PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPT PUSKESMAS KOTO BARU

KECAMATAN LENGAYANG
Jln. Koto Baru Kanagarian Kambang Telp : 085265467471 email : hckotobaru@yahoo.com

SURAT PESANAN
Nomor : /SP-BLUD/Pusk-KB/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nipramadana, SKM

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Koto Baru
Telp/HP : 081363338772
Alamat : Jl. Pasar Gompong Kambang Kecamatan Lengayang Kab. Pesisir Selatan

selanjutnya disebut sebagai “Kuasa Pengguna Anggaran”

Nama Perusahaan : PT. CITRA MEDIKA MANDIRI

Alamat : PADANG
Penangung Jawab : Penyedia

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia / Distributor

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :

No Jenis Barang Kuantitas Satuan

1 Tensimeter Dewasa Digital 1 buah
2 Stetoskop duplek dewasa 1 buah
3 Stetoskop duplekneonatus 1 buah
4 Termomeeter Kulkas 2 buah
5 Termometer Ruangan 2 buah
6 Termometer Elektrik 1 buah
7 Timbangan Dewasa 1 buah
8 Klem Fenster 2 buah
9 Speculum ( sims ) Medium 1 buah
Speculum cocor bebek grave
10 1 buah
medium
Speculum cocor bebek grave
11 1 buah
besar
Meja Instrumen 1 buah
12
Bak Isnstrumen Tertutup Kecil 1 buah
13
Bak Isnstrumen Tertutup buah
14 3
Medium
Bak Isntrumen Tertutup Besar buah
15 1
(Obgin)
Niarbeker/Kidney 23 cm 1 buah
16
Niarbeker/Kidney 30 cm 1 buah
17
Timbangan Dewasa 1 buah
18
Pengukur Tinggi (Microtoice) 2 buah
19
Klem Kasa (Korentang) 1 buah
20
Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 buah
21
22 Kit Resusitasi Dewasa 1 Set
23 Kit Resusitasi Neonatus 1 Set
Setengah Kocher 21 cm 3 buah
24
Gunting Episiotomi 21 cm 3 buah
25
Gunting Tali Pusat 21 cm 3 buah
26
Gunting Benang 21 cm 3 buah
27
Pinset Anatomis 21 cm 3 buah
28
Pinset Serugis 21 cm 3 buah
29
Needle Houder 21 cm 3 buah
30
31 Jarum Jahit Tajam 5/8 1 Set
 Pesanan yang dipesan harus datang tanggal 2 November 2022 dihitung selama 15 ( lima belas )
hari kerja sejak surat pesanan ini dibuat. Jika pesanan yang datang tidak sesaui pesanan atau rusak,
maka penyedia bersedia untuk menggantinya.

Demikianlah surat pesanan ini kami buat, mohon Bapak/Ibu untuk menindaklanjutinya. Atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Koto Baru, 17 Oktober 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

NIPRAMADANA, SKM
Nip. 19820718 201101 2 010