Berita Acara Serah Terima Polindes

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Alamat : Jl Raya Karangtengah – Kertanegara No Telp (0281) 6599857
BERITA ACARA
SERAH TERIMA POLINDES
DESA MERGASANA
No.: 825./ 233.
Pada hari ini Sabtu tanggal satu September dua ribu tujuh, kami yang bertandatangan dibawah ini ;
Nama : KHITTOH MAIMUNAH.
NIP : 500 110 450
Pangkat : Pengatur Muda –III/ a.
Jabatan : Bidan pelaksana
Telah menyerahkan Polindes desa Mergasana Kecamatan Kertanegara Kabupaten Purbalingga beserta
peralatannya kepada:
Nama : RATNA KURNIANINGSIH.
NIP/NRPTT : 11.4.047.10741.
Pangkat :-
Jabatan : Bidan PTT.
Dengan perincian antara lain.
No Nama Peralatan Jumlah Ket.

1 Meja besar 1 Baik
2 Meja sedang 1 Baik
3 Almari 1 Rusak
4 Bed Reriksa PSN 1 Baik
5 Tensimeter 2 Baik
6 Stetoskop 2 Baik
7 Heacting set 1 Baik
8 Sapu 1 Baik
9 Tempat Sampah 1 Baik
10 Timbangan injak besar 1 Baik
11 Timbangan injak sedang 2 1 rusak
12 Tangga pasien 1 Baik
13 Termometer 1 Baik
14 Monoskop 1 Baik
15 Senter 1 Baik
16 Kesed 2 baik
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Karangtengah, 01 September 2007.
Yang menerima Yang menyerahkan
RATNA KURNIANINGSIH KHITTOH MAIMUNAH.

NRPTT: 11.4.047.10741. NIP:1500 110 450.
Mengetahui.:
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah
SUJARWO ,AMd.Kes.SIP.
NIP: 140 148 396.
DINAS KESEHATAN
Jln.Raya Karangtengah Kecamatan Kertanegara Tlp. (0281)7654503.
BERITA ACARA
SERAH TERIMA POLINDES
DESA KERTANEGARA
No. 825/235.
Pada hari ini Rabu tanggal satu Agustus dua ribu tujuh, kami yang bertandatangan dibawah ini ;
Nama : ISTIQOMAH.
NIP : 140 252
Pangkat : Penata Muda –III/ a.
Jabatan : Bidan pelaksana lanjutan
Telah menyerahkan Polindes desa Kertanegara Kecamatan Kertanegara Kabupaten Purbalingga
beserta peralatannya kepada:
Nama : SUSILO RINI.
NIP/NRPTT : 11.4.047.10736
Pangkat :-
Jabatan : Bidan PTT.
Dengan perincian antara lain.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Karangtengah,01 Agustus 2007..
SUSILO RINI. ISTIQOMAH

NRPTT: 11.4.047.10736. NIP; 140 252 758.
Mengetahui.:
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah
SUJARWO ,AMd.Kes.SIP.
NIP: 140 148 396.
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERALATAN MEDIS
UNTUK POLIKLINIK KESEHATAN DESA
TAHUN 2008.
No. 825/070.
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh Sembilan Januari dua ribu delapan, kami yang
bertandatangan dibawah ini: :
Nama : SUJARWO AMd.Kes SIP..
NIP : 140 148 396.
Pangkat : Penata –III/ C.
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah
Telah menyerahkan 1 ( satu ) Paket Alat Kesehatan Polindes desa Kasih Kecamatan Kertanegara
Kabupaten Purbalingga kepada :
Nama : DARYANTI.
NIP/NRPTT : 500 115 718
Pangkat : Pengatur Muda –II/a.
Jabatan : Bidan desa Kasih..
Dengan perincian pada tiap paketnya sebagai berikut.:.

1 Timbangan Bayi 1 buah
2 Timbangan Dewasa 1 buah
3 Stetoskop Duplex Type 1 buah
4 Tensimeter Air Raksa 1 buah
5 Pengukur Panjang Bayi 1 buah
6 Oxygen kecil + Regulator + Troly 1 buah
7 Resuscitator Infant 1 buah
8 Penghisap Lendir 1 buah
9 Sterilisator Rebus 1 buah
10 Mini bedah set terdiri dari
a. Instrument Bak Metal,SS 1 buah
b. Artery Klem Pean,SS14cm 1 buah
c. Mosquito Klem,SS 12.5 cm 1 buah
d. Pinset Anatom, SS 14 cm 1 buah
e. Pinset Chirurgis,SS 14 cm 1 buah
f. Needle Holder SS 14 cm 1 buah
g. Gunting Jaringan,SS14 cm 1 buah
h. Gunting Hechting AFF,SS 14 cm 1 buah
i.. Scalple Handle,SS 14 cm 1 buah
j. Scalple Blade Steril,SS 1 buah
k. Sachet Jarum Operasi,SS 1 buah
l. Sachet Cat Gut 3/0,Steril,Panjang 1,5 M 1 buah
m. Sachet Zyde 3/0,Steril,Panjang 1,5 M 1 buah
Karangtengah, 28 Januari 2008.
DARYANTI.. SUJARWO AMd.Kes.SIP.

NIP: 500 115 718.. NIP; 140 148 396..
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
TAHUN 2008.
No. 825/071.
bertandatangan dibawah ini ;
NIP : 140 148 396.
Telah menyerahkan 1 ( satu ) Paket Alat Kesehatan Polindes desa Adiarsa Kecamatan Kertanegara
Kabupaten Purbalingga kepada:
Nama : AGUSTINA INDAH RATNAWATI.
NIP/NRPTT : 140 287 091.
Pangkat : Pengatur –II/c.
Jabatan : Bidan desa Adiarsa

Karangtengah, 28 Januari 2008.
AGUSTINA I.R. SUJARWO AMd.Kes.SIP.

NIP: 140 287 091.. NIP; 140 148 396..
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
TAHUN 2008.
No. 825/072.
NIP : 140 148 396.
Telah menyerahkan 1 ( satu ) Paket Alat Kesehatan Polindes desa Karangasem Kecamatan
Kertanegara Kabupaten Purbalingga kepada:
Nama : ARIFAH MURWANI.
NIP/NRPTT : 1140471861
Pangkat : -.
Jabatan : Bidan desa Karangasem..

Karangtengah, 28 Januari 2008..
ARIFAH MURWANI. SUJARWO AMd.Kes.SIP.

NIP: 1140471861. NIP; 140 148 396..
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
TAHUN 2008.
No. 825/070.
NIP : 140 148 396.
Telah menyerahkan 1 ( satu ) Paket Alat Kesehatan Polindes desa Kasih Kecamatan Kertanegara
Kabupaten Purbalingga kepada:
Nama : DARYANTI.
NIP/NRPTT : 500 115 718
Pangkat : Pengatur Muda –II/a.
Jabatan : Bidan desa Kasih..


Berita Acara Serah Terima Polindes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Polindes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Dengan perincian antara lain.

No Nama Peralatan Jumlah Ket.

Karangtengah, 01 September 2007.

Yang menerima Yang menyerahkan

RATNA KURNIANINGSIH KHITTOH MAIMUNAH.

Dengan perincian antara lain.

No Nama Peralatan Jumlah Ket.

Karangtengah,01 Agustus 2007..

Yang menerima Yang menyerahkan

SUSILO RINI. ISTIQOMAH

Dengan perincian pada tiap paketnya sebagai berikut.:.

Karangtengah, 28 Januari 2008.

Yang menerima Yang menyerahkan

DARYANTI.. SUJARWO AMd.Kes.SIP.

Dengan perincian pada tiap paketnya sebagai berikut.:.

Karangtengah, 28 Januari 2008.

Yang menerima Yang menyerahkan

AGUSTINA I.R. SUJARWO AMd.Kes.SIP.

Dengan perincian pada tiap paketnya sebagai berikut.:.

No Nama Peralatan Jumlah Ket.

Karangtengah, 28 Januari 2008..

Yang menerima Yang menyerahkan

ARIFAH MURWANI. SUJARWO AMd.Kes.SIP.

Dengan perincian pada tiap paketnya sebagai berikut.:.

No Nama Peralatan Jumlah Ket.

Anda mungkin juga menyukai