KR N

CV. KARUNIA
DISTRIBUTOR PUPUK
BERSUBSIDI

Nomor
Perihal
Lampiran

:
:
:

KANTOR PUSAT
Jl. Anggrek No. 5 alasmalang
Kec. Panarukan Kab. Situbondo
Telp. Kantor (0338) 670543 Rmh 679769
Fax (0338) 670490

01/KRN/XI/2015
Permohonan Menjadi Rekanan
1 (satu) berkas

KANTOR PERWAKIL

Desa prajekan Kidul Rt.01 Rw.

Kec. Prajekan Kab. Bondowo
Telp / Fax (0332) 561917
Hp. 081234537731

Sibondo, 25 November 2015

Kepada:
PT Petrokimia Gresik, Tbk
Panitia Pengadaan Jasa Distribusi Pupuk
Jl. Jenderal A. Yani
Gresik 61119
Dengan hormat,
Menunjuk perihal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi rekanan PT
Petrokimia Gresik, Tbk Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendaftaran
rekanan.
Kami menyatakan bahwa data-data pada dokumen pendaftaran rekanan dibuat dengan sebenarnya dan kami
bersedia menunjukkan asli dari dokumen dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
CV. KARUNIA

H. ADIT ARDIAN RENDI HIDAYAT, SH

Direktur

COMPANY PROFIL
I. DATA PERUSAHAAN
~ Nama perusahaan
~ Alamat
Situbondo
~ Telepon
~ E-mail

: CV. KARUNIA
: Jl. Anggrek Pertokoan Anggrek Mas No. 5 Alasmalang
: (0338) 670543 Fax. (0338) 670490
: cv.karunia@yahoo.co.id

II. LEGALITAS DAN KINERJA PERUSAHAAN

1. PERIJINAN
JENIS

Nomor

Akte Pendirian
Akte Perubahan
SIUP

07
59
503/444/431.405.2/2013

TDP

132435200410

TDG

503/13/431.405.1/2012

HO

503/140/431.405.3/2015

SITU

503/223/431.405.3/2012

Dinas /
Notaris
Hadi Prajitno, SH
Soejono, SH
Kantor Pelayanan
Perijinan Terpadu
Kantor Pelayanan
Perijinan Terpadu
Kantor Pelayanan
Perijinan Terpadu
Kantor Pelayanan
Perijinan Terpadu
Kantor Pelayanan
Perijinan Terpadu

Masa
Berlaku

Tanggal
15-06-2004
25-11-2011
02-07-2013

22-06-2019

02-07-2013

22-06-2019

07-08-2012

06-08-2017

28-09-2015

28-09-2018

10-04-2012

2. SUSUNAN PENGURUS
Nama

Tingkat
pendidikan

Jabatan

H. Adit Ardian Rendi Hidayat, SH

Ali Mursidi, Amd.Par
Hj. Nurhasanah
H. Hamidi
Fade Hariyanto
Ariyadi

S1
D3
SLTP
SLTP
SMK
SMK

Direktur
Manager
Keuangan
Pemasaran
Bag. Umum
Administrasi

Tahun
sertifikat /
ijazah

3. PAJAK
Jenis
NPWP
PKP
SPT TAHUNAN

Nomor

Tanggal

02.267.880.9-656.000
PEM-022/WPj.12/KP.1503/2011
656-01-00006897

21-06-2004
28-02-2011
30-04-2015

KR N
CV. KARUNIA
DISTRIBUTOR PUPUK
BERSUBSIDI

KANTOR PUSAT

KANTOR PERWAKIL

Jl. Anggrek No. 5 alasmalang

Kec. Panarukan Kab. Situbondo
Telp. Kantor (0338) 670543 Rmh 679769
Fax (0338) 670490

Desa prajekan Kidul Rt.01 Rw.

Kec. Prajekan Kab. Bondowo
Telp / Fax (0332) 561917
Hp. 081234537731

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
: H. ADIT ARDIAN RENDI HIDAYAT, SH
Alamat
: Jl. Anggrek NO. 05 Rt. 02 Rw. 05 Alasmalang Kec. Panarukan
Kab. Situbondo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. KARUNIA , dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. Bukan Anggota Pegawai Negeri Sipil;
2. Perusahaan kami tidak dalam keadaan pailit;
3. Tidak terdapat conflict of interest (keikutsertaannya tidak bertentangan
dengan kepentingan tugasnya);
4. Sanggup melaksanakan pekerjaan apabila ditunjuk sebagai rekanan kerja;
5. Kami tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hokum apapun
kepada Panitia Pengadaan Jasa Distribusi Pupuk apabila tidak dinyatakan
sebagai pemenang.
Apabila ada pernyataan dan/atau dokumen yang kami sampaikan ternyata tidak
benar, maka kami bersedia untuk dituntut secara pidana dan perdata serta
bersedia dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun
sehingga tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
tekanan dari manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Situbondo, 25 November 2015
CV. KARUNIA

H. ADIT ARDIAN RENDI HIDAYAT, SH

Direktur

REFERENSI BANK

KR N
CV. KARUNIA
DISTRIBUTOR PUPUK
BERSUBSIDI

KANTOR PUSAT

KANTOR PERWAKIL

Jl. Anggrek No. 5 alasmalang

Kec. Panarukan Kab. Situbondo
Telp. Kantor (0338) 670543 Rmh 679769
Fax (0338) 670490

Desa prajekan Kidul Rt.01 Rw.

Kec. Prajekan Kab. Bondowo
Telp / Fax (0332) 561917
Hp. 081234537731

FORM DATA PRAKUALIFIKASI

PENGADAAN JASA DISTRIBUSI PUPUK ORGANIK
A. Data Administrasi :
1. Nama Perusahaan

2. Status Perusahaan

3. Alamat Kantor Pusat

JL. ANGGREK PERTOKOAN ANGGREK MAS NO 5

SITUBONDO

No. Telepon

(0338) 670543

No. Fax

(0338) 670490

E-Mail

cv. karunia@yahoo.co.id

No. Telepon

No. Fax

E-Mail

Nomor

503/444/431.405.2/2013

Masa berlaku ijin usaha

22 Juni 2019

Instansi pemberi ijin usaha

Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Situbondo

4. Alamat Kantor Cabang

CV. KARUNIA
X

Pusat

Cabang

B. Ijin Usaha

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta

07

b. Tanggal

15 Juni 2004

c. Nama Notaris

Hadi Prajitno, SH

a. Nomor Akta

59

b. Tanggal

25 November 2011

c. Nama Notaris

Soejono, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

D. Pengurus
1. Komisaris
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam
Perusahaan

No. KTP

Jabatan dalam
Perusahaan

2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
No.

Nama

1.

H. Adit Adian Rendi Hidayat,

SH

35.1206.050287.0002

Direktur

2.

H. Hamidi

35.1206.250259.0001

Pemasaran

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.

Nama

1.

H. Adit Ardian Rendi

Hidayat, SH

No. KTP

Alamat

Persentase

35.1206.050287.0002 Kp. Tanah Anyar Rt.001

Rw.006 Desa Alasmalang

30%

2.

H. Hamidi

35.1206.250259.0001 Kp. Tanah Anyar Rt.001

Rw.006 Desa Alasmalang

35%

3.

Hj. Nurhasanah

35.1206.450858.003

35%

Kp. Tanah Anyar Rt.001

Rw.006 Desa Alasmalang

2. Pajak
1. No. Pokok Wajib Pajak

02.267.880.9-656.000

2. Bukti pelunasan Pajak

656-01-00006897 tanggal 30 / 04 / 2015

Agustus

Tahun Terakhir
(Nomor/Tanggal)
3. Laporan Bulanan PPH /

Nomor : 1314021411101312 Tgl 10/11/2015

PPN tiga bulan terakhir

September Nomor : 1304110600130015 Tgl 10/11/2015

Nomor/Tanggal

Oktober

Nomor : 1106120312130715 Tgl 10/11/2015

3. Neraca Perusahaan Terakhir

NERACA
PER 31 DESEMBER 2014
CV. KARUNIA

I. AKTIVA
Aktiva Lancar
Kas
Piutang
Persediaan Akhir
Aktiva Tetap
Jumlah

Rp. 293.016.574,Rp.
Rp.
Rp. 29.936.848,Rp. 21.346.578,Rp. 344.300.000,-

Rp.
Rp. 300.000.000,Rp. 44.300.000,Rp. 344.300.000,-

II. PASIVA
Hutang
Modal
Laba Tahun 2014
Jumlah

Situbondo, 25 November 2015

CV. KARUNIA

H. ADIT ARDIAN RENDI HIDAYAT, SH

DIREKTUR

4. Laporan Rugi Laba

LAPORAN RUGI / LABA

TAHUN 2014
CV. KARUNIA
PENJUALAN

Rp. 47.541.744.483,-

HARGA POKOK PENJUALAN

Persediaan Awal
Pembelian
Untuk dijual
Persediaan Akhir

Rp.
Rp. 46.567.044.483,Rp. 46.567.044.483,Rp.
Laba Kotor

Rp. 46.567.044.483,Rp.
974.700.000,-

BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

Gaji Pegawai
Rp. 40.000.000,Biaya ATK
Rp. 17.000.000,Biaya Telepon, Listrik
Rp. 29.000.000,Biaya Angkut (BBM,Perbaikan) Rp. 824.308.000,Biaya Penyusutan
Rp. 8.691.150,Biaya Lain-lain
Rp. 11.400.850,Laba Tahun 2014

Rp.
Rp.

930.400.000,44.300.000,-

Situbondo, 25 November 2015

CV. KARUNIA

H. ADIT ARDIAN RENDI HIDAYAT, SH

DIREKTUR

F. Data Personalia
Tenaga Ahli/Tenaga Teknis yang dimiliki
No.

Nama

Tgl/bln/
tahun lahir

Pendidikan

Jabatan dalam
organisasi

Pengalaman
Kerja (Tahun)

Profesi/keahlian

Sertifikasi

1.

05/02/1989

S1

Direktur

7 Tahun

Direktur

01/04/1973

D3

Manager

9 Tahun

Manager

3.

H. Adit Ardian
Rendi Hidayat, SH
Ali Mursidi,Amd
.Par
Hj. Nurhasanah

05/08/1958

SLTP

Keuangan

11 Tahun

Keuangan

4.

H. Hamidi

25/02/1959

SLTP

Pemasaran

11 Tahun

Pemasaran

5.

Fade Hariyanto

19/06/1986

SMK

Umum

4 Tahun

Bag. Umum

6.

Ariyadi

10/05/1992

SMK

Administrasi

4 Tahun

Administrasi

2.

G. Data Armada Truk

No.

Nopol

Merk & Type

Tahun
pembuatan

Kapasitas

Kondisi
Baik / Rusak

Masa
Berlaku Kir

Bukti Kepemilikan

STNK/BPKB

1.

P 9999 UJ

Mitsubishi FM517HL

2012

90 Ton

Baik

04 Juli 2016

Terlampir

2.

P 9999 UG

Mitsubishi FM517HL

2012

90 Ton

Baik

26 April 2015

Terlampir

3.

P 9999 UF

Mitsubishi FM517HL

2012

90 Ton

Baik

08 Juni 2016

Terlampir

4.

P 8888 UJ

Mitsubishi FM517HL

2012

90 Ton

Baik

22 April 2016

Terlampir

5.

P 8888 UE

Mitsubishi FM517HL

2012

90 Ton

Baik

12 Maret 2016

Terlampir

6.

P 9016 VE

Mitsubishi FM517HL

1983

30 Ton

Baik

10 Jan 2016

Terlampir

7.

P 9323 E

Mitsubishi T653E

1975

30 Ton

Baik

22 Juni 2016

Terlampir

H. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis 2 (dua) tahun terakhir

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

No.

Nama
Paket
Pekerjaan

Bidang/ Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Nama

Alamat Telepon

No./Tanggal

Nilai

Kontrak

BA Serah
Terima

10

1.

Transport
Phonska ke
lumajang
Rowo
Kangkung,
Transport
ZA dari GD
KIG Gresik
ke Lumajang
3 Rowo
Kangkung

Transportasi

Lumajang

2.

Transpor
Phonska ke
Pasuruan III
Pelabuhan,
Transport
ZA ke
Probolinggo
Wonomerto

Transportasi

Pasuruan Proboling
go

PT.
Petrokimia
Gresik

PT.
Petrokimia
Gresik

Jl. Jenderal
A.Yani

1532115-DSP

15.361.560,-

10-09-2015

10-09-2015

Jl. Jenderal
A.Yani

1425003-DSP

13.413.700,-

08-12-2014

08-12-2014

I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak

Proses Terakhir

No.

Bidang
Pekerjaan

Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Nama

Alamat Telepon

No./Tanggal

Nilai

Tanggal

Situbondo, 25 Nopember 2015

Pimpinan Perusahaan,
CV. KARUNIA

H. ADIT ARDIAN RENDI HIDAYAT, SH

Direktur

Prestasi Kerja
(%)
10