KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUKABUMI

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA LEBAKSARI

KECAMATAN PARAKANSALAK
Alamat : Kantor Desa Lebaksari Kecamatan Parakansalak - SUKABUMI

Nomor : «NOMOR_SURAT» /PPS Lebaksari

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pinjam/ Ijin Tempat guna
Tempat Pemungutan Suara
(TPS) Pemilu 2019

Kepada
Yth. Bapak/Ibu «NAMA_PEMILIK_TEMPAT»
di
Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.

Menjelang Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan
DPRD Kabupaten/ Kota Tahun 2019, penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara
semakin dekat, diperlukan tempat yang memadai dan representatif guna memberikan kinerja yang
maksimal bagi KPPS sebagai penyelenggara di TPS.
Sehubungan tersebut diatas, dimohon bantuan peran serta Bapak/Ibu guna turut serta
menyukseskan Penyelenggaraan Pemilu Tahun 2019 ini sukses dan lancar. Peran serta Saudara
terutama guna penyelenggaran tahapan Pemilu yakni Pemungutan dan Penghitungan suara di TPS
«NAMA_TPS» yang sangat membutuhkan tempat yang nyaman dan aman. Dengan itu kami PPS
Desa Lebaksari mohon ijin untuk pinjam Halaman/Rumah/Gudang/Gedung milik Saudara/
Pemerintah untuk kami jadikan Tempat Pemungutan Suara (TPS) «NAMA_TPS» yakni tanggal 16
sampai dengan 17 April 2019.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih semoga menjadi Amal Ibadah Bapak/Ibu.
Amin YRA.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Panitia Pemungutan Suara

Desa Lebaksari
K e t u a,

PALAH
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUKABUMI
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA LEBAKSARI
KECAMATAN PARAKANSALAK
Alamat : Kantor Desa Lebaksari Kecamatan Parakansalak - SUKABUMI

SURAT IJIN PINJAM TEMPAT

GUNA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ( TPS )
PEMILU NASIONAL TAHUN 2019

Pada hari ini, Selasa Tanggal Enam belas Bulan April Tahun Dua ribu Sembilan belas, kami sebagai
berikut :
Nama :
Alamat :
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik Rumah / Bangunan/ Gedung
Pemerintah)*

Serta

Nama : Palah
Alamat : Kp. Lebakpicung Ds. Lebaksari Kec. Parakansalak
Jabatan : Ketua PPS Desa Lebaksari
Disebut sebagai PIHAK KEDUA (Peminjam Rumah/Bangunan/Gedung
Pemerintah)*

PIHAK PERTAMA telah menyepakati dan memberikan ijin Pinjam Pakai (Halaman/Rumah/
Bangunan/ serta Gedung Pemerintah)* kepada PIHAK KEDUA guna dijadikan Tempat
Pemungutan Suara ( TPS No «NAMA_TPS» ) Desa Lebaksari Kecamatan Parakansalak pada tanggal
16 sampai dengan 17 April 2019.
PIHAK KEDUA wajib untuk menjaga kebersihan dan keindahan rumah / bangunan milik PIHAK
PERTAMA dengan penuh tanggung jawab.
Bilamana dalam Surat Ijin Pinjam ini masih ada kekurangan akan ditambahkan dengan
mengikutsertakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagai bukti etikad baik.
Pihak sepakat dan sadar dalam proses penandatanganan Surat Pernyataan ini.

Menyetujui,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Pemilik/wakil Halaman/Gedung, Ketua PPS Desa Lebaksari

.............................................. Palah

Saksi-saki,

1. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................

2. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................