Bentuk Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara

(Formulir : BA-2)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor
: ..................................

Berdasarkan Surat Perintah .............................................

................................. tanggal .............................

(Pengguna

Barang)

Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
Jabatan

:
:

........................................................
.........................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama
Jabatan

:
:

......................................................... yang

........................................................
.........................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

......................................................... yang

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang Milik Negara
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal I
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU Barang Milik Negara sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini.
Pasal 2
Sejak Berita Acara ini ditandatangani maka tanggung jawab pengurusan barang Milik Negara
tersebut beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ...................................
satu lembar/berkas dipegang oleh PIHAK KESATU dan satu lembar/berkas dipegang oleh PIHAK
KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan selebihnya untuk
tembusan.
....................,................ .......

PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA

............................................
NIP................

............................................
NIP.....................

MENGETAHUI/MENYETUJUI
(atasan pejabat yang melakukan serah terima)

............................................
NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth, :
1. Menteri Pekerjaan Umum c.q. Sekretaris Jenderal (sebagai laporan)
2. Kepala Biro Perlengkapan dan Umum Departemen PU
3. ............................ (Pelaksana Pengelola BMN Tingkat Kuasa Pengguna Barang)
4. ............................( Instansi lain yang dianggap perlu)