PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)

KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 01 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : RIKA RARASWATI
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 01
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 351 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(RIKA RARASWATI) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 02 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ROHIYATUL MAWA
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 02
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 295 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ROHIYATUL MAWA) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 03 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : DENI ROMDONI
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 03
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 385 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(DENI ROMDONI) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 04 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : IRENG SATRIO SAKTI P
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 04
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 385 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(IRENG SATRIO SAKTI P) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 05 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : NOVI HARTAWAN
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 05
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 345 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(NOVI HARTAWAN) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 06 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : AGI SEPTIAN
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 06
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 442 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(AGI SEPTIAN) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 07 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ABI KOMARUDIN
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 07
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 395 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ABI KOMARUDIN) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 08 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : MAMAY FIRMANSYAH
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 08
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 377 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(MAMAY FIRMANSYAH) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 09 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : PANI KOSWARA
Jabatan : Ketua KPPS.
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 09
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 226 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(PANI KOSWARA) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 10 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ABDUL KOHAR
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 10
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 312 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ABDUL KOHAR) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.
 PANITIA PEMILIHAN SUARA (PPS)
KELURAHAN CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 08/Log-BTTB/PPK/XII/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, bertempat di TPS 11 :
1. Nama : AGUS SUSANTO
Jabatan/NIK : SUB DIVISI LOGISTIK/3215141708730010
Panitia Pemungutan Suara (PPS) : PPS Desa. Cikalongsari
Alamat : Jl. Cikalongsari Kec. Jatisari Kab. Karawang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : RIDWAN BR
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara (KPPS) : KPPS Desa Cikalongsari
Alamat : TPS 11
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Fasilitas Cuci Tangan
1. (Tempat Air Berkeran berikut ember 2 Set 2 Set/TPS
penampung)
2. Hand Wash (Sabun Cuci Tangan) 500 ml 2 Botol 2 Botol/TPS
3. Handsanitizer 500 ml 1 Botol 1 Botol/TPS
4. Disinfektan 1 Liter 1 Liter/TPS
5. Sarung Tangan Plastik 221 Pasang 1 Pasang/Pemilih
6. Sarung Tangan Latex 1 Box 1 Box/TPS
7. Kantong Plastik Tempat Sampah 2 Pak 2 Pak/TPS
8. Semprotan/Sprayer (2 l) 1 Unit 1 Unit /PPS
9. Baju Hazmat 1 Buah 1 Buah/TPS
10. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 1 Buah 1 Buah/TPS
11. Face Shield 9 Buah 9 Buah/TPS
12. Tisue Towel Sheet 10 Pack 10 Pack/TPS
13. Masker Sekali Pakai 3 Box 3 Box/TPS
Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(RIDWAN BR) (AGUS SUSANTO)

Ketua KPPS Sub Divisi Logistik
Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kab. Karawang
Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
Rangkap ke 3 untuk KPPS.