KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA PROBOLINGGO

Nomor : 185/PL.01.5-SD/3574/KPU.Kot/IV/2019 Probolinggo, 13 April 2019

Lampiran : -
Sifat : Penting
Perihal : Mohon Dispensasi Menjalankan
Tugas Sebagai Badan Ad-Hoc Pemilu
Tahun 2019

Kepada
Yth. Sdr. Kepala/Pimpinan/Manager *)

..................................................................
di
.............................................

Sehubungan dengan pelaksanaan tahapan pemungutan dan penghitungan suara, serta

rekapitulasi hasil penghitungan suara di Tempat Pemungutan Suara (TPS) pada Pemilu Tahun
2019, bersama ini kami mengharap dengan hormat agar dapatnya Saudara memberikan
DISPENSASI kepada:
Nama : ………………………………………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Alasan : Menjadi Badan Ad-Hoc PPK/PPS/KPPS*) Pada Pemilu Tahun 2019 yang
dilaksanakan pada tanggal ….. s/d ….. April 2019.
Demikian atas perhatian dan perkenannya, kami sampaikan ucapan terima kasih.
Ketua,

AHMAD HUDRI

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Arsip.

*) coret yang tidak perlu