PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Garuda No. 03 Tambakrejo Jombang (Kode Pos: 61451)
Telp. (0321) 876208 – Fax.Email puskesmastambakrejo@gmail.com
Website : www.dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-tambakrejo

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

NOMOR : 188.4 /10.38/415.17.4/2020
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4 /10.38/415.17.4/2019

TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien tenaga klinis wajib
berperan aktif dalam pelaksanaannya;
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab
tersebut, tenaga klinis perlu melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan kasus Kejadian Tidak
Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian
c. Nyaris Cedera;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala BLUD
Puskesmas Tambakrejo tentang keharusan
melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial
cedera dan kejadian nyaris cedera.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
3. Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan.
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Surat Keputusan Bupati Jombang No
188.4.45/60/415.10.10/2015 tentang Penetapan
Puskesmas Tambakrejo sebagai Puskesmas Rawat
Jalan;
7. Perbup Jombang no 69 tahun 2018 tentang
pedoman tata naskah dinas di lingkungan
pemerintah kab jombang;
8. Perkadin Kab Jombang No. 1 tahun 2018 tentang
kedudukan, susunan organisasi, tugas pokok dan
fungsi serta tata kerja unit pelaksana teknis daerah
Dinkes Kab Jombang;
9. Permenkes RI no. 4 tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan mutu pelayanan dasar pada SPM
bidang kesehatan;
10. Permenkes RI no.43 tahun 2019 tentangpusat
kesehatan masyarakat;
11. Permendagri no. 79 tahun 2018 tentang badan
layanan umum daerah;
12. Perbup no. 60 tahun 2019 tentang pola tata kelola
badan layanan umum daerah pusat kesehatan
masyarakat.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS

TAMBAKREJO KABUPATEN JOMBANG NOMOR :
188.4/10.38/415.17.4/2019 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR :
188.4/10.38/415.17.4/2020 TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA DI BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO.
KESATU : Semua petugas di BLUD Puskesmas Tambakrejo
 apabila menemukan kasus kejadian tidak
diharapkan, kejadian potensial cedera dan kejadian
nyaris cedera mempunyai kewajiban untuk
melaksanakan identifikasi;
KEDUA : Semua petugas di BLUD Puskesmas Tambakrejo
apabila menemukan kasus kejadian tidak
diharapkan, kejadian potensial cedera dan kejadian
nyaris cedera wajib melakukan dokumentasi dan
membuat laporan;
KETIGA : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua
dilaporkan secara lisan kepada dokter penanggung
jawab layanan pada saat kejadian dimaksudkan
untuk pencegahan cedera atau pemberian
pertolongan sesegera mungkin;
KEEMPAT : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus
dibuat tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia di sekretariat Tim Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien paling
lambat 2 x 24 jam;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 19 Januari 2020

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

dr.NOER HAJATI,MM
Pembina TK.I
NIP.1966041120021220005

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA

BLUD PUSKEMAS TAMBAKREJO
 NOMOR : 188.4/10.38/415.17.4/2020
TENTANG : FORMULIR PELAPORAN
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA DI UPTD
PUSKESMAS TAMBAKREJO

FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC, DAN KNC

Jenis Kejadian Petugas

Tindakan Dokter
Tidak Diharapkan/
No Tanggal yang Penanggung
Potensial Cedera/ Pelapor
Dilakukan Jawab
Nyaris Cedera