PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

RSUD SAPTOSARI
Alamat :Karang, Jetis, Saptosari, Gunungkidul Kode Pos 55871
Email: rsudsaptosari@gunungkidulkab.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Kunto Budi Santoso
Jabatan : Direktur RS PKU Muhammadiyah Wonosari
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Eko Darmawan, M.Sc., Sp. PD.

Jabatan : Direktur RSUD Saptosari
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang milik PKU Muhammadiyah kepada Pihak Kedua (daftar terlampir).

Dengan ketentuan sebagai berikut:

Pihak kedua bertanggungjawab untuk mengamankan dan menggunakan barang milik RS PKU
Muhammadiyah Wonosari tersebut selama menjabat sebagai Direktur RSUD Saptosari. Pihak kedua
wajib menyerahkan kembali barang milik RS PKU Muahammdiyah Wonosari kepada Pihak Pertama
dalam keadaan baik.

Saptosari, 14 November 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. Kunto Budi Santoso. dr. Eko Darmawan, M.Sc.,Sp.PD

LAMPIRAN.

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1. Furosemid Inj 5 amp
2. CPG 10 tab
3. Cut Gut Plain 2/0 2 pcs
4. Cut Gut Plain 3/0 2 pcs
5. Cut Gut Chromic 2/0 2 pcs
6. Side 2/0 2 pcs
7. Side 3/0 2 pcs
8. Monofilamen 2/0 2 pcs
9. Monofilamen 3/0 2 pcs
10. Monofilamen 4/0 2 pcs
11. Spalk 20 cm 2 pcs
12. Spalk 50 cm 2 pcs
13. Spalk 60 cm 2 pcs
14. Softban 3 inchi 2 pcs
15. Softban 4 inchi 2 pcs
16. Softban 6 inchi 2 pcs
17. Gyp 3 inchi 2 pcs
18. Gyp 4 inchi 2 pcs
19. Gyp 6 inchi 2 pcs
20. Tricofix 2 pcs
21. Elektroda Monitor 10 pcs
22. Canula Sunction 2 pcs
23. NRM child 2 pcs
24. NRM adult 2 pcs
25. Arm Sling S 1 pcs
26. Arm Sling M 1 pcs
27. Arm Sling L 1 pcs
28. Arm Sling XL 1 pcs
29. Collar Neck 1 pcs
30. Elastis Verban 3 inchi 2 pcs
31. Elastis Verban 4 inchi 2 pcs
32. Elastis Verban 6 inchi 2 pcs
33. Endo Tracheal Tube 6.5 2 pcs
34. Endo Tracheal Tube 7 2 pcs
35. Endo Tracheal Tube 7.5 2 pcs
36. Aminophilin Inj 5 amp
37. Sulfas Atropin Inj 5 Amp
38. D40% 5 fls
39. Bioplacenton Gel 2 tube
40. Daryan tule 2 pcs
41. Underpad 5 pcs
42. Ethyl Cloride 1 btl
43. MgSO4 2 fls
44. Alkohol Swab 1 box
45. Kasa Steril 2 box
46. Betadin 60 ml 1 btl