` Kode Rekening : No : /Bend/2021

Tahun : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala UPT Puskesmas / Penanggung Jawab Pelaksana Program
Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Jarai Tahun 2021

Terbilang : Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Seratus Rupiah

Untuk : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih pada kegiatan

operasional dan pemeliharaan Puskesmas Jarai Kecamatan Jarai sesuai
dengan Nota Pembelian Terlampir.

Uang sebanyak : Rp. 860.100

Lunas dibayar
Tanggal…………
Mengetahui/Menyetujui Lahat, April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Jarai Bendahara Kegiatan Yang Terima,

dr. IcahParamitri,M.Kes Nurul Fadhillah,Amd.gz

NIP.198105112010012003 NIP. 19980423202012003
Direktur / pengelola
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAI
Jalan Ade Irma SuryaniNasutionJaraiTelp (0730) 623377 PasarJaraiSumsel 31591

SURAT PESANAN
Nomor :800/ /PKM/JR/2021

Jarai, April 2021

KepadaYth.
Toko Pandu
di –
Jarai
DenganHormat,

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan Pemeliharaan Puskesmas Jarai,
diminta agar Saudara dapat menyampaikan daftar harga peralatan kebersihan dan bahan pembersih kepada
kami seperti yang tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1. Cairan Pembersih Kaca 3 Liter
2. Kantong Plastik Medis 2 Pack
3. Kotak Sampah Besar 3 Unit
4. Pel Handuk 3 Buah
5. Sapu Lantai Plastik 2 Buah
6. Tissue Kotak 2 Kotak

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya diucapkan terima kasih.

Yang Memesan,
Bendahara Kegiatan

Nurul Fadhillah,Amd,GZ
NIP.199804232020122003
 SURAT BALASAN

Jarai, April2021

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Jarai
Kecamatan Jarai
Di –
Jarai

Perihal : Daftar Harga Alat dan Bahan Kebersihan

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat PesananNo : 800/ /Bend/2021 tanggal Maret 2021, maka kami
sampaikan daftar harga Alat dan bahan kebersihan untuk kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan
pemeliharaan puskesmas Jarai yang Saudara pesan sebagai berikut :

Harga Satuan
Banyaknya Nama Barang Jumlah (Rp)
(Rp)
3 Cairan Pembersih Kaca 30.000,- 90.000,-
1 Kantong Plastik Medis 44.000,- 44.000,-
3 Kotak Sampah Besar 100.000,- 300.000,-
3 Pel Handuk 85.000,- 255.000,-
2 Sapu Lantai Plastik 48.000,- 96.000,-
Jumlah 785.000,-

Hormat Kami
Toko Pandu

Direktur/Pengelola
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yenni Pariana,SKM

NIP : 198106042006042009
Jabatan : Bendahara Material
Instansi : Puskesmas Jarai
Dari Toko Pandu dengan daftar sebagai berikut :

Bahwa barang-barang di atas telah diterima dengan keadaan baik dan jumlah cukup.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1. Cairan Pembersih Kaca 3 Liter
2. Kantong Plastik Medis 1 Pack
3. Kotak Sampah Besar 3 Unit
4. Pel Handuk 3 Buah
5. Sapu Lantai Plastik 2 Buah

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Yenni Pariana,SKM
Toko Pandu NIP. 198106042006042009

Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasJarai

dr. IcahParamitri,M.Kes
NIP.198105112010012003