Pengkodean dilakukan menggunakan
46
ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problem Tenth Revision) dan ICD-9-CM
(International Classification of Disease 9th Revision).
Berdasarkan Budi (2011), kode klasifikasi penyakit oleh
WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993, WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan Klasifikasi 10 (ICD-10,
International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problem Tenth Revision. Namun di Indonesia sendiri ICD-
10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998
melalui SK Menkes RI no. 50/MENKES/ KES/ SK/ 1/1998.
Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis menggunakan ICD-
9-CM (International Classification of Disease 9th Revision).
Coding di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan meliputi
coding rawat jalan dan coding rawat inap. Coding rawat jalan
dilakukan pada kertas sensus harian rawat jalan yang berasal dari
pemeriksaan pasien di setiap poliklinik sesuai dokter yang
memeriksa. Sedangkan coding untuk rawat inap dilakukan setelah
berkas rekam medis di-assembling dan di teliti kelengkapanya di
KLPCM (Ketidaklengkapan Catatan Medis). Pengkodean
dilakukan menggunakan ICD-10 (International Statistical
Classification of Disease and Related Health Problem Tenth
Revision) dan ICD-9-CM (International Classification of Disease
9th Revision). Kegiatan Coding ini telah sesuai dengan SK Menkes
RI di atas.
c. Sub Sistem Indexing
Indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah penting
yang terdapat dalam buku, tersusun abjad yang memberi informasi
penting tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut
ditemukan. Kegiatan pengindekan adalah pembuatan tabulasi
47
sesuai dengan kode yag sudah dibuat ke dalam kartu indeks (Budi,
2011).
Kegiatan indexing di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
dilakukan dalam kegiatan pelaporan dengan menggunakan
komputer yang bertujuan agar data bisa di ringkaskan begitu pasien
dipulangkan dan penggunaan komputer juga berfungsi mengolah
data untuk menghasilkan semua laporan yang diperlukan.
d. Subsistem penyimpanan
Penyimpanan dan retensi catatan medis di fasilitas pelayanan
kesehatan harus memudahkan pemetikan catatan yang diminta.
Terdapat dua cara pengelolan penyimpanan berkas rekam medis,
yaitu sentral dan desentral. Sentralisasi adalah bahwa semua
informasi mengenai seorang pasien disalurkan melalui suatu arsip
yang disimpan pada lokasi sentral. Di rumah sakit, arsip sentralisasi
berarti bahwa catatan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat
pasien diarsipkan di dalam arsip tunggal di lokasi sentral (AHIMA,
1999). (yang bener apa yah???)
Cara penyimpanan berkas secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien
rawat jalan, rawat inap dan darurat kedalam satu folder tempat
penyimpanan (Budi, 2011).
Penyimpanan dokumen rekam medis di fasilitas pelayanan
kesehatan sangat beragam. Terdapat bermacam- macam jenis
penyimpanan yang dapat diterapkan di fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pada masing-
masing penyedia pelayanan kesehatan. Jenis penyimpanan rekam
medis, meliputi: (1) Alphabetic, (2) Numeric, (3) Kronologis, (4)
Wilayah, (5) Subjek atau kasus. Jenis penyimpanan numeric dibagi
menjadi tiga, yaitu penomoran langsung (Straight Numerical
Filing), angka tengah (Middle Digit Filing), dan angka akhir
(Terminal Digit Filing). Sistem penomoran langsung yaitu
48
penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis secara langsung pada rak penyimpanan. Sistem penyimpanan
angka tengah, disimpan berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok tengah. Dalam hal ini angka yang
terletak di tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang
terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan kelompok angka
paling kanan menjadi angka ketiga. Sistem penyimpanan terakhir
merupakan penyimpanan sistem penyimpanan berdasarkan urutan
nomor rekam medis angka kelompok akhir. Artinya dua angka
pada kelompok akhir ini dijadikan kunci penyimpanan berkas
rekam medisnya(primary digit). Selanjutnya secara berturut-turut
(di depannya) dengan berpatokan pada dua angka kelompok angka
tengah sebagai digit kedua(secondary digit)., dan patokan
berikutnya pada dua angka kelompok pertama sebagai digit
ketiga(tertiatry digit). (Budi, 2011).
Penyimpanan berkas rekam medis (baik rawat inap ataupun
rawat jalan) di Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten
Magelang di simpan berdasarkan lokasinya dengan sistem
penyimpanan sentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis
untuk rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap dijadikan dalam
satu dokumen. Sistem penyimpanan ini memiliki beberapa
keuntungan yaitu penggunaan waktu dalam pencarian berkas lebih
cepat dan efisien, hemat tempat, hemat biaya, pencarian berkas
rekam medis lebih mudah, serta berkas rekam medis pasien saling
berkesinambungan.
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang menggunakan sistem
penyimpanan rekam medis numerik yang mengacu pada sistem
penyimpanan angka akhir (Terminal Digit Filing). Namun pada
sistem penyimpanan ini, menggunakan 2 digit angka terakhir
sebagai kunci/patokan(primary digit) kemudian memperhatikan
dua digit angka pertama, lalu memperhatikan dua digit angka
49
tengah. Meskipun begitu, sistem penyimpanan yang digunakan
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang ini sudah sesuai dengan
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) yang
disahkan dengan Surat Keputusan Pemberlakuan Nomor
800/48.b/Kep/30/2009 yang ada di subbagian rekam medis.
Keuntungan dari penggunaan sistem penyimpanan ini adalah
jarang terjadinya misfile (kesalahan dalam pengambilan berkas
rekam medis) karena akan terlihat jika pengambilan salah dengan
berpatokan pada 2 digit angka dari belakang dan 2 digit angka dari
depan.
2. Sistem Pelaporan
Menurut Depkes RI (1997), secara garis besar jenis pelaporan
rumah sakit dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu:
a. Laporan internal rumah sakit
Merupakan laporan yang isinya disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit.
b. Laporan eksternal rumah sakit.
Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Departemen
Kesehatan RI, Kanwil Depkes, dan Dinas Kesehatan Dati I.
Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan
Departemen Kesehatan RI.
Sistem pelaporan merupakan sistem yang terakhir dalam pada
Subbagian Rekam Medis RSUD Muntilan Kabupaten Magelang,
pengolahan berkas rekam medis dianalisis dan diolah kembali
menjadi laporan. Sistem pelaporan ini terdiri dari dua macam
yaitu pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan
internal digunakan untuk pelaporan kepada direktur rumah sakit
serta pihak-pihak lain yang membutuhkan. Pelaporan eksternal
biasanya untuk pelaporan kepada dinas kesehatan setempat
50
sehingga dapat diketahui penyakit-penyakit apa yang sedang
berkembang saat itu. Hal ini telah sesuai dengan Depkes RI
(1997).
3. Medicolegal/ Surat Keterangan Medis (SKM)
SKM (Surat Keterangan Medis) merupakan pembuatan surat-
surat yang berhubungan dengan medicolegal dibuat di unit rekam
medis (Huffman, 1994). Berdasarkan Soegandhi dalam Budi
(2011), ada 2 macam SKM, yaitu surat keterangan medis untuk
pengadilan dan non pengadilan. Menurut Departemen Kesehatan
RI (1997), surat keterangan medis di pengadilan sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan. Contoh surat keterangan medis
yang dibuat untuk keperluan pengadilan berupa visum et repertum.
Syarat pembuatan visum et repertum harus dengan disertakan surat
pengantar dari kepolisian. Untuk contoh surat keterangan medis
non pengadilan di antaranya surat keterangan medis untuk asuransi,
surat kelahiran, surat kematian, surat keteraangan dirawat, dan
surat keterangan sehat (Budi, 2011).
Visum et repertum (VER) adalah keterangan yang dibuat

dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil
pemeriksaan medis terhadap manusia, hidup ataupun mati, ataupun
bagian/diduga tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan bawah
sumpah untuk kepentingan peradilan. Visum et repertum berperan
sebagai salah satu alat bukti yang sah dalam proses pembuktian
perkara pidana terhadap kesehatan dan jiwa manusia. Visum et
repertum dibuat secara tertulis sebaiknya dengan mesin ketik, di
atas kertas putih dengan kepala surat institusi kesehatan yang
melakukan pemeriksaan dalam bahasa Indonesia, tanpa membuat
singkatan disusun sedapat mungkin yang istilah asing, bila terpaksa
digunakan agar diberi penjelasan bahasa Indonesia (Welywahyu,
2010).
51
Resume medis/ringkasan riwayat pulang merupakan
ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien
sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan
pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang
merawat pasien. Lazimnya yang terdapat di dalamnya adalah
mengenal jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi tubuh
terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut
pengobatan setelah pulang perawatan (Hatta, 2010).
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang melayani pembuatan
surat keterangan medis seperti surat keterangan riwayat sakit/surat
keterangan diagnosa, surat klaim asuransi, surat resume medis, dan
visum et repertum. Pembuatan visum et repertum di RSUD
Muntilan telah dilengkapi kepala surat dan kop institusi kesehatan.
Penulisan ini juga telah menggunakan bahasa Indonesia yang baik
dan benar. Pelaksanaan kegiatan surat keterangan medis di RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang ini telah sesuai dengan Surat
Keputusan Pemberlakuan Nomor 800/48.b/Kep/30/2009 yang ada
di subbagian rekam medis.
D. Penggunaan dan Pelaksanaan Informed Consent

Menurut Hatta (2008), Informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan tidak akan dilakukan
terhadap pasien.
Berdasarkan Depkes RI tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, (katanya bu rawi
gak ada terus mau diganti apa??) dokter yang menangani pasien tersebut
harus menjelaskan hal-hal yang dilakukan secara jelas. Dalam hal ini,
dokter tidak boleh sesekali memberikan garansi kesembuhan kepada
pasien, tetapi harus mendiskusikan dan menjelaskan keuntungan yang
diharapkan serta resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien
52
melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien dapat berfikir dan
menetapkan keputusannya.
Menurut Hatta (2008), sebenarnya consent (persetujuan dapat
diberikan dalam bentuk:
a. Dinyatakan (expressed):
1) Secara lisan
2) Secara tertulis
b. Tidak dinyatakan (implied) pasien tidak menyatakannya baik
secara lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku
(gerakan) yang menunjukkan jawabannya., misalnya menggulung
lengan baju ketika akan diambil darahnya.
Informed Consent yang digunakan di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang ada dua macam, yaitu secara langsung/lisan dan tidak
langsung/tertulis. Penggunaan informed consent secara langsung/lisan di
RSUD Muntilan berupa penjelasan langsung kepada pasien mengenai
pelayanan medis yang akan diberikan kepada pasien beserta resikonya,
jenis bangsal rawat inap dan biaya serta fasilitas yang terdapat di masing-
masing bangsal. Sedangkan, penggunaan informed consent secara tidak
langsung/tertulis di RSUD Muntilan berupa pemberian surat
persetujuan/penolakan yang dilengkapi dengan tanda tangan dokter,
perawat, yang membuat pernyataan, dan pihak pasien terhadap pelayanan
medis yang akan diberikan kepada pasien.
Rumah sakit telah menyediakan lembar Tanda Bukti Pemberian
Pendidikan pada Pasien yang digunakan sebagai bukti bahwa dokter telah
memberikan informasi tentang penyakit, tindakan, resiko dan lain-lain.
Dimana Tanda Bukti Pemberian Pendidikan tersebut harus berisi tanda
tangan dokter.
Dengan demikian, penggunaan informed consent di RSUD
Muntilan telah sesuai dengan teori karena telah memenuhi prosedur yang
semestinya dalam pelaksaan informed consent sesuai dengan teori.
53
E. Tugas dan Fungsi Unit Terkait
Menurut Depkes RI (2006) hubungan kerja unit rekam medis dengan unit
rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit terkait lainnya adalah
bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan
batas wewenang dan tanggung jawabnya. Selain itu, unit rekam medis dengan
instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat mempunyai
hubungan koordinatif yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam
medis di rumah sakit.
Berikut ini adalah tugas dan fungsi unit terkait instalasi rawat jalan , rawat
inap, dan gawat darurat dengan unit rekam medis yang berhubungan dengan
tugas dan fungsinya.
1. Instalasi rawat jalan
Menurut Permenkes No.029 Tahun 2012, rawat jalan adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik dan
subspesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan sebagai rujukan pemberi pelayanan kesehatan
tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitas medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya termasuk
konsultasi psikologi tanpa menginap diruang perawatan. Pengobatan
atau pelayanan yang diberikan mulai dari pertolongan pertama
sampai pelayanan kesehatan umum. Instalasi rawat jalan sebagai unit
pelayanan primer dan kompeherensif , diperlukan sistem pelayanan
kesehatan yang maksimal, namun selain itu juga dalam hal
pengolahan catatan medisnya sebagai pelayanan tambahan yang
berisi hasil pemeriksaan dan pelayanan yang telah diterima pasien.
Tugas instalasi rawat jalan RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang adalah memberikan pelayanan rawat jalan sesuai
kebutuhan pasien, memberikan pelayanan klinik dengan dokter
umum maupun dokter spesialis, serta mengisi berkas-berkas rekam
medis pasien dengan lengkap contohnya identitas pasien dan
54
diagnosis yang diberikan oleh dokter. Tugas tersebut berfungsi untuk
mencapai pelayanan kesehatan yang setinggi-tingginya dan
tercapainya tertib administrasi. Hal tersebut sudah sesuai dengan
teori Depkes RI Tahun 2006 dan Permenkes No.029 Tahun 2012.
2. Instalasi Rawat Inap
Menurut Permenkes No.029 Tahun 2012, rawat inap adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik dan
subspesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitas medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pelayanan
kesehatan tingkat lanjut dimanan peserta dan/atau anggota keluarga
lainnya dirawat inap diruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari.
Berdasarkan teori Depkes RI tahun 2006 dan Permenkes
No.029 Tahun 2012 , unit rekam medis di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang berperan dalam menyiapkan berkas rekam
medis dan mencarikan ruangan perawatan atau ruang bangsal. Dalam
hal ini sebagai pelaksanaan kegiatan rawat inap adalah bangsal
perawatan.
Bangsal perawatan berkewajiban mengisi berkas rekam
medis dengan semua hasil perawatan pasien yang di isi oleh tenaga
medis yang merawat dan berkewajiban mengembalikan berkas
rekam medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien pulang. Hal
tersebut agar mempermudah unit rekam medis dalam mengelola
berkas rekam medis dan membuat laporan.
3. Instalasi Gawat Darurat.
Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan yang diberikan
dalam keadaan mendesak dan cepat untuk kebutuhan khusus seperti
kecelakaan, bencana alam, melahirkan, dan lain-lain. Karena sifat
pengobatan medis darurat, sistem pencatatan harus dikembangkan
untuk menerima dan menggabungkan informasi medis yang kritis
dari berbagai sumber secara tepat (Huffman,1994). Sebagai instalasi
55
gawat daruarat yang mebutuhkan pelayanan yang cepat, maka
dibutuhkan penyediaan berkas yang cepat dan pelayanan pertama
untuk kebutuhan khusus seperti kejadian luar biasa, bencana alam
dan lain-lain. Selain itu Pelayanan Gawat Darurat diperlukan staf
yang bertugas 24 jam di tempat pendaftaran dan penyimpanan berkas
rekam medis yang bertujuan pengontrolan berkas rekam medis lebih
maksimal dan berkas dapat tersedia kapan saja.
Berdasarkan teori Depkes RI tahun 2006 dan Huffman,1994
diatas, unit rekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
berperan untuk menyiapkan sarana berupa berkas rekam medis untuk
pelayanan di bagian pelayanan gawat darurat. Selain itu bagian
pelayanan gawat darurat berkewajiban mengisi berkas rekam medis
dengan semua hasil perawatan pasien secara lengkap. Hal tersebut
agar mempermudah unit rekam medis dalam mengelola berkas
rekam medis dan membuat laporan.
F. Identifikasi Kasus Coding (Symptom, Diagnosis, Tindakan) Terkait

Bab Digestive, Endokrin dan Urinary
Menurut Budi (2011), kegiatan pengkodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi
antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang
dilakukan dalam koding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit
dan pengkodean tindakan medis.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993, WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statistical
Classification of Disease and related health problem tenth revision).
Namun di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan
56
ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK MENKES RI No.
50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan
medis dilakukan menggunakan ICD 9 CM.
ICD-10 adalah Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit dan

Masalah Yang terkait yaitu suatu klasifikasi penyakit, merupakan suatu
sistem kategori yang mengelompokkan suatu penyakit menurut kriteria
yang telah disepakati pakar international. Bentuk ICD-10 Terdiri dari 3
buku (Volume)
o Volume 1 Klasifikasi Utama
o Volume 2 Pedoman Penggunaan
o Volume 3 Indeks Abjad
Menurut SPO (Standart Prosedur Operasional) di RSUD Muntilan

Kabupaten Magelang (yang ini kata bu rawi kan gak bisa dibuat dasar teori
buat pembahasan lantas pakai apa??? Tapi gak tahu sih boleh gak ada yang
inget mungkin) tentang pemberian kode penyakit adalah sebagai berikut.
1. Dokumen yang telah diterima dari urusan assembling diberi kode

melihat buku pedoman ICD-10 volume 3 dengan melihat alphabetical
sesuai dengan diagnosa;
2. Bila pada volume 3 sudah ditemukan kodenya. Kemudian dicocokkan
pada buku ICD volume 1;
3. Apabila belum yakin akan ketepatan kodenya maka dilihat pada buku
bantu;
4. Kode ditulis pada lembar CM 1 kolom kode diagnosa;
5. Berkas rekam medis yang telah diberi kode diserahkan ke bagian indeks
penyakit.
57
Menurut teori diatas (teori atau spo??) Coding penyakit di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang sudah sesuai dengan SPO, namun masih terdapat beberapa
kesalahan dalam pemberian kode diagnosis. Hal itu dikarenakan data yang
diambil adalah bulan-bulan awal sebelum dilaksanakan program BPJS. Coder
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang pada saat itu belum mendapat pelatihan
koding lebih mendalam lagi.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Gambaran Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis
a. Bentuk struktur organisasi RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
adalah lini dan staf.
b. Sistem penempatan jabatan Kepala Subbagian Rekam Medis di
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang dilaksanakan secara
pengangkatan. Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Magelang
Nomor 82.2/127/Kep/17/2003 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan/Penunjukkan dalam Jabatan Struktural Eselon IV
pada Pemerintahan Kabupaten Magelang dan Surat Pernyataan
Pelantikan Nomor 877/1351/17/2003.
c. Syarat dan kualifikasi staf perekam medis di RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang tidak sesuai dengan Permenkes No. 55 tahun
2013 pasal 3 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis,
kualifikasi pendidikan untuk perekam medis. Karena terdapat
58
beberapa staf perekam medis yang tidak berlatar belakang rekam
medis.
2. Cara pengorganisasian pekerjaan di subbagian RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang :
a. Pelaksanaan distribusi pekerjaan yang diterapkan di RSUD
Muntilan Kabupaten Magelang telah sesuai dengan Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan (2011). (ditulis nama
pengarangnya aja kalo gak salah iya gak sih?)
b. Pembagian staf telah dilakukan sesuai dengan prosedur yaitu
dengan cara ditunjuk oleh kepala subbagian rekam medis
dengan berbagai pertimbangan diantaranya senioritas,
kemampuan dan keahlian yang dimiliki oleh staf. . Hal tersebut
sesuai dengan teori menurut Hatta (2008).
c. Pengaturan jadwal kerja berdasarkan shift dan rolling yang telah
ditentukan sudah sesuai dengan Hatta (2008) dan UU
No.13/2003 Pasal 79 ayat 2 huruf a.
3. Sistem dan subsistem rekam medis :
a. Sistem pengolahan
1) Subsistem assembling
Pelaksanaan assembling di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang sudah sesuai dengan teori Budi (2011) yaitu
meliputi mengurutkan dan mengecek kelengkapan berkas
rekam medis.
2) Subsistem pengkodean
Pelaksanaan coding di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang telah sesuai dengan SK Menkes RI no.
50/MENKES/ KES/ SK/ 1/1998 dan Budi (2011) yang
meliputi coding rawat jalan dan coding rawat inap. Kegiatan
coding dilakukan menggunakan ICD 10 dan ICD 9cm.
3) Subsistem indexing
59
pelaksanaan indexing di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang dilakukan dalam kegiatan pelaporan dengan
menggunakan komputer.
4) Subsistem penyimpanan
Sistem penyimpanan di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang adalah Terminal Digit Filling yang cara
pembacaannya dari 2 nomor belakang, kemudian 2 nomor
depan, dan terakhir 2 nomor tengah, dengan cara
penyimpanan sentralisasi.
b. Sistem pelaporan
Pelaksanaa pelaporan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
dibagi menjadi dua, yaitu pelaporan eksternal dan pelaporan
internal sesuai dengan Depkes RI (1997).
c. Medicolegal/Surat Keterangan Medis (SKM)
Pelaksanaan SKM di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
terdiri dari dua macam, yaitu SKM untuk pengadilan dan non
pengadilan sesuai dengan Soegandhi (2006).
4. Informed consent di RSUD Muntilan terdiri dari dua macam yaitu
secara langsung dan tidak langsung. Informed consent secara langsung
berupa mengenai pelayanan medis yang akan diberikan kepada pasien
beserta resikonya, sedangkan informed consent secara tidak langsung
yaitu dengan pembuatan surat pernyataan persetujuan atau penolakan
pelayanan medis yang akan diterima pasien.
5. Tugas dan fungsi unit-unit terkait di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang seperti unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat,
sudah menjalankan tugas dan fungsinya terhadap unit rekam medis
sesuai dengan teori yang telah dikemukakan begitu juga sebaliknya.
60
6. Menurut teori diatas Coding penyakit di RSUD Muntilan Kabupaten
Magelang sudah sesuai dengan SPO, namun masih terdapat beberapa
kesalahan dalam pemberian kode kasus dikarenakan coder belum
mendapat pelatihan coding lebih dalam.
B. SARAN
1. Agar kompetensi pegawai rekam medis terpenuhi, sebaiknya petugas
subbagian rekam medis RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
meningkatkan kompetensinya dengan aktif mengikuti kegiatan
pelatihan tentang pengelolaan rekam medis, dan atau sistem informasi
rekam medis khususnya yang bukan (gatau ini dicoret karena apa) dari
latarbelakang rekam medis.
2. Petugas yang vacum (bener gak??) diharapkan dapat mengumpulkan
data pelaporan tepat pada waktunya agar tidak terjadi keterlambatan
untuk dilaporkan ke pihak terkait.
3. Perlunya pelatihan bagi petugas coding agar lebih akurat dalam
mengkode diagnosis penyakit dan tindakan.
61

All Bab 1 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

All Bab 1 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

2. Manfaat bagi institusi pendidikan:

E. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten

1. Sejarah Singkat RSUD Muntilan Kabupaten Magelang

3. Visi Rumah Sakit

4. Misi Rumah Sakit

5. Motto Rumah Sakit

9. Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di RSUD Muntilan Kabupaten

BOR (Bed 81, 28 % 73,29 % 70,94 % 67,72 %

LOS (Length 3,94 % 3,97 % 3,81 % 3,78 %

TOI (Turn 1,25% 1,43 % 1,63 % 1,81 %

GDR (Gross 48,56 ‰ 45,34 ‰ 50,17 ‰ 40,74 ‰

NDR (Net 28,24 % 34,37 % 20,13 % 20,88 %

BTO (Bed 16,61 16,97 16,38 16,41

b. Jumlah Kelas di RSUD Muntilan tahun 2013

c. Jumlah Kunjungan Pasien di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang

A. Gambaran Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis

Berdasarkan wawancara dengan Kepala Subbagian Rekam Medis RSUD

1. Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis

2. Sistem Penempatan Jabatan

3. Syarat dan Kualifikasi Tenaga rekam Medis di RSUD Muntilan

Subbagian rekam medis di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang

1. Memiliki pengalaman dan keahlian di bidang rekam medis;

Berdasarkan hasil wawancara di RSUD Muntilan Kabupaten

4. Pembagian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab dan Job description-

3. Wakil Koordinator Ruangan

4. Koordinator Urusan Pelayanan Dokumen-Filing

5. Koordinator Urusan Pelaporan-Data

8. Koordinator Urusan Assembling dan Analisis

B. Cara Mengorganisasikan Pekerjaan Subbagian Rekam Medis

4 RL 4 Dinas Kesehatan Per tahun

5 RL 5 Dinas Kesehatan Per 3

3. Medicolegal/ Surat Keterangan Medis (SKM)

D. Penggunaan dan Pelaksanaan Informed Consent

B. Identifikasi Kasus Coding (Symptom, Diagnosis, Tindakan) Terkait Bab

No Kasus Kode kasus di Kode yang tepat

Dari hasil me-review beberapa contoh kasus coding diagnosis diatas,

A. Gambaran Struktur Organisasi Subbagian Rekam Medis

B. Cara Mengorganisasikan Pekerjaan Subbagian Rekam Medis

C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

Visum et repertum (VER) adalah keterangan yang dibuat

D. Penggunaan dan Pelaksanaan Informed Consent

F. Identifikasi Kasus Coding (Symptom, Diagnosis, Tindakan) Terkait

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

ICD-10 adalah Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit dan

o Volume 1 Klasifikasi Utama

o Volume 2 Pedoman Penggunaan

o Volume 3 Indeks Abjad

Menurut SPO (Standart Prosedur Operasional) di RSUD Muntilan

1. Dokumen yang telah diterima dari urusan assembling diberi kode

Anda mungkin juga menyukai