PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SD NEGERI.......................
KECAMATAN ......................
Jl. ...........................
KAB................ Kode Pos : ………..

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

NOMOR: ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN…………. Kecamatan …………….. Kabupaten
………………….. Provinsi …………………. menerangkan bahwa:

Ijazah/STTB Nomor Seri :

Atas Nama :
Tempat dan tgl/lahir :
Nama Orang Tua :
NIS/NISN : ………./……..
Tahun Pelajaran : ………../……….

Terdapat kesalahan penulisan pada tahun lahir yang betul adalah tahun ……..

Surat keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.

…………………..,……………….
Kepala SDN………………….

Foto 3x4 Materai

6000

_______________________
NIP…………………….

MENGETAHUI
KEPALA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN……………………

___________________________________
(PANGKAT/GOLONGAN)
NIP. ………………………….