Plumbon Gambang Sa Akreditasi 201222

BAB I.
Kepemimpinan Manajemen Puskesm

Puskesmas : Plumbon Gambang
Kab./Kota : Jombang
Tanggal : 14 Desember 2022
Surveior :
Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI
Maksimal
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 10 Ada SK Ka Puskesmas tentang Visi, SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Misi, Tujuan dan Tatanilai Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Puskesmas
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 5 10 1. ada lokmin/Rapat penetapan SK Penetapan jenis-jenis pelayanan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan jenis layanan (GAUN)
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf 2. ada analisa Kebutuhan
terakhir. (R,D,W) dan Harapan program /
masyarakat sbg dasar penetapan
jenis layanan.
3. ada Analisa kinerja,
4. ada analisa
Resiko 5.
belum ada pembahasan Peluang
pengembangan
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10 1. ada Dokumen Renstra. 1. Renstra Dinas. 2.
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan 2. ada Pertemuan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ penyusunan Renstra (GAUN) Pemberlakuan Renstra (jika ada)
Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10 1. ada Dokumen RUK lengkap 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N
melibatkan lintas program dan lintas sektor, ( Tahun N dan N+1 ), dan N+1 ),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada),
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas RUK (jika ada), 3. ada
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). lokmin/Rapat Perencanaan
/Penyusunan RUK (GAUN),
4. ada
Keterkaitan Renstra dan RUK
dengan Penilaian Kinerja
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 10 1. ada Dokumen RPK Tahunan; 1. 1. Dokumen RPK Tahunan
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi ada Daftar alokasi anggaran,
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah 2. ada lokmin/Rapat perencanaan
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) RPK (GAUN), 3. ada Alokasi
anggaran ke Pelayanan terintegrasi
UKM dan UKP,
4. ada dokumen
Pendukung lain
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 10 1. ada Dokumen RPK Pelayanan , 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2.
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta 2. ada POA bulanan masing POA bulanan masing masing
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, masing pelayanan; 3. ada pelayanan
W) Pertemuan Pra Lokakarya Mini
Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini
Puskesmas (GAUN), 4. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10 1. ada Rapat lokakarya mini
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai Puskesmas / rapat pembahasan
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perubahan perencanaan (GAUN),
2. ada Dokumen usulan
perubahan, 3. ada Rekam
bukti perubahan perencanaan
Jumlah 65 70 92.86%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 10 10 ada SK penetapan Hak dan SK penetapan Hak dan Kewajiban,
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Kewajiban,
disediakan oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 10 10 ada Rekam bukti sosialisasi Hak
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan dan Kewajiban, sosialisasi Jenis-
oleh Puskesmas. (D,W) jenis pelayanan dan ada bukti -
bukti Media sosialisasi nya.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10 1.ada Rekam bukti evaluasi
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban sosialisasi HK,
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- kegiatan 2. belum ada Rekam bukti
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program TL dari hasil sosialisasi,
maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan 3. belum ada
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang Bukti evaluasi pemanfaatan dan
disusun. (D, W) kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari 10 10 1.Ada Tim Pengelola umpan balik Ada Tim Pengelola umpan balik dan
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dan keluhan masyarakat, (Jangan keluhan masyarakat, (Jangan
terhadap umpan balik. (D, O, W) mengharuskan ada Tim pengelola mengharuskan ada Tim pengelola
umpan balik, karena memang tdk umpan balik, karena memang tdk
diminta ada R, selain itu Tim ini diminta ada R, selain itu Tim ini
mestinya sdh menjadi satu dg Tim mestinya sdh menjadi satu dg Tim
Mutu ); 2. ada Register umpan Mutu )
balik/ keluhan, 3. ada Sarana dan
Media untuk memperoleh umpan
balik, 4. ada Analisa
dari umpan balik, 5.
ada Rekam bukti TL dari hasil
evaluasi umpan balik,
5 Hasil Survei
Kepuasan
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 10 1. ada SK SO dari Kadinkes 1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan (lengkap dengan uraian tugas, dengan uraian tugas, wewenang dan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur wewenang dan tanggungjawab, tanggungjawab, dan kompetensi /
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, dan kompetensi / persyaratan persyaratan jabatan serta tahubja ),
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R) jabatan serta tahubja ),
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 10 10 ada SK Kepala Puskesmas ttg SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) penetapan personil yg menduduki personil yg menduduki jabatan
jabatan
EP 3 Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan Pegawai 0 10 sk penetapan kode perilaku
Puskesmas pimpinan dan pegawai puskesmas
(masih proses)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 5 10 1) ada SK Ka Puskesmas dan 2) SK Ka Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas ada SOP tentang pengaturan pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung pendelegasian wewenang ; 3) wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari Form Pendelegasian wewenang
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan (belum ada)
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 25 40 62.50%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 5 10 1. ada Pedoman Tata Naskah Dinas 1. Pedoman Tata Naskah Dinas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari Kesehatan, Kesehatan,
huruf a sampai huruf g. (R) 2. ada Pedoman tata naskah 2. Pedoman tata naskah Puskesmas,
Puskesmas, 3. Pedoman
3. ada (manual mutu) Pedoman Pengendalian Dokumen
Pengendalian Dokumen
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 5 10 1. Ada SK / Peraturan yang 1. Ada SK / Peraturan yang disusun,
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM disusun, 2. Ada
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan 2. Ada Pedoman / Panduan Pedoman / Panduan baik eksternal
Laboratorium. (R) baik eksternal maupun Internal, maupun Internal, 3. Ada
3. Ada SOP Masing2 SOP Masing2 pelayanan, Ada
pelayanan, Ada Kerangka Acuan; Kerangka Acuan
4. belum Ada Daftar Pengendalian
dokumen / Regester Pencatatan
Dokumen Regulasi
Jumlah 10 20 50.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Keberhasilan Pembinaan 0 10 belum ada indikator kinerja
Jaringan dan jejaring Puskesmas keberhasilan pembinaan jaringan
dan jejaring puskesmas
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas 10 10 Ada daftar nama Jaringan dan
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas jejaring lengkap dg alamat dan
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di data lainnya
bidang upaya kesehatan. (D)
EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 10 10 1Ada Program kerja Pembinaan Ada Program kerja Pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Jaringan dan jejaring, lengkap Jaringan dan jejaring, lengkap
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta dengan schedule yang jelas; 2. dengan schedule yang jelas
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana ada Jadwal pembinaan,
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W) 3. ada Form / ceklist pembinaan,
4. ada Rekam bukti
pembinaan, 5. ada
Hasil pembinaan,
6. ada Analisa hasil pembinaan,
7. ada bukti
Pertemuan / rapat ( GAUN)
pembinaan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana 5 10 1. ada Rekam bukti evaluasi hasil
dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan pembinaan dan belum ada RTL nya
dan jejaring. (D) , 2. belum ada
Rekam bukti pelaksanaan Tindak
Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
Jumlah 25 40 62.50%

Maksimal
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 5 10 1. ada SK Penetapan pengelola 1. SK Penetapan pengelola
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Manajemen Data dan Informasi Manajemen Data dan Informasi
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem (MDI) , (MDI) ,
Informasi Puskesmas (R, D, W). 2.belum ada Pedoman/ 2. Pedoman/ Panduan MDI,
Panduan MDI, 3. ada 3. SOP terkait MDI 9 (SOP
SOP terkait MDI 9 (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, Pemyimpanan Data, SOP Analisis
SOP Pemyimpanan Data, SOP Data, SOP Pelaporan , dan SOP
Analisis Data, SOP Pelaporan , dan Distribusi Informasi)
SOP Distribusi Informasi);
4. belum Ada
program kerja, 5.
Ada kegiatan pengumpulan,
pengolahan, analisa data,
penyimpanan dan pelaporan data,
6. belum ada Rekam Bukti
kegiatan MDI (absensi laporan,
bukti laporan, rekap laporan dsb),
7. belum
ada Notulen pertemuan MDI
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10 1. belum Ada Rekam bukti
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara kegiatan evaluasi Datin dan RTL
periodik. (D, W) nya , 2. belum Ada
intervensi TL hasil evaluasi Datin
EP 3 Terdapat bukti perbaikan kinerja dan peningkatan mutu 0 10 belum ada bukti perbaikan kinerja
sistem informasi dan peningkatan mutu sistem
informasi
Jumlah 5 30 16.67%
SKOR SKOR
Maksimal
Kriteria 1.2.5 pertimbangan etis
EP 1 0 10 SK pelaporan ada SOP belum
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi dibuat, pemahanan tentang
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam dilema etik masih belum pas
pelayanan UKM
EP 2 0 10 belum dilakukan
dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik
dalam UKP dan dalam pelayanan UKM
EP 3 0 10 Belum dilakukan
terdapat bukti Pimpinan Puskesmas mendukung

penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
0 30 0%

Maksimal
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 10 1. SK Kompetensi jabatan, SK Kompetensi jabatan, Pedoman
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Pedoman analisa jabatan; 2. analisa jabatan
perundang-undangan. (R) Dokumen analisis jabatan dan
analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10 10 1. Pedoman penyusunan peta 1. Pedoman penyusunan peta
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan, jabatan,
kerja. (R, D, W) 2. ,uraian jabatan dan 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan
kebutuhan tenaga; 3. tenaga
Ada peta jabatan, uraian jabatan
dan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan
analisis beban kerja
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10 ada Surat usulan penambahan
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan tenaga maupun peningkatan
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) kompetensi
EP 4 Peningkatan kompetensi SDM 5 10 ada perencanaan kegiatan

peningkatan kompetensi SDM
EP 5 Kredensialing pegawai 5 10 1. ada SK kredensialing, 2. proses

kredensialing belum dilaksanakan
Jumlah 40 50 80.00%
Maksimal
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 10 10 1.Ada SK penetapan uraian tugas Ada SK penetapan uraian tugas
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) (pokok dan tambahan ) masing (pokok dan tambahan ) masing
masing pegawai; 2. masing pegawai
Penyusunan uraian tugas pegawai
3.
sosialisasi uraian tugas, dan
pemahaman uraian tugas
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10 Ada SK tentang Indikator penilaian Ada SK tentang Indikator penilaian
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) kinerja pegawai ( sebaiknya kinerja pegawai ( sebaiknya berupa
berupa SK Payung untuk penilaian SK Payung untuk penilaian kinerja
kinerja pegawai, mulai dari Tata pegawai, mulai dari Tata cara
cara penilaian Kinerja, indikator penilaian Kinerja, indikator kinerja,
kinerja, periodisasi, cara analisa periodisasi, cara analisa data, dan
data, dan tindak lanjutnya ) tindak lanjutnya )
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 10 Ada dokumen hasil penilaian
sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) lainnya )
EP 4 Survey kepuasan pegawai 0 10 belum dilakukan Survey kepuasan

pegawai
EP 5 Upaya peningkatan kepuasan pegawai 5 10 belum ditetapkan Upaya
peningkatan kepuasan pegawai
Jumlah 35 50 70.00%

Maksimal
EP 1 Tersedia informasi peluang meningkatkan kompetensi 10 10 Ada SK kepala puskesmas tentang Ada SK kepala puskesmas tentang
bagi semua tenaga yang ada di puskesmas (R, W ) peluang meningkatkan kompetensi peluang meningkatkan kompetensi
pegawai puskesmas melalui pegawai puskesmas melalui
pendidikan, seminar, dll pendidikan, seminar, dll
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10 Ada dokumen bukti kepala Ada dokumen bukti kepala
puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (D, puskesmas mendukung puskesmas mendukung peningkatan
W) peningkatan kompetensi pegawai, kompetensi pegawai, melalui surat,
melalui surat, pertemuan/ lokmin pertemuan/ lokmin rutin bulanan dll
rutin bulanan dll
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 5 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan Ada dokumen bukti pelaksanaan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap penerapan kompetensi (register, penerapan kompetensi (register,
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja checklist, laporan, dll) dan belum checklist, laporan, dll) dan
(D,W) ada pelaksanaan monitoring- pelaksanaan monitoring-evaluasinya
evaluasinya (checklist, RTL) (checklist, RTL)
EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan 10 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan Ada dokumen bukti pelaksanaan
peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai peningkatan kompetensi, mulai peningkatan kompetensi, mulai dari
puskesmas (d, w) dari pengajuan, pelaksanaan, pengajuan, pelaksanaan, ijasah/
ijasah/ sertifikat, penerapan, dan sertifikat, penerapan, dan
monitoring serta hasil evaluasi monitoring serta hasil evaluasi
penerapannya penerapannya
Jumlah 35 40 87.50%
Maksimal
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 10 1. Ada SK penetapan kelengkapan Ada SK penetapan kelengkapan file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di file kepegawaian; 2. Ada dokumen kepegawaian
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur kepegawaian yg disusun secara
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) lengkap dan rapi sejumlah pegawai
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 10 Ada kegiatan evaluasi kelengkapan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data file kepegawaian secara periodik.
kepegawaian. (D, W) Ada Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.5 SKOR

Maksimal
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10 10 Ada KAK, Ada Rekam bukti
yang disusun. (D, W) pelaksanaan orientasi (UANG)
sesuai dengan KAK,
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10 Ada rekam bukti evaluasi
pelaksanaan orientasi (D.W) pelaksanaan orientasi
( permasalahan yg ditemukan, dan
solusinya ) bisa dilakukan Pre dan
Post Test.?>??
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 10 1. Ada SK tentang Pengelola/ TIM Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) K3; 2. SK tentang Pengelolaan K3; SK tentang Pengelolaan K3,
3. Pedoman K3; 4. Rencana Kerja Pedoman K3, Rencana Kerja K3
K3; 5. Ada Pertemuan
penyusunan Tim K3; 6.
penyusunan program kerja,
Penyusunan format K3 , R/R
(GAUN)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 10 10 1. Ada KAK,

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 2. Ada program/rencana kerja
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala pemeriksaan kesehatan karyawan
Puskesmas. (D, W) secara berkala,
3. Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10 10 Ada program kerja imunisasi
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) karyawan,
2. Ada pelaksanaan imunisasi
sesuai rencana,
3. Ada R/R
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 5 10 1. Ada regester kasus K3,
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera 2. Ada rekam kegiatan
akibat kerja. (D, W) konseling, 3. Ada rekam
bukti TL konseling
Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 10 10 Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK. Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman 10 10 syarat bangunan terpenuhi
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik(D,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 0 10 1. belum Ada hasil identifikasi
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. resiko dari 6 unsur MFK,
(D,W) 2. belum Ada
Penetapan prioritas area beresiko.
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 5 10 1. Ada program kerja MFK,
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2. belum Ada rekam bukti
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) pelaksanaaan kegiatan MFK,
3. belum Ada hasil
kegiatan MFK, 4.
belum Ada evaluasi dan TL
pelaksanaan kegiatan MFK tiap
tribulan
Jumlah 25 40 62.50%
1.4.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 0 10 1. belum Ada kebijakan/ aturan ttg
dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) identifikasi pengunjung
puskesmas, 2 belum Ada rekam
bukti identifikasi terhadap
pengunjung,
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 0 10 1. belum Ada Format monitoring,
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) 2. belum Ada jadwal
kegiatan inspeksi fasilitas,
3. belum Ada
rekam bukti inspeksi fasilitas
secara berkala,
4. belum Ada dokumen hasil
inspeksi dan TL nya
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 0 10 1. belum Ada KAK,

berkala. (D, O,W). 2. belum Ada Rekam
bukti simulasi terhadap kode
Darurat, 3.
belum Ada TL berupa perbaikan
prosedur dari hasil simulasi
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 0 10 1. belum Ada format pemantauan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan pekerjaan konstruksi,
penyebaran infeksi. (D,O,W) 2. belum Ada dokumen
ICRA,
3.belum Ada penetapan area
prioritas pekerjaan konstruksi,
4. belum Ada upaya
mereduksi resiko, 5.
belum Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan,
6. belum Ada hasil
pemantauan, 7
Ada Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 10 10 1. Ada SK Penyelenggaraan 1. Ada SK Penyelenggaraan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3 dan Limbah B3, Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
1.4.1.(R) 2. Ada Panduan Program 2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3, Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3 3. Ada SOP Pengelolaan B3
EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan 5 10 1. Ada standart pengelolaan B3

pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta dan limbah B3,
pengolahan akhir) 2. belum Ada Rekam
bukti pengelolaan sesuai standart,
3.
belum Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. belum Ada Hasil
monitoring
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10 Ada hasil pemeriksaan kualitas air
perundang- undangan. (D, O) buangan IPAL
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan 5 10 1. Ada Petugas yg sudah dilatih
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. menangani tumpahan B3,
(D,W) 2. Ada spilkit,
3. belum Ada laporan
kasus tumpahan / pajanan B3,
4. belum
Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL
tumpahan / pajanan B3,
Jumlah 30 40 75.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 5 10 Ada pembentukan Tim Tanggap/ Ada pembentukan Tim Tanggap/
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana; 1. Penanggulangan Bencana
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) belum Ada dokumen HVA,
2. belum Ada Peta
Bencana,
3. belum Ada Rencana
kontingensi,
EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 0 10 1. belum Ada Program
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c Penanggulangan Bencana,
pada kriteria 1.4.1. (D, W). 2. belum
Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan Rencana,
3. belum Ada rekam bukti
Pelaksanaan kegiatan,
4. belum Ada
Rencana Kontingensi,
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 0 10 1. belum Ada KAK,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 2. belum Ada
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana rekam bukti Pelaksanaan simulasi
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing sesuai dengan KAK,
setiap selesai simulasi. (D, W) 3. belum Ada rekam bukti
debriefing, 4. belum Ada
Intervensi TL sebagai hasil dari
debriefing ( perbaikan prosedur
dan tehnis )
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 0 10 1. belum Ada Rencana perbaikan

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi prosedur kesiapsiagaan bencana
tahunan. (D) sesuai dengan hasil debriefing,
2. belum Ada
rekam bukti Tindak lanjut
perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan
Jumlah 5 40 12.50%

Maksimal
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 0 10 1. belum Ada Rencana kerja
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pencegahan dan penanggulangan
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) kebakaran, 2. belum
Ada rekam bukti kegiatan sesuai
dengan rencana
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 5 10 1. belum Ada format pemantauan,
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. belum Ada
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) jadwal pemantauan, pengujian
dan pemeliharaan, 3.
belum Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat
(jika ada), 5. belum Ada catatan
hasil pemantauan, 6. belum Ada
analisa hasil pemantauan dan TL
nya
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 0 10 1. belum Ada KAK,

program pengamanan kebakaran. (D, W) 2. belum Ada rekam
bukti pelaksanaan simulasi,
3. belum
Ada rekam bukti debriefing,
4. belum Ada perbaikan
prosedur
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 5 10 Ada SK Larangan merokok di Ada SK Larangan merokok di
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas; 1. Ada Media Puskesmas
® larangan merokok, 2.
belum Ada rekam bukti sosialisasi
larangan merokok,
evaluasi larangan merokok
Jumlah 10 40 25.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 10 10 Ada SK Pengelola ASPAK, Ada SK Pengelola ASPAK,
ASPAK. (R) 2. Ada Panduan Program 2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK pengelolaan ASPAK
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 10 10 1. Ada format pemantauan,
kesehatan secara periodik (D, 0, W) 2. Ada jadwal pemantauan,
pengujian dan pemeliharaan alkes,
3. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat
(jika ada), 5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa hasil
pemantauan dan TL nya
EP 3 Dilakukan Pelatihan bagi staff agar kompeten untuk 10 10 ada Pelatihan bagi staff agar
mengoperasionalkan peralatan tertentu (D,W) kompeten untuk
mengoperasionalkan peralatan
tertentu (USG, smoke analyzer)
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10 1. Ada usulan kalibrasi,

kesehatan secara periodik (D,O,W) 2. Ada rekam bukti
pelaksanaan kalibrasi,
3. ada sertifikat
kalibrasi
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan Inventarisasi sistem utilisasi sesuai dengan 10 10 ada inventarisasi sistem utilisasi
ASPAK (R) sesuai ASPAK
EP 2 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem 5 10 Ada SK Penunjukan pengelola Ada SK Penunjukan pengelola sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f sistem utilitas; 1. belum Ada utilitas
pada kriteria 1.4.1. program kerja pengelolaan sistem
utilitas,
pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan sistem utulitas,
3. belum Ada
catatan hasil pemeliharaan, 4.
belum Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. belum Ada
analisa dan intervensi tindak lanjut
dari hasil analisa
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 5 10 1. belum Ada dokumen bukti-bukti
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) pemeliharaan,
kecukupan ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). ,
.3. Ada
hasil Uji Kualitas Air minimal 6
bulan sekali.
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 10 1. Ada Rencana kerja / Program
dan Keselamatan bagi petugas. Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 0 10 1. belum Ada rekam bukti

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan rencana kerja
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 0 10 1. belum Ada evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan MFK, 2. belum Ada intervensi TL
Keselamatan bagi petugas. (D,W) dari hasil evaluasi sebagai upaya
perbaikan, 3. belum Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.
Jumlah 10 30 33.33%
Maksimal
EP 1 10 10
Ada SK Pengelola Keuangan,
Ada SK Pengelola Keuangan, legkap dengan uraian legkap dengan uraian tugas,
tugas, tanggungjawab dan wewenang tanggungjawab dan wewenang
EP 2 10 10
1. ada SK Penyelenggaraan
manajemen Keuangan, 2.
Pedoman Pengelolaan Keyuangan,
Ditetapkan SK Penyelenggaraan manajemen Keuangan, dan 3. SOP Pengelolaan Keuangan
Pedoman Pengelolaan Keyuangan, dan SOP ( perenc keu, pencairan anggaran,
Pengelolaan Keuangan ( perenc keu, pencairan pertanggungjawaban keuangan,
anggaran, pertanggungjawaban keuangan, pembukuan pembukuan keuangan, pelaporan
keuangan, pelaporan keuangan, perubahan perenc keuangan, perubahan perenc
keuangan keuangan
Jumlah 20 20 100.00%
Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10 10 1. Ada SK dan SOP tentang 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan Penilaian kinerja, kinerja, 2.
pemerintah Pusat dan Daerah ® 2. Ada SK Penetapan Ada SK Penetapan Indikator Kinerja,
Indikator Kinerja, 3. Ada
3. Ada SK SK Penunjukan petugas
Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian kinerja.
penanggungjawab penilaian Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
kinerja. Bisa dibuat SK Payung Peningkatan Mutu dan Kinerja
menjadi SK Peningkatan Mutu dan Puskesmas.
Kinerja Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 5 10 1. Ada SK tentang Pengawasan dan 1. Ada SK tentang Pengawasan dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Pengendalian Kinerja, Pengendalian Kinerja,
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. Ada Pedoman pelaksanaan 2. Ada Pedoman pelaksanaan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan Pengawasan , pengendalian dan
(R, D, W) penilaian Kinerja, penilaian Kinerja,
3. Ada SOP untuk 3. Ada SOP untuk melaksanakan
melaksanakan pengawasan, pengawasan, pengendalian dan
pengendalian dan Penilaian Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring
Kinerja ( SOP Monitoring dan dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP
Evaluasi Kegiatan ) (SOP Monitong Monitong dan Evaluasi Pelayanan
dan Evaluasi Pelayanan Kegiatan, Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Analisis Data PDSA, SOP SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
Penilaian Kinerja, SOP Umpan balik balik ),
), 4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik Kegiatan.
Kegiatan. 5. belum Ada
program kerja,
6. belum Ada jadwal kegiatan ,
7. belum Ada rekam
bukti pelaksanaan kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja, sesuai dengan
rencana,
8. belum Ada analisa dan
umpan balik hasil kegiatan pada LP
dan LP (GAUN).
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10 1. Ada evaluasi hasil kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan pengendalian dan
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding penilaian kinerja,
dengan Puskesmas lain (D) 2. Ada upaya prioritas
masalah, 3. Ada kegiatan
intervensi tindak lanjut sebagai
upaya perbaikan. 4.Ada rekam
bukti dan hasil Kaji Banding.
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 10 1. Ada Rekam bukti hasil analisis
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan digunakan sebagai bahan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya perencanaan kegiatan Bulanan
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D) dan Tahunan.
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 10 1. Ada rekam bukti perbaikan

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai kinerja berdasarkan pada hasil
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan analisis,
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, 2. Ada perbaikan / revisi
W) perencanaan berdasarkan pada
hasil analisis
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 10 10 1, Ada rekam bukti pengiriman
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas laporan Penilaian kinerja
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Puskesmas dan Laporan Upaya
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D) Perbaikannya.
2. Ada bukti verifikasi dan
Umpan Balik hasil PKP dari Dinas
Kesehatan
Jumlah 55 60 91.67%

Maksimal
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10 10 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, lokakarya mini bulanan /
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – tribulanan….. (notulen harus ada
upaya Puskesmas (D,W) rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 10 Dalam Notulen minilokakarya

pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut harus menggambarkan
dalam lokakarya mini (D,W) permasalahan yg dibahas dan ada
rekomendasi perbaikan
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 10 Ada rekam bukti intervensi tindak
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk lanjut dari rekomendasi minlok,
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) dan dilaporkan dalam minlok
berikutnya
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 10 Ada SK Penunjukan Tim Audit Ada SK Penunjukan Tim Audit
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Internal dengan Uraian Tugas, Internal dengan Uraian Tugas,
yang jelas. (R) Wewenang dan Tanggung Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
Jawabnya.
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 5 10 1. Ada Pedoman Audit Internal, 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2.
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 2. Ada Audit Plan, Ada Audit Plan,
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 3. Ada KAK dan SOP Audit 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal.
Internal. Belum Ada rekam bukti
pelaksanaan Audit Internal sesuai
dengan rencana kerja dan jadwal
yang ada.
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 0 10 1. belum ada dokumen laporan
kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang hasil audit, dengan tembusan
diaudit dan unit terkait. (D) kepada Tim Mutu, auditee, dan
unit terkait
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0 10 1. belum ada rekam bukti
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala pelaksanaan intervensi Tindak
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D) Lanjut dari AI, Ada hasilnya..
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 5 10 1. Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada KAK dan SOP Pertemuan
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM); 1. Tinjauan Manajemen (PTM)
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan belum Ada Rekam bukti
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) Pelaksanaan PTM sesuai KAK
(GAUN), 2.
belum Ada Rekomendasi
perbaikan dari hasil PTM
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0 10 1. belum Ada Rekam bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) intervensi dari Rekomendasi
perbaikan, 2. belum
Ada perubahan-2 yang diperlukan
untuk perbaikan
Jumlah 20 60 33.33%

Maksimal
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan 10 10 Ada SK Kepala Dinas tentang Ada SK Kepala Dinas tentang
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Struktur Organisasi Puskesmas Struktur Organisasi Puskesmas
peraturan perundang- undangan. (R) ( lengkap dengan uraian tugas, ( lengkap dengan uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan, serta Tata persyaratan jabatan, serta Tata
hubungan kerjanya) hubungan kerjanya)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 10 10 Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik (R, D) Pedoman Pelaksanaan TPCB / Pedoman Pelaksanaan TPCB /
TPMDK; 1. Ada program kerja TPMDK
pembinaan ke Puskesmas,
2. Ada jadwal
pembinaan, 3. Ada
Format pembinaan, 4.
Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10 1. Ada surat pemberitahuan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB pembinaan ke puskesmas,
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik 2. Ada Rekam bukti
dengan menggunakan instrumen pembinaan . (D,W) pembinaan oleh Dinas Kesehatan
( buku tamu, hasil feed back hasil
pembinaan, rekam bukti
pertemuan dsb)
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada 10 10 Ada rekam bukti pendampingan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan Dinas dalam penyusunan RUK
memberikan feedback kepada Puskesmas (D,W) ( ada lembar verifikasi dsb…)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan 10 10 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana sebagai hasil rekomendasi dari
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) minilokakarya, Ada tanggapan dari
Dinas Kesehatan berupa Surat dll
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 10 10 1. Ada dokumen PKP,

mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka 2. Ada rekam bukti verifikasi
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang PKP oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W) dari hasil verifikasi dan umpan
balik
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 10 10 1. Ada feed back hasil pembinaan
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W) oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana
menindaklanjuti hasil feedback,
3 Ada rekam
bukti intervensi tindak lanjut dari
yang ditrencanakan. pembinaan
Dinas Kesehatan ke Puskesmas
EP.8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 10 10

hasil pembinaan dan evaluasi inerja oleh TPCB (D, W)
Jumlah 80 80 100.00%
Total Skor 695

Total EP 1040
CAPAIAN 67%
men Puskesmas (KMK)
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1. Rapat penetapan jenis 1. Kepala Puskesmas. Akan dilakukan pembahasan pada

layanan(GAUN) 2. Ketua tim perencana, Januari 2023
2. analisa Kebutuhan dan Harapan 3. Pengelola program
program / masyarakat sbg dasar pelayanan,
penetapan jenis layanan.
3. Analisa kinerja,
4. analisa Resiko
5. Peluang
pengembangan
1. Dokumen Renstra. 1. Ketua tim manajemen

2. Pertemuan penyusunan puskesmas
Renstra (GAUN)
1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,

RUK (GAUN), 2. PJ / Koordinator terkait
2. Keterkaitan Renstra dan RUK
dengan Penilaian Kinerja
1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,
Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. PJ/Koordinator terkait
Alokasi anggaran ke Pelayanan
terintegrasi UKM dan UKP,
4. dokumen
Pendukung lain
1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini PJ / Koordinator program

Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Pelayanan
Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan
1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / Ketua manajemen,

rapat pembahasan perubahan Bendahara, PJ / Koordinator
perencanaan (GAUN), 2. pelayanan
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan
perencanaan
Rekam bukti sosialisasi Hak dan Koord Promosi, Petugas loket,

Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis Pasien dan klg
pelayanan dan ada bukti -bukti
Media sosialisasi nya.
1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK, 1. Petugas terkait, Pasien/klg 1. Melakukan TL rekam bukti hasil
2. sosialisasi pada Januari 2023
Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi, 2.
3. Melakukan bukti evaluasi
Bukti evaluasi pemanfaatan dan pemanfaatan dan kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
dengan jadwal jadwal pada Januari 2023
1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan Petugas terkait, pasien/
Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan pengunjung
memperoleh umpan balik, balik, 2.
3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
evaluasi umpan balik,
5 Hasil Survei
Kepuasan
Membuat sk penetapan kode
perilaku pimpinan dan pegawai
puskesmas pada Januari 2023
Form Pendelegasian wewenang
Pemahaman ttg penyusunan Melengkapi dokumen tata

dokumen dan pengendalian naskahpada Januari tahun 2023
dokumen
Ada Daftar Pengendalian dokumen / Melengkapi daftar pengendalian

Regester Pencatatan Dokumen dokumen/register pencatatan
Regulasi dokumen regulasipada Januari tahun
2023
Membuat indikator kinerja
keberhasilan pembinaan jaringan
dan jejaring puskesmas pada Januari
tahun 2023
Ada daftar nama Jaringan dan

jejaring lengkap dg alamat dan data
lainnya
1. Jadwal pembinaan, 2. PJ Jaringan / jejaring,

Form / ceklist pembinaan, Koordinator Jaringan /
3. Rekam bukti pembinaan, Jejaring
4. Hasil pembinaan,
5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat (
GAUN) pembinaan
1. Rekam bukti evaluasi hasil Membuat rekam bukti pelaksanaan

pembinaan dan RTL nya , Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
2. Rekam bukti pelaksanaan pembinaan pada Januari 2023
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
1. Ada program kerja, Koordinator MDI 1. Membuat Pedoman/ Panduan
2. Ada kegiatan pengumpulan, MDI,
pengolahan, analisa data, 2. Membuat
penyimpanan dan pelaporan data, program kerja 3.
3, Rekam Bukti kegiatan MDI Membuat ada Rekam Bukti kegiatan
(absensi laporan, bukti laporan, MDI (absensi laporan, bukti laporan,
rekap laporan dsb), rekap laporan dsb) 4. Membuat
4. Notulen pertemuan MDI notulen pertemuan MDI
dilaksanakan pada Januari 2023
1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Koordinator MDI 1. Membuat Rekam bukti kegiatan
Datin dan RTL nya , 2. Ada evaluasi Datin dan RTL nya ,
intervensi TL hasil evaluasi Datin 2.
Membuat intervensi TL hasil
evaluasi Datin
dilaksanakan pada Januari 2023
Membuat bukti perbaikan kinerja

dan peningkatan mutu sistem
informasi pada Januari 2023
Pembuatan SK dan SOP pada Januari

2023
Membuat pelaporan apabila terjadi
dilema etik dalam UKP dan dalam
pelayanan UKM
Membuat bukti Pimpinan Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM telah dilaksanakan sesuai
regulasi
Dokumen analisis jabatan dan

analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan
Ada peta jabatan, uraian jabatan dan ka subbag TU, koord

kebutuhan tenaga berdasarkan kepegawaian / msdm…
analisis jabatan dan analisis beban tentang pemahaman uraian
kerja tugas dll
Surat usulan penambahan tenaga kasubbag TU, / koordr

maupun peningkatan kompetensi kepegawaian
Melakuakn TL atas perencanaan yg

telah dibuat pada Januari s/d
Desember 2023
Melakuakan kredensialing mulai

Desember 2022
1. Penyusunan uraian tugas pegawai Setiap pegawai harus
2, memahami uraian tugas
sosialisasi uraian tugas, dan masing masing…
pemahaman uraian tugas
Ada dokumen hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Kasubbag

pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya ) TU ….. Ttg proses penilaian
kinerja pegawai, indikator,
dan pemanfaatan TL nya
Melakukan survey kepuasan pegawai

pada Pebruari 2023
Melakukan Upaya peningkatan
kepuasan pegawai dimuali pada
Januari 2023
Kepegawaian, seluruh
pegawai puskesmas
Kepegawaian, seluruh
pegawai puskesmas
Kepegawaian, pegawai yang Melakukan monitoring pada Januari

menjalani peningkatan 2023
kompetensi
Kepegawaian, pegawai yang

menjalani peningkatan
kompetensi
Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file koord. Kepegawaian.

disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
sejumlah pegawai
Ada kegiatan evaluasi kelengkapan koord. Kepegawaian.

file kepegawaian secara periodik.
Ada Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Ada KAK, Ada Rekam bukti Koord Kepegawaian, peserta
pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai orientasi … ttg proses
dengan KAK, pelaksanaan orientasi
Ada rekam bukti evaluasi Koord Kepegawaian, peserta

pelaksanaan orientasi orientasi … ttg proses
( permasalahan yg ditemukan, dan pelaksanaan orientasi
solusinya ) bisa dilakukan Pre dan
Post Test.?>??
Ada Pertemuan penyusunan Tim K3, Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
penyusunan program kerja, tentang program kerja,
Penyusunan format K3 , R/R (GAUN) integrasi dan pelaksanaannya,
dll….
1. Ada KAK, Koord. K3, … ttg pengelolaan

2. Ada program/rencana kerja K3 di Puskesmas
pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
Ada program kerja imunisasi Koord. K3, … ttg pengelolaan

karyawan, K3 di Puskesmas
2. Ada pelaksanaan imunisasi
sesuai rencana,
3. Ada R/R
1. Ada regester kasus K3, Koord. K3, … ttg pengelolaan Melengkapi register, rekam kegiatan,
2. Ada rekam kegiatan K3 di Puskesmas dan rekam bukti TL konseling mulai
konseling, 3. Ada rekam bukti Januari 2023
TL konseling
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 PJ. MFK ttg resiko MFK 1. Melakukan identifikasi resiko dari
unsur MFK, 6 unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area 2. Melakuakan penetapan prioritas
beresiko. area beresiko.
1. Ada program kerja MFK, Melakukan kegiatan MFK dan

2. Ada rekam bukti pelaksanaaan melaporkan hasil serta dilakukan
kegiatan MFK, evaluasi dan TL terhadap hasil yg
3. Ada hasil kegiatan MFK, diperoleh pada Pebruari 2023
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan
1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap Petugas, dan Pengunjung Membuat kebijakan/ aturan ttg
identifikasi pengunjung puskesmas, 2 identifikasi : KARTU IDENTITAS, tentang pemahaman identifikasi pengunjung puskesmas
Ada rekam bukti identifikasi seragam karyawan, terhadap penandaan / dan melakukan identifikasi terhadap
terhadap pengunjung, outsourching, identifikasi identifikasi pengunjung muali Januari 2023
pasien dan pengunjung
1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap wawancara kepada PJ MFK, 1.Membuat Format monitoring,
2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan Pelaksana / Pengguna fasilitas 2. Membuat jadwal
fasilitas, fungsinya ttg proses pemeliharaan dan kegiatan inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas uji fungsi fasilitas 3. Membuat rekam
secara berkala, bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan 4. Membuat
TL nya dokumen hasil inspeksi dan TL nya
1. Ada KAK, Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan, 1. Membuat KAK,

2. Ada Rekam bukti simulasi pengetahuan dan ketrampilan terkait pemahaman kode-2 2. Membuat Rekam bukti
terhadap kode Darurat, petugas dalam operasionalisasi darurat simulasi terhadap kode Darurat,
3. Ada TL berupa perbaikan fasilitas 3. Menyusun TL berupa
prosedur dari hasil simulasi perbaikan prosedur dari hasil
simulasi
1. Ada format pemantauan Pengamatan terhadap proses PJ K3, PJ MFK, Pelaksana 1. Membuat format pemantauan
pekerjaan konstruksi, pekerjaan konstruksi terhadap bangunan, Sanitarian, ttg ICRA pekerjaan konstruksi,
2. Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi konstruksi 2. Membuat dokumen ICRA,
3. Ada penetapan 3. Membuat
area prioritas pekerjaan konstruksi, penetapan area prioritas pekerjaan
4. Ada upaya konstruksi, 4.
mereduksi resiko, 5. Ada Membuat upaya mereduksi resiko,
rekam bukti kegiatan pemantauan, 5.
6. Ada Membuat rekam bukti kegiatan
hasil pemantauan, pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut Intervensi 6. Membuat hasil
mengurangi resiko pemantauan, 7
Menyusun tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko
dimulai pada Januari 2023
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola Membuat rekam bukti pemgelolaan
limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3 limbah dan melakukan monitoring
2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha secara periodik serta melaporekan
sesuai standart, hasil monitoring pengelolaan B3 dan
3. Ada monitoring secara Limbah B3 mulai Desember 2022
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan

buangan IPAL sesuai standart
1. Ada Petugas yg sudah dilatih Petugas penanggungjawan, Melakukan analisa terhadap kasus
menangani tumpahan B3, Pelaksana … ttg penanganan tumpahan/pajanan B3 serta
2. Ada spilkit, tumpahan / pajanan B3, intervensi yang dilakukan jika ada
3. Ada laporan kasus prosedur dan Tindakan yang tumpahan/pajanan limbah pada
tumpahan / pajanan B3, diambil untuk mengatasi Januari 2023
4. Ada analisa kasus, pajanan
5. Ada
Intervensi TL tumpahan / pajanan
B3,
1. Ada dokumen HVA, Membuat peta bencana dan rencana

2. Ada Peta Bencana, kontingensi pada Januari 2023
3. Ada Rencana
kontingensi,
1. Ada Program Penanggulangan Pelaksana Penanggulangan Membuat program penanggulangan
Bencana, bencana... ttg Manajemen bencana dan rekam bukti pelaksanaa
2. Ada Pelaksanaan kegiatan Bencana serta rencana kontingensi pada
sesuai dengan Rencana, Januari 2023
3. Ada rekam bukti
Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada Rencana
Kontingensi,
1. Ada KAK, Pelaksana Penanggulangan Membuat KAK, simulasi KAK, dan

2. Ada rekam bukti bencana... ttg Proses simulasi debriefing serta melaksanakan
Pelaksanaan simulasi sesuai dengan intervensi TL dari debriefing pada
KAK, 3. Ada rekam Pebruari 2023
bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )
1. Ada Rencana perbaikan prosedur Membuat rencana perbaikan

kesiapsiagaan bencana sesuai prosedur kesiapsiagaan bencana
dengan hasil debriefing, sesuai dengan hasil debriefing dan
2. Ada rekam bukti Tindak melakukan TL sesuai dengan
lanjut perbaikan sesuai dengan yg intervensi pada Maret 2023
direncanakan
1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana Membuat rencana pencegahan dan
dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif operasional sarpras, …ttg Januari 2023
2. Ada rekam bukti maupun pasif rencana kerja
kegiatan sesuai dengan rencana
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana Melakukan inspeksi, pengujian dan
2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim operasional sarpras, …ttg pemeliharaan terhadap alat deteksi
pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji pelaksanaan pengelolaan dini, alarm, jalur evakuasi, serta
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya. sarana keberfungsian alat pemadam api.
pemantauan, pengujian, dan Pada Januari 2023
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada KAK, PJ MFK, Pelaksana Melakukan simulasi dan evaluasi

2. Ada rekam bukti pelaksanaan operasional sarpras, …ttg tahunan terhadap program
simulasi, pelaksanaan simulasi pengamanan kebakaran pada Januari
3. Ada rekam bukti debriefing, 2023
4. Ada perbaikan prosedur
1. Ada Media larangan merokok, Melakukan sosialisasi larangan

2. Ada rekam bukti sosialisasi merokok dan mengevaluasi larangan
larangan merokok, merokok pada Pebruari 2023
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap Pelaksana Alkes dan
2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes Pelaksana pemberi pelayanan
pengujian dan pemeliharaan alkes, di ruangan… tentang
3. Ada rekam bukti kegiatan pemeliharaan dan uji fungsi
pemantauan, pengujian, dan alkes
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat PJ MFK dan Pelaksana alkes

2. Ada rekam bukti pelaksanaan
kalibrasi,
3. ada sertifikat kalibrasi
1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg Melaksanakan program
sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan operasionalisasi sistem utilitas pengelolaan sistem utilitas dan
2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi sistem penunjang lainnya dengan
kegiatan pemeliharaan sistem membuat program kerja pengelolaan
utulitas, sistem utilitas, melaksanakannya,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4. melakukan pemeliharaan, mencatat
Ada jadwal pemantauan hasil pemantauan, serta menganalisa
pemeliharaan sistem utilitas, dan intervensi TL hasil pemantauan
5. Ada catatan hasil pada Pebruari 2023
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat Membuat dokumen pemeliharaan

pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas pada Desember 2023
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas prasarana / sistem utilitas….
Air minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya
1. Ada Rencana kerja / Program PJ MFK

Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK
1. Ada rekam bukti pelaksanaan PJ MFK

kegiatan sesuai dengan rencana
kerja
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2. PJ MFK
Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.
1. Ada program kerja, Ka Pusk, PJ dan koord Melakukan pengawasan dan
2, Ada jadwal kegiatan , pelayanan….ttg pemahaman menganalisa hasil kegiatan LP dan LP
3. Ada rekam bukti thd kegiatan pengawasan (GAUN)
pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
pengendalian dan penilaian kinerja, kinerja
sesuai dengan rencana,
4. Ada analisa
dan umpan balik hasil kegiatan pada
LP dan LP (GAUN).
1. Ada evaluasi hasil kegiatan

pengawasan pengendalian dan
penilaian kinerja,
2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
1. Ada Rekam bukti hasil analisis PJ dan Koord…. Ttg hasil
digunakan sebagai bahan analisis yg digunakan sbg
perencanaan kegiatan Bulanan dan bahan perencanaan
Tahunan.
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja PJ dan Koord…. Ttg hasil

berdasarkan pada hasil analisis, analisis yg digunakan sbg
2. Ada bahan perencanaan
perbaikan / revisi perencanaan
berdasarkan pada hasil analisis
1, Ada rekam bukti pengiriman

laporan Penilaian kinerja Puskesmas
dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan Ka Pusk , PJ , Koord

lokakarya mini bulanan / Pelayanan… ttg proses
tribulanan….. (notulen harus ada pelaksanaan minlok
rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
Dalam Notulen minilokakarya harus Ka Pusk , PJ , Koord

menggambarkan permasalahan yg Pelayanan… ttg proses
dibahas dan ada rekomendasi pelaksanaan minlok
perbaikan
Ada rekam bukti intervensi tindak Ka Pusk , PJ , Koord

lanjut dari rekomendasi minlok, dan Pelayanan… ttg proses
dilaporkan dalam minlok berikutnya pelaksanaan minlok
Ada rekam bukti pelaksanaan Audit Membuat rekam bukti dilakuakn
Internal sesuai dengan rencana kerja audit pada Januari 2023
dan jadwal yang ada.
1. ada dokumen laporan hasil audit, Menyusun laporan dan umpan balik
dengan tembusan kepada Tim Mutu, hasil audit internal kepada Kepala
auditee, dan unit terkait Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait pada Januari
2023
1. ada rekam bukti pelaksanaan MenyusunTindak lanjut dilakukan

intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada terhadap temuan dan rekomendasi
hasilnya.. dari hasil audit internal baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana pada
Januari 2023
Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM Ka Puskesmas, PJ Mutu dan

sesuai KAK (GAUN), Tim Mutu Internal
2. Ada Rekomendasi perbaikan Puskesmas… tentang proses
dari hasil PTM RTM dan hasilnya
1. Ada Rekam bukti intervensi dari Menyusun Rekomendasi hasil
Rekomendasi perbaikan, pertemuan tinjauan manajemen yg
2. Ada perubahan-2 yang sudah di intervensi dan di TL pada
diperlukan untuk perbaikan Januarai 2023
1. Ada program kerja pembinaan ke

Puskesmas,
2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
1. Ada surat pemberitahuan

pembinaan ke puskesmas,
2. Ada Rekam bukti pembinaan
oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)
Ada rekam bukti pendampingan Ketua Tim Manajemen

Dinas dalam penyusunan RUK ( ada Puskesmas… ttg proses
lembar verifikasi dsb…) konsultasi perencanaan
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
sebagai hasil rekomendasi dari
minilokakarya, Ada tanggapan dari
Dinas Kesehatan berupa Surat dll
1. Ada dokumen PKP, Ka Pusk, Ketua tim

2. Ada rekam bukti verifikasi PKP manajemen puskesmas
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
1. Ada feed back hasil pembinaan

oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kabuaten/Kota : Jombang
Surveior :
SKOR
KRITERIA 2.1.1 Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 10 10

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 10 10

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10 10

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 10 10

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan 10 10
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam 10 10

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 0 10

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 10 10
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 10 10

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap 10 10
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan 5 10

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan
(D.W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan 0 10

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 10 10
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan 10 10

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan 10 10
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan 0 10

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan 10 10
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 10 10

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 5 10
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 5 10
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan 5 10
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi 10 10
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan 10 10
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan 10 10

Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi 10 10

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab 10 10

UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan 5 10

intervensi lanjut. (D,W)
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung 10 10
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan 10 10
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan 10 10

rencana yang disusun (D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi 0 10

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada 5 10

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 10
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
Jumlah 45 60 75.00%

EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan 10 10
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas 10 10

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D,O,W)
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas 10 10

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 0 10

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 10 10
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak 10 10

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 10 10

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai 10 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 50 50 100.00%

esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)

Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan

dilakukan (D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)

dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
Jumlah 50 50 100.00%

Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan

dilakukan. (D.W.O)

dalam RUK

Jumlah 50 50 100.00%

esensial Gizi. (R.D)

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

dilakukan (D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)

Jumlah 50 50 100.00%

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

dilakukan. (D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)

Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM 5 10
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)

dilakukan. (D.W.O)

Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan 10 10
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 10 10

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM . (D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 10 10

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
Jumlah 45 60 75.00%

EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 10 10
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan 10 10

dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator 5 10

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 10 10

melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan 10 10

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil 10 10

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta 10 10

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas 0 10

Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 0 10

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , 10 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 10 10

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 10 10

kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas 0 10

Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 0 10

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 755

Total EP 960
CAPAIAN 78.65%
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
1).Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan KAK Identifikasi Kebutuhan dan
Masyarakat, 2).Ada rekam bukti telah Harapan Masyarakat
dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, 3).Ada hasil
identifikasi, diolah dan dianalisa. Lengkapi
dengan GAUN
1).Ada hasil identifikasi harbut, 2).Ada

rekam bukti pembahasan secara Lintas
Program / Lintas sektor (GAUN), 3).Ada
Hasil analisa harbut, 4).Ada Kegiatan yg
perlu difasilitasi oleh Puskesmas
1).Ada data capaian kinerja UKM (PKP, SPM

dan PIS-PK), 2). ada hasil analisis capaian
kinerja UKM (PKP, SPM dan PIS-PK)
1). Sudah ada RUK UKM, 2). Ada hasil

pembahasan analisis data capaian knerja
pelayanan UKM (GAUN)
1).Ada SK dan SOP tentang Pemberdayaan Ada SK dan SOP tentang
Masyarakat, 2) Dalam RUK&RPK sudah Pemberdayaan Masyarakat ( ada di
tertuang kegiatan fasilitas pemberdayaan slide PDF)
masyarakat, 3) sdh ada bukti proses
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
Ada rekam bukti keterlibatan Masyarakat

dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada
P1, P2 hingga P3 ( perencanaan, dalam
pelaksanaan, dalam monev)
1). Ada kegiatan UKBM, 2). Dokumen rekam

bukti peran serta swasta/swadaya
masyarakat daam pelaksanan kegiatan
pemberdayaan belum lengkap, 3) Belum
ada kontrbusi pihak swasta/swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
permberdayaan
1). Sudah ada data cakupan kegiatan

pemberdayaan masyarakat yg akan diolah
dan dianalisis, 2). Belum dilakukan analisis
dan RTL, 3).Belum ada rekam bukti
pelaksanaan TL dan evaluasinya
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada RPK 1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2.
Tahunan UKM, memuat kerangka waktu Ada RPK Tahunan UKM, memuat
pelaksanaan. 3. Ada RPK Tahunan masing-2 kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada
Pelayanan RPK Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK 1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal Bulanan Pelayanan, memuat jadwal
kegiatan kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai dengan RPK Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
bulanan. dengan RPK bulanan.
1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan

kegiatan pelayanan UKM, 2). Ada Hasil
monev, 3). Sudah dilakukan analisa hasil
monev dan RTLnya, (PDSA), 4). Belum ada
dokumen rekap analisis hasil monev dan
RTLnya 4).Dokumen rekam bukti proses
evaluasi (rapat/diskusi, dll) / GAUN belum
lengkap
1).Belum ada SK dan SOP perubahan Ada Kebijakan tentang perubahan

rencana pelaksanaan pelayanan UKM , rencana ??? (mungkin jadi satu
2).Ada data dokumen perubahan rencana dengan SK Perencanaan )
pelayanan UKM, 3). Sudah dilakukan
analisis perubahan rencana pelaksananaan
pelayanan, 4) belum ada rekap hasil analisis
perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
4).Rekap bukti pembahasan perubahan
rencana dan alasan perubahan belum
lengkap
1.Ada SK dan SOP jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM, 2). Ada jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
3).Ada rekam bukti kesepakatan / proses
penyusunan jadwal bersama (GAUN)
1. Ada Sk dan SOP penyampaian informasi

kegiatan UKM kepada linprog, linsek dan
sasaran, 2).Ada rekam bukti penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : Pertemuan
(GAUN),Surat ke Desa/RW/RT dll, Leafiet,
Medsos dll sesuai SOP Penyampaian
Informasi
Ada bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM ( Papan Informasi, GRUP WA, melalui
Surat dll)
Belum ada rekapan evaluasi hasil

Penyampaian Informasi Jadwal Pelaksanaan
UKM (kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data bisa
berupa Quesioner umpan balik, notulen
hasil diskusi, Medsos dll beserta RTL dan TL
nya sesuai masalah yang muncul.
1).Sudah ada SK dan SOP penyampaian

informasi kegiatan UKM kepada linprog,
lnsek dan sasaran, 2) Sudah ada SK dan SOP
komunikasi dan koordinasi linprog dan
linsek, 3).Ada rincian kegiatan UKM,
tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK, dan
jadwal kegiatan,
3). Ada rekam bukti penyampaian informasi
ttg kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok , LP dan LS terkait
(GAUN)
Tersedia rekam bukti pelaksanaan Kegiatan

UKM yang dilaksanakan dengan
metode/tehnologi yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang
dituangkan dalam KAK, SOP, dll (GAUN,
Laporan dll)
1). Ada rekam bukti kegiatan umpan balik /
keluhan / saran dari masyarakat yang
diperoleh dari media yang disediakan
puskesmas( kotak saran, hasil
survei,Medsos/ WA,FB dll, 2). Ada
Rekapan Umpan Balik / Identifikasi
Keluhan , 3).Umpan balik belum dianalisa,
dan di TL ( Papan Pengumuman, Jawaban di
Medsos, Surat dll)
1). Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada kebijakan / SK yang mengatur

tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2). tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2.
Belum ada Pedoman / Panduan tentang Ada Pedoman / Panduan tentang
Koordinasi dan Komunikasi, 3). Ada SOP Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada
ttg koordinasi dan komunikasi, 4). Belum SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4.
Ada KAK komunikasi dan koordinasi linprog Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
dan linsek, 5).Rekam bukti bukti
pelaksanaan kegiatan koordinasi maupun
komunukasi UKM belum lengkap (GAUN)
1). Sudah ada rekap hasil komunikasi dan

koordinasi, 2). Belum dilakukan analisis,
evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi sesuai
permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi
1). Ada jadwal pembinaan yang

direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2). Bukti pembinaan PJ ke koordinator dan
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan, diskusi, rapat,
presensi, ceklist, foto, dll) belum lengkap
1). Ada rekap hasil hambatan pada saat
pelaksanaan kegiatan, 2).Sudah dilakukan
analisis dan TL namun belum dilakukan
dokumentasi rekap hasil analisis, 3)Rekam
bukti kegiatan monitoring dengan
menggunakan media yg tersedia (ceklist
monitoring, pembinaan, laporan, dll) belum
lengkap
2. Ada data hasil monitoring, diidentifikasi
dan dianalisa permasalahan / hambatan
yang ditemui.
1). Sudah dilakukan tindak lanjut untuk

mengatasi masalah dan hambatan, 2).
Belum melengkapi rekam bukti
pelaksanaan PDCA / PDSA terhadap
permasalahan yang ditemukan, 2. Ada
rekam Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi alat bukti
misalnya bimbingan teknis, job training,
dukungan sumber daya, logistic, dll) tetapi
belum di dokumentasikan(D)
1). Rekam Bukti proses evaluasi (

DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan(S) belum lengkap, 2).Rekam bukti
TL dari hasil evaluasi yg dilaksanakan (A)
belum lengkap
1). Ada SK tentang pembentukan Tim 1. Ada SK tentang pembentukan Tim

pembina keluarga , tenaga admin dan pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang jelas, 2). surveior dengan uraian tugas yang
Ada Pedoman pelaksanaan PIS-PK, 3). Ada jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
SOP-2 tentang pelaksanaan PIS-PK sesuai PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
Kebijakan dan Pedoman pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1). Ada Rencana kunjungan dan intervensi
awal, 2). Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto kegiatan,
dll),3). Ada hasil kunjungan dan
didokumentasikan
1). Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa &

Kecamatan, 2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual
1). Ada rekam bukti penyampaian informasi

masalah kesehatan berdasarkan pendataan
PIS PK (DAUN/GAUN), 2).Tersedia hasil
analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga
1).Ada rencana intervensi lanjut sesuai

permasalahan keluarga, 2).Bukti proses
penyusunan rencana Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
Rekam jejak/proses yang membuktikan PJ

UKM mengkoordinir pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK
oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto
kegiatan, dll) belum lengkap
1). Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK, 2). Ada rencana intervensi
lanjut, 3). Tersedia bukti proses analisis dan
pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN)
1).Ada rencana intervensi lanjut sebagai
bahan yang akan di sampaikan, 2). Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Minilokakarya (DAUN/GAUN), 3). Bukti
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi

lanjut yang dibutuhkan sesuai rencana
1). Belum ada bukti koordinasi dengan Pj

UKPP : rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN), 2). Belum ada
bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat,
diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) , 3).Belum ada bukti
koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
(DAUN/GAUN)
1. Sudah ada data capaian, cecklist

supervisi, monitoring, laporan kegiatan
sebagai bahan evaluasi dan RTL , 2). Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll) belum
terdokumentasi dengan lengkap, 3). Bukti
Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (laporan,
dll)—DAUN/GAUN belum
terdokumentasikan dengan lengkap
1). Ada Laporan hasil intervensi lanjut, 2).
Ada Bukti pemutakhiran data PIS-PK
1). Ada Kebijakan Penyelenggaraan Germas

( termasuk didalamnya penetapan sasaran
Germas ), 2). Ada Pedoman 1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan
Penyelenggaraan Germas, 3). Ada SOP Germas ( termasuk didalamnya
Pelaksanaan Kegiatan, 4). Ada KAK penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pelaksanaan Kegiatan Germas Pedoman Penyelenggaraan Germas,
3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4.
Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan
Germas
1). Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas , 2). Tersedia
bukti proses penyusunan perencanaan
Germas (DAUN/GAUN)
1). Ada RUK yang didalamnya terdapat

rencana pembinaan Germas, 2). Tersedia
bukti proses penyusunan perencanaan
Germas (DAUN/GAUN)
1). Belum ada bukti keterlibatan

masyarakat dalam pelaksanaan Germas, 2).
Belum ada upaya update data hasil germas
pada hasil IKS PIS-PK, 3). Belum ada
peningkatan IKS dari data hasil pelaksanaan
germas, 4. Terbentuk kegiatan UKBM baru
1. Ada data capaian, hasil monitoring,
supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan pembinaan germas, 2).
Ada rekam bukti kegiatan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya
namun dokumen tindak lanjutnya belum
terdokumentasikan secara lengkap
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
1). Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan

kegiatan Promosi Kesehatan (mencakup kegiatan Promosi Kesehatan
Indikator Kinerja Promkes) , 2). Ada (mencakup Indikator Kinerja
penetapan indikator kinerja Promkes dan Promkes) , 2. Ada penetapan
targetnya, 3). Ada Program kerja Pelayanan indikator kinerja Promkes dan
Promosi Kesehatan, (sesuai RPK) 4). Ada targetnya, 3. Ada Program kerja
SOP-2 Kegiatan Pelayanan Promosi, 5). Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
Ada KAK Kegiatan Promosi Kesehatan, RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
6)Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Promkes sesuai target (bulanan, Kegiatan Promosi Kesehatan
tigabulanan dan tahunan, 7).Ada hasil
pengolahan dan analisa data
1). Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK,

2). Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan), 3).
Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
Promkes sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)
1).Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll), 2). Ada hasil monitoring,
3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan
promkes. 4. Ada rencana TL dan rekam
bukti pelaksanaan tindak lanjut
1). Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan dan penilaian, ada proses
penyusunannya (GAUN), 2). Ada RTL nya.
Ada SOP pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan pelaporan

kegiatan Kesehatan Lingkungan (mencakup kegiatan Kesehatan Lingkungan
Indikator Kinerja Keshling) , 2). Ada (mencakup Indikator Kinerja
penetapan indikator kinerja Kesling dan Keshling) , 2. Ada penetapan
targetnya, 3). Ada Program kerja Pelayanan indikator kinerja Kesling dan
Kesling, (sesuai RPK) 4). Ada SOP-2 targetnya, 3. Ada Program kerja
Kegiatan Pelayanan Kesling, 5). Ada KAK Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4.
Kegiatan Kesling, 6). Ada data capaian Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling,
Indikator Kinerja Kesling sesuai target 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
(bulanan, tigabulanan dan tahunan, 7). Ada
hasil pengolahan dan analisa data
1). Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK ,

2). Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan), 3).
Kesling sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)
1).Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK , 2). Ada rekam bukti proses
pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
capaian indikator , 3).Ada hasil monitoring,
4). Ada analisa hasil monitoring kegiatan
Kesling

penyusunannya(GAUN), 2). Ada RTL nya.
Ada SOP pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan pelaporan

kegiatan Kesehatan Keluarga (mencakup kegiatan Kesehatan Keluarga
Indikator Kinerja Kesehatan Keluarga) , 2). (mencakup Indikator Kinerja
Ada penetapan/SK indikator kinerja Kesga Kesehatan Keluarga) , 2. Ada
dan targetnya, 3). Ada Program kerja penetapan/SK indikator kinerja Kesga
Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4). Ada dan targetnya, 3. Ada Program kerja
SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5). Ada Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada
KAK Kegiatan Kesga, 6).Ada data capaian SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5.
Indikator Kinerja Kesehatan Keluarga sesuai Ada KAK Kegiatan Kesga
target (bulanan, tigabulanan dan tahunan ),
7). Ada hasil pengolahan dan analisa data
1). Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK, 2).

Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan), 3).
Kesga sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

30. Ada analisa hasil monitoring kegiatan
Kesga. 4). Ada rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
1). Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya( GAUN) , 2). Ada
RTL nya
Ada SOP Pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan pelaporan

kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2). Ada Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2.
penetapan indikator kinerja Gizi dan Ada penetapan indikator kinerja Gizi
targetnya, 3). Ada Program kerja Pelayanan dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Gizi, (sesuai RPK) 4). Ada SOP-2 Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai
Kegiatan Pelayanan Gizi, 5). Ada KAK RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Kegiatan Gizi, 6).Ada data capaian Indikator Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan
Kinerja Pelayanan Gizi sesuai target Gizi
1). Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK, 2). Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan), 3). Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Gizi sesuai
dengan rencana (DAUN/GAUN)

Pelayanan Gizi. 4). Disusun rencana TL dan
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut

pemantauan dan penilaian , ada proses
penyusunannya (GAUN ), 2). Ada RTL nya.

kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2). Ada Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2.
penetapan indikator kinerja P2Pi dan Ada penetapan indikator kinerja P2Pi
targetnya, 3). Ada Program kerja dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4). Ada SOP-2 PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
Kegiatan PelayananP2P, 5). Ada KAK SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
Kegiatan P2P, 6).Ada data capaian Indikator KAK Kegiatan P2P
Kinerja Pelayanan P2P sesuai target
1). Ada rencana kerja Pelayanan P2P sesuai

RPK ,2). Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan),
3). Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

Pelayanan P2P. 4).Ada rencana TL dan

penyusunannya (GAUN), 2). Ada RTL nya.
SOP Pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan pelaporan

1).Belum ada SK penetapan jenis pelayanan SK penetapan jenis pelayanan UKM
UKM Pengembangan, 2). Sudah ada SK Pengembangan.(tertuang dalam RUK )
kegiatan pelayanan UKM sesuai yang
tertuang dalam RUK, 3). Sudah ada bukti
proses penyusunan, pemilihan dan
penetapan jenis layanan UKM
Pengembangan (DAUN/GAUN, dll) tetapi
beberapa dokumen belum lengkap

kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan kegiatan Pelayanan UKM
(mencakup Indikator Kinerja Pelayanan Pengembangan (mencakup Indikator
P2P) , 2). Ada penetapan indikator kinerja Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada
UKM Pengembangan dan targetnya, 3). penetapan indikator kinerja UKM
Ada Program kerja kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Pengembangan, (sesuai RPK) 4). Ada SOP- Program kerja kegiatan Pelayanan
2 Kegiatan Pelayanan UKM UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Pengembangan , 5). Ada KAK Kegiatan Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
UKM Pengembangan, 6).Ada data capaian Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
Indikator Kinerja Pelayanan UKM UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai target (bulanan,
tigabulanan dan tahunan), 7). Ada hasil
pengolahan dan analisa data
1). Ada rencana kerja Pelayanan UKM

Pengembangan sesuai RPK, 2). Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan), 3). Ada bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

Pelayanan UKM Pengembangan. 4). Ada
rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut

1). Ada KAK Supervisi Pj UKM, 2). Ada 1. Ada Program kerja Monitoring dan
Jadwal Supervisi Pj UKM supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas, 2. Ada KAK.
1).Ada Jadwal Supervisi, 2). Ada format

supervisi / ceklis dsb, 3). Ada rekam bukti
proses penyampaian informasi KAK dan
jadwal supervisi
1). Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan, 2).
Belum Ada hasil analisis pelaksanaan
kegiatan secara mandiri masing-masing
koordinator dan pelaksana UKM, 3). Belum
ada Rencana yg akan dilakukan dalam
supervisi, 4). Sudah ada Pengisian data
pelaksanaan kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator dan pelaksana
UKM
1). Ada KAK Supervisi Kapus dan Pj UKM, 2).

Ada Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas, 3).
Ada Jadwal Supervisi Pj UKM, 4). Ada bukti
proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal
dan KAK
1). Data hasil supervisi Kapus, 2). Data hasil

supervisi Pj UKM , 3). Ada rekam Bukti
penyampaian Data hasil supervisi / umpan
balik hasil supervisi, 5). Rekomendasi
perbaikan belum didokumentasikan secara
lengkap
1). Sudah ada catatan yang perlu ditindak

lanjuti dari hasil supervisi Kapus dan PJ
UKM yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi hasil
supervisi), 2). Ada rekam Bukti telah
dilakukan tindak lanjut sesuai hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM
1).Ada jadwal dan pemantauan yang
direncanakan oleh PJ UKM(monitoring),
2).Ada KAK kegiatan UKM yang akan di
pantau, 3).Ada bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1). Ada data hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan UKM, 2). Data diolah
dan dianalisa, 3). Ada rekam Bukti
pembahasan melalui Minilokakarya / pra
minlok (GAUN), 4). Ada rekomendasi
perbaikan belum didokumentasikan
1).Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan dan pemantauan(sesuai
rekomendasi), 2). Bukti pelaksanaan tidak
lanjut belum didokumentasikan secara
lengkap
1).Ada penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil perbaikan bersam linprog
dan linsek (jika diperlukan) belum
didokumenkan dengan lengkap, 2).Bukti
proses perbaikan jika ada penyesuaian
rencana (diskusi, rapat, dll) belum
didokumenkan dengan lengkap
1).Belum dibuat jadwal baru atau

penyesuaian rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan, 2). Belum
tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP dan LS
Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM 1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
Tersedia data capaian pelayanan UKM

(periode - sesuai kebijakan puskesmas) oleh
koordinator dan pelaksana kegiatan
(bulanan, tigabulanan dan tahunan)
1). Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra minlok /
minlok), 2). Ada hasil pembahasan ( analisa
data capaian dan RTL nya ),

pembahasan capaian kinerja UKM , 2).Ada
bukti proses penyusunan RTL nya (GAUN)
1).Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim

ke Dinkes (periode laporan sesuai kebijakan
masing-masing daerah), 2). Ada bukti
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas
Belum ada umpan balik dari Dinkes

terhadap laporan yang dikirim
1). Belum ada rekam bukti pembahasan

hasil feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2).Belum ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes,
3).Belum ada bukti tindak lanjut
1). Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2). Ada hasil pembahasan ,
analisa dan RTL nya.
1).Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan kinerja, 2).Ada bukti proses
penyusunan rencana tidak lanjut
1). Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan), 2).Ada bukti
pengiriman laporan kinerja dimaksud
Belum ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim
1).Belum ada tindak lanjut atas umpan balik

dari Dinas atas laporan yang dikirim, 2).
Belum ada bukti tindak lanjut
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA
Ada rekam bukti telah dilakukan

identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-
PK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP
atau KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah
dan dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada PJ Program dan Koord

rekam bukti pembahasan secara Lintas Pelayanan, tentang proses
Program / Lintas sektor (GAUN), Ada kegiatan untk
Hasil analisa KH Masyarakat, Ada mengidentifikasi KH
Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh
Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di
RUK))
Ada data capaian kinerja UKM, ada Koord Pelayanan, tentang

hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK proses olah data dan analisa
atau PMK 44/2016) serta bukti data, terkait bahan
pendukung proses(Dokumen Monev perencanaan
capaian kinerja dan GAUN)
Tersedia RUK PUSKESMAS yang PJ Program dan Koord

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai Pelayanan, tentang proses
tahun atau siklus perencanaan N dan penyusunan RUK masing
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH masing Pelayanan
masyarakat, hasil analisa kinerja
pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan
RUK (GAUN)
1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan PJ UKM, Koord
fasilitasi pemberdayaan masyarakat Pelayanan, ..tentang
(tahun berjalan sesuai siklus kegiatan pemberdayaan
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan

Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
dalam monev, dalam intervensi
masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg
benar). Lengkapi dengan GAUN,
Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam

bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /
swadaya masyarakat dalam pelaksa
pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam
RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya
Ada rekam bukti pembahasan RPK

bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
1. Ada rekam bukti monev PJ UKM, dan Koord.
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, Pelayanan… tentang proses
2. Ada Hasil monev 3. Ada analisa hasil monitoring dan evaluasi
monev dan RTLnya, (PDSA) 3. Ada program
rekam bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll) / GAUN
1. Ada rekam bukti pembahasan

perubahan rencana dan alasan
perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti
Dokumen perubahan
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan

Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
(GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;
3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP
Penyampaian Informasi
Ada rekam bukti penyampaian
informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
( Papan Informasi, GRUP WA, melalui
Surat dll)
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data
bisa berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.
1.Ada rincian kegiatan UKM,

tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK,
dan jadwal kegiatan
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP
dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan

Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan
balik / keluhan / saran dari masyarakat
yang diperoleh dari media yang
disediakan puskesmas( kotak saran,
hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2.
Ada Rekapan Umpan Balik /
Identifikasi Keluhan , 3.Umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan di TL
( Papan Pengumuman, Jawaban di
Medsoso, Surat dll)

kegiatan koordinasi maupun
komunikasi UKM baik UKM esensial
maupun pengembangan,
2. Ada data/catatan/informasi dari
hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi

(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
1. Ada jadwal pembinaan yang

direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan
monitoring dengan menggunakan
media yg tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.

PDCA / PDSA, terhadap permasalahan
yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan
(P) Ada analisa penyebab
masalah (P) Ada rencana
solusi dan solusi terpilih(P) Ada
Implementasi pelaksanaan solusi
terpilih (D)
2. Ada rekam Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan (ada
dokumentasi alat bukti misalnya
bimbingan teknis, job training,
dukungan sumber daya, logistic, dll)
(D)
1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan; (S)
2. Ada rekam bukti TL dari hasil
evaluasi yg dilaksanakan. (A)
1. Ada Rencana kunjungan dan
intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

& Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai

permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM, catatan lapangan,
foto kegiatan, dll)
1. Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap
jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut
sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,
Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi,

monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil
(dokumen, laporan evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi Hasil
(laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh
1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut
2. Ada Bukti pemutakhiran data
PIS-PK
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat

rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses
penyusunan perencanaan Germas
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan

pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan
kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
keterlibatan Lintas Program dan atau
Lintas Sektor
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
upaya update data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan
UKBM,
1. Ada data capaian, hasil monitoring,
supervisi serta hasil evaluasi dan
tindak lanjut 2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
1. Ada data capaian Indikator Kinerja

Promkes sesuai target (bulanan,
tigabulanan dan tahunan 2. Ada
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai

RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Promkes sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses

2 Ada hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring kegiatan
promkes. 4. Disusun rencana TL dan
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Kesling sesuai target (bulanan,
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai

RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Kesling sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada
rekam bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) capaian
indikator , 3 Ada hasil monitoring, 4.
Ada analisa hasil monitoring kegiatan
Kesling.

proses penyusunannya(GAUN), , 2.
Ada RTL nya.

Kesehatan Keluarga sesuai target
(bulanan, tigabulanan dan tahunan )
2. Ada hasil pengolahan dan analisa
data
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesga
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)

Kesga. 4. Disusun rencana TL dan

proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
RTL nya

Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

Pelayanan Gizi. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut

proses penyusunannya (GAUN ), 2.
Ada RTL nya.

Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

Pelayanan P2P. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut

proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.

Tersedia bukti proses penyusunan,
pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)

Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
target (bulanan, tigabulanan dan
tahunan 2. Ada hasil pengolahan
dan analisa data
1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM

Pengembangan sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

Pelayanan UKM Pengembangan. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj
UKM 2. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada

format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,
1. Ada data dan informasi yang telah Pengisian data pelaksanaan

dikumpulkan oleh masing masing kegiatan secara mandiri
koordinator dan pelaksana kegiatan masing-masing koordinator
2. Tersedia hasil analisis dan pelaksana UKM
pelaksanaan kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
akan dilakukan dalam supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus 2.

Data hasil supervisi Pj UKM 3.
Ada rekam Bukti penyampaian Data
hasil supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti

dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM
1.Ada jadwal dan pemantauan yang
direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan dan pemantauan
(sesuai rekomendasi) 2.
Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika
ada penyesuaian rencana (diskusi,
rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan
koordinator, pelaksana, sasaran, LP
dan LS
Tersedia data capaian pelayanan UKM
(periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian
dan RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan

RTL nya (GAUN)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap

1. Ada rekam bukti pembahasan hasil

feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
1. Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tidak lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud
Ada umpan balik dari Dinas atas

1.Ada tindak lanjut atas umpan balik

dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti
tindak lanjut
SIMULASI REKOMENDASI
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
1).Melengkapi dokumen
rekam bukti peran serta
swasta/swadaya masyarakat
daam pelaksanan kegiatan
pemberdayaan (GAUN), 2).
Melakukan identifikasi
kontribusi pihak
swasta/swadaya masyarakat
dalam pelaksanaan
permberdayaan paling lambat
Februari 2023
1). Melakukan analisis dan

RTL, 3).Melengkapi rekam
bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya paling lambat
februari 2023
#DIV/0!
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
1). Membuat dokumen rekap

hasil analisis monev dan
RTLnya, 2).Melengkapi
dokumen rekam bukti proses
evaluasi
1).Membuat SK dan SOP

perubahan rencana
pelaksanaan , 2).Membuat
rekap hasil analisis perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM,
3).Melengkapi bukti
pembahasan perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan dan alasan
perubahan paling lambat
Februari 2023
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Melengkapi rekapan evaluasi

hasil Penyampaian Informasi
Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP,
KAK maupun umpan balik
audien), data bisa berupa
Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos
dll beserta RTL dan TL nya
sesuai masalah yang muncul
paling lambat maret 2023
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Umpan balik segera dianalisis,
dan di TL ( Papan
Pengumuman, Jawaban di
Medsos, Surat dll) paling
lambat maret 2023
1). Membuat Pedoman /

Panduan tentang Koordinasi
dan Komunikasi, 2). Membuat
KAK komunikasi dan
koordinasi linprog dan linsek,
3).Membuat Rekam bukti
bukti pelaksanaan kegiatan
koordinasi maupun
komunukasi UKM belum
lengkap (GAUN) paling lambat
2023
Segera membuat analisis,

evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi sesuai
permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan
koordinasi paling lambat
Maret 2023
#DIV/0!
Melengkapi bukti pembinaan

yang kurang yaitu melengkapi
buku pembinaan paling lambat
Februari 2023
1). Segera merekap hasil
analisis dan TL hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
yg sudah dilakukan dalam
dokumen, 2).Segera
melengkapi rekam bukti paling
lambat Maret 2023
1). Melengkapi rekam bukti

pelaksanaan PDCA / PDSA
terhadap permasalahan yang
ditemukan, 2). Melakukan
pendokumentasian tindak
lanjut paling lambat maret
2023
1). Melengkapi rekam Bukti

proses evaluasi ( DAUN/GAUN)
dari Intervensi TL yg
dilakukan(S), 2).Melengkapi
rekam bukti TL dari hasil
evaluasi yg dilaksanakan (A)
paling lambat Maret 2023
#DIV/0!
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Melengkapi Rekam
jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan
Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat
koordinasi PIS PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll) paling lambat
Januari 2023
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
1). Melengkapi bukti

koordinasi dengan Pj UKPP :
rapat, diskusi, turun bersama
ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN), 2). Melengkapi
bukti koordinasi dengan Pjj
Jaringan : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) , 3).Melengkapi
ada bukti koordinasi dengan Pj
Jejaring : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) paling lambat
bulan Februari 2023
1. Melengkapi dokumen Hasil

evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (dokumen, laporan
evaluasi dll) belum
terdokumentasi, 2).
Melengkapi dokumen Bukti
Proses evaluasi Hasil evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan
(laporan, dll)—DAUN/GAUN
paling lambat Januari 2023
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
1). Melengkapi bukti

keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan Germas, 2).
Melengkapi upaya update data
hasil germas pada hasil IKS PIS-
PK, 3). Melengkapi bukti
adanya peningkatan IKS dari
data hasil pelaksanaan
germas, 4. Membentuk
kegiatan UKBM baru paling
lambat Februari 2023
Melengkapi dokumen tindak
lanjutnya pelaksanaan
evaaluasi pelaksanaan
pembinaan germasbelum
terdokumentasikan secara
lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
1).Melengkapi ada SK
penetapan jenis pelayanan
UKM Pengembangan, 2).
Melengkapi beberapa
dokumen bukti proses
penyusunan, pemilihan dan
penetapan jenis layanan UKM
Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll) paling lambat Januari 2023
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
1). Melengkapi hasil analisis

pelaksanaan kegiatan secara
mandiri masing-masing
koordinator dan pelaksana
UKM, 2). Melengkapi
dokumen mengenai rencana
yg akan dilakukan dalam
supervisi paling lambat
Desember 2022
Dokumen lengkap
Melengkapi rekomendasi
perbaikan belum
didokumentasikan paling
lambat bulan desember 2022
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Melengkapi bukti pelaksanaan

tidak lanjut
1).Melengkapi dokumen
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
bersam linprog dan linsek (jika
diperlukan) b, 2).Melengkapi
dokumen bukti proses
perbaikan jika ada
penyesuaian rencana (diskusi,
rapat, dll) paling lambat
Januari 2023
1).Membuat dokumen
mengenai jadwal baru atau
penyesuaian rencana kegiatan
yang akan di kordinasikan (jika
diperlukan), 2). Melengkapi
bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan
koordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS paling
lambat februari 2023
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Melengkapi dokumen hasil

umpan balik dari Dinkes
terhadap laporan yang dikirim
paling lambat Februari 2023
1).Melengkapi rekam bukti

pembahasan hasil feedback
dari Dinas Kesehatan ( GAUN),
2).Melengkapi rencana tindak
lanjut sesuai hasil umpan balik
dari Dinkes, 3).Melengkapi
bukti tindak lanjut paling
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Melengkapi umpan balik dari

Dinas atas laporan yang
dikirim paling lambat februari
2023
1).Melengkapi tindak lanjut

atas umpan balik dari Dinas
atas laporan yang dikirim, 2).
Melengkapi bukti tindak lanjut
paling lambat februari 2023
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Kab/ Kota : Jombang
Surveior :
Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.1. SKOR
Maksimal
EP 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, 10 10
protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
EP 2 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan 10 10

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
Jumlah 20

EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara 5 10
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat 10 10

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara 5 10

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
Maksimal
EP 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta 5 10
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap 5 10
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan 5 10
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 5 10
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status 10 10

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada 10 10
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan 10 10

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit 10 10
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan 10 10
dan memantau terapi gizi. (D,W)
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam 10 10
rekam medisnya. (D)
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain 10 10
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
Maksimal
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 10 10
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan 10 10
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi 5 10

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang 5 10

lengkap (SBAR) kepada petugas.
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 3.7.2
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 5 10
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan 5 10

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form 0 10

monitoring. (D)
10 30

Maksimal
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i 5 10
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 1
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca 5 10
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
EP 2 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan 10 10
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis 10 10

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai 5 10

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 5 10

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil 5 10

pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Jumlah 35 50 70.00%

Maksimal
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 10
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis 10 10

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh 10 10

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada 10 10

setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara 10 10

penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan 10 10

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian 10 10

peresepan dengan formularium. (D,W)
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 285

Total EP 370
CAPAIAN 77.03%
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Kab./Kota : Jombang
Surveior :

Maksimal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting 10 10
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 5 10

stunting. (R)
EP 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 10 10

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 5 10
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur 10 10

yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 40 50 80%
KRITERIA 4.2.1 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan 10 10
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, 10 10

W)
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 10 10

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 10 10
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan 10 10

kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan 5 10

dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 5 10

terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)

Jumlah 70 80 88%

Maksimal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi 10 10
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 10 10

program imunisai. (D,O,W)
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 10 10

rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D,
O, W)
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 5 10

rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 5 10

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
Jumlah 60 70 86%

Maksimal
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 10 10
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 10 10

tuberkulosis. (R)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri 10 10

dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai 10 10

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari 10 10
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
EP 6 Program penanggulangan tuberkulosis 5 10

rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)

Jumlah 65 70 93%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit 10 10
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 10 10

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 5 10
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 5 10

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 10 10

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 5 10
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)

yang telah ditetapkan. (D)
Jumlah 55 70 79%
Total Skor 290

Total EP 340
CAPAIAN 85%
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja

Pencegahan dan Penurunan Stunting ,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan
1).Ada SK penetapan indikator dan Target Stunting,
Kinerja Pencegahan dan Penurunan Stunting , 3. Ada SOP-SOP Terkait
2). Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan
Stunting, 3).Ada SOP-SOP Terkait, 4).Ada
evaluasi secara priodik, 5).Ada penatapan
masalah, hasil analisa pencapaian kinerja dan
rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya
(GAUN, RUK dan RPK)
1). Ada SK penetapan program pencegahan Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
dan penurunan stunting, 2).Sudah membuat stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja pencegahan dan penurunan Program kerja itu sendiri sudah termasuk
stunting tetapi belum selesai sebagai dokumen regulasi )
1). Ada SK Tim Penurunan Stunting 1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas,
Puskesmas, 2). Ada SK Tim Penurunan 2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan,
Stunting Kecamatan, 3). Ada Pedoman 3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan,
Terintegrasi di Kecamatan, 4).Ada KAK 4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans
Kegiatannya, 5).Ada SOP Surveilans gizi dan gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
SOP lainnya, 6). Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan pencegahan stunting,
intervensi dan TL nya, 7). Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana, 8). Ada keterlibatan LP dan LS, 9).
Ada Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
1). Ada form pemantauan, 2). Ada jadwal
pemantauan/monitoring, 3). Ada hasil
pemantauan, 4). Ada rekam bukti
pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5).
Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi
evaluasi, 6). Dokumen rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut belum lengkap, 7).
Dokumen evaluasi hasil intervensi Tindak
lanjut (bisa di bahas di minlok / pra minlok
atau pertemuan khusus lainnya ) belum
lengkap
1).Ada dokumen pencatatan dan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
secara lengkap dan benar, 2).ada SOP Pedoman / panduan laporan
pencatan dan pelaporan,3).ada KAK
pencatatan dan pelaporan
FAKTA DAN ANALISA
1). Ada SK penetapan indikator Kinerja SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi
pelayanan Ibu, bayi dan Balita, 2). Ada dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan
Pedoman Pengelolan Program Pelayan ,3). Program Pelayan , 3. Ada SOP-2,
Ada SOP, 4).Ada evaluasi secara priodik,
5).Ada hasil penetapan masalah, analisa
pencapaian kinerja,rencana pemecahan
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
RPK )
1). Ada SK penetapan program penurunan AKI Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
dan AKB, 2).Sudah membuat Program kerja stunting (sama seperti stunting : Program kerja
penurunan AKI dan AKB termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
masuk di EP 1
1). Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan 1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan

Pelayanan KIA, 2). Ada Standart Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal, Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
3).Ada ASPAK peralatan KIA dg nilai
kecukupan memenuhi standart, 4). Tersedian
kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA
sesuai standart
1).Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas, 2). Ada SOP Pelayanan ANC Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu
Terpadu Puskesmas, 3).Ada pedoman Puskesmas . Lihat EP 1,2,3
pelayanan ANC terpadu, 4). Ada KAK
pelayanan ANC terpadu, 5).Ada Kohort ibu
dan anak, rekam medik, Partograph yang
terdokumentasi secara lengkap dan benar
1). Ada Pedoman, Panduan, SOP dan KAK Ada Pedoman, Panduan, SOP dan KAK kegiatan
kegiatan pelayanan KIA, 2).Ada Rekam bukti pelayanan KIA
Pemberian pelayanan sesuai standart
1). Ada SK dan SOP Media Komunikasi dan ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
Koordinasi di Puskesmas, 2). Ada program Koordinasi di Puskesmas
kerja Penurunan AKI dan AKB, 3). Dokumen
rekam bukti penyusunannya dengan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK
dan RPK ) belum lengkap, 4).Dokumen rekam
bukti komunikasi dan koordinasi dalam
kegiatan AKI dan AKB belum lengkap, 5).
Dokumen rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja belum lengkap

lanjut belum lengkap
secara lengkap dan benar, 2).ada SOP Pedoman / panduan laporan, ada SOP
pencatan dan pelaporan,3).ada KAK Pencatatan dan Pelaporan
FAKTA DAN ANALISA

1). Ada SK penetapan indikator Kinerja 1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2.
pelayanan imunisasi, 2). Ada Pedoman Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi,
Pengelolan Program imunisasi ,3). Ada SOP, 3. Ada SOP-2,
4).Ada evaluasi secara priodik, 5).Ada hasil
penetapan masalah, analisa pencapaian
kinerja,rencana pemecahan masalah/ RTL
dan TL nya (GAUN, RUK dan RPK )
1). Ada SK penetapan program imunisasi, Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
2).Sudah membuat Program kerja imunisasi
1).Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan

Vaksin dan Logistiknya , 2).Ada Permintaan
Vaksin dan Logistik , 3).Ada Kartu stock,
4).Ada Laporan
1). Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2).Ada SOP 1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
Distribusi Vaksin, 3). Ada SOP Penyimpanan Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4). Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5). Ada Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada
SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6).Ada SOP SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP
Pemantauan KIPI dll, 7).Ada kartu pencatatan Pemantauan KIPI dll
suhu kulkas, 8).Ada pencatatan stock vaksin
yg memuat ED vaksin dan Logistik , 9).Ada
ketersediaan sarana coldchain
1). Ada SK dan SOP Media Komunikasi dan ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
Koordinasi di Puskesmas, 2). Ada program Koordinasi di PUSKESMAS.
kerja imunisasi, 3). Dokumen rekam bukti
penyusunannya dengan melibatkan LP dan LS
(Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ) belum
lengkap, 4).Dokumen rekam bukti komunikasi
dan koordinasi dalam kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi belum lengkap,
5). Dokumen rekam bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai rencana/ program kerja belum
lengkap

imunisasi secara lengkap dan benar, 2).ada Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
SOP pencatan dan pelaporan imunisasi,3).ada Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
KAK pencatatan dan pelaporan imunisasi, Pelaporan KIPI
4).Ada SOP Pelaporan KIPI
FAKTA DAN ANALISA
1). Ada SK penetapan indikator Kinerja 1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,
pelayanan TB, 2). Ada Pedoman Pengelolan 2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
Program TB ,3). Ada SOP, 4).Ada evaluasi 3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
secara priodik, 5).Ada hasil penetapan Pelayanan TB
masalah, analisa pencapaian kinerja,rencana
pemecahan masalah/ RTL dan TL nya (GAUN,
RUK dan RPK )
1). Ada SK penetapan program imunisasi, 1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan

2).Sudah membuat Program kerja pelayanan Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
TB dan penurunan stunting
1).Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,

Puskesmas, 2).Ada Pedoman Kerja, 3).Ada Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
SOP terkait.
1). Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, 2).Ada Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Rencana Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
(LOGISTIK OAT dan Non OAT), 3).Ada SOP OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
Permintaan OAT, 4).SOP Penerimaan OAT, SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pengelolaan OAT , SOP Pendistribusian SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan SOP Pemusnahan OAT dan Non OAT, OAT dan Non OAT
5).Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB
sesuai dengan standart kebutuhan Pelayanan
TB yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1). Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB ,
2).Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
TB , 3). Ada SOP-SOP Terkait tata laksana TB , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
kasus, 4). Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 5).
Ada Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal ,6).. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan, 7). Ada Analisa Hasil Kegiatan, 8).
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB,9). Ada TL dan
pelaporan (Pengisian aplikasi INM )
1). Ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di Puskesmas, 2). Ada program
kerja imunisasi, 3). Dokumen rekam bukti
dan koordinasi dalam kegiatan
penanggulangan tuberkulosis belum lengkap,
5). Dokumen rekam bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai rencana/ program kerja belum
lengkap
1).Ada dokumen pencatatan dan pelaporan 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.
secara lengkap dan benar, 2).ada SOP Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
pencatan dan pelaporan,3).ada KAK Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
FAKTA DAN ANALISA
1). Ada SK penetapan indikator Kinerja 1. SK penetapan indikator dan target Kinerja
pelayanan PTM, 2). Ada Pedoman Pengelolan PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
Program PTM ,3). Ada SOP, 4).Ada evaluasi PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
secara priodik, 5).Ada hasil penetapan Pelayanan PTM
RUK dan RPK )
1). Ada SK penetapan program PTM, 2).Sudah 1. Ada Program kerja pencegahan dan
membuat Program kerja PTM penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
1). Ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
Koordinasi di Puskesmas, 2). Ada program
kerja PTM, 3). Dokumen rekam bukti
dan koordinasi dalam kegiatan pengendalian
PTM belum lengkap, 5). Dokumen rekam bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai rencana/
program kerja belum lengkap
1). Ada SK penetapan indikator Kinerja Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan
pelayanan PTM, 2). Ada Pedoman Pengelolan EP 2
Program PTM ,3). Ada SOP, 4).Ada evaluasi
secara priodik, 5).Ada hasil penetapan
RUK dan RPK ), 6).Ada SK penetapan program
PTM, 7).Sudah membuat Program kerja PTM,
lanjut belum lengkap, 15). Ada kak kegiatan
dan pemeriksaan PTM di posbindu
1). Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM, 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
2).Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
PTM , 3). Ada SOP-SOP Terkait tata laksana PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana
kasus, 4). Ada jadwal kegiatan Pelayanan kasus.
PTM, 5). Ada Rekam pelaksanaan Pelayanan
PTM sesuai rencana / jadwal, 6). Ada
Pencatatan Hasil kegiatan PTM , 7). Ada
Analisa Hasil Kegiatan, 8). Monitoring dan
Evaluasi serta RTL nya kegiatan Pelayanan
PTM, 9). Ada TL dan pelaporan.
1).Ada dokumen pencatatan dan pelaporan 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
secara lengkap dan benar, 2).ada SOP 2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
pencatan dan pelaporan,3).ada KAK Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
DOKUMEN OBSERVASI
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa

pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan lihat di lapangan,

koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan

secara lengkap dan benar

TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan

Program kerja , dilakukan berdasarkan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
identifikasi penyebab masalah yang
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai Observasi tingkat kecukupan alkes,

kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian obat, dan BHP, penyimpanan, R/R,
kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA tata graha gudang penyimpanan,
sesuai standart sarana pencatatan di gudang dsb…
1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap
dan benar
Ada Rekam bukti Pemberian pelayanan sesuai Observasi Tingkat Kepatuhan

standart (lihat kohort ) pelayanan, / SOP
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB

dan rekam bukti penyusunannya dengan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja.

hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan

benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
prioritas masalah, ada rencana pemecahan
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Cek Keberadaan stock vaksin

Vaksin dan Logistiknya , Ada Permintaan
Vaksin dan Logistik , Ada Kartu stock, Ada
Laporan
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada

pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain

pelaporan

Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
lengkap dan benar

TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan,
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai

dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan

pelaporan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan


pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
pelaporan

1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada

Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan
PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti
pembahasan /evaluasi dan analisa hasil
Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan

WAWANCARA SIMULASI
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,

… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran

Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,

indikator dll
PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan

Pelaksana
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan

Pelaksana, LP/LS
Koord. KIA… ttg proses pemantauan

dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
pengukuran indikator dll
Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan

vaksin

dan TL nya … PDSA
indikator dll

dan TL nya … PDSA
indikator dll

dan TL nya … PDSA
REKOMENDASI
Dokumen lengkap
Menyelesaikan program kerja pencegahan dan

penurunan stunting paling lambat Januari 2023
Dokumen lengkap
1).Melengkapi dokumen rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut, 7). Melengkapi dokumen evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus lainnya
) paling lambat januari 2023
Dokumen lengkap
REKOMENDASI
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
1). Melengkapi dokumen rekam bukti

(Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ), 2).Melengkapi
dokumen rekam bukti komunikasi dan koordinasi
dalam kegiatan AKI dan AKB, 5). Melengkapi
dokumen rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
rencana/ program kerja paling lambat Februari
2023
1). Melengkapi dokumen rekam bukti pelaksanaan

hasil intervensi Tindak lanjut paling lambat januari
2023
Dokumen lengkap
REKOMENDASI
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap

dalam kegiatan dalam kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi, 5). Melengkapi
dokumen rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
rencana/ program kerja paling lambat Februari
2023

2023
Dokumen lengkap
REKOMENDASI
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap

dalam kegiatan dalam kegiatan penanggulangan
tuberkulosis, 3). Melengkapi dokumen rekam bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai rencana/ program
kerja paling lambat Februari 2023
Dokumen lengkap
REKOMENDASI
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
dalam kegiatan dalam kegiatan pengendalian PTM,
kegiatan sesuai rencana/ program kerja paling

2023
Dokumen lengkap
2023
Dokumen lengkap
Kab./Kota : Jombang
Surveior :
SKOR
KRITERIA 5.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program 10 10
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing- masing. (R, D, W)
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, 10 10

penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas 10 10
peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan
PPI. (R)
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian 5 10

Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya 0 10

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan 0 10

dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 15 40

Maksimal
EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil 10 10
pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan 0 10

pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui 0 10
kaji banding seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)
Jumlah 10 30

Maksimal
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat 5 10
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 0 10

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah 0 10
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Jumlah 5 30

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang 10 10
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi 5 10
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 15 20

Maksimal
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar 10 10
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa 5 10

strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program 5 10

manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 10 10

menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
Jumlah 30 40

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum 10 10
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada 10 10
kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok
pikiran (D,O,W)
Jumlah 20 20

Maksimal
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis 10 10
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 5 10

kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur,
dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang 0 10

memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
Jumlah 15 30

Maksimal
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai 10 10
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian 10 10

penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
Jumlah 20 20

Maksimal
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan 10 10
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan 10 10

medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan 0 10

medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
(D, W)
Jumlah 20 30

Maksimal
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 10 10
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 0 10

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, O, W).
Jumlah 10 20

Maksimal
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 10 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional 0 10

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 10 20

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku 5 10
yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 0 10
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
Jumlah 5 20

Maksimal
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan 10 10
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 10 10

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 20 20

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 0 10
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 0 10

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20

Maksimal
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 10 10
prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf 10 10

a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Jumlah 20 20

Maksimal
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 10 10
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D,W)
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan 10 10

tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
EP 3 Perlenkapan peralatan untuk kebersihan 10 10

tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O)
Jumlah 30 30

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 10 10
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
Jumlah 15 20

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya 10 10
outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(D,W)
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 5 10

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
Jumlah 15 20
Total Skor 295

Total EP 470
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (

1. Ada SK PJ Mutu dan Tim mutu, SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan
dengan uraian tugas dan fungsi; SK uraian tugas dan fungsi; SK program
program peningkatan mutu, peningkatan mutu, Pedoman Mutu,
Pedoman Mutu, Program Program peningkatan mutu, Program
peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program
Keselamatan Pasien, Program manajemen risiko dan Program PPI,
manajemen risiko dan Program PPI, SOP
SOP
2.Ada Bukti komitmen kepala
Puskesmas dan tim Mutu, bukti
penyusunan program secara
kolaboratif , bukti perencanaan
Program peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, manajemen
resiko dan PPI, bukti sosialisasi
program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi program UKM,
UKP, admen, PIS-PK,PKP, SPM
Ada Hasil pemantauan,

Pengawasan, pengendalian,
penilaian kesesuaian dengan target,
RTL,tindak lanjut dan upaya
perbaikan berkelanjutan Program.
Bukti pertemuan evaluasi yang
dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
100.00%
Ada SK Indikator Mutu Puskesmas SK Indikator Mutu Puskesmas
(meliputi Indikator Nasional Mutu, (meliputi Indikator Nasional Mutu,
Indikator Mutu Prioritas, Indikator Indikator Mutu Prioritas, Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien, Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator
Indikator PPI) beserta profil PPI) beserta profil indikatornya
indikatornya
Belum dilakukan analisis sasaran

keselamatan pasien
Belum ada Bukti evaluasi upaya

peningkatan mutu, hasil analisis
capaian indikator2 mutu
Belum ada Rencana dan Kerangka

Acuan Kegiatan peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf
yang terlibat dalam perencanaan
dan perbaikan mutu. Bukti
pelaksanaan kegiatan
37.50%
Ada Bukti pengumpulan data

indikator mutu menggunakan
aplikasi INM maupun manual
Belum ada Surat tugas tim validasi

data.Bukti validasi data indikator
mutu IMPP, INM, SKP, Indikator
Mutu Pelayanan dan PPI
Belum ada Bukti puskesmas
melakukan analisis (contohnya
melihat trend dari waktu ke waktu);
Dokumen kaji banding data
indikator mutu
33.33%
Belum melakukan perbaikan dan uji

coba indikator mutu
Belum melakukan evaluasi hasil uji

coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)
Tidak ada dokumentasi pelaksanaan

PDSA. Bukti komunikasi,sosialisasi
hasil peningkatan mutu puskesmas.
Bukti pelaporan kegiatan
PDSA/Peningkatan mutu
16.67%
Ada Register Risiko. Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko
Ada Identifikasi Daftar Potensi
Risiko tetapi belum ada Bukti
risiko
75.00%
Ada Bukti penyusunan Program

Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) .
Ada analisa hasil identifikasi proses
berisiko tinggi . Hasil analisa
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
Bukti pelaksanaan program sesuai
rencana
Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko)
tetapi belum ada Bukti pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait K3,
sarpras dan infeksi
Belum ada tindaklanjut risiko
75.00%
Ada SK dan SOP identifikasi pasien SK dan SOP identifikasi pasien

dan dilakukan identifikasi sesuai
prosedur
Dilakukan indentifikasi pasien pada
kondisi khusus sesuai dengan
prosedur
100.00%
1. Ada SK dan SOP komunikasi SK dan SOP komunikasi efektif

efektif
2. Pelaksanaan komunikasi
efektif dalam pemberian asuhan
pasien
1. Ada Pelaksanaan komunikasi

efektif dalam pemberian asuhan
pasien
2. Belum ada Bukti pelaporan
dalam form pelaporan nilai kritis
Belum ada bukti komunikasi saat

serah terima pasien (form serah
terima pasien)
50.00%
1. Ada SK daftar obat dan SOP SK daftar obat dan SOP pengawasan
pengawasan dan pengendalian dan pengendalian penggunaan obat
penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert
psikotropika/narkotika dan high
alert
2. Daftar obat yang perlu
diwaspadai ( high alert) dan obat
dengan nama atau rupa mirip
( LASA/NORUM)
3. Pelabelan, penataan dan
penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Ada Bukti pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high
alert
100.00%
1. Ada SK dan SOP Penandaan lokasi SK dan SOP Penandaan lokasi pra
pra operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis
2.
Penandaan sisi operasi/tindakan
medis
Ada Bukti proses verifikasi sebelum

tindakan dilakukan ( Form
penandaan lokasi operasi/tindakan
medis)
Belum ada bukti dilakukan time-out

sebelum operasi
66.67%
Ada SK dan SOP penapisan pasien SK dan SOP penapisan pasien dengan
dengan risiko jatuh risiko jatuh
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

untuk mengurangi resiko pasien
jatuh
50.00%
1. Ada SK dan SOP pelaporan SK dan SOP pelaporan insiden

insiden keselamatan pasien 2. keselamatan pasien
Ada Laporan insiden
internal,analisa risiko, investigasi
insiden, dan tindak lanjut insiden
Belum ada Laporan insiden

eksternal/ ke KNKP ( aplikasi
laporan IKP Puskesmas). Bukti
analisis, investigasi dan tindak lanjut
insiden sesuai kerangka waktu
50.00%
1. Ada SK tentang standar perilaku SK tentang standar perilaku yang

yang mendukung budaya mendukung budaya keselamatan,
keselamatan, perilaku yang tidak perilaku yang tidak boleh. SOP tentang
boleh. SOP tentang pelaporan jika pelaporan jika mengalami perlakuan
mengalami perlakuan yang tidak yang tidak sesuai.
sesuai. 2.
Belum ada bukti penyusunan
Standar Perilaku, Form pelaporan
perilaku yang tidak sesuai / tidak
mendukung budaya keselamatan
pasien. Tindak lanjut laporan
perilaku yang tidak sesuai
Belum ada KAK pendidikan dan
pelatihan atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien. Bukti
pelaksanaan Diklat atau Workshop
mutu dan keselamatan pasien
pada semua nakes pemberi asuhan
25.00%
1. Ada SK , Pedoman dan SOP PPI 2. SK , Pedoman dan SOP PPI

Ada KAK Program PPI.Bukti proses
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti
Pelaksanaan kegiatan dalam
program PPI di puskesmas
1. Ada SK indikator PPI dan profil SK indikator PPI dan profil indikatornya
indikatornya
2.Pengumpulan data capaian
indikator PPI. Bukti pelaksanaan
program PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap
bulan oleh tim PPI. Laporan
surveillance tiap bulan. Laporan PPI
ke Kepala Puskesmas
100.00%
Belum ada Bukti identifikasi ( POA)
dan kajian risiko infeksi terkait
pelayanan pada pasien, pengunjung
dan petugas termasuk penunjang
layanan ( Form Kajian Risiko PPI)
Belum ada Bukti penyusunan POA

dan strategi ICRA dalam
pelaksanaan Program PPI pada
renovasi bangunan
0.00%
Ada SK tentang Penerapan SK tentang Penerapan Kewaspadaan

Kewaspadaan Standar, SOP Standar, SOP kebersihan tangan,
kebersihan tangan, penggunaan penggunaan APD, penyuntikan yang
APD, penyuntikan yang aman, aman, penggunaan peralatan
penggunaan peralatan perawatan perawatan pasien, pengendalian
pasien, pengendalian kesehatan kesehatan lingkungan, penanganan
lingkungan, penanganan limbah limbah infeksius dan non infeksius,
infeksius dan non infeksius, benda benda tajam dan jarum, darah dan
tajam dan jarum, darah dan komponen darah, pemrosesan
komponen darah, pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan
peralatan pasien dan linen dan laundry, kesehatan
penatalaksanaan linen dan laundry, karyawan/perlindungan petugas
kesehatan karyawan/perlindungan kesehatan. penempatan pasien,
petugas kesehatan. penempatan hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
pasien, hygiene respirasi/etika jarum
batuk, tertusuk jarum
Ada MOU dengan pihak ketiga dan

evaluasinya
100.00%
1. Ada SOP kebersihan tangan SOP kebersihan tangan
2.Bukti sosialisasi kebersihan tangan
pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien . banner, leaflet tentang
kebersihan tangan
Ada Hasil monitoring kelengkapan

fasilitas kebersihan tangan
Ada Instrumen audit kepatuhan

kebersihan tangan 5 momen. Bukti
hasil audit, evaluasi dan tindak
lanjut, aplikasi INM
100.00%
1. Ada SOP penatalaksanaan pasien SOP penatalaksanaan pasien infeksius

infeksius 2. Ada
Alur penatalaksanaan pasien
infeksius.Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas
Belum ada Bukti pemantauan,

tindak lanjut pencegahan transmisi
infeksi
75.00%
1. Ada SK kriteria outbreak SK kriteria outbreak puskesmas .
puskesmas . Panduan. SOP Panduan. SOP penanganan outbreak
penanganan outbreak infeksi akibat infeksi akibat pelayanan di Puskesmas
pelayanan di Puskesmas 2. Alur
penatalaksanaan outbreak.
Dokumen bukti identifikasi kejadian
outbreak infeksi di puskesmas atau
di wilayah kerja puskesmas
Belum ada Bukti monitoring dan

tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
75.00%
62.77%
B V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
DOKUMEN OBSERVASI
Bukti komitmen kepala Puskesmas
dan tim Mutu, bukti penyusunan
program secara kolaboratif , bukti
perencanaan Program peningkatan
mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen resiko dan PPI, bukti
sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP, SPM
Hasil pemantauan, Pengawasan, Pelaksanaan Program peningkatan

pengendalian, penilaian kesesuaian mutu, Program Keselamatan Pasien,
dengan target, RTL,tindak lanjut dan Program manajemen resiko dan
upaya perbaikan berkelanjutan Program PPI
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan
area prioritas perbaikan Puskesmas
Data capaian indikator mutu dan

Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya
Bukti evaluasi upaya peningkatan

mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti pengumpulan data indikator

mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual
Surat tugas tim validasi data.Bukti Cara melakukan validasi data dan hasil
validasi data indikator mutu IMPP, validasi
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti puskesmas melakukan analisis
(contohnya melihat trend dari waktu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu
Hasil pengukuran /pengumpulan data

capaian indikator mutu secara
periodik, analisis dan tindak lanjut.
Bukti dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji

coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
prosedur, replikasi?)
Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.

Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu
Register Risiko. Bukti pertemuan

identifikasi dan analisis risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti
risiko
Bukti penyusunan Program

Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
Laporan hasil program manajemen

risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
Bukti dilakukan identifikasi sesuai Pelaksanaan identifikasi pasien

prosedur sebelum dilakukan prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian imunisasi dan pemberian
diit diit
Bukti dilakukan prosedur tepat Pelaksanaan identifikasi pasien pada
identifikasi pada kondisi kondisi khusus,misalnya pasien tidak
khusus,misalnya pasien tidak dapat dapat menyebutkan identitas,
menyebutkan identitas, penurunan penurunan kesadaran, koma,
kesadaran, koma, gangguan jiwa, gangguan jiwa, datang tanpa identitas
datang tanpa identitas yang jelas, dua yang jelas, dua atau lebih pasien
atau lebih pasien mempunyai nama mempunyai nama yang sama atau
yang sama atau mirip. mirip.
Bukti dilakukan komunikasi Pelaksanaan komunikasi efektif dalam

efektif/SBAR dalam pemberian asuhan pemberian asuhan pasien
( CPPT rekam medis)
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) . Pelaksanaan komunikasi efektif dalam

Bukti pelaporan dalam form pelaporan pemberian asuhan pasien
nilai kritis
Bukti komunikasi saat serah terima Proses komunikasi serah terima pasien
pasien (form serah terima pasien)
Daftar obat yang perlu diwaspadai pelabelan, penataan dan
( high alert) dan obat dengan nama penyimpanan obat yang perlu
atau rupa mirip ( LASA/NORUM) diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
Penandaan sisi operasi/tindakan medis
Bukti proses verifikasi sebelum verifikasi sebelum tindakan

tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)
bukti dilakukan time-out sebelum

operasi
Petugas: penapisan pasien risiko jatuh
dan tindak lanjutnya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk Tindak lanjut terhadap situasi dan
mengurangi resiko pasien jatuh lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Laporan insiden internal,analisa risiko,

investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP

( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu
Bukti penyusunan Standar Perilaku, Petugas: pelaksanaan standar perilaku

Form pelaporan perilaku yang tidak yang mendukung budaya mutu dan
sesuai / tidak mendukung budaya keselamatan pasien
keselamatan pasien. Tindak lanjut
laporan perilaku yang tidak sesuai
KAK pendidikan dan pelatihan atau
Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan
KAK Program PPI.Bukti proses Pelaksanaan program PPI di

penyusunan program dan indikator puskesmas
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
Pengumpulan data capaian indikator Pemantauan, evaluasi dan tindak

PPI. Bukti pelaksanaan program lanjut pelaksanaan program PPI
PPI.Analisa, evaluasi dan dengan menggunakan indikator yang
rencana/tindak lanjut program PPI ditetapkan
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
Bukti identifikasi ( POA) dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait pelayanan pada risiko infeksi terkait dengan
pasien, pengunjung dan petugas penyelenggaraan pelayanan
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
Bukti penyusunan POA dan strategi

ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan
Bukti penerapan dan pemantauan Penerapan prinsip kewaspadaan

prinsip-prinsip kewaspadaan standar standar
di puskesmas
MOU dengan pihak ketiga dan

evaluasinya
Bukti sosialisasi kebersihan tangan
pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan
Hasil monitoring kelengkapan fasilitas Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan kebersihan tangan di tempat
pelayanan
Instrumen audit kepatuhan kebersihan
tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
Alur penatalaksanaan pasien pelaksanan identifikasi pasien beresiko

infeksius.Bukti identifikasi penyakit dan upaya pencegahan
infeksi terutama saat penerimaan infeksi,pemakaian APD, penataan
pasien di puskesmas ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien
Bukti pemantauan, tindak lanjut penataan ruang periksa, penggunaan

pencegahan transmisi infeksi APD, penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
Alur penatalaksanaan outbreak.
Dokumen bukti identifikasi kejadian
outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Bukti penatalaksanaan kejadian

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
WAWANCARA SIMULASI
Pemahaman petugas terhadap
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Tindak lanjut dan perbaikan

pelaksanaan Program peningkatan
mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen resiko dan PPI
Cara pengumpulan data, pengambilan
sampel dan analisis capaian2 indikator
mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
Hasil analisis capaian indikator mutu
Rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan
mutu
cara pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
Tanyakan kepada petugas cara input

dan validasi data indikator mutu
cara melakukan analisis; Pemahaman
kaji banding indikator mutu
PDSA mulai dari perencanaan,

perbaikan, uji coba
evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan

analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
Cara melakukan identifikasi dan
analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP
Proses penyusunan Program

Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,

rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
proses berisiko tinggi yang

diprioritaskan
Pasien/petugas: apakah d ilakukan

identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi
dan pemberian diit
Pasien/petugas: apakah d ilakukan
identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi
dan pemberian diit
Petugas: proses komunikasi efektif

dalam pemberian asuhan pasien
Petugas:Pelaporan kondisi pasien pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

dalam komunikasi verbal atau lewat laboratorium
telepon
Petugas:Proses komunikasi serah Proses serah terima pasien

terima pasien
Petugas farmasi dan
medis :pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat
Petugas farmasi dan

medis :pengawasan dan
pengendalian,penggunaan obat
Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi

operasi/tindakan medis
Petugas: pelaksanaan verifikasi

sebelum tindakan
Petugas :Pelaksanaan time-out

sebelum operasi/tindakan medis
Petugas : upaya penapisan pasien Petugas : upaya mengurangi risiko
dengan risiko jatuh terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
Petugas: tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Tim keselamatan pasien: prosedur

pelaporan jika terjadi insiden
Petugas kesehatan: pemahaman

tentang standar perilaku dan
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
Tenaga kesehatan pemberi asuhan:
tentang penerapan budaya mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan
Tim PPI : tentang penyusunan dan

pelaksanaan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
Pemantauan prinsip kewaspadaan

standar
Petugas kesling: pengelolaan

(kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)
Pemahaman tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasiententang kebersihan tangan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penilaian kepatuhan kebersihan
tangan
pelaksanan identifikasi pasien beresiko

dan upaya pencegahan infeksi
pemantauan, tindak lanjut upaya

pencegahan transmisi infeksi
Petugas : outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
Penanggulangan outbreak, evaluasi

dan tindak lanjut
REKOMENDASI
Melakukan analisis keselamatan
pasien pada Januari 2023
Melakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas pada
Januari 2023
Menyusun rencana peningkatan

pengetahuan dan keterampilan staf
yang terlibat dalam perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing pada Januari 2023
Membuat Surat tugas tim validasi

data.Bukti validasi data indikator mutu
IMPP, INM, SKP, Indikator Mutu
Pelayanan dan PPI pada Januari 2023
Menyusun Bukti puskesmas
melakukan analisis pada Pebruari 2023
Melakukan perbaikan dan uji coba

indikator mutu pada Januari 2023
Melakukan evaluasi hasil uji coba

perbaikan. Bukti tindak lanjut
prosedur, replikasi?) pada Januari
2023
Menyusun dokumentasi pelaksanaan

PDSA. Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu pada Januari 2023
Membuat Bukti pertemuan identifikasi
dan analisis risiko pada Januari 2023
Membuat Bukti pemantauan

pelaksanaan tata laksana terkait K3,
sarpras dan infeksi pada Januari 2023
Melakukan TL manajemen resiko pada

Januari 2023
Membuat Bukti pelaporan dalam form
pelaporan nilai kritis pada Januari 2023
Menyusun bukti komunikasi saat serah

terima pasien (form serah terima
pasien) pada Januari 2023
Menyusun bukti dilakukannya time-out
sebelum operasi mulai Januari 2023
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi resiko pasien jatuh
Melakukan pelaporan jika ada insiden

eksternal/ ke KNKP ( aplikasi laporan
IKP Puskesmas). Bukti analisis,
investigasi dan tindak lanjut insiden
sesuai kerangka waktu
Membuat bukti penyusunan Standar

Perilaku, Form pelaporan perilaku
yang tidak sesuai / tidak mendukung
budaya keselamatan pasien. Tindak
lanjut laporan perilaku yang tidak
sesuai
Membuat KAK pendidikan dan
pelatihan atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien. Bukti
pelaksanaan Diklat atau Workshop
mutu dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan
Membuat Bukti identifikasi ( POA) dan
kajian risiko infeksi terkait pelayanan
pada pasien, pengunjung dan petugas
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
Membuat Bukti penyusunan POA dan

strategi ICRA dalam pelaksanaan
Program PPI pada renovasi bangunan
Membuat Bukti pemantauan, tindak
lanjut pencegahan transmisi infeksi
pada Januari 2023
Melakukan monitoring dan tindak
lanjut dari penanggulangan kejadian
outbreak infeksi jika terjadi outbreak
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 695 1040

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 755 960
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 285 370
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 290 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 295 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2320 3180
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
66.83%
78.65%
77.03%
85.29%
62.77%
72.96%

Plumbon Gambang Sa Akreditasi 201222

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Plumbon Gambang Sa Akreditasi 201222

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesm

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR

terdapat bukti Pimpinan Puskesmas mendukung

Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

EP 4 Peningkatan kompetensi SDM 5 10 ada perencanaan kegiatan

EP 5 Kredensialing pegawai 5 10 1. ada SK kredensialing, 2. proses

EP 4 Survey kepuasan pegawai 0 10 belum dilakukan Survey kepuasan

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR

Kriteria 1.3.5 SKOR

Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 10 10 1. Ada KAK,

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR

1.4.2 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 0 10 1. belum Ada KAK,

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 0 10 1. belum Ada format pemantauan

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan 5 10 1. Ada standart pengelolaan B3

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 0 10 1. belum Ada Rencana perbaikan

Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 0 10 1. belum Ada KAK,

Kriteria 1.4.6 SKOR SKOR

EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10 1. Ada usulan kalibrasi,

Kriteria 1.4.7 SKOR SKOR

Kriteria 1.4.8 SKOR SKOR

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 0 10 1. belum Ada rekam bukti

EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 10 1. Ada rekam bukti perbaikan

Kriteria 1.6.2 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 10 Dalam Notulen minilokakarya

Kriteria 1.6.3 SKOR SKOR

Kriteria 1.7.1 SKOR SKOR

EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 10 10 1. Ada dokumen PKP,

EP.8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 10 10

Total Skor 695

DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

1. Rapat penetapan jenis 1. Kepala Puskesmas. Akan dilakukan pembahasan pada

1. Dokumen Renstra. 1. Ketua tim manajemen

1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,

1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini PJ / Koordinator program

1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / Ketua manajemen,

Rekam bukti sosialisasi Hak dan Koord Promosi, Petugas loket,

Form Pendelegasian wewenang

Pemahaman ttg penyusunan Melengkapi dokumen tata

Ada Daftar Pengendalian dokumen / Melengkapi daftar pengendalian

Ada daftar nama Jaringan dan

1. Jadwal pembinaan, 2. PJ Jaringan / jejaring,

1. Rekam bukti evaluasi hasil Membuat rekam bukti pelaksanaan

dilaksanakan pada Januari 2023

Membuat bukti perbaikan kinerja

Pembuatan SK dan SOP pada Januari

Membuat bukti Pimpinan Puskesmas

Dokumen analisis jabatan dan

Ada peta jabatan, uraian jabatan dan ka subbag TU, koord

Surat usulan penambahan tenaga kasubbag TU, / koordr

Melakuakn TL atas perencanaan yg

Melakuakan kredensialing mulai

Ada dokumen hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Kasubbag

Melakukan survey kepuasan pegawai