PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN PEMBERSIH

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun 2023, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM

Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bahan pembersih kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima bahan pembersih dari PIHAK
PERTAMA berupa daftar terlampir dibutuhkan ).

No Jenis Bahan Pembersih Jumlah

1 Tissu Tessa 30 pcs
2 Super Pel Sos 8 buah
3 Sunlight 10 buah
4 Wipol 8 buah
5 Bayglin 8 buah
6 Hit/Magic 4 buah
7 Stella 8 pcs
8 Handsoap 4 buah

Demikianlah berita acara serah terima bahan ini di buat oleh kedua belah pihak,
adapun bahan tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita
acara ini, maka bahan tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
memelihara / merawat dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana
bahan itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN PEMBERSIH

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari Tahun 2023, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM

Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bahan pembersih kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima bahan pembersih dari PIHAK
PERTAMA berupa daftar terlampir dibutuhkan ).

No Jenis Bahan Pembersih Jumlah

1 Superpel Sos 10 buah
2 Tissu 35 pcs
3 Stella bathroom 10 pcs
4 Sunlight 7 buah
5 Handsoap 8 buah
6 Semprot nyamuk/Magic 5 buah
7 Cling 5 buah

Demikianlah berita acara serah terima bahan ini di buat oleh kedua belah pihak,
adapun bahan tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita
acara ini, maka bahan tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
memelihara / merawat dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana
bahan itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN PEMBERSIH

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun 2023, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM

Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bahan pembersih kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima bahan pembersih dari PIHAK
PERTAMA berupa daftar terlampir dibutuhkan ).

No Jenis Bahan Pembersih Jumlah

1 Tissu Tessa 25 Pcs
2 Super Pel Sos 10 buah
3 HIT 3 buah
4 Cling 5 buah
5 Handsoap 8 buah
6 Sunlight 8 buah
7 Wpc Porselen 5 buah
8 Pengharum Wc 3 buah
9 Stella Semprot 3 buah
10 Stella Bathroom 10 pcs
Demikianlah berita acara serah terima bahan ini di buat oleh kedua belah pihak,
adapun bahan tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita
acara ini, maka bahan tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
memelihara / merawat dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana
bahan itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@qmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN PEMBERSIH

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan April Tahun 2023, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Paramita,SKM

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Irfan DJ.Djanati,SKM

Jabatan : Bendahara Penyimpan Barang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bahan pembersih kepada PIHAK KEDUA, dan

PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima bahan pembersih dari PIHAK
PERTAMA berupa daftar terlampir dibutuhkan ).

No Jenis Bahan Pembersih Jumlah

1 Tissu Tessa 30 pcs
2 Superpel Sos 10 buah
3 Sunlight 10 buah
4 Wipol 5 buah
5 Bayglin 5 btl
6 Handsoap 5 buah
7 Stella Bathroom 10 pcs
8 Stella Semprot 4 buah
9 Hit 3 buah
Demikianlah berita acara serah terima bahan ini di buat oleh kedua belah pihak,
adapun bahan tersebut dalam keadaan baik dan cukup,sejak penandatanganan berita
acara ini, maka bahan tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
memelihara / merawat dengan baik dipergunakan untuk keperluan ( tempat dimana
bahan itu dibutuhkan ).

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IRFAN DJ DJANATI,SKM DIAN PARAMITA,SKM

NIP : 19770406 200604 1 013 NIP : 19920821 201903 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ampana Timur

SRI RAHAYU,SKM
NIP : 19820118 200312 2 004