DESA ............
KECAMATAN NGASEM KABUPATEN KEDIRI
Alamat : Jl. .................................. - Kediri
Kediri,.....................April 2019
Dengan hormat,
Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat tugas :
Atas kerja sama dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
........................................