ZKMDXDK Z@EPMFPXKM QPKRK (ZZQ)

H@QK ZKCBKZKMF

Nonor : /Sekrt.PPS/Pbp/XII/2020 Bantul, 8 DeSenber 2020

Lanpiran :-
Hal : Pernohonan ijin untuk nenjadi
Anggota KPPS DeSa Palbapang

Kepada Yth:
HRD PT PeSona Bintang Utana
Jalan Tanbak, Sunberan,
NgeStiharjo, Sewon
Di Bantul

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana : Riyanti
Jabatan : Ketua PPS DeSa Palbapang
Alanat : Kadirojo, Palbapang, Bantul
dengan ini nenohonkan ijin
Nana : ISnu KaStri Widiarta
NIP : 340208111910001
Alanat : KarangaSen RT 005, Palbapang, Bantul
yang berSangkutan diataS untuk nenjalankan tugaS Sebagai Anggota
KPPS pada Penilihan Bupati dan Wakil Bupati Bantul Tahun 2020 pada hari
Rabu tanggal 9 DeSenber 2020 di TPS 26 Pedukuhan KarangaSen, DeSa
Palbapang.

Denikian Surat pernohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Sebagainana neStinya.

Ketua PPS

RIYANTI
 ZKMDXDK Z@EPMFPXKM QPKRK (ZZQ)
H@QK ZKCBKZKMF

Nonor : /Sekrt.PPS/Pbp/XII/2020 Bantul, 8 DeSenber 2020

Lanpiran :-
Hal : Pernohonan ijin untuk nenjadi
Anggota KPPS DeSa Palbapang

Kepada Yth:
Kepala DinaS Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Bantul
Di Bantul

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana : Riyanti

Jabatan : Ketua PPS DeSa Palbapang

Alanat : Kadirojo, Palbapang, Bantul
dengan ini nenohonkan ijin
Nana : Daryono
NIK : 3402080805810001
Alanat : JetiS Sunuran RT 03, Palbapang, Bantul
yang berSangkutan diataS untuk nenjalankan tugaS Sebagai Anggota
KPPS pada Penilihan Bupati dan Wakil Bupati Bantul Tahun 2020 pada hari
Rabu tanggal 9 DeSenber 2020 di TPS 07 Pedukuhan Sunuran, DeSa
Palbapang.

Denikian Surat pernohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Sebagainana neStinya.

Ketua PPS

RIYANTI
 B@RDXK KAKRK
Z@MF@EBKCDKM QPRKX Z@EB@RDXKNPKM
(EIH@C A. Z@EB@RDXKNPKM-LVL) TKMF XDHKL X@RHDQXRDBPQD

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

Kepada Pemilih {Model C.Pemberitahuan-KWK) yang tidak terdistribusi dalalm
pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di:
Tempat Pemungutan Suara {TPS) : Nomor ……
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : lembar

1. Meninggal dunia :................................lembar
2. Pindah alamat :................................lembar
3. Tidak dikenal :................................lembar
4. Tidak dapat ditemui :................................lembar
5. Lain-lain :................................lembar

Bantul, Desember 2020

Yang menyerahkan, Yang menerima,

KPPS PPS

………………………………………… ………………………………………………