PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PEMBERSIH

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun 2023, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM
Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Alat Kebersihan kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima Alat Kebersihan dari PIHAK PERTAMA
berupa daftar terlampir

N Jenis Alat Pembersih Jumlah

o
1 Sapu Lidi 6 buah
2 Kanebo 6 buah
3 Pel Karet 4 buah
4 Kain Pel Sumbu 7 buah
5 Sapu Lantai 7 buah
6 Serok Sampah 4 buah
7 Plastic Sampah 6 pcs

Demikianlah berita acara serah terima Alat ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun
alat tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita acara ini,
maka alat tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat
dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana alat itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PEMBERSIH

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari Tahun 2023, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM
Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Alat Kebersihan kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima Alat Kebersihan dari PIHAK PERTAMA
berupa daftar terlampir

N Jenis Alat Pembersih Jumlah

o
1 Sapu lantai 5 buah
2 Sapu lidi 5 buah
3 Keset 10 pcs
4 Kain pel sumbuh 5 buah
5 Plastic sampah 10 pcs
6 Keranjang sampah 5 buah
7 Sikat WC 4 buah
8 Kain lap 10 pcs

Demikianlah berita acara serah terima Alat ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun
alat tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita acara ini,
maka alat tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat
dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana alat itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PEMBERSIH

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun 2023, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM
Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Alat Kebersihan kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima Alat Kebersihan dari PIHAK PERTAMA
berupa daftar terlampir

N Jenis Alat Pembersih Jumlah

o
1 Sapu lantai 6 buah
2 Kain pel sumbuh 5 buah
3 Sikat Lantai 4 buah
4 Sapu Lidi 4 buah
5 Kanebo 5 buah
6 Kamoceng 5 buah
7 Plastik Sampah 5 pcs
8 Sekop Sampah 7 buah
Demikianlah berita acara serah terima Alat ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun
alat tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita acara ini,
maka alat tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat
dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana alat itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PEMBERSIH

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan April Tahun 2023, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM
Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Alat Kebersihan kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima Alat Kebersihan dari PIHAK PERTAMA
berupa daftar terlampir

N Jenis Alat Pembersih Jumlah

o
1 Sapu lantai 5 buah
2 Kain pel sumbuh 5 buah
3 Sikat Lantai Wc 2 buah
4 Sapu Lidi 3 buah
5 Kanebo 3 buah
6 Sikat Closed 5 buah
7 Plastik Sampah 10 pcs
8 Sekop Sampah 4 buah
9 Tong Sampah Injak 2 buah
Demikianlah berita acara serah terima Alat ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun
alat tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita acara ini,
maka alat tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat
dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana alat itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004