PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAHARI BERKESAN
JL. Batu Angus, Kel. Sango Kec. Ternate Utara - 97729
E-mail: pkmbahariberkesan@gmail.com - 081347451357

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : / 000 /

Pada hari ini ......... Tanggal ......... Bulan Juli Tahun 2021 ( Juli 2021 ), kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Ramliati Talib, A.md.Kep
Jabatan : Perawat Terampil
Alamat : Kelurahan Tafure

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Rustam A. Gani Lating, SH

Jabatan : Kepala Kelurahan Sango
Alamat : Kelurahan Sango

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa barang
pengadaan POSBINDU KIT tahun 2019, dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Pertama berupa
barang sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang Ket

1 Tas Posbindu 1 pcs
2 Timbangan Digital 1 pcs
3 Tensimeter Digital 1 set
4 Stature Meter 2M (Tinggi Badan) 1 pcs
5 Diagnostic Lamb 1 pcs
6 Autodick 1 pcs
7 Body tipe measure (lingkar perut ) 1 pcs
8 Pin Hol 1 pcs
9 Tali pengikat 1 pcs
10 Pengukuran 3 parameter 1 pcs
11 Test Chart – Snellen Rating 1 pcs

Demikian Berita Acara penyerahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rustam A.Gani Lating, SH Ramliati Talib, A.md.Kep

NIP. 19860606 200501 1 006 NIP. 19890717 202012 2 002

KEPALA PUSKESMAS

Rehawati Wahab SKM. M.MKes

NIP. 19710812 199303 2 006