BERITA ACARA SERAH TERIMA

LOGISTIK PERLENGGKAPAN TPS

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK
DALAM PEMILIHAN SERENTAK LANJUTAN TAHUN 2020
KPU KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA NGLEBENG

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ali Murtadho
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun Slorok Desa Nglebeng Kec. Panggul

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Nglebeng
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dwi Anto

Jabatan : Ketua KPPS
TPS : 001
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) TPS 001 Desa Nglebeng Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Logistik Perlengkapan TPS
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Trenggalek dalam Pemilihan Serentak Lanjutan Tahun 2020
sebagaimana lampiran yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara PPS Desa Nglebeng
TPS 001

( Dwi Anto ) ( Ali Murtadho )

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA NGLEBENG KECAMATAN PANGGUL

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 61/TB.PPK.PGL/PILBUP.2020/XI/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ali Murtadho
Jabatan : Ketua PPS
Alamat : Dusun Slorok Desa Nglebeng Kec. Panggul

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Dwi Anto
Jabatan : Ketua KPPS
TPS : 001
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa Perlengkapan TPS Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Trenggalek dalam Pemilihan
Serentak Lanjutan Tahun 2020 dengan rincian sebagaimana terlampir :

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (tiga)
rangkap untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara PPS Desa Nglebeng
TPS 001

( Dwi Anto ) ( Ali Murtadho )