PEMERINTAH KABUPATEN ....................

KECAMATAN ....................
DESA ....................
Jln. .................... RT/RW 02/04 ...................., ...................., ....................
59552

Nomor : 045.2 / /IV/ 2017

Perihal : Pembinaan siswa

Kepada
Yth. Wali Murid…………….
Di Tempat

Dengan Hormat
Dengan ini Kami mengharap kehadiran Wali Murid/ Orang Tua dari :

Nama :
NIS :
Tempat dan Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki

Yang bersangkutan di atas adalah warga Desa .................... Kecamatan ....................

Kabupaten .................... Propinsi Jawa Tengah, benar-benar berasal dari keluarga tidak
mampu dan berhak menerima bantuan BSM.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................., 25 April 2017

Kepala Desa ....................

…………………………..
NIP.-