DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS KARUWISI
Jl. Uripsumoharji Lr. II No. 42 Tlp. 0411-448808

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG

NO :

Pada hari ini : , tanggal : , bulan : , tahun: ,

kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Herlina M. Tahir, M.Kes.

2. Nip : 19640504 200112 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Karuwisi

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang obat
kadaluarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat dan perbekalan
kesehatan di Gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 ( tiga )
rangkap untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 04 November 2014

Kepala Puskesmas Karuwisi

Dr.Herlina M. Tahir, M.Kes.

Nip. 19640504 200112 2 001

 DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PUSKESMAS KARUWISI
Jl. Uripsumoharji Lr. II No. 42 Tlp. 0411-448808

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG

NO :

Pada hari ini : , tanggal : , bulan : , tahun: ,

kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Herlina M. Tahir, M.Kes.

Nip : 19640504 199001 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Karuwisi

2. Nama :
Nip :
Jabatan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan

serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 ( tiga )
rangkap untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 04 November 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala UPTD Pengelola Obat Kota Makassar Kepala Puskesmas Karuwisi

( ) (Dr.Herlina M.Tahir, M.Kes.)

Nip. Nip. 19640504 200112 2 001

 DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PUSKESMAS KARUWISI
Jl. Uripsumoharji Lr. II No. 42 Tlp. 0411-448808

DAFTAR PERMINTAAN ALAT – ALAT KESEHATAN ( ALKES ) TAHUN 2016

NO NAMA ALKES JUMLAH KET

1. Tensimeter Air Raksa 4 buah
2. Spekulum Anak (Telinga & Hidung ) 2 buah
3. Spekulum Dewasa ( Telinga & Hidung ) 3 Buah
4. Steteskop 4 Buah
5. Lampu Kepala 3 Buah
6. Kait Telinga 2 Buah
7. Jarum Heeting (Semua Ukuran) Masing 2 Dos
8. Benang Catgut 120 Pak
9. Cateter Anak 2 Buah
10. Cateter Dewasa 2 Buah
11. Senter Pulpen ( Pen Light ) 3 Buah
12 Alat Bedah Minor ( sircum Set ) 2 set
13. Timbangan BB/TB 1 buah
14. Agatc Spatel 2 buah
15. Timbangan Injak 3buah
16. Ceto Jet/Oral Jet 2 buah
17. Low Speed Hand Piele 2 buah
18. Bur Diamond 1 Set 2 set
19. Diagnostic Set Gigi(Miror,Sonde,Pincet) 2 set
20. UKGS Set 1 set
21. UKS Set 1 set
22. Standar LED & Tabungnya 1 set
23. Tabung Hematokrit 2 buah
24. Kamar Hitung 1 buah
25. Caunter 5Dos
26. Alat Pemeriksaan darah Rutin (Fotometer 1 set
27. Tabung O2 beserta kelengkapanya 1set
28. Alat Tes Gula beserta strip termasuk Kolestero 2set
& Asam Urat
29. Tiang Infus 1buah
30. Cetrifuge Hematokrit 1 buah
31. Brankar 1 buah
32. Infus set 20 buah
33. Hammer 3 buah
34. Doppler 2 buah
35. Pengukur Lila 3 Buah
36 Nebulizer 1 set
37. Spoit 50 cc 5 buah
38. Bak Instrumen 2 buah
39. Koher 2 buah
40. Sterilisator listrik 1 buah
41. Cawan / mangkuk tempat alcohol & betadin 4 buah
42. Microskop 2 buah
43. Tes Pemeriksaan Visus mata 3 lembar
44. Tes Buta Warna 3 Buah
45. Pengukur tinggi badan (Microtoise) 25 buah
46 Obyek Glass dan Dek Glass 12 dos
47. Bisturi 3 dos
48. Benang Silk 150 pak
49. suction 1 set
50. funduskopi 2 bh
51. Lar borni 6 lotl
52. Gunting af hectting 2 buah
53. Jelly 12 buah
54. Hanscun on 6 dus
55. Termometer 3 buah
56 Perban Elastis 12 buah
Makassar,14 April 2015

Kepala Puskesmas Karuwisi

dr.Hj.Herlina M.Tahir,M.Kes

NIP.196405042001122001
SP Karuwisi

No Nama Anggota Puskesmas Jumlah Saldo

1 St.Ramlah Rahim Karuwisi Rp 8.400.000
2. Kartini Syam Karuwisi Rp 12.375.000
3. Musdianah Karuwisi Rp 8.400.000
4. Meri T.Barung Karuwisi Rp 10.800.000
5. Marthina Lili Karuwisi Rp 1.200.000
6. Sri Waidah Karuwisi Rp 8.400.000
7. Risna Karuwisi Rp 6.000.000
8. Herny Raru Karuwisi Rp 4.800.000
9. Husriani Karuwisi Rp 9.600.000
10. Sumanti Kasim Karuwisi Rp 3.600.000
11. Lia Irawaty S Karuwisi Rp 10.800.000
12. Nurwahida Karuwisi Rp 960.000
13. Erny Rionitha B Karuwisi Rp 5.940.000
14. Susanti M Karuwisi Rp 2.500.000
15. Hj.Pattalawang Karuwisi Rp 8.400.000

Total Rp 102.195.000

Dengan ini saya Bu Kartini Syam mengakui bahwa saya bertanggung jawab atas semua tagihan

Koperasi tersebut diatas.

Makassar, 18 May 2016

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Karuwisi

dr.Hj.Herlina M.Tahir,M.Kes Kartini Syam

NIP.19640504 2001122001 NIP.196404211987032018