USULAN PERMOHONAN YAYASAN

TPQ
AMANATUL
UMMAH

PROPOSA
L

PROPOSAL/USULAN PERMOHONAN BANTUAN DANA

TPQ. AMANATUL UMMAH

SEBESAR Rp. 500.000.

 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan
Sumut No. Hp 081370284007

Medan, 07 Februari 2023

Nomor : 01.B/PPA-ZH/XII/2022 Kepada
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Permohonan Bantuan untuk Jl, Diponegoro No.30 Medan
RKB dan Mobilier

Dengan hormat,

Bersama ini terlampir kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, permohonan
bantuan dana untuk pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) dan Mobilier sekolah untuk
TPQ Zawiyatul Huffazh, alamat Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel.
Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut sebesar Rp.500,000,000,- Melalui proposal
ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, dapatlah kirannya TPQ kami memperoleh
bantuan dana pengadaan ruang kelas baru, kantor guru, pagar Sekolah demi terselenggaranya
Pendidikan yang nyaman dan efektif. Dengan bantuan ini kami berupaya menjadikan TPQ
tersebut sebagai pusat kegiatan dan Pendidikan yang layak dan nyaman bagi murid dan guru
dalam melakukan aktifitasnya.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Pengurus TPQ Zawiyatul Huffazh

Amirah Sholichah Sinaga Mauliani Sapitri Eka Anggriani

Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara

Diketahui oleh :

Yayasan Zawiyatul Huffazh LuTPQh Tanjung Rejo

Kecamatan Medan Sunggal

Ahmad Syafi’i Saragi. M.Pd ZIA RIDHO IKHWA, S.STP

Ketua NIP : 19930112 201507 1 00
 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan
Sumut No. Hp 081370284007

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Untuk Pembangunan ruang kelas, kantor guru, pagar Sekolah
TPQ Zawiyatul Huffazh
Alamat : Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec.
Medan Labuhan Kota Medan Sumatera Utara
Sebesar Rp.500,000,000,-

No UTPQian Volume Satuan (RP) Jumlah (RP)

1 SEMEN 150 SAK 65.000 9.750.000
2 BESI BETON 14 MM 4 BATANG 184.000 736.000
3 BESI BETON 12 MM 24 BATANG 125.000 3.000.000
4 BESI BETON 10 MM 104 BATANG 110.000 11.440.000
5 BESI BETON 6 MM 25 BATANG 45.000 1.125.000
6 KAWAT BETON 3 ROL 100.000 300.000
7 BATU BATA 18000 550 9.900.000
8 PASIR 4 DAM 800.000 3.200.000
9 BATU GULI 1,5 DAM 1.600.000 2.400.000
10 KAYU LAT 1X2 50 BATANG 26.000 1.300.000
11 BAMBU 50 BATANG 15.000 750.000
12 TRIPLEK 12 MM 9 LEMBAR 180.000 1.620.000
13 PAKU 2,5 DAN 2 INCH 15 KG 17.000 255.000
14 SENG SPANDEK TYPE 75 179 M2 62.000 11.098.000
15 BAJA RINGAN CANAL C 200 BATANG 130.000 26.000.000
16 RING SENG 100 BATANG 78.000 7.800.000
17 KTPQMIK LANTAI 60X60 179 KOTAK 150.000 26.850.000
18 TEPUNG DEMPUL 15 KG 20.000 300.000
19 KOSEN & DAUN PINTU FIBER KACA 5 BUAH 1800.000 9.000.000
20 KOSEN & DAUN JENDELA 2 DAUN 5 BUAH 1.400.000 7.000.000
21 PAGAR TTPQLIS 14X2 M2 28 M2 320.000 8.960.000
22 CAT DINDING 25 PAIL 500.000 12.500.000
23 CAT SILLER 25 PAIL 900.000 22.500.000
24 TEPUNG DEMPUL CAT 50 KG 18.000 900.000
25 UPAH KERJA 179 M2 1.500.000 268.000.000
26 LEMARI KELAS 5 BUAH 1.800.000 9.000.000
27 PAPAN TULIS 5 BUAH 200.000 1.000.000
28 MEJA & KURSI GURU 5 BUAH 400.000 2.000.000
29 KABEL, BOLA LAMPU, INSTALASI LISTRIK 9.000.000
30 PLAFON/GYPSUM DAN PURING 180.000 32.220.000
JUMLAH KESELURUHAN 499.684.000
DIBULATKAN 500.000.000
Terbilang : LIMA TPQTUS JUTA RUPIAH

Pengurus TPQ Zawiyatul Huffazh

Amirah Sholichah Sinaga Mauliani Sapitri Eka Anggraini

Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara

Diketahui oleh :

Yayasan Zawiyatul Huffazh LuTPQh Tanjung Rejo

Kecamatan Medan Sunggal

Ahmad Syafi’I Saragi. M.Pd

 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan
Sumut No. Hp 081370284007
Ketua

JALALUDDIN SITOMPUL, S.Pd ZIA RIDHO IK HWA, S.STP

 Ketua NIP : 19930112 201507 1 002

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AMINAH HASIBUAN MEDAN

Alamat : Jl. Mega No 25 Medan Sunggal HP. 085296422524
Notaris : Lolita Pulungan, SH Akta No. 07 Tanggal 28 Nopember 2011
Keputusan KEMENKUMHAM NOMOR : AHU – 8873.AH.01.04 Tahun 2011 tanggal 28 Desember
2011
No NPWP : 31.429.050.3.124.000

STRUKTUR ORGANISASI SEKOLAH

KETUA YAYASAN

JALALUDDIN SITOMPUL
S,Pd.

SEKRETARIS BENDAHATPQ

JULVANDA NUR ASIAH LUBIS, SE

BATUBATPQ

PENGAWAS

ISHAK SALIM LUBIS

KEPALA SEKOLAH TPQ. AMANATUL UMMAH

KHAIRUNNISAK LUBIS, S.Pd

BENDAHATPQ NAZTPQY
SEKRETARIS
ARIF ALAMSYAH
JUMINI
SITOMPUL, S.H.
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AMINAH HASIBUAN MEDAN
Alamat : Jl. Mega No 25 Medan Sunggal HP. 085296422524
Notaris : Lolita Pulungan, SH Akta No. 07 Tanggal 28 Nopember 2011
Keputusan KEMENKUMHAM NOMOR : AHU – 8873.AH.01.04 Tahun 2011 tanggal 28 Desember
2011
No NPWP : 31.429.050.3.124.000
 NOTARIS
LOLITA PULUNGAN, S.H.
SUTPQT KEPUTUSAN MENTER! KEHAKIMAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR : C • 24 HT.03.01 - TH. 1994, TGL. 20 MEI
1994

Kantor: Jalan Brigjend Katarnso No. 29 - G Telp./Fax. (061) 4530486 Medan

Rumah: Komplek Johor Indah Permai I Blok B No. 20 Telp. (061) 7861025 Medan

·•.
. = 28 NC....,1,i BER 2011
AKTA TANGGAL
. ······························································································
"2

NOMOR . ······=······0···7··,·.-- = , .
................................................=........A..I."..".:.~.....T..'.S..N...D...I.C...:.:.G.. _.,, .
.A..!-."....~......;.,.Y. A.S_Afh=

·············•························································································································

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AMINAH HASIBUAN MEDAN

Alamat : Jl. Mega No 25 Medan Sunggal HP. 085296422524
Notaris : Lolita Pulungan, SH Akta No. 07 Tanggal 28 Nopember 2011
Keputusan KEMENKUMHAM NOMOR : AHU – 8873.AH.01.04 Tahun 2011 tanggal 28 Desember
2011
No NPWP : 31.429.050.3.124.000

FOTO COPY
AKTE SK. KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK AZASI
MANUSIA
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AMINAH HASIBUAN MEDAN
Alamat : Jl. Mega No 25 Medan Sunggal HP. 085296422524
Notaris : Lolita Pulungan, SH Akta No. 07 Tanggal 28 Nopember 2011
Keputusan KEMENKUMHAM NOMOR : AHU – 8873.AH.01.04 Tahun 2011 tanggal 28 Desember
2011
No NPWP : 31.429.050.3.124.000
 FOTO COPY
SUTPQT IZIN OPETPQSIONAL
SEKOLAH
UNTUK SEKOLAH AGAMA DARI KANWIL DEPAG
KABUPATEN/KOTA (Dilegalisir ke Kanwil Depag)
 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut
No. Hp 081370284007

FOTO COPY
SUTPQT DARI KEMENTERIAN HUKUM DAN
HAM
 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut
No. Hp 081370284007

FOTO COPY NOMOR PENGGUNA WAJIB PAJAK (NPWP)

 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut No. Hp
081370284007

FOTO COPY KTP

YAYASAN TQP

KETUA KETUA

SEKRETARIS SEKRETARIS

BENDAHARA BENDAHARA
 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut No. Hp
081370284007

FOTO COPY SUTPQT

KEPUTUSAN
TENTANG PENGANGKATAN KEPALA, TATA USAHA/SEKRETARIS, BENDAHATPQ
SEKOL
 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut
No. Hp 081370284007
Surat Pernyataan
Pengurus Yayasan Zawiyatul Huffazh dan TPQ Zawiyatul Huffazh
Nomor : (02/YZH/II/2023)

`Bersama ini kami selaku Pengurus Yayasan Zawiyatul Huffazh dan TPQ Zawiyatul Huffazh yaitu
:
PIHAK YAYASAN
1. Nama : Ahmad Syafi’I Saragi
NIK : 1209090409900003
Tempat/Tgl. Lahir : B. Serbangan, 04 September 1990
Alamat Rumah : Jl. Kepiting VII No. 261 Block DD Perumnas Martubung III
Jabatan : Ketua Yayasan
2. Nama : Lega Lestari Sinaga
NIK : 1271136311860002
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 23 November 1986
Alamat Rumah : Jl. Tuar Indah Komp. Al Husein
Jabatan : Sekretaris Yayasan
3. Nama : Fatchiyatur Rizqiyah Sinaga
NIK : 1207215012950001
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 08 Oktobe
Alamat Rumah : Jl. Tuar Indah Komp. Al Husein
Jabatan : Bendahara Yayasan
PIHAK SEKOLAH
1. Nama : Amirah Sholichah Sinaga
NIK : 1207216812980002
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 28 Desember 1998
Alamat Rumah : Dusun IX G Karya Marindal
Jabatan : Kepala sekolah
2. Nama : Mauliani Sapitri
NIK : 1271134506010001
Tempat/Tgl. Lahir : Medan , 05 Juni 2001
Alamat Rumah : Kp Bahari Lingk X Kel. Besar
Jabatan : Sekretaris/Tata Usaha Sekolah
3.
3. Nama : Eka Anggriani
NIK : 1274026207030001
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjungbalai, 22 Juli 2003
Alamat Rumah : Jl Sentosa Lk IV
Jabatan : Bendahara Sekolah

Bersama ini kami Pengurus Yayasan Zawiyatul Huffazh dan TPQ Zawiytul Huffazh alamat Jl. Kepiting VII No.
261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut, menyatakan benar tidak ada
silang sengketa dan silang pendapat antar Pengurus Yayasan Zawiyatul Huffazh dan TPQ Zawiyatul Huffazh dan
bersama - sama melaksanakan pengelolaan Pengurus Yayasan Pendidikan Islam Aminah Hasibuan Medan dan TPQ
Zawiyatul Huffazh dengan sebaik - baiknya.
Jika kami Pengurus Yayasan Zawiyatul Huffazh dan TPQ Zawiyatul Huffazh di kemudian hari terjadi silang sengketa
dan silang pendapat antara Pengurus Yayasan Zawiyatul Huffazh dan TPQ. Zawiyatul Huffazh dalam pengajukan
permohonan bantuan sosial/hibah APBD – KOTA MEDAN T.A. 2023, maka kami tidak melibatkan pihak manapun
dan akan kami selesaikan secara interen di Pihak Pengurus Yayasan Zawiyatul Huffazh TPQ. Zawiyatul Huffazh
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan
sosial/hibah APBD – KOTA MEDAN T.A. 2023.
Medan, 12 Februari 2023
Pihak Yayasan
Ketua Sekretaris Bendahara
Rp.10.000

Ahmad Syafi’I Saragi Lega Lestari Sinaga Fatchiyatur Rizqiyah Sinaga

Pihak Sekolah
Ketua Sekretaris Bendahara
Rp.10.00,
-

Amirah Sholichah Sinaga Mauliani Sapitri Eka Anggriani

 Taman Pendidikan Al-Qur’an
Zawiyatul Huffazh
Akte Notaris Pahrullaili, S.H., M.Kn. Nomor 5 Tanggal 21 - 02 – 2019
Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut
No. Hp 081370284007

Melampirkan Foto/Gambar

1. Plank/Merk

2. Tampak depan

3. Tampak dalam
4. Pengurus Ketua, Sekretaris, BendahaTPQ kumpul bersama di depan Yayasan/Lemb. Pendidikan/Sekolah

6. Objek lokasi yang akan dibangun

Melampirkan :

SuTPQt KeteTPQngan dari Kepala Desa/LuTPQh tentang

KebenaTPQn domisili/alamat Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan,
tidak ada silang sengketa peruntukkan tanah Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan, tidak ada silang sengketa antaTPQ Pengurus Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN LABUHAN
KELURAHAN TANGKAHAN
JALAN RAWE VII NO. 155 MEDAN – 20259

SURAT KETERANGAN
Nomor :
500/014/SKD/KT-I/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama : Elias Padang, S.T

Jabatan : Kepala Kelurahan

Dengan ini menerangkan, sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera Utara No. 07 Tahun 2019 tentang Tata
Cara Pemberian Bantuan Hibah dan sebagai ketentuan persyarattan untuk pengajuan bantuan sosial/hibah pada
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara APBD - SU T.A. 2020, bahwa Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah TPQ
Zawiyatul Huffazh alamat Jalan Jl. Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec.
Medan Labuhan Medan Sumut benar keberadaan/domisilinya di wilayah kerja kami dan sampai saat ini masih
aktif beroperasional, peruntukkan tanah bangunan Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah benar tidak ada silang
sengketa.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sesuai
dengan ketentuan.

Medan, 12 Januari 2023

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA
BANTUAN DARI
PEMERINTAH KOTA MEDAN SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : Amirah Sholichah Sinaga

NIK : 1207216812980002
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 28 Desember 1998
Alamat Rumah : Dusun IX G Karya Marindal
Jabatan : Kepala sekolah
No Hp : 0812 6253 1237
2. Nama : Mauliani Sapitri
NIK : 1271134506010001
Tempat/Tgl. Lahir : Medan , 05 Juni 2001
Alamat Rumah : Kp Bahari Lingk X Kel. Besar
Jabatan : Sekretaris/Tata Usaha Sekolah
No Hp : 0821 6414 8122
3.
3. Nama : Eka Anggriani
NIK : 1274026207030001
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjungbalai, 22 Juli 2003
Alamat Rumah : Jl Sentosa Lk IV
Jabatan : Bendahara Sekolah
No Hp : 0821 6185 5611

Bersama ini kami menyatakan bahwa Pengurus TPQ Zawiyatul Huffazh yang beralamat di Jl.
Kepiting VII No. 261 Blok. DD Griya Martubung III Kel. Tangkahan Kec. Medan Labuhan Medan Sumut
selama dua tahun tidak pernah mendapatkan/menerima bantuan dari APBD Pemerintah Kota
Medan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan
persyaratan penerima bantuan Yayasan/Lembaga Pendidikan/Sekolah.

Medan, 07 Februari 2023

Pengurus TPQ Zawiyatul Huffazh

Amirah Sholichah Sinaga Mauliani Sapitri Eka Anggriani

Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara

Diketahui oleh :

Yayasan Zawiyatul Huffazh

Ahmad Syafi’i Saragi. M.Pd

Ketua
FOTO COPY
REKENING