` Kode Rekening : 5.2.2.30.

02 No : /Bend/2020
Tahun : 2020
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala UPT Puskesmas / Penanggung Jawab Pelaksana Program
Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Jarai Tahun 2020

Terbilang : Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh
Enam Rupiah
Untuk : Pembelian Alat Tulis Kantor (ATK) Bulan Agustus 2020 Puskesmas
Jarai Kab. Lahat, Nota Terlampir

Uang sebanyak : Rp. 973.796,-

Lunas dibayar
Tanggal…………
Mengetahui/Menyetujui Lahat, Agustus 2020
Kepala UPTD Puskesmas Jarai Bendahara Kegiatan Yang Terima,

dr. Icah Paramitri,M.Kes Rasnili,Am.Keb Febri

NIP.198105112010012003 NIP.197805252007012004 Direktur/Pengelola

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS JARAI
Jalan Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

SURAT PESANAN
Nomor :800/ /PKM/JR/2020

Jarai, Agustus 2020

Kepada Yth.
Toko Central
di –
Jarai
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan Pemeliharaan Puskesmas Jarai,
diminta agar Saudara dapat menyampaikan daftar harga Alat Tulis Kantor (ATK) kepada kami seperti yang
tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS 70 gr 2 Rim

2 Getrik Printer Black 1 Buah
3 Getrik Printer Warna 1 Buah
4 Tipe-x 2 Buah
5 Buku polio 3 Buah
6 Map Tulang Plastik 8 Buah
7 Matrai 6000 10 Buah
8 Matrai 3000 8 Buah
9 Peper Clip 2 Kotak
10 Lem Kertas Besar Glukol 3 Botol
11 Kertas Pembungkus Kado 1 Buah
12 Ball Point 1 Buah
13 Pena 1 Kotak
14 Amplop Coklat 10 Buah
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Yang Memesan,
Bendahara Kegiatan

Rasnili,Am.Kep
NIP. 197805252007012004
 SURAT BALASAN

Jarai, Agustus 2020

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Jarai
Kecamatan Jarai
Di –
Jarai

Perihal : Daftar Harga Alat Tulis Kantor (ATK)

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan No : 800/ /Bend/2020 tanggal Agustus 2020, maka kami
sampaikan daftar harga Alat Tulis Kantor (ATK) untuk kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan
pemeliharaan puskesmas Jarai yang Saudara pesan sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah

Banyaknya Nama Barang (Rp) (Rp)
2 Kertas HVS 70 gr 60.000 120.000
1 Getrik Printer Black 220.000 220.000
1 Getrik Printer Warna 270.000 270.000
2 Tipe-x 5.000 10.000
3 Buku polio 20.000 60.000
8 Map Tulang Plastik 7.000 56.000
10 Matrai 6000 6.000 60.000
8 Matrai 3000 3.000 24.000
2 Peper Clip 20.000 40.000
3 Lem Kertas Besar Glukol 15.905 31.810
1 Kertas Pembungkus Kado 1.546 1.546
1 Ball Point 7.014 7.014
1 Pena 20.000 20.000
10 Amplop Coklat 4.000 40.000
Jumlah 973.796,-

Hormat Kami
Toko Central

Febri
Direktur/Pengelola
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Juslaini, Amd.Kep

NIP : 197411252006042012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Puskesmas Jarai
Dari Toko Central dengan daftar sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS 70 gr 2 Rim

2 Getrik Printer Black 1 Buah
3 Getrik Printer Warna 1 Buah
4 Tipe-x 2 Buah
5 Buku polio 3 Buah
6 Map Tulang Plastik 8 Buah
7 Matrai 6000 10 Buah
8 Matrai 3000 8 Buah
9 Peper Clip 2 Kotak
10 Lem Kertas Besar Glukol 3 Botol
11 Kertas Pembungkus Kado 1 Buah
12 Ball Point 1 Buah
13 Pena 1 Kotak
14 Amplop Coklat 10 Buah

Bahwa barang-barang diatas telah diterima dengan keadaan baik dan jumlah cukup.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Febri Juslaini,Am.Kep
Toko Central NIP. 197411252006042012

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jarai

dr. Icah Paramitri,M.Kes

NIP.198105112010012003