PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA PALBAPANG

Nomor : /Sekrt.PPS/Pbp/XII/2020 Bantul, 8 Desember 2020

Lampiran :-
Hal : Permohonan ijin untuk menjadi
Anggota KPPS Desa Palbapang

Kepada Yth:
HRD PT Pesona Bintang Utama
Jalan Tambak, Sumberan,
Ngestiharjo, Sewon
Di Bantul

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanti
Jabatan : Ketua PPS Desa Palbapang
Alamat : Kadirojo, Palbapang, Bantul
dengan ini memohonkan ijin
Nama : Isnu Kastri Widiarta
NIP : 340208111910001
Alamat : Karangasem RT 005, Palbapang, Bantul
yang bersangkutan diatas untuk menjalankan tugas sebagai Anggota KPPS
pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bantul Tahun 2020 pada hari
Rabu tanggal 9 Desember 2020 di TPS 26 Pedukuhan Karangasem, Desa
Palbapang.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua PPS

RIYANTI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA PALBAPANG

Nomor : /Sekrt.PPS/Pbp/XII/2020 Bantul, 8 Desember 2020

Lampiran :-
Hal : Permohonan ijin untuk menjadi
Anggota KPPS Desa Palbapang

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Bantul
Di Bantul

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanti
Jabatan : Ketua PPS Desa Palbapang
Alamat : Kadirojo, Palbapang, Bantul
dengan ini memohonkan ijin
Nama : Daryono
NIK : 3402080805810001
Alamat : Jetis Sumuran RT 03, Palbapang, Bantul
yang bersangkutan diatas untuk menjalankan tugas sebagai Anggota KPPS
pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bantul Tahun 2020 pada hari
Rabu tanggal 9 Desember 2020 di TPS 07 Pedukuhan Sumuran, Desa
Palbapang.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua PPS

RIYANTI
 BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN
(MODEL C. PEMBERITAHUAN-KWK) YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

Kepada Pemilih (Model C.Pemberitahuan-KWK) yang tidak terdistribusi dalalm
pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di:
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ……
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : lembar

1. Meninggal dunia : ………………….lembar
2. Pindah alamat : ………………….lembar
3. Tidak dikenal : ………………….lembar
4. Tidak dapat ditemui : ………………….lembar
5. Lain-lain : ………………….lembar

Bantul, Desember 2020

Yang menyerahkan, Yang menerima,

KPPS PPS

………………………………………… ………………………………………………