PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Jl. Garuda N0. 03. Tambakrejo Kabupaten Jombang Kode Pos: 61482
Telp. (0321) 495048 Fax. Email : puskesmas.tambakrejo@gmail.com
Website : www.dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-tambakrejo

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

NOMOR : 188.4/10.6 /415.17.19/2021

TENTANG
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK ( K I A )

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO,

Menimbang a. Bahwa dalam rangka pemenuhan sarana prasaran pelayanan

Kesehatan ibu dan anak yang sesuai dengan peraturan yang
berlaku
b. bahwa dalam penyediaan sarana dan prasarana pelayanan
kesehatan ibu dan anak harus di lakukan secara terintergrasi
dan terpadu
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud
pada huruf a dan huruf b ,perlu penetapan Keputusan Kepala
BLUD Puskesmas Tambakrejo Penyediaan Sarana dan
Prasarana pada pelayanan kesehatan ibu dan anak

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Mengingat 2. Peraturan Presiden No 70 tahun 2012 tentang pengadaan
: barang jasa pemerintah
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014
tentang Pelayanan kesehatan Masa Sebelum Hamil ,Masa
Hamil ,Persalinan dan Masa Sesudah
Melahirkan ,Penyelengaraan kontrasepsi serta Pelayanan
Kesehatan Seksual
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 5. Peraturan Mentri Dalam Negeri No.19 tahun 2016 tentang
Pedoman Prngelolaan Barang Milik Daerah

MEMUTUSKAN

Menetapkan: Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Tambakrejo Tentang

Aturan, Tata Nilai, Budaya, Tujuan, Sasaran, Tupoksi dalam
Pelaksanaan Program dan Pelayanan BLUD Puskesmas
Tambakrejo Tahun 2021 Tentang PENYEDIAAN SARANA
DAN PRASARANA PENDUKUNG PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

Kesatu : Penetapan ketersediaan sarana dan prasarana pendukung

pelayanan kesehatan ibu dan anak / KIA BLUD Puskesmas
Tambakrejo

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan di
adakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 2 Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Dr. Noer Hajati, MM

Pembina Tk. I
NIP.1966041120021220005
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PELAKSANAAN TEKNIS BLUD
PUSKESMAS TAMBAKREJO
NOMOR : 188.4/ 10.6/415.17.4/2021
TANGGAL : 2 Januari 2021

KETERSEDIAAN SARANA DAN PRASARANA

PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
(KIA) BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

NO JENIS
PELAYANAN ALAT JUMLAH
1 Pemeriksaan 1. Tensi set I buah
ibu 2. Pita Lila 2 buah
3. Metlin 1 buah
4. Dopler 2 buah
5. Gunting
lemgkung 1 buah
ujung tajam
tumpul 1 buah
6. Gunting angkat
jahitan 1 buah
7. Gunting 1 buah
Verban 1 buah
8. Korentang 1 buah
9. Kocker tang 1 buah
10. Meja 1 buah
Ginekologi
11. Palu reflex 1 buah
12. Pinset anatomi
panjang 1 buah
13. Pinset anatomi 1 buah
pendek
14. Pinset bedah 1 buah
15. Spikulum 1 buah
vagina 1 buah
kecil,besar 1 buah
16. Stand lampu 1 buah
 17. Stestoskop 1 buah
18. Spatula lidah 1 buah
19. Tempat tidur 1 buah
periksa
20. Termometer 1 buah
21. Timbangan 1 buah
22. Microtoise 1 buah
23. Tromol kasa 1 buah
24. Meja intrumen 1 buah
25. Baki logam 1 buah
26. Senter 1 buah
27. Bengkok 1 buah

2 Pemeriksaan 1.Penghisap lender 1buah

Anak 2.Tensi meter anak 1 buah
set 1 buah
3.Pita lila 1 buah
4.Stestoskop anak 1buah
5.Stand lampu 1 buah
6.Spatula lidah 1 buah
7.Tabung O2 set 1 buah
8.Termometer 1 buah
9.Timbngan dewasa 1 buah
10.Timbangan bayi 1 buah
11.Metelin /alat 1 buah
pengukur kepala 1 buah
12.Microtoise 1 buah
13.Pengukur Pnjang 1 buah
badan bayi
14.Set Tumbuh 1 buah
kembang
15 ARI sound timer/ 1buah
respiratory rate timer 1buah
 16.Senter Secukup
17.Set imunisasi nya

3 Bahan Pakai 1. ALkohol secukupnya

2. Betadin
3. Kasa stiril
4. Plester
5. Aquades
6. Cairan
disinfektan secukupnya
7. Spuit
1cc,3cc,5cc
dan 10 cc
8. Kapas
9. Sarung tangan
strili dan non
Stiril

4 ATK/Adminitrasi 1.Kohort ibu Secukup

2.Kohort bayi nya
3.Kohort balita dan
Apras
4.Kartu ibu
5.Buku KIA
6.SOAP ANC
7.SOAP PNC
8.Kartu Scor pudji
rochjati
9.Patograf
10.Kartu Anak
11.Blangko MTBM /
MTBS
12.Blangko rujukan
13.Bagan
 MTBM/MTBS
14.APE ( Alat
Permainan Edukatif )
15.Kussioner Pra
Skrining
Perkembangan secukupnya
( KPSP)

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 2 Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Dr. Noer Hajati,MM

Pembina TK. I
NIP.19766041120021220005
: