KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK/TOKO

Nomor : 001/KSM-RP/BA/IV/2021

Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM Rejeki Putemata, Desa
Putemata Kecamatan Ladongi Kabupaten Kolaka Timur Provinsi Sulawesi Tenggara telah
melakukan survey Pemasok/Toko untuk Pengadaan Semen, Besi, Spandek,Pipa PVC 3”
dan Pintu Alumenium

Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Pembangunan Program Sanitasi Perdesaan

Padat Karya di Desa Putemata Kecamatan Ladongi Kabupaten Kolaka Timur Provinsi
Sulawesi Tenggara.

Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut.

Pemasok/Toko (1) RIKY TANI

Nama Pemasok/Toko : RIKY TANI

Alamat : Jl. sumber Agung Blok B Putemata

Nama Harga
Jumlah Jumlah Total Harga
No Barang/Alat/Jas satuan Spesifikasi Keterangan
Penawaran Penawaran
a Penawaran
1 Semen 734 Zak Rp.75.000 Rp. 55.050.000,00

2 Besi 10 508 Rp.90.000 Rp. 45.720.000,00

Batang
3 Besi 6 449 Rp.37.000 Rp. 16.613.000,00
Batang
4 Spandek 311 Meter Rp. 53.000 Rp. 16.483.000,00

5 Pipa PVC 3” 90 Batang Rp. 195.000 Rp. 17.550.000,00

6 Pintu Alumenium 45 Buah Rp. 300.000 Rp. 13.500.000.00

Jumal Total Harga Rp. 164.916.000,00

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

Demikian Berita Acara Pemasok/Toko ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey (Tim Pengadaan)

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ari Sardi Ketua

2 Niluh Sutariyani Sekertaris

3 Ketut Tunas Anggota

Putemata, 20 April 2021

Mengetahui,
Ketua
KSM Rejeki Putemata

GEDE EKO YUDIARTA

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK/TOKO

Nomor : 002/KSM-RP/BA/IV/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM Rejeki Putemata, Desa
Putemata Kecamatan Ladongi Kabupaten Kolaka Timur Provinsi Sulawesi Tenggara telah
melakukan survey Pemasok/Toko untuk Pengadaan Semen, Besi, Spandek,Pipa PVC 3”
dan Pintu Alumenium

Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Pembangunan Program Sanitasi Perdesaan

Padat Karya di Desa Putemata Kecamatan Ladongi Kabupaten Kolaka Timur Provinsi
Sulawesi Tenggara.

Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut.

Pemasok/Toko (2) MERTA MULIA

Nama Pemasok/Toko : MERTA MULIA

Alamat : Jl. Poros Rate-rate Ladongi Blok A

Nama Harga
Jumlah Jumlah Total Harga
No Barang/Alat/Jas satuan Spesifikasi Keterangan
Penawaran Penawaran
a Penawaran
1 Semen 734 Zak Rp.75.000 Rp. 55.050.000,00

2 Besi 10 508 Rp.95.000 Rp. 48.260.000,00

Batang
3 Besi 6 449 Rp.37.000 Rp. 16.613.000,00
Batang
4 Spandek 311 Meter Rp. 54.000 Rp. 16.794.000,00

5 Pipa PVC 3” 90 Batang Rp. 196.000 Rp. 17.640.000,00

6 Pintu Alumenium 45 Buah Rp. 300.000 Rp. 13.500.000.00

Jumal Total Harga Rp. 167.857.000,00

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

Demikian Berita Acara Pemasok/Toko ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey (Tim Pengadaan)

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ari Sardi Ketua

2 Niluh Sutariyani Sekertaris

3 Ketut Tunas Anggota

Putemata, 21 April 2021

Mengetahui,
Ketua
KSM Rejeki Putemata

GEDE EKO YUDIARTA

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI CALON PEMASOK/TOKO
Nomor : 003/KSM-RP/BA/IV/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dus Puluh Satu
bertempat di Desa Putemata, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM
Rejeki Putemata Desa Putemata Kecamatan Ladongi Kabupaten Kolaka Timur Provinsi
Sulawesi Tenggara telah melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Hasil Survey
Pemasok/Toko untuk pekerjaan pengadaan Semen, Besi, Spandek, Pipa PVC 3”dan
Pintu Alumenium tahun anggaran 2021 dengan hasil sebagai berikut :

Nama Pemasok Toko : Riki Tani

Alamat : Jl. sumber Agung Blok B Putemata
NPWP : 7401090707750001
Penawaran Biaya : Rp. 159.361.000 (Seratus Lima Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus
Enam Puluh Satu ribu rupiah )

Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko yaitu :

1. Klarifikasi dan Negosiasi
Nama Jumlah Harga satuan Jumlah Total Harga
No
Barang/Alat/Jasa Penawaran Negosaiasi Negosiasi
1 Semen 734 Zak Rp.74.000 Rp. 54.316.000,00

2 Besi 10 508 Batang Rp.85.000 Rp. 43.180.000,00

3 Besi 6 449 Batang Rp.35.000 Rp. 15.715.000,00

4 Spandek 311 Meter Rp. 50.000 Rp. 15.550.000,00

5 Pipa PVC 3” 90 Batang Rp. 190.000 Rp. 17.100.000,00

6 Pintu Alumenium 45 Buah Rp. 300.000 Rp. 13.500.000.00

Jumal Total Harga Rp. 159.361.000,00

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

Putemata, 23 April 2021

Pemasok/Toko
RIKY TANI

WAYAN SUWITRA

Kami yang melakukan survey (Tim Pengadaan)

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ari Sardi Ketua

2 Niluh Sutariyani Sekertaris

3 Ketut Tunas Anggota

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

BERITA ACARA PENETAPAN TOKO DAN PEMASOK

PENGADAAN : Semen, Besi, Spandek, Pipa PVC 3” dan Pintu Alumenium
Nomor : 004/KSM-RP/BA/V/2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Empat bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (24/04/2021) bertempat di Desa Putemata, pukul 01.00, Tim Pengadaan telah
mengadakan Rapat Penetapan Toko dan Pemasok untuk Pengadaan Semen, Besi,
Spandek, Pipa PVC 3” dan Pintu Alumenium.
Berdasarkan berita acara klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender,
dengan rincian sebagai berikut :

PEMENANG

Nama Toko : Riky Tani

Alamat : Jl. sumber Agung Blok B Putemata
NPWP : 7401090707750001
Harga : Rp. 159.361.000 (Seratus Lima Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus
Enam Puluh Satu ribu rupiah ) Termasuk PPN
Spesifikasi :

Demikian berita acara penetapan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Putemata, 24 April 2021

Tim Pengadaan
KSM Muda Membangun

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ari Sardi Ketua

2 Niluh Sutariyani Sekertaris

3 Ketut Tunas Anggota

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 001/KSM-RP/SPK/IV/2021
PENGADAAN : Semen, Besi, Spandek, Pipa PVC 3” dan Pintu Alumenium

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gede Eko Yudiarta
Nama KSM : Rejeki Putemata
Alamat : Desa Putemata
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, bersama ini memerintahkan :
Nama Pemasok/Toko : Riki Tani
Alamat : Jl. sumber Agung Blok B Putemata
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Wayan Suwirta

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua; untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan
dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Nama Pengadaan : Semen, Besi, Spandek, Pipa PVC 3” dan Pintu

Alumenium
2. Tanggal Mulai Kerja : 26 April 2021
3. Syarat – Syarat Pekerjaan : 1.
2.
3. (jika ada)
4. Waktu Penyelesaian : Selama 105 ( Seratus Lima ) hari kalender dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 12 Agustus
2021
5. Hasil Pekerjaan :

No Nama Jumlah Harga Jumlah Total Harga

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
“REJEKI PUTEMATA”
DESA PUTEMATA KECAMATAN LADONGI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR

Barang/Alat/Jas satuan Spesifikasi Keterangan

Penawaran Penawaran
a Penawaran
1 Semen 734 Zak Rp.74.000 Rp. 54.316.000,00

2 Besi 10 508 Rp.85.000 Rp. 43.180.000,00

Batang
3 Besi 6 449 Rp.35.000 Rp. 15.715.000,00
Batang
4 Spandek 311 Meter Rp. 50.000 Rp. 15.550.000,00

5 Pipa PVC 3” 90 Batang Rp. 190.000 Rp. 17.100.000,00

6 Pintu Alumenium 45 Buah Rp. 300.000 Rp. 13.500.000.00

Jumal Total Harga Rp. 159.361.000,00

5. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan

laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya dan
pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam syarat – syarat umum kontrak.

Putemata, 24 April 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemasok/Toko Ketua KSM
RIKY TANI Rejeki Putemata

WAYAN SUWITRA GEDE EKO YUDIARTA